5. Bahwa semula rumah tangga pemohon dan termohon berjalan harmonis, namun sejak 5. Untuk pengisian TEMPAT KEDIAMAN supaya disesuaikan dengan alamat yang ada
bulan ............................................ rumah tangga pemohon dengan termohon mulai goyah dan pada Tanda Pengenal (KTP / SIM) yang berlaku.
sering terjadi perselisihan dan pertengkaran yang disebabkan ? (beri tanda silang X pada Contoh :
salah satu pilihan dibawah ini): Dusun Sukodono RT 04 RW 02, Desa Sukodono, Kecamatan Karangrejo,
Kabupaten Bojonegoro.
( a ) masalah ekonomi dimana termohon (istri) selalu merasa kurang menerima pemberian
nafkah dari pemohon (suami) padahal pemohon sebagai seorang suami telah
6. Untuk pengisian TANGGAL NIKAH, NOMOR SURAT NIKAH, TANGGAL SURAT NIKAH
berusaha maksimal dan selalu menuruti kemauan termohon (istri);
dan TEMPAT KUA supaya disebutkan dan sesuai dengan SURAT NIKAH yang ada.
( b ) karena termohon (istri) sering keluar rumah tanpa pamit pemohon (suami) dan bila Contoh :
diingatkan termohon (istri) sering marah-marah lalu minta cerai; Bahwa pada tanggal 17 Maret 1990, pemohon dan termohon telah menikah
dihadapan pegawai pencatat nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan
( c ) karena termohon (istri) terlalu berani kepada pemohon (suami) dan selalu mau
Karangrejo, Kabupaten Bojonegoro, sebagaimana dalam surat nikah nomor:
menangnya sendiri;
123/23/III/1990 tanggal 18 Maret 1990.
( d ) karena termohon (istri) telah diketahui berselingkuh dengan pria idaman lain (PIL)
tetangga pemohon (suami) sendiri; 7. Untuk pengisian status SUAMI / ISTRI SEBELUM MENIKAH supaya ditulis dengan
jelas.
6. Bahwa puncak perselisihan dan pertengkaran tersebut terjadi Contoh :
pada ............................................. (sebutkan tanggal bulan dan tahun) yang - Untuk yang Laki-laki : ditulis JEJAKA atau DUDA
akibatnya ................. : (beri tanda silang X pada salah satu pilihan dibawah ini) - Untuk yang Perempuan : ditulis PERAWAN atau JANDA
( a ) termohon (istri) pulang kerumah orangtua termohon hingga terjadi perpisahan dengan
pemohon selama .............. tahun ................ bulan sampai sekarang; 8. Untuk pengisian yang lainnya supaya disesuaikan dengan MEMILIH PILIHAN YANG
TELAH DISEDIAKAN DENGAN DIBERI TANDA SILANG ( X ).
( b ) pemohon (suami) pulang kerumah orangtua pemohon dan hidup berpisah dengan
termohon selama ............. tahun ............... bulan sampai sekarang; 9. BILA DALAM MENGISI ADA KESULITAN, SUPAYA MENGHUBUNGI DAN
MENANYAKAN LANGSUNG KEPADA PETUGAS INFORMASI .