CLINICA DENTAL “MARTINEZ”

Fecha de Nac: FICHA

No._____________
ANAMNESIS
A. DATOS DE FILIACION :
Nombre del Paciente: Edad : Sexo :
Domicilio : Ocupación: Lugar de Procedencia :
B. MOTIVO DE CONSULTA : C. ENFERMEDAD ACTUAL :
a). DOLOR : Odontálgico a). INICIO:
Otros (Ullodinia, Estomatodinea, Glosodinia, Odinofagia, Queilodinia,
Otalgia, Cefalea)
b). EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD:
b). TUMEFACCION:
c). HEMORRAGIA:
d). HALITOSIS: c). ESTADO ACTUAL DE LA ENFERMEDAD:
e). OTROS:
Es importante la Exploración Semiológica del Dolor: Localización,
(Halitosis, Reparaciones, Tratamientos de Operatoria). Naturaleza, Intensidad, Irradiación, Iniciación, Duración , etc..
D. ANTECENDENTES PERSONALES :
a). QUIRURGICOS: c). TERAPEUTICOS:
Si No Extracciones__________________________ Si No Medicación Anterior_____________________
Si No Hemorragia__________________________ Si No Medicación Actual______________________
Reacciones a la Anestesia____________________________ Si No Reacción a los Medicamentos____________
b). PATOLOGICOS/Alergias: d). FISIOLOGICO: (En Mujeres)
Si No Menstruación_________________________
Si No Gestación______________ Mes:__________
ODONTOGRAMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 8

32 31 30 29 28 27 26 25 824 23 22 21 20 19 18 17 8

EXAMEN CLINICO
1. ZONA PROBLEMA :
a). INSPECCION : e). MOVILIDAD DENTARIA

b). EXPLORACION : f). PRUEBAS DE VITALIDAD PULPAR____________________

c). PALPACION : CALOR: Normal Anormal Ninguna .
FRIO: Normal Anormal Ninguna .
2. ESTOMATOLOGICO GENERAL / EXAMENES COMPLEMENTARIOS

DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO RADIOGRAFICO : DIAGNOSTICO CLINICO

PLAN DE TRATAMIENTO

Fecha Pieza Tratamiento / Procedimiento Cuenta Saldo

Firma del Paciente