FICHA DE APTITUD FISICA PARA LAS Y LOS POSTULANTES INSCRITOS EN EL PROCESO DE RECLUTAMIENTO

Y SELECCIÓN DE ASPIRANTES PARA EL CURSO DE FORMACIÓN DE AGENTES DE CONTROL

METROPOLITANO DE QUITO
FOTO
El aspirante se someterá a las siguientes pruebas atléticas:
Con fondo
 Velocidad
blanco
 Resistencia: Carrera continua
(Con sello del
 Fuerza: Abdominales
Flexiones de codo médico
Barras evaluador)

1. Información para ser llenada por el usuario

Nombres completos_____________________________________________________________________________________

F. Nac.______/______/____________/Edad_________________________

2. Información para ser llenada por el médico:

SITUACION DE SALUD

-Antecedentes Patológicos Personales: Antecedentes Familiares:

- Dislipidemia - Asma - Ataque cardíaco o muerte prematura (<55 hombre; <65 mujer)
- Cardiopatía - EPOC - Cardiomiopatía
- Dolor torácico - IVU a repetición - Síndrome de Marfan
- Disnea - Sobrepeso - Síndrome QT
- Síncope - Obesidad - Síndrome de Brugada
- Arritmia - Consume Alcohol - Arritmias importantes
- HTA - Fuma - Enfermedades coronarias
OTROS: - Enfermedades crónicas discapacitantes
- Embarazo: SI NO Semanas de Gestación:--------------- - Aneurismas
- ACV

EXAMEN FISICO/CLINICO Y EXAMENES COMPLEMENTARIOS (Resumen):

_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________

Apto para realizar esfuerzo físico: SI NO

Yo (postulante) ______________________________________________________________, declaro que toda la información

proporcionada al profesional médico, es verídica.

Firma:
_____________________________
MEDICO FIRMA DEL POSTULANTE
Sello:
Codigo-N° registro:
Teléfono y dirección email:

(La información, firmas y sello deben ser registradas con tinta de color azul)
PARA EL EXAMEN FISICO/CLINICO Y EXAMENES COMPLEMENTARIOS, el profesional de la
salud deberá solicitar y revisar de las y los postulantes, los siguientes estudios:

1. En sangre:
 Creatinina
 Glucosa en ayunas
 TGO, TGP
 Colesterol y triglicéridos
 Biometría y frotis de sangre periférica
 Grupo sanguíneo
 Para las mujeres test de embarazo
2. En orina:

 EMO, GRAM

3. Espirometría
4. Radiografía antero-posterior, y lateral de columna: cervical, dorsal y lumbosacra

NOTA: Obligatoriamente, las y los postulantes deberán guardar estos estudios, ya que
para aquellos que aprueben las evaluaciones de admisión, una vez que ingresen al Curso
de Formación, se les solicitara dichos estudios y se añadirán otros, a fin de elaborar la
ficha pre ocupacional, de conformidad con lo que establecen las normas de Seguridad y
Salud Ocupacional.