Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pendidikan :
No. KTP :
Alamat :
Saya sanggup untuk membuat Surat Izin Praktek (SIP) jika diterima dari proses seleksi
penerimaan calon pegawai RS…….
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan
dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti seleksi terbuka penerimaan pegawai RS ……..
dengan jabatan sebagai …...
Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya siap menerima segala
konsekuensinya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Tempat, Tanggal
Materai
(Nama Jelas)