Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBUAT SIP

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pendidikan :
No. KTP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa :

Saya sanggup untuk membuat Surat Izin Praktek (SIP) jika diterima dari proses seleksi
penerimaan calon pegawai RS…….

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan
dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti seleksi terbuka penerimaan pegawai RS ……..
dengan jabatan sebagai …...
Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya siap menerima segala
konsekuensinya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Tempat, Tanggal

Materai

(Nama Jelas)

Anda mungkin juga menyukai