Modelo Final de Historia Clinica Usar

História clínica c) Historia de la enfermedad actual
a) Anamnesis ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Filiación
……………………………………………………………………………………
Nombre: …………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Sexo:………………………………
……………………………………………………………………………………
Edad: …………… años ……………………………………………………………………………………
Estado civil: …………………………………………….. ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Dirección: ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Procedencia: ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………
Residencia actual: …………………………………………………………
d) Antecedentes personales patológicos
Ocupación actual: ………………………………………………………….
Internaciones: ……………………………………………………………….
Hospital: ……………………………………………………………………..
Antecedentes de enfermedad anteriores: ………………………………
Religión: ……………………………………………………………………..
Antecedentes de enfermedades de la niñez: …………………………...
Fuente: ……………………. Nivel de confiabilidad: …………………..
Antecedentes quirúrgicos: …………………………………………………
Servicio: …………………………………………………………….
Antecedentes traumáticos: …………………………………………………
Cama: …………………………………..
Antecedentes transfusionales: …………………………………………….
Fecha de internación: ……………………………………………………..
Alergias: ………………………………………………………………………..
Fecha de historia clínica: ………………………………………………..
Medicamentos que usa:……………………………………………………..
b) Motivo de consulta:
e) Antecedentes personales no patológicos
 …………………………………………………..
 ………………………………………………….. Procedencia:………………………………………………………………….
 ……………………………………………………
Residencia actual y anterior: ……………………………………………...
Grado de escolaridad: ………………………………………………………. g) Antecedentes familiares
Idioma: ………………………………………………………………………… Abuelos: ………………………………………………………………………..
Hábitos higiénicos: …………………………………………………………. Padres: …………………………………………………………………………
Deportes: …………………………………………………………………….. Esposo: ………………………………………………………………………..
Vivienda: ……………………………………………………………………… Hijos (a): ……………………………………………………………………….
Alimentación: ………………………………………………………………… DBT: SI NO
Religión: ……………………………………………………………………….. HTA: SI NO
Profesión u ocupación actual y anterior: ……………………………….. TBC: SI NO
Antecedentes de inmunización: …………………………………………..
h) Anamnesis por sistemas
Grupo sanguíneo: ……………………………………………………………
Respiratorio: …………………………………………………………………………………………
Tabaquismo: ………………………………………………………………….
Cardiológico: ………………………………………………………………………………………...
Alcoholismo: …………………………………………………………………
Genitourinario: ……………………………………………………………………………………..
Otras toxicomanías: ………………………………………………………..
Endocrino: …………………………………………………………………………………………….
f) Antecedentes gineco-obstétrico
Gastrointestinal: …………………………………………………………………………………..
Menarca: ………………………………………………………………….
Inmunológico: ………………………………………………………………………………………
Menopausia: ………………………………………………………………
Astenia y/o debilidad: ………………………………………………………..
Ritmo menstrual: …………………………………………………………
Sistema osteomuscular: …………………………………………………….
Fecha de última menstruación: ………………………………………..
Metabólico y nutricional: ……………………………………………………
Fecha de último parto: …………………………………………………..
Hematológico: ………………………………………………………………...
Gesta: ……………………………………………………………………….
Inmunológico: ………………………………………………………………...
Partos:……………………Aborto:……………Cesáreas:………………
Métodos anticonceptivos: ……………………….Tiempo:…………….. i) Examen físico general
Presión arterial: …../….. mmhg

Pulso: ………… p/min Simetría: …………………………………………………………………
Forma: ……………………………………………………………………
Frecuencia cardiaca:……. lat/min
Deformidades: ………………………………………………………….
Frecuencia respiratoria: …….. Rpm
Hundimiento: ……………………………………………………………
Temperatura: …………. ºC Cabellos: …………………………………………………………………
Peso:………… kg.
Cara:
Talla: …………cm.
Simetría: ………………………………………………………………………..
Índice de masa corporal: ……………..Kg/cm. Frente: ………………………………………………………………………….
Estado general: ………………………………………………………. Cejas: …………………………………………………………………………..
Arrugas y surcos: …………………………………………………………….
Edad aparente: ………………………………………………………..
Glándula parótida: ……………………………………………………………
Nivel de conciencia: ………………………………………………….
Ojos:
Psiquismo: ……………………………………………………………..
Parpados: ……………………………………………………………………...
Biotipo: ………………………………………………………………….
Pestañas: ………………………………………………………………………
Actitud y decúbito: ……………………………………………………
Movimientos oculares: ………………………………………………………
Facies: ………………………………………………………………… Eje visual: ……………………………………………………………………...
Reflejos: ………………………………………………………………………..
Hidratación: ……………………………………………………………
Conjuntivas: …………………………………………………………………...
Movimientos anormales;……………………………………………… Pupilas: ………………………………………………………………………...
Piel y mucosa:…………………………………………………………… Campimetría: ………………………………………………………………….
Agudeza visual: ………………………………………………………………
Uñas: llenado capilar…………………………………………………….
Tejido celular subcutáneo: …………………………………………... Oídos

Edema: …………………………………………………………………… Simetría: ……………………………………………………………………….
j) Examen físico segmentario Pabellón auricular: …………………………………………………………...

Conducto auditivo externo:…………………………………………………
Cabeza:
Secreciones: …………………………………………………………………..
Agudeza auditiva: …………………………………………………………….
Inspección: …………………………………………………………………….
Nariz
Palpación: …………………………………………………….……………….
Simetría: ……………………………………………………………………….
Percusión: ……………………………………………………………………..
Pirámide nasal: ………………………………………………………………
Auscultación:…………………………………………………………………..
Forma: …………………………………………………………………………
Deformidades: ……………………………………………………………….. Corazón
Fosas nasales:……………………………………………………………….. Inspección: ……………………………………………………………………
Palpación: …………………………………………………….……………….
Boca
Percusión: ……………………………………………………………………..
Labios: …………………………………………………………………………
Auscultación:…………………………………………………………………..
Mucosa oral: ………………………………………………………………….
Encías: ………………………………………………………………………… Abdomen y pelvis.
Dientes: ……………………………………………………………………….. Inspección: ……………………………………………………………………
Paladar duro y blando: ……………………………………………………..
Palpación: …………………………………………………….……………….
Lengua: ………………………………………………………………………..
Percusión: ……………………………………………………………………..
Auscultación:…………………………………………………………………..
Faringe
Genitourinario
Amígdalas: ……………………………………………………………………
Inspección: ……………………………………………………………………
Úvula: ………………………………………………………………………….
Palpación: …………………………………………………….……………….
Percusión: ……………………………………………………………………..
Cuello
Auscultación:…………………………………………………………………..
Inspección: ……………………………………………………………………
Palpación: …………………………………………………………………..... Estomago
Inspección: ……………………………………………………………………
Tórax
Palpación: …………………………………………………….……………….
Pulmones Percusión: ……………………………………………………………………..
Amplexación y amplexión: ………………………………………………… Auscultación:…………………………………………………………………..

Maniobras:
 Técnica de Minkowsky …………………………..

 Técnica punto epigástrico ………………………….
 k) Impresión diagnostica:
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….
DOCENTE: Dra. Claudia J. Zegarrundo B.

ESTUDIANTE: Miriam Betty Mita Apaza
FECHA: 28 de agosto de 2017

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História clínica c) Historia de la enfermedad actual

Métodos anticonceptivos: ……………………….Tiempo:…………….. i) Examen físico general

Presión arterial: …../….. mmhg

Tejido celular subcutáneo: …………………………………………... Oídos

j) Examen físico segmentario Pabellón auricular: …………………………………………………………...

Amplexación y amplexión: ………………………………………………… Auscultación:…………………………………………………………………..

 Técnica de Minkowsky …………………………..

DOCENTE: Dra. Claudia J. Zegarrundo B.

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