III.

Rencana Penanganan

Manajemen yang dijelaskan di sini terutama diarahkan pada gagal jantung sistolik
dekompensasi, kiri-sisi, dan melibatkan obat intravena (bukan oral). Pendekatan ini diatur
menurut penyajian tekanan darah.

A. Tekanan Darah Tinggi

Sekitar 25% dari pasien dengan gagal jantung akut memiliki hipertensi pada
presentasi ini.

1. Rekomendasi
Manajemen harus mencakup terapi vasodilator dengan nitrogliserin atau nitroprusside,
digabungkan dengan terapi diuretik (menggunakan furosemid) jika ada bukti volume
yang berlebihan. Nitrogliserin dan nitroprusside diuraikan secara rinci dalam Bab 45
(lihat Bagian V dan VI), dan dosis rekomendasi untuk obat-obatan ini ditunjukkan pada
Tabel 8.4. Dosis furosemide dijelaskan pada bab berikutnya.

2. Vasodilator mana yang lebih disukai?

Nitrogliserin adalah pilihan yang lebih aman. Nitroprusside tidak hanya menciptakan
risiko sianida dan tiosianat toksisitas (dijelaskan dalam Bab 45), itu juga dapat
menghasilkan sindrom coronary steal secara akut sindrom koroner dengan mengalihkan
aliran darah dari pembuluh darah yang tidak melebar di iskemik wilayah miokardium.

3. Peringatan
Meskipun praktik standar adalah memulai terapi untuk gagal jantung akut dengan
diuretik, furosemid intravena menghasilkan respon vasokonstriktor akut dengan
merangsang pelepasan renin, yang mengarah pada pembentukan angiotensin II,
vasokonstriktor kuat. Karena ini dapat memperburuk hipertensi, pemberian furosemide
agresif harus ditunda, jika memungkinkan, sampai tekanan darah dikontrol dengan terapi
vasodilator.

B. Tekanan Darah Normal

Lebih dari setengah pasien dengan gagal jantung akut memiliki tekanan darah yang normal
1. Rekomendasi
a. Manajemen harus mencakup terapi vasodilator dengan nitrogliserin atau nesiritide,
digabungkan dengan terapi diuretik (menggunakan furosemid) jika ada bukti volume
yang berlebihan
b. Untuk kasus-kasus intoleransi vasodilator (yaitu, hipotensi) atau tanda-tanda
hipoperfusi sistemik (misalnya, output urin menurun), terapi inodilator dengan
dobutamine, milrinone, atau levosimendan sesuai
c. Untuk kasus gagal jantung akut dengan edema paru, bisa terjadi tekanan napas positif
digunakan sebagai ukuran ajuvan.

2. Nesiritide
Nesiritide (Natrecor) adalah peptida natriuretik tipe-B rekombinan manusia yang
memiliki potensi keuntungan lebih dari vasodilator lainnya dengan mempromosikan
diuresis serta vasodilatasi (lihat Tabel 8.4 untuk rekomendasi dosis). Namun,
penelitian klinis menunjukkan bahwa nesiritide memiliki sedikit efek diuretik, dan
tidak meningkatkan hasil klinis. Saat ini, tidak ada alasan untuk mendukung nesiritide
melalui nitrogliserin.

3. Inodilator
 Inodilator adalah obat dengan efek inotropik dan vasodilator positif. Obat-obatan di kelas ini
termasuk dobutamine, milrinone, dan levosimendan, dan rekomendasi dosis untuk obat-
obatan ini ditunjukkan di Tabel 8.5

Dobutamine: Dobutamine adalah katekolamin sintetis yang memiliki efek inotropik positif
(β1-stimulasi reseptor), dan efek vasodilator ringan (stimulasi reseptor β2). Obat ini
dijelaskan secara detail di Bab 45 (Bagian I). Karena dobutamine adalah katekolamin, ia bisa
menghasilkan stimulasi jantung yang tidak diinginkan, termasuk peningkatan konsumsi O2
miokard, yang merusak baik miokardium iskemik (di mana pasokan oksigen terganggu) dan
gagal miokardium (di mana konsumsi O2 sudah meningkat)
Milrinone: Milrinone adalah inhibitor phosphodiesterase yang bertindak melalui jalur yang
sama dobutamine (yaitu, masuk kalsium yang dimediasi oleh AMP siklik ke dalam myocytes
jantung). Jika dibandingkan dengan dobutamine, milrinone cenderung menghasilkan
rangsangan jantung yang tidak diinginkan, tetapi lebih mungkin menghasilkan hipotensi.
Dosis reuksi disarankan ketika kreatinin clearance ≤50 mL / menit, seperti yang ditunjukkan
pada Tabel 8.5.
Levomisendan: Levosimendan (Simdax) adalah agen ino-tropik baru yang: (a)
meningkatkan kontraktilitas dengan meningkatkan miofilamen jantung ke kalsium, (b)
meningkatkan vasodilatasi oleh memfasilitasi masuknya kalium ke otot polos vaskular, dan
(c) memiliki efek kardioprotektif (mengurangi apoptosis). Levosimendan tidak meningkatkan
konsumsi O2 miokard, dan itu adalah satu-satunya agen inotropik dengan manfaat
kelangsungan hidup yang terbukti. Infus levosimendan adalah biasanya terbatas pada 24 jam
karena memiliki panjang akting, metabolit aktif dengan efek puncak 72 jam setelah terapi
dimulai. Efek samping termasuk takikardia dan hipotensi, yang bisa berkepanjangan karena
metabolit aktif. Meskipun daya tarik levosimendan, itu belum diperoleh pengakuan di
Amerika Serikat
4. Peringatan
Pada gagal jantung diastolik, vasodilator harus digunakan dengan hati-hati (karena
risiko hipotensi), dan agen inotropik positif tidak boleh digunakan sama sekali (karena
fungsi sistolik) tidak abnormal).
5. Tekanan Pernafasan Positif
a. Tekanan pernapasan positif (PPB) mengurangi afterload ventrikel kiri dengan
menurunkan tekanan dinding transmural selama sistol, dan ini meningkatkan output
stroke dari ventrikel kiri.
b. Studi klinis pada pasien dengan edema paru kardiogenik telah menunjukkan bahwa
PPB mempercepat perbaikan klinis bila ditambahkan ke terapi konvensional
c. Modalitas PPB dipelajari termasuk tekanan saluran udara positif terus menerus
(CPAP) dan ventilasi pendukung tekanan noninvasif. (Lihat Bab 20 untuk uraian
tentang modalitas ini)