RUMAH SAKIT SUKMA WIJAYA

Jl KH. Agus Salim No.19 Telp. 0878 0550 6020 / 0823 3319 5446
E-mail : rumahsakitsukmawijaya@gmail.com
Kabupaten Sampang

Nomer:..........
KREDENSIALING KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT SUKMA WIJAYA

A. IDENTITAS
Nama Pemohon : ...................................................................................................
NIP/NIK : ...................................................................................................
Tanggal Lahir : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Mulai kerja di RSSW : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Ruang :............................... Extension No :................................
Telepon : ......................................... HP : ............................................
Email : ..................................................................................................

B. STATUS REGISTRASI (saat ini)

Nomor Registrasi : ..............................................................................
Nomor Ijazah : ..............................................................................
Nama Institusi Pendidikan : ..............................................................................
Tanggal Lulus : ..............................................................................
Kualifikasi Pendidikan : Diploma/Ners/ Spesialis.........................
Penjenjangan Karir : PK 0 / I / II / III / IV / ..............................................
Nomor sertifikat kompetensi : ..............................................................................
Masa berlaku sampai : ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN

(Berikan ceklist pada salah satu kotak)
Awal Kenaikan tingkat Pemulihan Kewenangan ........................

D. PRASYARAT KREDENSIALING
1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan
dilakukannya kredensialing terakhir.
 RUMAH SAKIT SUKMA WIJAYA
Jl KH. Agus Salim No.19 Telp. 0878 0550 6020 / 0823 3319 5446
E-mail : rumahsakitsukmawijaya@gmail.com
Kabupaten Sampang

Ya Tidak
......................................................................................................................
2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik.
Ya Tidak
............................................................................................................................
Apakah kewenangan klinis anda pernah :
 Dikurangi Ya Tidak
 Dibekukan Ya Tidak
 Dicabut Ya Tidak
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
............................................................................................................................

3. Apakah anda pernah mendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan

Ya Tidak
.........................................................................................................................

4. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung

(sesuaibukuputih)
No Kewenangan Klinis Yang Diinginkan Bukti Keterangan
Pendukung
 RUMAH SAKIT SUKMA WIJAYA
Jl KH. Agus Salim No.19 Telp. 0878 0550 6020 / 0823 3319 5446
E-mail : rumahsakitsukmawijaya@gmail.com
Kabupaten Sampang
 RUMAH SAKIT SUKMA WIJAYA
Jl KH. Agus Salim No.19 Telp. 0878 0550 6020 / 0823 3319 5446
E-mail : rumahsakitsukmawijaya@gmail.com
Kabupaten Sampang

5. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi perawat yang

anda ikuti dalam 3 tahun terakhir
Bukti
(Nomor
Tahun Institusi Penyelenggara
Sertifikat/ Jenis Kegiatan
Kegiatan Kegiatan
Surat
Tugas/SK)
 RUMAH SAKIT SUKMA WIJAYA
Jl KH. Agus Salim No.19 Telp. 0878 0550 6020 / 0823 3319 5446
E-mail : rumahsakitsukmawijaya@gmail.com
Kabupaten Sampang

Bukti
(Nomor
Tahun Institusi Penyelenggara
Sertifikat/ Jenis Kegiatan
Kegiatan Kegiatan
Surat
Tugas/SK)

E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanda Tangan : ................................................................

Nama Jelas : ................................................................. (Tulis dengan huruf cetak)
Tanggal : ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)
 RUMAH SAKIT SUKMA WIJAYA
Jl KH. Agus Salim No.19 Telp. 0878 0550 6020 / 0823 3319 5446
E-mail : rumahsakitsukmawijaya@gmail.com
Kabupaten Sampang

Nomor:.............
PROSES KREDENSIALING KEPERAWATAN
RUMAH SAKIT SUKMA WIJAYA

A. Identitas
Nama Perawat : .........................................................................................
Kualifikasi : PK 0/ I / II / III / IV / V.......................................................
Tanggal : .........................................................................................

B. Identitas Tim Kredensialing

No Nama Kualifikas iKhusus/ Jabatan Bidang keahlian
1
2
3

C. Daftar Kewenangan Klinik Yang Diusulkan

Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu dilakukan
kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik.
Penugasan klinik yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan keperawatan di RS
Sukma Wijaya untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga.
Proses kredensial dimulai dengan perawat secara jujur menggambarkan kemampuan saat
ini dengan kriteria :
1 = Kompeten
2 = Dengan Supervisi
3 = Belum Kompeten

Selanjutnya Sub Komite Kredensial bersama Mitra Bestari melakukan kredensial dengan
hasil :
1 = Berwenang Penuh
 RUMAH SAKIT SUKMA WIJAYA
Jl KH. Agus Salim No.19 Telp. 0878 0550 6020 / 0823 3319 5446
E-mail : rumahsakitsukmawijaya@gmail.com
Kabupaten Sampang

2 = Dengan Supervisi
3 = Bukan Kewenangan

Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis (CP) dengan kriteria :
S = Setuju
TS =Tidak Setuju
Kewenangan klinis perawat klinik : 0 / I / II / III / IV / V..............................................

Untuk keahlian keperawatan:

Dasar dan umum Bedah
Medikal Emergensi/ Kritikal
Anak Maternitas
................................

Proses Kredensialing
Kemampuan Review/ Rekome
No Kewenangan Klinis Yang Diminta
Saat ini Validasi ndasi
S TS
1 Tindakan Mandiri
 RUMAH SAKIT SUKMA WIJAYA
Jl KH. Agus Salim No.19 Telp. 0878 0550 6020 / 0823 3319 5446
E-mail : rumahsakitsukmawijaya@gmail.com
Kabupaten Sampang

2 Melakukan Tindakan Kolaborasi

 RUMAH SAKIT SUKMA WIJAYA
Jl KH. Agus Salim No.19 Telp. 0878 0550 6020 / 0823 3319 5446
E-mail : rumahsakitsukmawijaya@gmail.com
Kabupaten Sampang

3 Melakukan Pendidikan Kesehatan

Catatan oleh Ketua Sub Komite Kredensial :

D. Rekomendasi
Rekomendasi : Sub Komite Kredensial/ Mitra Bestari
:
Nama TandaTangan
1. …………… 1. …………….

2. …………….2. ……………..
 RUMAH SAKIT SUKMA WIJAYA
Jl KH. Agus Salim No.19 Telp. 0878 0550 6020 / 0823 3319 5446
E-mail : rumahsakitsukmawijaya@gmail.com
Kabupaten Sampang

3. …………….3. ……………..

Catatan : Perawat Klinik :

Nama :.................………………

TandaTangan: ……………….....
Tanggal :............................

E. Persetujuan
Ketua Sub Komite Kredensial

Nama : ......................................................................

Tanda Tangan : ......................................................................

Tanggal : ......................................................................