CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo ________________________________________________________________________________________________identificado con DNI N°

___________________________Padre o madre de la menor _______________________________________________ identificada con el DNI N°
___________________________del aula _____________________ de la institución educativa________________________________________.
Dejo constancia de haber sido informado sobre los beneficios, seguridad y riesgo de la administración de la pastilla antiparasitaria. Por lo tanto
autorizo al personal de Salud administrar la misma a mi menor hijo (a) por voluntad propia.

Firma del padre / madre o apoderado ______________ de ____________________del 2018

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Yo ________________________________________________________________________________________________identificado con DNI N°
___________________________Padre o madre de la menor _______________________________________________ identificada con el DNI N°
___________________________del aula _____________________ de la institución educativa________________________________________.
Dejo constancia de haber sido informado sobre los beneficios, seguridad y riesgo de la administración de la pastilla antiparasitaria. Por lo tanto
autorizo al personal de Salud administrar la misma a mi menor hijo (a) por voluntad propia.

Firma del padre / madre o apoderado ______________ de ____________________del 2018

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Yo ________________________________________________________________________________________________identificado con DNI N°
___________________________Padre o madre de la menor _______________________________________________ identificada con el DNI N°
___________________________del aula _____________________ de la institución educativa________________________________________.
Dejo constancia de haber sido informado sobre los beneficios, seguridad y riesgo de la administración de la pastilla antiparasitaria. Por lo tanto
autorizo al personal de Salud administrar la misma a mi menor hijo (a) por voluntad propia.

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Yo ________________________________________________________________________________________________identificado con DNI N°
___________________________Padre o madre de la menor _______________________________________________ identificada con el DNI N°
___________________________del aula _____________________ de la institución educativa________________________________________.
Dejo constancia de haber sido informado sobre los beneficios, seguridad y riesgo de la administración de la pastilla antiparasitaria. Por lo tanto
autorizo al personal de Salud administrar la misma a mi menor hijo (a) por voluntad propia.

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___________________________Padre o madre de la menor _______________________________________________ identificada con el DNI N°
___________________________del aula _____________________ de la institución educativa________________________________________.
Dejo constancia de haber sido informado sobre los beneficios, seguridad y riesgo de la administración de la pastilla antiparasitaria. Por lo tanto
autorizo al personal de Salud administrar la misma a mi menor hijo (a) por voluntad propia.

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___________________________del aula _____________________ de la institución educativa________________________________________.
Dejo constancia de haber sido informado sobre los beneficios, seguridad y riesgo de la administración de la pastilla antiparasitaria. Por lo tanto
autorizo al personal de Salud administrar la misma a mi menor hijo (a) por voluntad propia.

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