Anda di halaman 1dari 18

JOURNAL READING

Management of Diabetes in Pregnancy:


Standards of Medical Care in Diabetes
2018

OLEH :
Tannia Rizkyka Irawan
H1A 012 059

PEMBIMBING :
Dr. Ario Danianto, Sp.OG

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA


DI BAGIAN/SMF KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM/RSUP
PROVINSI NTB
2018
KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas berkat
dan rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus obstetri ini tepat pada
waktunya.
Journal reading yang berjudul “Management of Diabetes in Pregnancy: Standards
of Medical Care in Diabetes 2018” ini disusun dalam rangka mengikuti
Kepaniteraan Klinik Madya di Bagian/SMF Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit
Umum Daerah Provinsi NTB.
Pada kesempatan ini, penulis ingin mengucapkan terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah banyak memberikan bimbingan
bagi penulis.
1. dr. Ario Danianto, Sp.OG, selaku supervisor dan pembimbing
2. dr. H. Doddy A. K., Sp.OG (K), selaku supervisor
3. dr. Edi Prasetyo Wibowo, Sp.OG, selaku Ketua SMF Obstetri dan
Ginekologi RSUP NTB
4. dr. Gede Made Punarbawa, Sp.OG (K), selaku supervisor
5. dr. Made W. Mahayasa, Sp.OG (K), selaku supervisor
6. dr. I Made Putra Juliawan, Sp.OG, selaku supervisor
7. dr. Windiana Rambu, Sp.OG M.Kes selaku supervisor
8. dr. Ratih Barirah, Sp.OG, selaku supervisor
Kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan demi
kesempurnaan laporan kasus ini.
Semoga laporan kasus ini dapat memberikan manfaat dan tambahan
pengetahuan khususnya kepada penulis dan kepada pembaca dalam menjalankan
praktek sehari-hari sebagai dokter. Terima kasih.
Mataram, 5 Februari 2018

Penulis
DAFTAR ISI

Kata Pengantar 1

Daftar Isi 2

BAB I Pendahuluan 4

BAB II Isi Jurnal 5

BAB III Penutup 16

Daftar Pustaka 18
BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Diabetes gestasional adalah gangguan toleransi glukosa yang

pertama kali ditemukan saat kehamilan. Diabetes gestasional

merupakan keadaan pada wanita yang sebelumnya belum pernah di

diagnosis diabetes kemudian menunjukkan kadar glukosa tinggi

selama kehamilan. Diabetes melitus gestasional berkaitan erat dengan

komplikasi selama kehamilan seperti meningkatnya kebutuhan seksio

sesarea, meningkatnya resko ketoneima, pre eklmapsia dan infeksi

traktus urinaria, serta meningkatnya gangguan perinatal (makrosomia,

hipoglikemia neonatus, dan ikterus neonatorum). Efek luaran jangka

panjang DMG merupakan faktor resiko kuat terjadnya diabetes

mellitus di kemudian hari. Untuk itu, sebagai penyedia layanan

kesehatan tingkat pertama, penting bagi seorang dokter untuk

mengatahui pencegahan dan manajemen diabetes dalam kehamilan

yang efektif dan aplikatif. Sehingga, dapat meningkatkan angka

mortalitas ibu dan bayi.

1.2 TUJUAN PENULISAN

Tujuan dari pembuatan penugasan ini adalah:

- Memahami penanganan diabetes pada kehamilan


BAB II

ISI

2.1 Identitas Jurnal


1. Judul : Management of Diabetes in Pregnancy: Standards
of Medical Care in Diabetes 2018
2. Penulis : American Diabetes Association
3. Penerbit : American Diabetes Association
4. Tahun terbit : 2018
5. Nomor : 1
6. Volume : 41
7. Halaman : 7
8. Jenis jurnal : Review Article

Abstrak

Prevalensi diabetes dalam kehamilan meningkat di Amerika Serikat.


Mayoritas terbesar adalah diabetes gestasional (GDM) dengan DM tipe 1 dan tipe
2. Peningkatan GDM dan diabetes tipe 2 dengan obesitas di Amerika serikat dan
seluruh dunia menjadi konsentrasi saat ini. Secara umum, resiko yang didapatkan
dari diabetes yang tidak terkontol adalah abortus spontan, anomali kongenital,
pre-eklampsia, makrosomia, hipoglikemi nenonatus, dan hiperbilirubinemia
neonatus. Selain itu, diabetes dalam kehamilan dapat meningkatkan resiko
obesitas dan diabetes tipe 2 untuk keturunan selanjutnya.
1. Konseling Pra Kehamilan
Rekomendasi:
- Dimulai pada saat usia pubertas, konseling prakonsepsi harus
diterapkan dalam pelayanan diabetes yang rutin untuk semua wanita
yang berpotensi hamil.
- Perencanaan keluarga harus diaksanakan meliputi penggunaan
kontrasepsi hingga usia yang dimungkinkan dan siap untuk hamil dan
melahirkan.
- Konseling prekonsepsi harus dilakukan untuk mengontrol kadar gula
sedekat mungkin dengan kadar normal, idealnya kadar HbA1C <6.5%
(48 mmol/mol), untuk menurunkan resiko anomali kongenital.

Seluruh wanita usia melahirkan dengan diabetes harus diberikan


konseling tentang pentingnya melakukan kontrol kadar gula yang ketat
ebelum melakukan konsepsi. Studi observational menunjukkan resiko
embriopati diabetes khususnya anensefali, mikrosefali, penyakit jantung
kongenital memiliki korelasi dengan peningkatan A1C selama 10 minggu
pertama kehamilan. Maka dari itu, wanita yang dalam usia kehamilan atau
sedang mempersiapkan ekhamilan harus mengerti mengenai: 1) Resiko
malformasi kongenital yang diakibatkan oleh tidak terkontrolnya gula
darah selama kehamilan, 2) penggunaan kontrasepsi yang efektif untuk
mencegah kehamilan, dan 3) Mengetahui bahwa konseling prekonsepsi
disefasilitasi oleh American Diabetes Association dan gratis. Shingga hal
ini dapat meningkatkan capaian pengetahuian mengenai pentingnya
melakukankontrol gula darah pada usia awal kehamlan.

2. Tes Gula Darah Pra Kehamilan


Rekomendasi
- Wanita dengan diabetes tipe 1 atau tipe 2 yang sedang merencanakan
kehamilan harus dikonseling mengenai retinopati diabetes.
Pemerksaan mata harus dilaksanakan sebelum kehamilan atau pada
trimester pertama kehamilan, dan pasien harus di monitor setiap
trimestes dan 1 tahun post partum untuk menentukan derajat dari
retinopati, dan hal ini dilakukan oleh dokter spesialis mata.
Kunjungam konseling pra kehamilan harus termask pemeriksaan
rubella, sifilis, vrus hepatitis B, dan HIV. Pemeriksaan Pap smearj uga
harus dilakukan, kultur serviks, golongan darah, peresepan vitamin
seperti 400 mirogram asam folat, serta konseling berheni merokok jika
pasien nya merokok. Pemeriksaan spesifik diabetes juga harus temasuk
pemeriksaan TSH, kreatinin, dan rasio kreatinin dengan albumin urin.
Pasien juga harus diberitahu mengeai obat-obatan yang menyebabkan
ematian janin, seperti ACE inhibitor, statin, dan ARB. Wanita dengan
diabetes retinopati harus dimonitor secara ketat untuk emastikan
penyakitnya tidak mengalami progesifitas.

3. Target Gula Darah dalam Kehamilan


Rekomendasi
- Wanita dengan gestasional diabetes maupun yang memiliki diabetes
tipe 2 sebelumny, harus melakukan pemeriksaan gula darah puasa dan
post pandrial mandiri untuk mengetahui apakah kadar gulanya
terkontrol atau tidak. Sedangkan wanita denganriwayat diabetes juga
harus diperiksa gula darah pre pandrial.
- Karena adanya peningkatan sel darah merah selama kehamilan, kadar
A1C dapat lebih rendah pada wanita hamil dibandingkan dengan
wanita yang tidak hamil. Target kadar A1C pada kehamilan adalah 6-
6.5% (42-48 mmol/mol); kadar <6% (42 mmol/mol) termasuk optimal
jika tanpa hipoglikemia, namun target <7% lebih mudah dicapai tanpa
adanya episode hipoglikemia.

Kehamilan pada wanita dengan metabolisme glukosa normal memiliki


karakteristik gula darah puasa lebih rendah daripada wanita yang tidak
hamil, hal ini disebabkan karena ambilan glukosa yang tidak terikat
dengan insulin oleh janin dan plasenta, serta hormon diabetogenik plasenta
yang menyebabkan inoleransi karbohidrat. Pada pasien dengan riwayat
diabetes sebelumnya, kadar gula darah target biasanya dicapai dengan
kombinasi insulin dan terapi nutrisi. Dikarenakan target gula darah pada
kehamilan lebih ketat daripada wanita tidak hamil, ini penting bagi wanita
dengan diabetes untuk mengkonsumsi jumlah karbohidrat yang konsisten
untuk menyesuaikan dengan dosis insul dan menghindarkan diri dari
kondisi hiperglikemia atau hipoglikemia. Perujukan kepada ahli gizi
sangat penting untuk menstabilkan rencana makanan setiap hari nya dan
menentukan berat badan ideal.

4. Fisiologi Insulin

Kehamilan muda adalah waktu dimana kadar insulin mengalami


peningkatan sensitifitas, penurunan kadar glukosa darah, dan penurunan
produksi insulin pada wanita dengan iabetes melitus tipe 1. Situasi ini
mengalami perubahan secara spat menjadi resistensi insulin pada trimester
kedua dan ketiga kehamilan. Pada wanita dengan fungsi pankreas yang
normal, produksi insulin cukup untk menghadapi kondisi resintensi insulin
ini, sehingga kadar glukosa darah menjadi normal. Namun hal tersebut
tidak terjadi pada diabetes gestasional atau pada wanita dengan riwayat
diabetes sebelumnya.

5. Monitoring Glukosa

Sejalan dengan fisiologi yang sudah dipaparkan diatas,


pemeriksaan glukosa darah puasa dan postpandrial direkomendaskan
untuk mencapai kadar glukosa terontrol pada wanita hamil dengan
diabetes. Pemeriksaan glukosa pre prandial juga di rekomendasikan pada
wanita denga riwayat diabetes sebelumnya dengan menggunakan insulun
pump atau bolus. Pemeriksaan glukosa post pandrial dilakukan untuk
medapatkan glukosa darah yang terkontrol dan menurunkan resiko
terjadinya pre-eklampsia pada pasien. Serupa dengan American College of
Obstetricians and Gynecologists, American Diabetes Association
merekomendasikan target gula darah pada wanita hamil dengan diabetes
tipe 1 dan tipe 2, yakni sebagai berikut:

No Jenis Pemeriksaan Target Kadar Gula Darah


1. Puasa <95 mg/dL (5.3 mmol/L)
2. Satu jam post pandrial <140 mg/dL (7.8 mmol/L)
3. Dua jam post pandrial <120 mg/dL (6.7 mmol/L)
Tabel 1. Target Gula Darah

6. Kadar HbA1C dalam Kehamilan

Secara fisiologis, pada kehamilan normal kadar AiC menurun hal ini
disebbkan oleh rusaknya sel darah merah secara fisiologis. Kadar A1C
merepresentasikan kadar gula darah pada berapa waktu terakhir, dan tidak
menggambarkan secara utuh mengenai hiperglikemia post pandrial, yang biasanya
terjadi pada makrosomia. Meskipun begitu, kadar A1C dapat berguna sebagai
monitoring glukosa sekunder dalam kehamilan, setelah pemeriksaan gula darah
secara mandiri.

Pada trimester kedua dan ketiga kehamilan, kadar A1C <6% memiliki
resiko terendah untuk bayi besar masakehamilan, sedangkan hal ini resikonya
meningkat pada kadar A1C>6.5% (49 mmol/mol). Sehingga ditetapkan kadar
A1C selma kehamilan adalah 6-6.5% (42-8 mmol/mol). Kadar ini harus dicapai
tanpa kondisi hipoglikemia yang mana dapat mengakibatkan efek samping berupa
bayi berat badan lahir rendah (BBLR). Sehingga gadar A1C harus diperiksa lebih
sering daripada biasanya, yakni setiap bulan.

7. Tatalaksana Diabetes Gestasional

Rekomendasi:

- Perubahan gaya hidup adalah hal terpeting dalam tatalaksana diabetes


gestasional. Tatalaksana farmakologis harus ditambahkan untuk
mencapai target glukosa darah normal.
- Ptatalaksana dalam diabetes gestasional adalah penggunaan insulin,
karena insulin injeksi tidak menembus sawar darah plasenta.
Metformin dan gliburid dapat digunakan, namun kedua obat tersebut
menembus sawar darah plasenta. Sehingga seluruh preparat anti
hiperglikemia oral tidak ada bukti keamanan untuk ibu hamil.
- Metformin, ketika digunakan untuk mengobati sindrom polikistik
ovarium dan menginduksi ovulas, tidak boleh dilanjutkan
penggunaannya ketika kehamilan pertama kali sudah terkonfirmasi.

Diabetes gestasional dikarakteristik kan dalam meningkatnya resiko


makrosomia dan diabets tipe 2 pada ibu setelah melahirkan. Untuk itu, resiko
diabetes gestasional dapat diturnkan pada ibu yang rutin melakukan aktfitas fisik,
diet, dan perubahan gaya hidup.Hal ini sagat penting, terutama ketika dimulai
pada awal trimester pertama dan kedua kehamilan.

8. Perubahan Gaya Hidup

Setelah terdiagnosis dengan diabetes dalam kehamilan, tatalaksana dimulai


dengan terapi nutrisi, fisik, dan pengaturan berat badan sesuai dengan masa
kehamilan. Jika ibu dengan kadar glukosa puasa yang lebih tinggi dari 95 mg/dl
kemudian di terapi nutrisi dan membaik, dapat melakukan pengecekan glukosa
secara mandiri tidak harus setiap hari.

9. Terapi Nutrisi Medik

Rencana makanan yang di konsumsi oleh pasien harus mencakup kalori


yang adekuat untuk meningkatkan kondisi kesehatan ibu dan janin sehingga
mencapai target gula darah yang diinginkan. Tidak ada penelitian yang
menunjukkan jumlah spesifik dari kalori yang harus di konsumsi oleh ibu dengan
diabetes gestasional, ataupun jumlah kalori nya harus dibedakan dengan ibu hamil
tanpa diabetes. Rencana makan harus berdasarkan tuntunan dari Dietary
Reference Intakes (DRI). DRI untuk seluruh wanita hamil adalah minimal 175
gram karbohidrat, 71 gram protein, dan 28 gram serat setiap hari nya.
10. Tatalaksana Farmakologis

Tatalaksana farmakologiis berlaku bagi wanita hamil dengan kadar


hiperglikemia yang tinggi. Tatalaksana farmakologis ini secara penelitian telah
dibuktikan meningkatkan hasil luaran yang baik dari neonatus.

- Sulfonilurea
Konsentrasi gliburid pada plasma umbilikus terdapat pada rata-rata
70% neonatus. Gliburid di hubungkan dengan resiko hipoglikemia
nenonatus dan makrosomia yang lebih tinggi jika dibandingkan dengan
insulin atau metformin.
- Metformin
Metformin diasosiasikan dengan resiko hipoglikemia neonatus dan
BBLR yang lebih rendah jika dibandingkan dengan insulin (pada studi
yang dilakukan pada 2015). Sebanyak setengah dari pasien diabetes
gestasional yang diberikan terapi inisial metformin membutuhkan
insulin untuk mencapai kadar glukosa target nya. Pasien yang
mengkonsumsi obat anti hiperglikemia oral harus diberikan informasi
mengenai perihal bahwa obatnya dapat melewati sawar darah plasenta
Meskipun tidak terdapat efek samping terhadap fetus, hal ini
disebabkan belum adanya studi penelitian yang menunjang hal
tersebut.
- Insulin
Insulin digunaan untuk menangani hiperglikemia. Penggunaan insulin
setiap hari nya meliputi injeksi harian dan injeksi subkutan. Infus
insulin dan injeksi subkutan dapat digunakan dalam kehamilan.

11. Tatalaksana Diabetes Tipe 1 dan 2 dalam Kehamilan

Pada trimester pertama kehamilan, terdapat adanya penurunan pada produksi


insulin harian, dan pada wanita hamil dengan diabetes tipe 1 dapat meningkatkan
resiko hipoglikemia. Pada trimester kedua kehamilan , peningkatan resistensi
insulin secara cepat dapat terjadi dalam hitungan minggu sehingga meningkatkan
dosis insulin untuk mencapai kadar glukosa normal. Pada keadaan umum,
proporsi pemberian insulin basal lebih kecil daripada insulin orandial. Pada masa
trimester ketiga terakhir terdapat penurunan dosis insulin. Karena
kompleksitaspada pemberian insulin selam kehamilan, perujukan ke pusat
kesehatan multicenter harus dilakukan, hal ini meliputi ahli kandungan, endokrin,
ahli gizi, perawat dan sebagainya.

12. Aspirin dan Pre Eklampsia


Rekomendasi:
- Wanita dengan diabetes tipe 1 dan 2 harus di resepkan aspirin dosis
rendah sebesar 60-150 mg/hari dari akhir trimester awal sampai bayi
lahir untuk menurunkan resiko pre eklampsia.
Diabetes dalam kehamilan memiliki hubungan dengan peningkatan
resiko pre eklampsia. Berdasarkan dari penelitian sebelumnya,
Preventive Services Task Force merekomendasikan penggunaan
aspirin dosis rendah sebesar 81 mg/hari sebagai pengobatan preventif
setelah 12 minggu kehamilan dengan resiko preeklampsia.

13. Diabetes Tipe 1

Wanita dengan diabetes tipe 1 memiliki resiko terkena hipoglikemia pada


trimester awal. Kehamilan adalah keadaan ketogenik, dan pada diabetes tipe 1 dan
2 adalah kondisi yang bersiko terkena ketoasidosis diabetik pada keadaan glukosa
darah rendah jika dibandingkan dengan wanita yang tidak hamil. Wanita dengan
riwayat diabetes, khususnya diabetes tipe 1 membutuhkan strip keton di rumah
untuk pemeriksaan mandiri, serta diberikan edukasi mengenai pencegahan dan
deteksi dini dari ketoasidosis diabetik.
14. Diabetes Tipe 2

Diabetes tipe 2 sering dihubungkan dengan kejadian obesitas. Penambahan


berat badan yang direkomendasikan selama kehamilan untuk wanita dengan BMI
overweight adalah sebesar 15-25 lb dan untuk wanita dengan BMI obese sebesar
10-20 lb. Kontrol terhadap gula darah lebih mudah dilakukan pada diabetes tpe 2
jika dibandingkan dengan diabetes tipe 1 namun membutuhkan dosis insulin yang
lebih tinggi.

15. Kehamilan dan Obat-Obatan

Rekomendasi:

- Pada pasien hamil dengan diabetes dan hipertensi kronik, target


tekanan darah adalah 120-160/80-105 mmHg untk mengoptimalkan
kondisi ibu dan bayi.
- Obat-obatan yang berpotensi menyebabkan teratogenik seperti ACE
inhibitor, ARB, dan Statin harus dihindari penggunaan nya oleh wanita
yang aktif secaras seksual, merencanakan kehamilan, dan tidak
menggunakan alat kontrasepsi.

Pada kehamilan normal, tekanan darah lebih rendah pada jika


dibandingkan dengan kondisi tidak hamill. Pada kehamilan yang memiliki
komplikasi berupa diabetes dan hipertensi kronik target tekanan darah
yang harus dicapai adalah 120-160 mmHg untuk sistolik dan 80-105
mmHg untuk diastolik. Tekanan darah yang lebih rendah memiliki
hubungan dengan gangguan pertumbuhan janin.

Selama kehamilan, pengobatan menggunakan ACE inhibitor dan ARB


harus di kontraindikasikan karena dapat menyebabkan displasia renal dari
fetus, oligohidramnion, dan IUGR. Antihipertensi yang aman dan efektif
untuk kehamilan adalah metildopa, labetalol, diltiazem, klonidin, dan
przosin. Penggunaan diuretik kronik selama kehamilan tidak di
rekomendasikan karena memiliki hubungan dengan restriksi volume
plasma maternal, dimana hal ini menyebabkan penurunan perfusi
uretroplasenta.

16. Diabetes Mellitus Gestasional


- Pemeriksaan Awal
Diabetes mellitus gestasional dapat timbul sebagai diabetes tipe 1 dan
2 yang tidak terdeteksi, sehingga wanita dengan GDM harus diperiksa
pada usia 4-12 minggu post partum dengan tes toleransi glukosa oral
menggunakan 75 gr glukosa untuk memeriksa apakah wanita dengan
diabetes gestasional ini memiliki riwayat DM tipe 1 atau tipe 2
sebelumnya.
- Follow-up postpartum
Pemeriksaan tes toleransi glukosa oral lebih di rekomendasikan
daripada A1C pada usia 4-12 minggu post partum. Hal ini disebabkan
karena kadar A1C dapat berpengaruh disebabkan olej peningkatan sel
darah merah selama kehamilan ataupun kehilangan darah saat
persalinan. Tes toleransi glukosa oral lebih sensitif dalam mendeteksi
intoleransi glukosa. Wanita usia produktif dengan pre-diabetes dapat
berkembang menjadi diabetes tipe 2 setelah kehamilan selanjutnya dan
membutuhkan evaluasi pre-kehamilan. GDM memiliki hbungan
dengan peningkatan resiko ibu untuk menderita diabetes sebesar 50-
70% setelah 15-25 tahun. Maka dari itu, mereka harus diperiksa
glukosa darahnya setiap 1-3 tahun jika TTGO pada usia 4-12 minggu
post partum menunjukkan angka yang normal.
Sensitifitas insulin meningkat seiring dengan lahirnya plsenta dan
kadar glukosa dapat kembali normal 1-2 minggu setelah kelahiran.
Pada wanita yang mendapatkan insulin, harus lebih diperharkan lagi
mengenai pencegahan hipoglikemia karena pasien harus menyusui
bayi, dan asupan nutrisi ibu sendiri harus seimbang.
17. Kontrasepsi
Perencanaan kehamilan pada wanita dengan riwayat diabetes sangat
penting, ha ini terkait dengan kontrol gula darah sebelum
kehamilannya. Wanita dengan diabetes memiliki pilihan kontrasepsi
yang sama dengan wanita tanpa diabetes.
BAB 3
PENUTUP

Kelebihan Jurnal
- Pada jurnal dijelaskan mengenai manajemen penceganan dari diabetes
gestasional hingga tatalaksana, sehingga pembaca mendapatkan
informasi baru mengenai konseling pra-kehamilan pada wanita hamil,
dimana di Indonesia sendiri belum diterapkan, dan sangat bagus jika
bisa di aplikasikan dalam kunjungan ANC di Puskesmas.
- Paa jurnal didapatkan adanya target yang jelas untuk kadar glukosa,
pertambahan berat badan, dan penurunan tekanan darah pada pasien
diabetes dalam kehamilan yang harus dicapai.
- Adanya penjelasan yang cukup dari setiap bab dalam jurnal, dan
penggunaan bahasa yang mudah dimengerti sehingga peembaca dapat
mendapatkan gambaran yang jelas mengenai maksud dari penulis
jurnal.

Kekurangan Jurnal:
- Tidak didapatkan dalam jurnal mengenai rentang waktu yang jelas
dalam pengecekan gula darah selama kehamilan, dan minimal berapa
kali pasien harus mengecek gula darah pada pasien dengan diabetes
mellitus gestasional.
- Tidak didapatkan pengaturan dosis insulin untuk wanita hamil dengan
diabetes gestasional pada jurnal, kapan harus naik dan turun sesuai
masa kehamilan. Sedangkan, di jelaskan dalam jurnal bahwa resistensi
insulin mengalami fluktuasi seiring dengan pertambahan usia
kehamilan ibu.
- Adanya target glukosa yang sama pada diabetes tipe 1 dan 2, dan tidak
dijelaskan perbedaan target dalam jurnal tersebut. Disebutkan dalam
jurnal bahwa pasien dengan diabetes tipe 1 lebih mudah terkena
hipoglikemia daripada diabetes jenis lainnya. Sehingga dibutuhkan
adanya target glukosa yang berbeda pada ke dua jenis diabetes
tersebut.
DAFTAR PUSTAKA

American Diabetes Association. 2018. Management of Diabetes in


Pregnancy: Standards of Medical Care in Diabetes 2018. Diabetes Care
2018;41(Suppl. 1):S137–S14. Available on https://doi.org/10.2337/dc18-S013
[Accessed on February 2nd 2018).