Kelompok FG 3

Nama Anggota:

1. Dhaifina Dini Ghassani Rizki

2. Jessica Pelangi
3. Qonitah Faridah
4. Nindy A
5. Alifia Salsabhilla
6. Tiara Ayu P

PENGKAJIAN INDIVIDU LANSIA

Nama RS : RS Mitra Family Depok

Alamat RS : Margonda Raya No. 11, Depok, Jawa Barat

Tanggal Masuk : 16 Maret 2018

No. Register : RM160318

I. IDENTITAS
- Nama : Tn. A
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Umur : 74 tahun
- Agama : Islam
- Status perkawinan: Menikah
- Pendidikan terakhir: SMA
- Pekerjaan terakhir: Pensiun PNS
- Alamat rumah : Jl. Sukamaju no. 15

II. ALASAN MASUK RS

- Klien menderita Diabetes Mellitus tipe 2, terdapat luka ulkus diabetikum di pedis
dextra. Klien merasa nyeri di bagian pedis dextra. Klien juga merasa lemah dari 3 hari
yang lalu dan terdapat bengkak pada tubuh.
III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Masalah kesehatan yang pernah dialami dan dirasakan saat ini

a. Saat ini tuan A mengalami Diabetes Mellitus TIpe 2 dengan GDS 598, terdapat luka ulkus
diabetikum di pedis dextra dan tampak ada rembesan pada balutan luka. Klien mengeluh
tidak nafsu makan dan menolak makan, klien tidak pernah menghabiskan makanannya. Klien
merasa lemah dan berdasarkan hasil TTV, tekanan darah rendah, nadi 120x/menit dan RR
25x/menit. Gigi geraham klien sudah tidak ada dan

b. Pernah dialami

- Tn. A menderita Diabetes Mellitus tipe 2 semenjak umur 40 tahun

2. Masalah kesehatan keluarga/keturunan: Ayah Tn. A memiliki riwayat hipertensi

IV. KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. BIOLOGIS
A.1. Pola Makan: Klien makan 3 kali sehari namun tidak pernah dihabiskan. Klien
mengeluh tidak nafsu makan karena menurutnya makanan tidak enak, selain itu klien
mengeluh susah menelan. Klien mengeluh sulit mengunyah akibat gigi graham yang
sudah tidak ada sehingga meskipun di bantu oleh keluarga klien, klien tidak pernah
menghabiskan makanan.
A.2. Pola Minum: Klien sering merasa haus sehingga minum banyak. Klien biasa
meminum sekitar 3 liter perhari. Klien beberapa kali meminta teh manis kepada
keluarganya karena terbiasa meminum teh manis.
A.3. Pola Tidur: Klien sering terbangun di malam hari karena ingin berkemiih
sehingga kualitas tidurnya terganggu. Sebelum tidur klien biasanya menonton tv
sampai tertidur.
A.4. Pola Eliminasi (B.A.B / B.A.K): Terdapat gangguan eliminasi BAK yang terjadi
yaitu poliuria, klien seringkali berkemih dan sulit ke kamar mandi karena nyeri.
Untuk eliminasi BAB klien normal tidak terdapat masalah, jika ingin BAB klien akan
ke kamar mandi dengan bantuan dari keluarga
A.5. Kebersihan diri: Klien sulit untuk mandi sendiri sehingga membutuhkan bantuan
dari keluarga dan kebersihan luka tidak terjaga karena keluarga kurang mengerti
mengenai cara membersihkan luka
B. PSIKOLOGIS
B.1. Keadaan Emosi: Keadaan Tn. K stabil karena dia merasa aman ditunggui oleh
keluarganya di RS. Akan tetapi setiap malam Tn. K mengalami gelisah karena tidak
bisa tidur akibat selalu ingin berkemih.
C. SOSIAL
C.1. Dukungan Keluarga: Selama 3 hari sejak masuk RS, selalu ditunggu oleh
keluarganya (anak atau istrinya) secara bergantian karena ada yang harus bekerja dan
 mengurus keluarga masing-masing.
C.2. Hubungan Antar Penghuni: Selama Tn. A berada di RS, Tn. A jarang berinteraksi
dengan penghuni yang lain. Klien merasa malu untuk berinteraksi dengan penghuni
lain di RS karena lukanya.
C.3. Hubungan Dengan Orang Lain: Tn. A cenderung tertutup dan tidak mudah
berinteraksi ketika ada orang yang kurang ia kenal datang untuk menjenguk.
D. SPIRITUAL / KULTURAL
D.1. Pelaksanaan Ibadah: Klien bergama islam. Melaksanakan sholat 5 waktu. Klien
menyatakan bahwa ibadah merupakan hal yang penting dan tidak boleh terlewat.
Aktivitasnya dalam beribadah sedikit terganggu karena klien mudah merasa lelah
D.2. Keyakinan tentang Kesehatan: Klien meyakini bahwa penyakit yg dideritanya
merupakan efek dari gaya hidup saat muda yang tidak sehat. Saat ini klien merasa
menyesal dan mulai merubah gaya hidupnya sejak didiagnosis DM 2. Klien merasa
khawatir akan penyakitnya namun ia tetap berkeinginan sembuh dan mau
melaksanakan prosedur yang diharuskan.
E. Aktifitas sehari-hari: Tn. A jarang berolahraga dan apabila keluarga pergi jalan pagi,
Tn. A tidak pernah mau ikut. Tn. A jarang makan dan beberapa kali meminta makanan
bersantan, mie, atau bakso. Jika tidak memakan makanan tersebut Tn. A mau makan,
meskipun berkali-kali diberitahu Tn. A tetap bersikeras pada keinginannya.
F. Rekreasi: tidak rekreasi karena merasa lemah

V. PEMERIKSAAN FISIK
A. TTV
- Keadaan umum : Tn. A terlihat lemah, tidak bersemangat, dan tampak kurus
- Kesadaran : kompos mentis
- Suhu : 370C
- TD : 100/70 mmHg
- RR : 24x/menit
- TB/BB : 165 cm/49 kg
B. LABORATORIUM
- GDS : 598gr/dL
- Kadar Hb : 9,6 gr/dL
C. KEBERSIHAN PERORANGAN
1. Kepala
- Rambut : tidak berminyak dan tidak berketombe
- Mata : konjungtiva mata tampak anemis
- Hidung : tidak ada sumbatan dan bersih dari kotoran
- Mulut : mukosa kering
- Telinga : tidak ada sumbatan dan bersih dari kotoran
2. Leher : Tidak ada pembesaran JVP
3. Dada/Thorax
- Dada : perkembangan dada simestris
 -
Paru-paru : hasil auskultasi paru dangkal dan cepat
-
Jantung : hasil auskultasi jantung diperoleh suara jantung norma, takikardi
4. Abdomen : Tidak ada lesi atau pun massa pada area abdomen
5. Muskuloskeletal : tidak ada nyeri pada sendi, tidak terlihat kemerahan dan
inflamasi pada area luka. Namun terlihat keterbatasan gerak pada area luka di
kaki.
VI. KEADAAN LINGKUNGAN SEKITAR
Tempat tidur Tn. A tidak bersih akibat rembesan dari luka ulkus yang dibalut perban
elastis

VII. INFORMASI PENUNJANG

1. Diagnosa Medis: Diabetes Melitus
2. Laboratorium: GDS 598 gr/dL, Hb 9,6 gr/dL
3. Terapi medis: metformin dan analgetik

Data Diagnosis
DO : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari tubuh (00002)
-BB : 57,8 kg Definisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi
-TB : 170 cm
kebutuhan metabolik
-Mukosa pucat : bibir dan
mulut klien pucat
-Kelemahan otot
mengunyah : beberapa gigi
tanggal
DS :
-kehilangan minat pada
makanan : klien menyatakan
tidak nafsu makan karena
makanan tidak ada rasanya
-Gangguan sensasi rasa :
klien menyatakan tidak nafsu
makan karena makanan tidak
ada rasanya
-kelemahan otot menelan :
Klien menyatakan sulit
menelan

Dx Kriteria Evaluasi Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi : Domain 2 : Kesehatan Fisiologi Domain 1 : Fisiologis : Dasar
Kelas Pencernaan dan Nutrisi Kelas Dukungan nutrisi (D)
kurang dari tubuh (00002)
Outcome :
Definisi : asupan nutrisi (K)
1. Manajemen gangguan
Outcome :
tidak cukup untuk
1. Nafsu makan (1014) makan (1030)
memenuhi kebutuhan - 101401 Keinginan untuk -Tentukan pencapaian BB
metabolik makan (meningkat dari 2-4) harian sesuai keinginan
Batasan Karakteristik : - 101404 Merasakan makanan -Timbang BB klien secara
-BB : 57,8 kg
(meningkat dari 2-4) rutin (pada hari yang sama
-TB : 170 cm
- 101406 Intake makanan
-Mukosa pucat : bibir dan setelah BAB/BAK
(meningkat dari 2-4) -Monitor IO cairan
mulut klien pucat
2. Status menelan (1010)
-Kelemahan otot
- 101004 Kemampuan
mengunyah : beberapa gigi
mengunyah (meningkat dari 2-
tanggal
4)
-Kelemahan otot menelan :
- 101016 Penerimaan makanan
Klien menyatakan sulit
(meningkat dari 3-4)
menelan
3. Status nutrisi (1004)
- 100402 Asupan makanan
(meningkat dari 2-3)
-