Anda di halaman 1dari 21

CASE REPORT SESSION

SNAKE BITE GRADE IV

Diajukan untuk memenuhi Laporan Kasus Internsip


di bagian Instalasi Gawat Darurat

Disusun Oleh:
dr. Raisa Desyta Adliza

Pendamping:
dr.Hj. Sumarmi

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH 45 KUNINGAN


KABUPATEN KUNINGAN
2018

1
BAB I
LAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 49 tahun
Alamat : Tanjung kerta
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Masuk Rumah Sakit : 02-03-18

I. ANAMNESIS
Autoanamnesa dilakukan tanggal 02 Maret 2018, pukul 19.00 WIB.
Keluhan Utama :
Telunjuk tangan kiri digigit ular

Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien datang dengan keluhan digigit ular pada jari telunjuk tangan kiri 2 jam SMRS.
Ular berukuran 1cm bewarna belang (Kuning-hitam) berbentuk kepala segitiga saat
sedang membersihkan halaman disekitar rumah. Nyeri dan bengkak pada daerah
sekitar ,terdapat dua bekas gigitan (+) terdapat lebam pada daerah jari telunjuk (+)
mual (+) muntah (+) saat di perjalanan, perdarahan aktif di tempat gigitan (-)
berdebar-debar (+) lemah anggota tubuh (-), kencing berwarna merah atau hitam (-),
gusi berdarah (-), perdarahan konjungtiva (-), kelumpuhan otot-otot mata (-), kaku
otot (-).

2
Riwayat Penyakit Dahulu :
Sebelumnya belum pernah tergigit ular seperti ini
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Diabetes Melitus (-)

II. PEMERIKSAAN FISIK


Keadaan Umum
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan Darah : 130/70 mmHg.
Nadi : 84 kali per menit
Pernafasan : 34 kali per menit
Suhu : 36,2 oC.

Status Lokalis
• Kepala :
- Normochepal, rambut hitam
Mata :
- Eksopthalmus (-), Endopthalmus (-/-)
- Konjungtiva anemis (-/-), Hiperemis (-/-)
- Skleras ikterik (-/-)
Telinga :
- Normotia
- Lubang telinga : normal, secret (-/-).
- Nyeri tekan (-/-).
- Peradangan pada telinga (-)
- Pendengaran : normal.
Hidung :
- Simetris, deviasi septum (-/-).
- Napas cuping hidung (-/-).

3
- Perdarahan (-/-), secret (-/-).
- Penciuman normal.
Mulut :
- Simetris.
- Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-).
- Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-).
- Lidah: glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), kemerahan di
pinggir (-), tremor (-), lidah kotor (-).
- Gigi : caries (-)
- Mukosa : normal.
• Leher :
- Pembesaran KGB (-).
- Trakea : di tengah, tidak deviasi
• Thorax
Pulmo :
Inspeksi : Statis & dinamis, pergerakan dinding dan bentuk dada simetris
Palpasi : Fremitus taktil dan fremitus vokal simetris, nyeri tekan (-), krepitasi
(-).
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru.
Auskultasi : Bronkhial (-/-), vesikuler (-/-), rhonki (-/-). Wheezing (-/-)
Cor :
Inspeksi : Iktus cordis tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba ICS V linea midklavikula sinistra
Perkusi : Batas kanan jantung : ICS IV linea sternalis dextra.
Batas kiri jantung : ICS IV linea midklavikula sinistra.
Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-).
• Abdomen
Inspeksi : tampak datar, tidak ada kelainan
Auskultasi : Bising usus (+) normal, metallic sound (-), bising aorta (-).
Palpasi : Nyeri tekan (+), Balotement (-)
Perkusi : Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen, Shifting dullness (-),
nyeri ketok CVA (-)
• Extremitas :
Ekstremitas atas :

4
Akral hangat : +/+, Deformitas : -/-, Edema: -/+, Sianosis : -/-

Ekstremitas bawah :
Akral hangat : +/+, Deformitas : -/-, Edema: -/-
• Genitourinaria :
Tidak dievaluasi.

Status Lokalis :
 Regio manus dextra:
Inspeksi : Tampak pada phallang distal digiti II manus sinistra jejas
bekas gigitan ular (+), warna kulit kehitaman, Jaringan
nekrotik (+) warna kuku pucat, tampak edema sampai
punggung tangan kanan.
Palpasi : Nyeri (+) edema (+) , Capillary refill >2”

5
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan darah rutin
Hb : 14,9 g / dl
Ht : 44,8 %
Leukosit : 13.700 /mm3
Trombosit : 16.000/ mm3
BT : > 5”
CT : >8”
Gds : 116

b. EKG
Kesan:
HR : 84x/menit
Sinus Bradikardi
P mitral (-) P pulmonal ()

6
RESUME :
Pasien laki laki berusia 49 tahun datang ke RSUD 45 Kuningan dengan keluhan
digigit ular pada jari telunjuk tangan kiri 2 jam SMRS. Ular berukuran 1 cm bewarna
belang (Kuning-hitam) berbentuk kepala segitiga. Nyeri dan bengkak pada daerah
sekitar(+) 2 bekas gigitan (+), terdapat lebam pada daerah jari telunjuk (+) mual (+)
muntah (+) saat di perjalanan.Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami hal yang
serupa
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan Darah : 130/70 mmHg.
Nadi : 84 kali per menit
Pernafasan : 34 kali per menit
Suhu : 36,2 oC.
Pada pemeriksaan fisik di dapatkan pasien tampak sakit sedang conjungtiva
anemis (-) sklera ikterik (-) pembesaran KGB (-) . Pada Pemeriksaan inspeksi horax
dan abdomen tidak di dapatkan kelainan. Pada pemeriksaan status Lokalis pada
Regio manus dextra didapatkan pada phallang distal digiti II manus sinistra jejas
bekas gigitan ular (+), warna kulit kehitaman, Jaringan nekrotik (+) warna kuku
pucat, tampak edema sampai punggung tangan kanan.
Pada Palpasi Nyeri (+) edema (+) , Capillary refill >2” Pada Pemeriksaan darah
rutin didapatkan Hb: 14,9 g / dl ,Hat: 44,8 %, Leukosit: 13.700 /mm3 ,Trombosit
16.000/ mm3 BT:> 5” CT: >8”

VI. DIAGNOSIS

• Snake Bite grade IV

VII. DIAGNOSIS BANDING


-

7
VIII. PENATALAKSANAAN

Non Medikametosa :
 Menjelaskan tentang penanganan luka pada keluarga penderita, dan kompilkasi yang
mungkin terjadi.
 Menjelaskan mungkin dapat terjadi kerusakan jaringan sehingga memerlukan
tindakan amputasi pada jari pasien.

Medikametosa :
 Konsul dr Reja,spB
 IUFD D5% + 4 Vial SABU / 6 jam
 Cefotaxim 2x1 gr IV
 Metil Prednisolon 2x125 mg IV
 Transfusi Trombosit 5 Unit
 Cek Urin Lengkap, ureum creatinin

IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

8
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

I. PENDAHULUAN
Kasus Snake Bite atau kasus gigitan ular temasuk kasus yang sering dijumpai di Unit
Gawat Darurat. Tidak ada data tentang berapa kasus gigitan ular di Indonesia. Sebagai
perbandingan, antara tahun 1999 sampai tahun 2001terdapat 19.335 kedatangan ke rumah
sakit di Malaysia karena bisa gigitan binatang. Sebagian besar diantaranuya disebabkan oleh
gigitan ular.1
Tidak semua gigitan ular berbisa. Terdapat sekitar 40 spesies dari ular berbisa yang
terbagi dalam dua famili :
1. Elapidae-bertubuh pendek, gigi taring depan yang kuat. Yang termasuk dalam spesies
ini adalah ular kobra, ular karang dan ular laut.

Gambar 1 : Ular Elapidae

9
2. Viperidae-kepala segitiga dan panjang.

Gambar 2 : Ular viperidae

Tidak ada cara sederhana untuk mengidentifikasi ular berbisa. Beberapa spesies
ular tidak berbisa dapat tampak menyerupai ular berbisa. Namun, beberapa ular berbisa
dapat dikenali melalui ukuran, bentuk, warna, kebiasaan dan suara yang dikeluarkan saat
merasa terancam. Beberapa ciri ular berbisa adalah bentuk kepala segitiga, ukuran gigi
taring kecil, dan pada luka bekas gigitan terdapat bekas taring.2

Gambar 3. Bekas gigitanan ular. (A) Ular tidak berbisa tanpa bekas taring, (B)
Ular berbisa dengan bekas taring.

10
Bisa ular terdiri dari lebih 20 bahan berbeda terutama protein, termasuk enzim dan toksin
polypeptide. Enzim prokoagulan menyebabkan koagulopati konsumsi. Haemorrhagin
(zinc metalloproteinase) yang merusak lapisan endotel pembuluh darah sehingga terjadi
perdarahan sistemik. Sitolitik atau nekrotik toksin yang mengandung hydrolase (proteolitik
enzim dan phospholipase A), toksin polypeptide dan factor lain yang meningkatkan
permeabilitas yang menyebabkan pembengkakan local. Yang juga merusak sel dan
jaringan. Hemolitik dan miolitik phospholipase A2, enzim yang merusak membrane sel ,
endotel, otot lurik, saraf dan sel darah merah. Pre sinaptik neurotoksin (biasanya pada
elapidae dan beberapa viperidae) merupakan phospholipase A2 yang merusak nerve ending
yang mempengaruhi pelepasan asetilkolin. Neurotoksin post sinaptik (terutama pada
elapidae) polipeptida yang berkompetisi dengan asetilkolin pada reseptor asetilkolin di
neuromuscular junction yang menyebabkan paralisis mirip efek curare. 3

III. 1 GAMBARAN KLINIK


1.Elapidae
- Cobra biasanya menyebabkan nyeri dan bengkak pada daerah yang digigit yang
berlanjut menjadi gejala neurologik seperti ptosis, ophtalmoplegia, disfagi, afasia
dan paralisa pernapasan.

Gambar 3 : Nekrosis dari gigitan ular cobra


Gambar 4 : reaksi lambat dari gigitan cobra

Gambar 5 : Ptosis karena gigitan cobra

- Ular laut dapat menyebabkan efek lokal yang minimal gejala muskuloskeletal
Seperti myalgia, kaku kuduk, dan paresis yang akan berlanjut menjadi
myoglobinuria dan gagal ginjal.

12
2.Viperidae
Enzim prokoagulan viperidae dapat menstimulasi penjendalan darah namun
menyebabkan penurunan koagulasi darah. Contohnya racun Russell viper
mengandung beberapa prokoagulan yang mengaktifasi kaskade pembekuan darah.
Hasilnya menyebabkan pembentukan fibrin dalam darah. Yang kemudian
didegradasi oleh system fibrinolitik tubuh, sehingga system fibrinolitik tubuh
jumlahnya berkurang karena konsumsi tersebut atau consumption coagulopathy.
Efek racun viper yang lain menyebabkan efek lokal yang hebat seperti nyeri,
bengkak, bula, bengkak, nekrosis dan kecenderungan perdarahan sistemik.3

Gambar 6 : Bula dan multiple bula haemoraghic karena gigitan ular viper

Gambar 7 : Bilateral Conjunctival Oedema (chemosis) setelah gigitan ular viper

13
Gambar 8 : Perdarahan sulkus ginggiva setelah gigitan ular viper

Gambar 9 : Perdarahan subkonjungtiva karena gigitan ular viper


III.2 Sifat Bisa, Gejala, dan Tanda Gigitan Ular
Berdasarkan sifatnya pada tubuh mangsa, bisa ular dapat dibedakan menjadi bisa
hemotoksik, yaitu bisa yang mempengaruhi jantung dan sistem pembuluh darah; bisa
neurotoksik, yaitu bisa yang mempengaruhi sistem saraf dan otak; dan bisa sitotoksik yaitu
bisa yang hanya bekerja pada lokasi gigitan.
Tidak semua ular berbisa pada waktu menggigit menginjeksikan bisa pada
korbannya. Orang yang digigit ular, meskipun tidak ada bisa yang diinjeksikan ke tubuhnya
dapat menjadi panik, nafas menjadi cepat, tangan dan kaki menjadi kaku, dan kepala
menjadi pening. Gejala dan tanda-tanda gigitan ular akan bervariasi sesuai spesies

14
ular yang menggigit dan banyaknya bisa yang diinjeksikan pada korban. Gejala dan tanda-
tanda tersebut antara lain adalah tanda gigitan taring (fang marks), nyeri lokal, pendarahan
lokal, memar, pembengkakan kelenjar getah bening, radang, melepuh, infeksi lokal, dan
nekrosis jaringan (terutama akibat gigitan ular dari famili Viperidae).

III.3 TATA LAKSANA

1. PERTOLONGAN PERTAMA
Tujuan dari pertolongan pertama ini adalah untuk mengurangi penyerapan racun
(bisa ular), bantuan hidup dasar, dan mencegah komplikasi lebih lanjut. Hal-hal
yang harus dilakukan antara lain :
a. Tenangkan korban, karena panik akan membuat racun lebih cepat terserap
b. Imobilisasi ekstremitas yang terkena gigitan dengan bidai atau ikat dengan kain
(untuk memperlambat penyerapan racun)
c. Gunakan balut yang kuat, hal tersebut akan mengurangi penyerapan racun yang
bersifat neurotoksin, namun jangan gunakan pada gigitan yang menyebabkan
nekrosis
d. Jangan melakukan intervensi apapun pada luka, termasuk menginsisi, kompres
dengan es, ataupun pemberian obat apapun
e. Tidak direkomendasikan untuk mengikat arteri (pembuluh darah di proksimal
lesi)
f. Selalu utamakan keselamatan diri. Jangan mencoba membunuh ular yang
menggigit. Bila sudah mati, bawa ular ke RS untuk identifikasi 3

15
Gambar 10. Imobilisasi pada gigitan ular.

2. PERAWATAN DI RUMAH SAKIT

Hal-hal yang harus dilakukan di RS antara lain :


a. Lakukan pemeriksaan klinis secara cepat dan resusitasi termasuk ABC (airway,
breathing, circulation), penilaian kesadaran, dan monitoring tanda vital
b. Buat akses intravena, beri oksigen dan resusitasi lain jika diperlukan
c. Lakukan anamnesa yang meliputi bagian tubuh mana yang tergigit, waktu
terjadinya gigitan dan jenis ular
d. Lakukan pemeriksaan fisik :
- Bagian yang digigit untuk mencari bekas gigitan (fang marks), walaupun
terkadang bekas tersebut tidak tampak, bengkak ataupun nekrosis
- Palpasi arteri di distal lesi (untuk mengetahui ada tidaknya kompartemen
sindrom)
- Cari tanda-tanda perdarahan (gusi berdarah, perdarahan konjungtiva,
perdarahan di tempat gigitan)

16
- Cari tanda-tanda neurotoksisitas seperti ptosis, oftalmoplegi, paralisis
bulbar, hingga paralisis dari otot-otot pernapasan
- Khusus untuk ular laut terdapat tanda rigiditas pada otot
- Pemeriksaan urin untuk mioglobinuri
e. Lakukan pemeriksaan darah yang meliputi pemeriksaan darah rutin, tes fungsi
ginjal, PPT/PTTK, tes golongan darah dan cross match
f. Anamnesa ulang mengenai riwayat imunisasi, beri anti tetanus toksoid jika
merupakan indikasi
g. Rawat inap paling tidak selama 24 jam (kecuali jika ular yang menggigit adalah
jenis ular yang tidak berbisa)

3. TERAPI DENGAN ANTI VENOM


Satu satunya terapi spesifik terhadap bisa ular adalah dengan anti venom.
Pemberian seawal mungkin akan memberikan hasil yang lebih baik. Terapi ini
dapat diberikan jika tanda tanda penyebaran bisa secara sistemik ada. Untuk efek
lokal, anti venom biasanya tidak efektif jika diberikan lebih dari 1 jam.
Indikasi pemberian anti venom antara lain :
a. Abnormalitas hemostatik, misalnya perdarahan sistemik spontan dan
trombositopeni (<100000)
b. Neurotoksisitas
c. Gangguang kardiovaskuler (hipotensi atau syok)
d. Rhabdomiolisis generalisata (rasa nyeri pada otot)
e. Gagal ginjal akut
f. Efek lokal yang signifikan, seperti misalnya pembengkakan lokal lebih dari
setengah besar ekstremitas yang terkena, nekrosis atau hematom yang luas, atau
bengkak yang membesar dengan cepat
g. Temuan laboratorium seperti anemia, trombositopeni, leukositosis,
peningkatan enzim hepar, hiperkalemia, dan mioglobinuri3

4. PILIHAN ANTI VENOM

17
a. Jika jenis ular diketahui, usahakan pemberian anti venom yang spesifik
(monovalen) karena akan lebih efektif dan efek samping yang lebih sedikit
b. Jika jenis ular tidak diketahui, manifestasi klinis mungkin dapat digunakan
untuk memperkirakan jenis ular :
- Pembengkakan local dengan tanda kelainan neurologis = ular
kobra/elapidae
- Pembengkakan local yang ekstensif dengan perdarahan = ular tanah/
viperidae
c. Anti venom polivalen jika belum jelas

5. DOSIS DAN CARA PEMBERIAN


Jumlah pemberian biasanya berdasar empirik. Rekomendasi pemberian dari pabrik
yang ada biasanya berdasarkan uji pada binatang
a. Ulang pemberian anti venom hingga tanda tandanya hilang
b. Pemberian melalui rute intra vena. Larutkan anti venom pada cairan isotonic
(5-10 ml/kgBB, pada anak yang lebih besar atau orang dewasa larutkan dalam
500 ml) dan infus seluruhnya dalam 1 jam
c. Infus dapat dihentikan bila gejala menghilang walaupun dosis yang
direkomendasikan belum habis
d. Jangan lakukan uji sensitivitas
e. Jangan lakukan injeksi di tempat lesi
f. Persiapkan adrenalin, kortikosteroid, antihistamin, dan peralatan resusitasi jika
terjadi reaksi alergi

6. REAKSI ANTI VENOM


Terdapat 3 tipe reaksi terhadap pemberian anti venom yang mungkin terjadi :
a. Reaksi anafilaktik tipe cepat
- Terjadi 10-180 menit setelah pemberian anti venom
- Gejala meliputi : gatal, urtikaria, nausea, muntah, dan palpitasi hingga
reaksi anafilaktik yang berat seperti hipotensi, bronkospasme dan udema
laring

18
- Jika terjadi hal seperti itu, hentikan pemberian anti venom, berikan
adrenalin IM (0,01 ml/kgBB), antihistamin (misal klorfeniramin 0,2
mg/kg), dan cairan resusitasi
- Jika reaksinya ringan, pemberian anti venom dapat dilanjutkan namun
dengan dosis dan kecepatan yang lebih rendah

b. Reaksi pirogenik
- Terjadi 1-2 jam setelah pemberian, dikarenakan endotoksin dalam anti
venom
- Gejala meliputi demam, kaku, muntah, takikardia dan hipotensi
- Tatalaksana seperti pada kasus diatas
- Bila demam dapat diberikan parasetamol
c. Reaksi tipe lambat
- Terjadi kurang lebih seminggu kemudian
- Gejala serum like illness : demam, atralgia, limfadenopati
- Atasi dengan pemberian antihistamin (klorfeniramin 0,2 mg/kgBB/hari
dibagi dalam 5 dosis
- Jika berat, beri prednisolon oral (0,7-1 mg/kgBB/hari) selam 5-7 hari

III. 4 TERAPI SUPORTIF


a. Bersihkan luka dengan antiseptic
b. Analgesic
c. Antibiotik bila luka terkontaminasi atau nekrosis
d. Awasi kejadian kompartemen syndrome—nyeri, bengkak, perabaan distal
dingin, dan paresis
e. Buang jaringan nekrosis
f. Atasi keadaan gagal ginjal akut

III. 5 KESALAHAN DALAM PENATALAKSANAAN

a. Memberikan anti venom pada semua kasus gigitan ular

19
Tidak semua gigitan ular membutuhkan anti venom, kira-kira 30% dari gigitan
ular kobra, dan 50% karena ular tanah tidak memerlukan anti venom. Selain
mahal, anti venom dapat menyebabkan reaksi anafilaktik yang serius pada
pasien. Sebaiknya anti venom hanya diberikan pada pasien dimana manfaatnya
lebih besar dari pada resikonya

b. Menunda memberikan anti venom


Anti bisa ular harus diberikan sesegera mungkin, bahkan pada pusat pelayanan
kesehatan tingkat pertama sebelum dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih
lengkap
c. Pemberian anti venom polivalen pada semua jenis gigitan ular
Anti bisa ular yang polivalen tidak dapat mencakup semua jenis ular. Selalu
perhatikan label dari pabrik saat hendak menggunakan
d. Pemberian dosis yang lebih kecil pada anak-anak
Dosis berdasarkan jumlah racun yang masuk, bukan berdasarkan berat badan
e. Pemberian terapi pendahuluan dengan kortikosteroid atau antihistamin
Terapi ini diberikan pada meraka yang mendapat terapi anti bisa ular, karena
gigitan ular tidak menyebabkan reaksi alergi.

20
DAFTAR PUSTAKA

1. Suchai Suteparuk MD. Bites and Stings in Thailand. Divison of Toxicology

Chulalongkorn University

2. Guidelines for the Clinical Management of Snakes bites in the South-East Asia

Region, World Health Organization, 2005.

3. Venomous Snake Bite. University of Florida

21