Laporan Kasus Besar

SEORANG WANITA 30 TAHUN DENGAN DHF WITH

WI TH
WARNING SIGN

Oleh :
Iput Syarhil Musthofa G9911112081
Shinta Rizkiasih S. G9911112130

Pembimbing

dr. Tatar Sumandjar, Sp.PD – KPTI

KPTI – FINASIM
FINASIM

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2013
 DAFTAR MASALAH

Tanggal Masalah aktif Selesai Terkontrol Tetap

ditemukan
19 Desember 2012 DHF with warning sign 26 Desember 2012

1
 BAB I
LAPORAN KASUS

I. ANAMNESIS
Autoanamnesis yang dilakukan pada tanggal 22 Desember 2012 di bangsal
Melati 1 bed 5H.
A. Identitas Penderita
Nama : Ny. E
Umur : 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Watupecah Gedong Wonogiri
No. RM : 01.16.76.97
Masuk RS : 19 Desember 2012
Pemeriksaan : 21 Desember 2012

B. Keluhan Utama
Demam naik turun

C. Riwayat Penyakit Sekarang

±4 hari SMRS pasien mengeluh demam mendadak tanpa sebab yang
 jelas. Demam dirasakan naik dan turun tiba-tiba tanpa sebab dan tidak 
dipengaruhi oleh cuaca, siang atau malam. Bila diberi obat penurun panas,
demam turun tetapi kemudian demam naik lagi sampai pasien menggigil,
keringat dingin (-). Demam disertai pusing yang sejak 4 hari SMRS hilang
timbul, pusing dirasakan di seluruh kepala, rasanya cekot-cekot dan
dirasakan pasien setiap hari. Pusing membaik bila pasien minum obat sakit
kepala tetapi kemudian akan terasa pusing lagi, pusing memberat saat pasien
beraktifitas. Pusing berputar (-), nggliyer (-). Keluhan disertai mual dan
muntah 1 kali sebanyak ½ gelas belimbing berisi makanan disertai jendalan
berwarna merah kehitaman, penurunan nafsu makan (+).

2
 Pasien juga merasakan badan nyeri di seluruh tubuh sejak 2 hari
SMRS, terasa pegal dan linu. Keluhan ini dirasakan sepanjang hari dan tidak 
berkurang dengan istirahat.
Pasien mengaku timbul bintik-bintik kemerahan di sekitar siku bagian
dalam sejak 2 hari SMRS. Bintik-bintik tersebut tidak bisa hilang bila
ditekan. Mimisan (-), gusi berdarah (-), nyeri ulu hati (-), batuk (-), pilek (-),
nyeri tenggorokan (-).
BAK tidak ada keluhan, sebanyak 3-4x/hari, warna kuning, jernih,
setiap kali BAK sekitar ¼ - ½ gelas belimbing, nyeri BAK (-), BAK panas(-)
anyang-anyangan (-). BAB tidak ada keluhan, BAB 1-2 hari sekali,
konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan, darah (-), lendir (-), nyeri BAB
(-), BAB hitam (-).
Pasien mengatakan beberapa tetangga sekitar ada yang menderita
demam yang sama dan dikatakan menderita demam berdarah. Jarak rumah
tetangga yang sakit tersebut sekitar 50-100 m dari rumah pasien.
Sebelumnya, pasien dibawa oleh keluarganya ke RS Medika Mulya
Wonogiri, dirawat inap disana selama 1 hari, kemudian pasien dirujuk ke
RSDM karena keinginan keluarga.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat sakit serupa : disangkal
2. Riwayat sakit kuning : disangkal
3. Riwayat sakit gula : disangkal
4. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
5. Riwayat sakit jantung : disangkal
6. Riwayat sakit ginjal : disangkal
7. Riwayat alergi : disangkal
8. Riwayat mondok : disangkal

E. Riwayat Penyakit pada Anggota Keluarga

1. Riwayat sakit serupa : disangkal
2. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
3. Riwayat sakit gula : disangkal
4. Riwayat sakit kuning : disangkal

3
F. Riwayat Kebiasaan
1. Riwayat minum jamu rutin : disangkal
2. Riwayat minum obat bebas rutin : disangkal
3. Riwayat minum alkohol : disangkal

G. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang ibu dengan 2 orang anak. Pasien merupakan
seorang ibu rumah tangga. Suami pasien bekerja sebagai buruh di pabrik.
Pasien tinggal di sebuah rumah dengan lantai plester bersama suami dan
kedua anaknya. Pasien membayar biaya perawatan di RSDM dengan fasilitas
Jamkesmas.

H. Riwayat Gizi
Pasien makan tiga kali sehari dengan porsi sedang berupa nasi lauk 
pauk tempe, tahu, dan sayur. Penderita jarang makan daging dan buah-
buahan. Nafsu makan pasien berkurang sejak pasien mengalami demam.

I. Anamnesis Sistem
Keluhan Utama : demam sejak 4 hari SMRS
1. Kulit : kering (-), pucat (-), kuning (-), menebal (-),
gatal(-), luka (-), bintik-bintik perdarahan pada
kulit (+).
2. Kepala : pusing (+), nggliyer (-), nyeri kepala (-), kepala
terasa berat (-), rambut mudah rontok (-)
3. Mata : mata berkunang kunang (-), pandangan kabur (-),
kelopak bengkak (-), gatal (-).
4. Hidung : tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir.
5. Telinga : pendengaran berkurang (-), keluar cairan atau
darah (-), berdenging (-).
6. Mulut : sariawan (-), bibir kering (-), gusi berdarah (-),
gigi goyah (-).

4
 7. Tenggorokan : rasa kering dan gatal (-), nyeri menelan (-), sakit
tenggorokan (-), suara serak (-).
8. Sistem respirasi : sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), batuk 
berdarah (-), mengi (-).
9. Sistem kardiovaskuler : nyeri dada (-), ampeg (-), berdebar-debar (-),
keringat dingin (-), bangun malam karena sesak 
nafas (-).
10. Sistem gastrointestinal: mual (+), muntah (+) pada 4 hari SMRS berisi
makanan bercampur jendalan merah kehitaman
sebanyak ½ gelas belimbing, kembung (-), nyeri ulu
hati (-), rasa perut penuh (-), perut mrongkol (-),
diare(-), BAB warna petis (-), nafsu makan
berkurang (+).
11. Sistem muskuloskeletal: lemah (+), keju-kemeng (-), kaku sendi (-), nyeri
sendi (+), bengkak sendi (-), nyeri otot (+).
12. Sistem genitourinaria : nyeri saat BAK (-), panas saat BAK (-), anyang-
anyangan (-), BAK seperti teh (-), nyeri pinggang
(-), rasa gatal pada alat kelamin (-).
13. Ekstremitas
Atas (Ka/Ki) : luka (-/-), lemah (-/-), kaku (-/-), bengkak (-/-),
gemetar (-/-), terasa dingin (-/-), nyeri (-/-),
kemerahan (-/-)
Bawah (Ka/Ki) : luka (-/-), lemah (-/-), kaku (-/-), gemetar
(-/-),bengkak (-/-), terasa dingin (-/-),
nyeri (-/-), kemerahan (-/-).
14. Sistem neuropsikiatri : kesemutan (-), kejang (-), gelisah (-).

II. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
Kesadaran compos mentis, tampak sakit sedang, gizi kesan cukup.
2. Tanda Vital
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 76 x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi napas : 20 x/menit, pernapasan thorakoabdominal

5
 Suhu : 37,9°C per aksiler
3. Status Gizi
BB = 50 kg
TB = 155 cm
2 2
BMI = 45/(1,55) = 18,75 kg/m  normoweight 
4. Kulit
Warna coklat, ikterik (-), turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-),
teleangiektasis (-), petechie (+) di volar brachii dan antebrachii d/s ,
ekimosis (-), lebam (-).
5. Kepala
Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban (-), mudah rontok (-), luka (-)
6. Mata
Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjungtiva (-/-), pupil isokor (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+) normal,
edema palpebra (-/-), strabismus (-/-).
7. Telinga
Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-), gangguan
fungsi pendengaran (-).
8. Hidung
Deviasi septum nasi (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-),
fungsi pembau baik.
9. Mulut
Sianosis (-), papil lidah atrofi (-), sariawan (-), lidah kotor (-),bibir kering (-),
pucat, lidah tifoid (-), luka pada sudut bibir (-), perdarahan mukosa (-).
10. Leher
JVP R+2 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran
kelenjar getah bening (-), leher kaku (-), distensi vena leher (-).
11. Thoraks
Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), spider nevi (-),
pernafasan abdominothorakal, sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah
bening aksilla (-).
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tak tampak 

6
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC VI 1 jari medial linea
midclavicularis sinistra, ictus cordis tidak kuat angkat, thrill (-)
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : HR 76x/menit, bunyi jantung I-II intensitas normal, regular,
bising (-), gallop (-)
Pulmo
 Depan
Inspeksi Statis Normochest, simetris, sela iga tidak 
melebar.
Dinamis Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga
tidak melebar.
Palpasi Statis Simetris.
Dinamis Pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba
kanan = kiri
Perkusi Kanan Sonor, batas redup relatif paru-hepar di SIC
V linea medio clavicularis dextra, batas
redup absolut paru-hepar di SIC VI linea
medio clavicularis dextra.
Kiri Sonor, batas paru-lambung setinggi SIC VIII
linea medio clavicularis sinistra.
Auskultasi Ka / Ki Suara dasar: vesikuler normal
Suara tambahan :
wheezing (-), RBK (-/-), RBH (-/-)

 Belakang
Inspeksi Statis Normochest, simetris, sela iga tidak melebar.
Dinamis Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela
iga tidak melebar
Palpasi Statis Simetris
Dinamis Pergerakan kanan = kiri, simetris, fremitus
raba kanan = kiri.
Perkusi Ka / Ki Sonor / sonor.
Auskultasi Ka / Ki Suara dasar: vesikuler normal

7
 Suara tambahan :
wheezing (-), RBK (-/-), RBH (-/-)
12. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dinding dada, distended (-),sikatrik (-
), striae (-)
Auskultasi : peristaltik (+) normal
Perkusi : tympani, pekak Area Trobe (-), nyeri ketok area trobe (-),
pekak alih (-), undulasi (-), liver span 9 cm.
Palpasi : nyeri tekan (+) di seluruh lapang perut, hepar dan lien
tidak teraba
13. Genitourinaria
Ulkus (-), secret (-), tanda-tanda radang (-)
14. Ekstremitas
Akral dingin Oedem
- - - -
- - - -

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan Laboratorium Darah

19/12/11 20/12/12 21/12/12 Satuan Nilai normal

Hematologi Rutin
Hb 16.3 16.2 16.0 g/dl 12.0  –  15.6

Hct 47 50 43  35-45
3
AL 4.2 4.4 8.5 10  / l 4.5- 14,5
6
AE 5.32 5.87 4.86 10  / l 4,50  –  5,90
3
AT 24 10 33 10  / l 150-450

Gol darah B
Index Eritrosit
MCV 85.5 /um 80-96
MCH 27.6 Pg 28-33
MCHC 32.3 g/dl 33-36
RDW 15.2 % 11.6  –  14.6
HDW 2.7 g/dl 2.2  –  3.2

8
MPV 7.2 Fl 7.2  –  11.1
PDW 71 % 25  –  65
Hitung Jenis
-netrofil 55.80 % 55-80
-limfosit 26.00 % 22-44
-monosit 6.30 % 0-7
-eosinofil 0.40 % 0-4
-basofil 2.20 % 0-2
Kimia klinik
GDS 128 mg/dl 60-140
SGOT 52 u/l 0-35
SGPT 32 u/l 0-45
Kreatinin 0.7 mg/dl 0.9-1.1
Ureum 6 mg/dl < 50
Elektrolit
Na 139 mmol/l 132-146
K 4.0 mmol/l 3.3-5.1
Cl 105 mmol/l 98-106
Serologi
Non
HBsAg Non reaktif 
reaktif 
Dengue IgG Positif Negatif 
Dengue IgM Positif Negatif 

9
 B. Pemeriksaan Urin 20 Desember 2012
Pemeriksaan 20/12 Satuan Rujukan
Makroskopis
Warna Yellow
Kejernihan Clear
Kimia Urin
Berat jenis 1.005 1,015  –  1,025
Ph 7.0 4,5  –  8,0
Leukosit 75  /ul Negatif 
Nitrit Negatif Negatif 
Protein Negatif mg/dl Negatif 
Glukosa Normal mg/dl Normal
Keton Negative mg/dl Negatif 
Urobilinogen Normal mg/dl Normal
Bilirubin Negative mg/dl Negatif 
Eritrosit Negatif /ul Negatif 
Mikroskopis
Epitel
Epitel squamosa 0-2  /lpb Negatif 
Epitel transisional -  /lpk Negatif 
Epitel bulat 0-2  /lpk Negatif 
Silinder
Hialin 0 /lpk 0  –  3
Granulated -  /lpk Negatif 
Lekosit -  /lpk Negatif 
Bakteri (+), Eritrosit 0-1/LPB, Leukosit 0-
Lain-lain
2/LPB, Kristal

C. Pemeriksaan Parasitologi dan Mikologi Klinik

Sampel : tinja
Makroskopik
Warna : coklat
Konsistensi : lunak 

10
 Lendir : negatif 
Pus : negatif 
Darah : negatif 
Cacing : negatif 
Lain-lain : kuman (+)
Mikroskopik
Sel epitel : negatif 
Eritrosit : negatif 
Leukosit : negatif 
Protozoa : negatif 
Cacing : negatif 
Telur/larva/proglotid : negatif 
Kesimpulan : tinja lenak warna coklat, tidak ditemukan parasit
maupun jamur patogen

D. Hasil EKG tanggal 19 Desember 2012

Sinus rhytm, rate 78 kali per menit, dan normo axis

IV. RESUME
Anamnesis: ±4 hari SMRS pasien mengeluh demam yang naik turun. Demam
dirasakan naik dan turun tiba-tiba tanpa sebab yang jelas dan tidak dipengaruhi oleh
cuaca, siang atau malam. Bila diberi obat penurun panas, demam turun tetapi
kemudian demam naik lagi, demam menggigil. Demam disertai pusing yang hilang
timbul, pusing dirasakan di seluruh kepala, rasanya cekot-cekot dan dirasakan pasien
sepanjang hari. Pusing membaik bila pasien minum obat sakit kepala tetapi kemudian
akan terasa pusing lagi. Pasien juga merasakan badan lemas dan nyeri di seluruh
tubuh, terasa pegal dan linu. Keluhan ini dirasakan sepanjang hari dan tidak berkurang
dengan istirahat. Penurunan nafsu makan (+). Pasien mengaku timbul bintik-bintik 
kemerahan di sekitar sikut bagian dalam sejak 2 hari SMRS. Bintik-bintik tersebut
tidak bisa hilang bila ditekan. Pasien mengatakan tetangga sekitar ada yang menderita
demam yang sama dan dikatakan menderita demam berdarah. Jarak rumah tetangga
tersebut dengan rumah pasien sekitar 50 m. Sebelumnya, pasien dibawa oleh
keluarganya ke RS Medika Mulya Wonogiri, dirawat inap disana selama 1 hari,
kemudian pasien dirujuk ke RSDM karena keinginan keluarga.

11
 Pemeriksaan fisik: keadaan umum compos mentis, tensi 110/70, nadi
76x/menit, frekuensi napas 20x/menit, suhu 37.9°C. kulit: petechi di volar brachii dan
antebrachii dextra-sinistra.
3
Pemeriksaan penunjang: laboratorium darah: Hct 47%, 50%; AT 24x10  / l,
3 3
10x10  / l, 33x10  / l; AL

V. DAFTAR ABNORMALITAS
a. Anamnesis
1. Demam ± 4 hari menggigil, hilang timbul tanpa sebab yang jelas
2. Pusing hilang timbul
3. Lemas dan nyeri di seluruh sendi dan otot
4. Bintik-bintik kemerahan di siku bagian dalam
5. Riwayat tetangga sakit demam berdarah dengue
b. Pemeriksaan fisik
6. Suhu 37.9ºC
7. Petechie di volar brachii dan antebrachii d/s
c. Pemeriksaan Penunjang
8. Hct 47%, 50%
3
9. AL 4.2 x 10  / l
3 3 3
10. AT 24x10  / l, 10x10  / l, 33x10  / l

VI. ANALISIS DAN SINTESIS

a. Abnormalitas 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10  demam berdarah dengue

VII. PROBLEM
DHF with warning sign

VIII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem 1. Dengue Hemmoraghi Fever with Warning Sign
Ass :
- Demam mendadak ± 4 hari menggigil, hilang timbul tanpa sebab yang jelas
- Pusing hilang timbul
- Lemas dan nyeri di seluruh sendi dan otot

12
- Riwayat tetangga sakit demam berdarah dengue
- petechie di volar brachii dan antebrachii d/s
o
- suhu 37.9 C
3
- AL 4.2 x 10  / l
- Hct 47%, 50%
3 3 3
- AT 24x10  / l, 10x10  / l, 33x10  / l
- IgG dan IgM anti dengue positif 
Ip Dx :-
Ip Tx : Bed rest total
Diet nasi 2100 kkal/hari
IVFD RL 25 tpm
Paracetamol 3x500mg bila panas
B complex 3x1  Knp nda dikasih ARV aja?
Ip Mx : KUVS/4 jam, monitoring AT/12 jam, monitoring perdarahan,
BC/6jam, urin output
Ip Ex : edukasi pasien dan keluarga terhadap penyakitnya
Ip Px : ad vitam : dubia ad bonam
ad sanam : dubia ad bonam
ad fungsionam : dubia ad bonam

13
IX. PROGRESS REPORT

PROGRESS REPORT

Tgl  23 Desember 2012 24 Desember 2012

S
O KU : Gizi kesan cukup, CM KU : Gizi kesan cukup, CM
Vital Sign: Vital Sign:
T :110/70 mmHg T :120/80 mmHg
N :80 x/menit N :78 x/menit
Rr :18 x/menit Rr :18 x/menit
0 0
t : 37.4 C t : 36.7 C

kulit: petechie di volar brachii dan kulit: petechie di volar brachii dan
antebrachii d/s antebrachii d/s
laboratorium darah: laboratorium darah:
Hb = 14.1 Hb = 13.6
Hct = 43 % Hct = 42 %
3 3
AT = 64 x10  / l AT = 126 x10  / l

Problem: Problem:
DHF with warning sign (perbaikan) DHF with warning sign (perbaikan)
Terapi Terapi
- Bed rest total - Bed rest total
- Diet nasi 2100 kkal/hari - Diet nasi 2100 kkal/hari
- IVFD RL 25 tpm - IVFD RL 25 tpm
- Paracetamol 3x500mg bila panas - Paracetamol 3x500mg bila panas
- B complex 3x1 - B complex 3x1
Plan: Plan:
1. Cek Hb, Hct, AT 1. Cek Hb, Hct, AT
2. Awasi tanda-tanda perdarahan 2. Awasi tanda-tanda perdarahan

14
Tgl  25 Desember 2012 26 Desember 2012

S Nafsu makan baik Nafsu makan baik 

O KU : Gizi kesan cukup, CM KU : Gizi kesan cukup, CM
Vital Sign: Vital Sign:
T :130/80 mmHg T :120/70 mmHg
N :96 x/menit N :78 x/menit
Rr :20 x/menit Rr :18 x/menit
0 0
t : 36.5 C t : 36.3 C

kulit: petechie di volar brachii dan kulit: petechie di volar brachii dan
antebrachii d/s antebrachii d/s berkurang
laboratorium darah: laboratorium darah:
Hb = 13.2 g/dL Hb = 12.9 g/dL
Hct = 42 % Hct = 40 %
3 3
AT = 163 x10  / l AT = 173 x10  / l

Problem: Problem:
DHF with warning sign (teratasi) DHF with warning sign (teratasi)
Terapi Terapi
- Bed rest total - Bed rest total
- Diet nasi 2100 kkal/hari - Diet nasi 2100 kkal/hari
- B complex 3x1 - B complex 3x1
Plan: Plan:
1. Cek Hb, Hct, AT - Edukasi intake makan dan minum harus
2. Awasi tanda-tanda perdarahan cukup, jus dan buah-buahan, makanan
3. KU baik BLPL yang cukup mengandung elektrolit dan
gula.
- Bila ada keluhan segera periksa ke
layanan kesehatan terdekat
BLPL

15
16