Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN KASUS BEDAH PLASTIK

SEORANG LAKI-LAKI USIA 32 TAHUN 3 DENGAN COMBUSTIO 19%


GRADE 2

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah


Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:
Lintang Fifgi Andila
22010114210044
Marcellinus Triyuono
2201011421

KEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2015
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. AS
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Demak
Agama : Islam
Masuk RSDK : 17 Agustus 2015
No. CM : C547279

II. DAFTAR MASALAH


No Problem Aktif Tanggal Problem Pasif Tanggal
1. Combustio 19% grade II 17/8/2015

III. DATA DASAR


Seorang laki-laki, 32 tahun, diantar ke IGD dengan keluhan utama
penurunan kesadaran
1. Primary Survey
 Airway and C-spine Control :
snoring (-), gurgling (-), stridor (-)
 Breathing and Ventilation :
RR 21x/mnt, JVP tidak meningkat, trakhea di tengah,
Respirasi terpasang EndotrachealTube ventilator mode CPAP
FO2 :50 %
Thorax : jejas (+), retraksi (-),
Pulmo : I: simetris saat statis dinamis
Pa: stem fremitus kanan = kiri
Per: sonor seluruh lapangan paru
A: SD vesikuler (+/+), ST (-)
SpO2: 100%

2
 Circulatian and Hemorrhage Control :
N 126x/menit (isi&tegangan cukup)
TD 140/100
Akral dingin (-), perdarahan (-)
 Disability :
GCS (E2M5Vet) pupil isokor Ø 3mm, RC +/+
 Exposure :
log roll : jejas (+)

IV. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan kaka pasien tanggal 19 Oktober 2015 pukul 17.30
WIB.
 Keluhan Utama : penurunan kesadaran
 Riwayat Penyakit Sekarang :
± 2 jam sebelum masuk rumah sakit pasien tersengat listrik dan
pasien terjatuh dari ketinggian 5 meter. Pasien tidak sadarkan diri,
kemudian langsung dibawa oleh kaka pasien ke UGD RSDK. Pasien
belum mendapatkan penanganan apapun dari tempat kejadian.

 Riwayat Penyakit Dahulu :


- Riwayat alergi obat disangkal
- Riwayat Asma disangkal
- Riwayat Hipertensi disangkal
- Riwayat Diabetes Melitus disangkal

 Riwayat Penyakit Keluarga :


- Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini

3
▪ Riwayat Sosial Ekonomi :
Orang tua penderita bekerja sebagai pedagang. Biaya pengobatan
ditanggung oleh JKN Non PBI.
Kesan sosial ekonomi: kurang

V. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik tanggal 19 Oktober 2015 pukul 17.30 WIB.
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : E4M6Vet
Tanda Vital : Tensi : 148 / 83 mmHg
Nadi : 92x/menit, isi dan tegangan cukup.
RR : 18x/menit.
t : 37,50C (axiler)
Kulit : tampak luka bakar di bagian wajah, dada, lengan kanan
dan kiri, turgor kulit kembali lambat
Kepala : Mesosefal
Mata : Konjungtiva palpebra pucat (+/+), Oedem (+/+),
Sklera ikterik (-/-)
Telinga : discharge (- /-)
Hidung : deformitas (-), discharge (-), terpasang NGT
Mulut : Terpasang Endotracheal Tube, OGT (+)
Tenggorok : faring hiperemis (+)
Leher : deviasi trachea (-), JVP tidak meningkat
Thorax :
Paru: Inspeksi : Terdapat luka bakar di dada
Palpasi : stem fremitus kanan = kiri.
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru.
Auskultasi : SD vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Jantung : Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : IC teraba di SIC V 1 cm medial LMCS
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal

4
Auskultasi : BJ I-II normal, bising (-), gallop (-).
Abdomen : Inspeksi : datar, venektasi (-)
Palpasi : supel, hepar dan lien tak teraba membesar
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal.
Ekstremitas : superior inferior
Edema +/+ -/-
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capillary refill >2” >2”
Luka bakar +/+ -/-

Status Lokalis :
Inspeksi : Terdapat luka bakar derajat 2 seluas 19% : Kepala 0%, dada %,
punggung 0, tangan kanan%, tangan kiri %, kaki kanan %, kaki
kiri %, genital %
Bula (+), terbesar 6x5x2, terkecil 3x2x2

DIAGNOSIS KLINIS
Combustio 19% grade II

INITIAL PLAN
Ip Dx : S : -
O:-
Ip Rx : Resusitasi cairan IVFD RL 2000cc/24 jam
Debridemen luka dengan NaCl 0,9%
Balut kassa lembab
Ip Mx : keadaan umum, tanda vital, hemodynamic, balanced cairan
Ip Ex :
 Menjelaskan kepada keluarga mengenai keadaan pasien dan tindakan
yang akan dilakukan kepada pasien sebagai penatalaksanaan lebih lanjut.

5
 Perlu dilakukan penggantian balutan secara teratur.
 Menjelaskan kepada keluarga bahaya dari luka bakar seluruh tubuh
adalah pasien bisa mencapai kondisi yang kritis, sehingga perlu
dilakukan perawatan dan monitoring secara intensif
 Menjelaskan kepada keluarga bahwa penyembuhan luka akan
berlangsung lama dan bisa meninggalkan jaringan parut ketika sudah
sembuh
 Menjelaskan kepada keluarga perlu dilakukan proper positioning agar
tidak terjadi kontraktur