Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA

KUTE PERAPAT HULU


KECAMATAN BABUSSALAM
SURAT KETERANGAN BERSIH LINGKUNGAN
Nomor : 351/ / SKBL/ K-DPH/ 2017
I. Yang bertanda tangan dibawah ini Pengulu Kute PERAPAT HULU Kec. Babussalam, Kabupaten Aceh Tenggara dengan ini
menerangkan bahwa :
a. Nama :DARMA PUTRA JAYA, ST
Tempat Tgl Lahir :KUTACANE, 11-12-1969
Jenis kelamin :LAKI-LAKI
Suku/Bangsa` :KARO/INDONESIA
No KTP : 1102041112690002
Pekerjaan :PNS
Alamat
Desa : PERAPAT HULU
Kecamatan : BABUSSALAM
Kabupaten : ACEH TENGGARA
Provinsi : ACEH

b. Nama : SRI MARIATY, AMK. SPD


Tempat Tgl Lahir : KUTACANE, 10-04-1974
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Suku/Bangsa` : ALAS/INDONESIA
No KTP : 1102045004740003
Pekerjaan : PNS
Alamat
Desa : PERAPAT HULU
Kecamatan : BABUSSALAM
Kabupaten : ACEH TENGGARA
Provinsi : ACEH

Benar kedua nama tersebut diatas adalah Ayah/Ibu kandung dari;

c. Nama : M. SABIL FERDIANSYAH


No. KTP : 1102041008990003
Tempat/Tanggal Lahir : KUTACANE, 10-08-1999
Suku/Bangsa` : KARO/INDONESIA
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan Sekarang : PELAJAR/MAHASISWA
Alamat
Desa : PERAPAT HULU
Kecamatan : Babussalam
Kabupaten : Aceh Tenggara
Provinsi : Aceh

II. Sesuai menurut penelitian kami secara langsung bahwa ayah dan ibu lingkungan keluarga dari yang bersangkutan sampai
saat dikeluarkan keterangan bersih lingkungan ini, ternyata yang bersangkutan :
1. Berkelakuan baik
2. Tidak sedang menjalani hukuman penjara/ kurungan.
3. Tidak pernah terlibat dalam tindak pidana maupun partai yang terlarang
4. Tidak terlibat langsung maupun tidak langsung G.30 S/PKI atau gerakan terlarang
Surat keterangan bersih lingkungan ini diberikan untuk keperluan :
UNTUK MELENGKAPI ADMINISTRASI CALON TARUNA POLRI

III. Demikian Surat Keterangan Bersih Lingkungan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.
PERAPAT HULU, 02 APRIL 2018
Pengulu Kute PERAPAT HULU,

SABIRIN

Diketahui Oleh :
CAMAT BABUSSALAM, DANRAMIL -04 BABUSSALAM KAPOLSEK BABUSSALAM

RAHMAD FADLI, SSTP.MM HAMDANISYAH. ST SABRIANDA,SH


NIP. 19780130199711 1 001 KAPTEN INF. NRP. 581289 IPTU NRP. 78120284
REG.NO : 351/ /2018 REG.NO : REG. NO :
TANGGAL : / /2018 TANGGAL : / / 2018 TANGGAL : / / 2018
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
PENGULU KUTE PERAPAT HULU
KECAMATAN BABUSSALAM
SURAT KETERANGAN BERSIH LINGKUNGAN
Nomor : 351/ / SKBL/ D-PH/AGR / 2017
I. Yang bertanda tangan dibawah ini Pengulu Kute Perapat Hulu , Kecamatan Babussalam, Kabupaten Aceh
Tenggara dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : DARMA PUTRA JAYA, ST
Tempat Tgl Lahir : Kutacane, 11-12-1969
Suku Bangsa : Karo / Indonesia
Nomor KTP : 1102041112690002
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil ( PNS )
Alamat
Desa : Perapat Hulu
Kecamatan : Babussalam
Kabupaten : Aceh Tenggara
Provinsi : Aceh

2. Nama : SRI MARIATY, AMK. SPD


Tempat Tgl Lahir : Kutacane, 10-04-1974
Suku Bangsa : Alas / Indonesia
No. KTP : 1102045004740003
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil ( PNS )
Alamat :
Desa : Perapat Hulu
Kecamatan : Babussalam
Kabupaten : Aceh tenggara
Provinsi : Aceh

Benar kedua nama tersebut diatas adalah Ayah/Ibu kandung dari;

3. Nama : M. SABIL FERDIANSYAH


Tempat/Tanggal Lahir : Kutacane, 10-08-1999
Suku/Bangsa : Karo / Indonesia
Jenis kelamin : Perempuan
No. KTP : 1102041008990003
Pekerjaan Sekarang : Pelajar/Mahasiswa
Alamat
Desa : Perapat Hulu
Kecamatan : Babussalam
Kabupaten : Aceh Tenggara
Perovinsi : Aceh

II. Sesuai menurut penelitian kami secara langsung bahwa ayah dan ibu lingkungan keluarga dari yang
bersangkutan sampai saat dikeluarkan keterangan bersih lingkungan ini, ternyata yang bersangkutan :
1. Berkelakuan baik
2. Tidak sedang menjalani hukuman penjara/ kurungan.
3. Tidak pernah terlibat dalam tindakan pidana maupun partai yang terlarang
4. Tidak terlibat langsung maupun tidak langsung G.30 S/PKI atau gerakan terlarang
Surat keterangan bersih lingkungan ini diberikan untuk keperluan :
MELENGKAPI ADMINISTRASI PERSYARATAN CALON TARUNA POLRI
III. Demikian Surat Keterangan Bersih Lingkungan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.
Kute Perapat Hulu, 04 April 2017
Pengulu Kute,

SABIRIN
Diketahui Oleh :

CAMAT BABUSSALAM, DANRAMIL -04 BABUSSALAM KAPOLSEK BABUSSALAM

RAHMAD FADLI, SSTP.MM BUSTAMI SABRIANDA, SH


NIP. 19780130199711 1 001 KAPTEN INF. NRP. 581289 IPTU NRP. 78120284
REG.NO : 351/ /2017 REG.NO : REG. NO :
TANGGAL : 04 April 2017 TANGGAL : TANGGAL :

Beri Nilai