BAB III

LAPORAN KASUS

I. Identitas

Nama : Ny.E

Usia : 46 tahun

Alamat : Ujung Baroh

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Suku : Aceh

Status pernikahan : Menikah

MRS : 18-07-2016

Tgl pemeriksaan : 18-07-2016

II. Anamnesis

Keluhan Utama : Benjolan pada perut

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang berobat ke IGD RSUD CND dengan keluhan benjolan pada

perut yang semakin lama semakin membesar. Benjolan ini disadari sejak

bulan oktober tahun 2015. Benjolan ini bermula hanya sebesar telur ayam

yang lama kelamaan semakin membesar dan sampai ke ukuran saat ini.

Menurut pengakuan pasien, pasien sudah dilakukan USG oleh dokter

spesialis obgyn dan diagnosa sebagai mioma uteri, namun os lupa akan

ukuran benjolan pada perutnya. Pasien juga mengeluhkan nyeri setiap kali

haid dan jumlah darah yang keluar banyak. Dalam sehari pasien dapat

38
 mengganti duk ± 5-10kali/hari. Pasien juga mengeluhkan adanya rasa

penuh di perut serta nyeri dan berat pada perut bagian bawah, sakit

pinggang (+). Riwayat keputihan (-), nyeri saat koitus (-), BAB dbn, BAK

dbn.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan benjolan seperti ini sebelumnya.

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, penyakit jantung dan penyakit

ginjal disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada didalam keluarga yang mengalami keluhan serupa seperti yang

dirasakan pasien saat ini. Riwayat hipertensi (-), Diabetes mellitus (-), asma

(-), penyakit ginjal (-), dan penyakit jantung (-).

Riwayat Alergi

Pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap makanan ataupun obat-obatan.

Riwayat Menstruasi

Haid Pertama : 14 tahun

Siklus Haid : tidak teratur,lamanya haid ±14hari.

Nyeri setiap Haid : (+)

Banyaknya Haid : ±5-10 kali ganti duk

Riwayat Perkawinan

Menikah 1x

Riwayat Obstetri: G0P0A0

III. Pemeriksaan Fisik

39
 Status Generalis

a. Keadaan umum : Baik

b. Kesadaran/GCS : Compos Mentis/E4V5M6

c. Tanda vital

- Tekanan darah : 110/80 mmHg

- Frekuensi nadi : 80 x/menit

- Frekuensi napas : 20 x/menit

- Suhu : 36,5oC

d. Kepala/leher : konjungtiva anemis -/-; ikterik -/-

e. Thorax

- Inspeksi: retraksi (-)

- Palpasi: pergerakan dinding dada simetris

- Perkusi: sonor +/+, batas jantung dbn

- Auskultasi:

 C S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-);

 P vesikuler +/+ wheezing -/-, rhonki -/-.

f. Abdomen: pembesaran abdomen (+), Bising usus (+)

g. Ekstremitas: hangat (+/+)/(+/+) ; edema (-/-)/(-/-)

Status Gynecologi

1. Abdomen :

- Inspeksi : tidak ada tanda-tanda peradangan, bekas operasi (-) terlihat

massa menonjol pada quadran kanan bawah.

- Auskultasi : bising usus (+) normal

40
 - Perkusi: timpani diseluruh lapang abdomen, di tempat tumor redup

- Palpasi : defans muskular (-), undulasi tes (-), shifting dullnes (-).

Teraba massa pada perut, konsistensi kenyal, permukaan rata, mudah

digerakkan, nyeri tekan (+).

2. Genital Eksterna : perdarahan pervaginam (-), tanda peradangan (-),flour

albus(-)

IV. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium 19/07/2016

Hb : 11,9 g/dL GDS : 110 mg%

RBC : 4,17 x 106/uL SGOT : 29,60 U/L

HCT : 35,7 % SGPT : 37,52 U/L

WBC : 6,47 x 103/uL Ureum : 33,38 mg/dl

PLT : 284 x 103/uL Kreatinin: 1,11 mg/dl

Laboratorium 20/07/2016

Hb : 6,9 g/dL

RBC : 2,42 x 106/uL

HCT : 20,8 %

WBC : 12,91 x 103/uL

PLT : 190 x 103/uL

Laboratorium 21/07/2016

Hb : 12,9 g/dL

RBC : 4,64 x 106/uL

HCT : 37,7 %

WBC : 13,92 x 103/uL

41
 PLT : 231 x 103/uL

USG 19/07/2016

Hasil USG

Tampak terdesak massa dengan ukuran 8,3 x 7,25cm

V. Diagnosis Kerja

Mioma Uteri

VI. Planning Terapi:

Operasi Laparotomy

VII. Follow Up:

19/07/2016

S/benjolan pada perut

O/ TD :110/80mmhg

Pulse :80x/menit

RR :24x/menit

Temp:36,5ºC

A/Mioma Uteri

P/Persiapan Operasi Laparotomy

20/07/2016

S/benjolan pada perut

O/TD :120/70mmhg

Pulse :79x/menit

RR :22 x/menit

Temp :36,5ºC

42
A/Mioma Uteri

P/IVFD RL 20 tts/menit

DC terpasang

Pukul 11.05 os sorong ke OK

21/07/2016

S/ Nyeri di area OP(+)

Dada terasa seperti tertusuk sejak malam (+)

Muntah 1x, berupa cairan

Perut Kembung (+)

BAK Jernih(+), BAB(-), Flatus(-)

Peristaltik(+)

O/TD :110/80mmhg

Pulse:60x/menit

RR :18x/menit

A/Post Laparotomy+Subdural Histerectomy+ruptur vu+anemia a/i mioma

uteri

P/ IVFD RL 20 tts/menit

Transfusi Darah PRC 1

Inj. Cefotaxime 1gr/12jam

Inj. Alinamin F 1amp/12jam

Inj. Ketorolac 1a/12jam

DC terpasang selama 14 hari

43
22/07/2016

S/ Nyeri di area OP sudah berkurang

Sakit dada sudah berkurang

Muntah 1x berupa cairan

Perut Kembung(+)

BAK Jernih(+), BAB(-), Flatus(-)

Peristaltik(+)

O/ TD :110/80mmhg

Pulse:80x/menit

RR :18x/menit

A/ Post Laparotomy+Subdural Histerectomy+ruptur vu+anemia a/i mioma

uteri

P/ IVFD RL 20 tts/menit

Inj. Cefotaxime 1gr/12jam

Inj. Metoclopramide 1amp/12jam

Inj. Ketorolac 1a/12jam

DC terpasang selama 14 hari

23/07/2016

S/ tidak ada keluhan

O/ TD :110/80mmhg

Pulse:88x/menit

RR :20x/menit

A/ Post Laparotomy+Subdural Histerectomy+ruptur vu+anemia a/i mioma

uteri

44
 P/ IVFD RL 20 tts/menit

Cefadroxil 2x1 tab

Metronidazole 3x1 tab

Vit C 1x1 tab

DC terpasang selama 14 hari

24/07/2016

S/ tidak ada keluhan

O/ TD :110/80mmhg

Pulse:80x/menit

RR :20x/menit

A/ Post Laparotomy+Subdural Histerectomy+ruptur vu+anemia a/i mioma

uteri

P/ IVFD RL 20 tts/menit

Pukul 10.00, dokter visite dan os diperbolehkan PBJ, DC tetap

terpasang dan dibawa pulang. 3 hari kemudian kembali ke poli untuk

ganti perban

Cefadroxil 2x1 tab

Metronidazole 3x1 tab

Vit C 1x1 tab

VIII. Prognosis

Dubia Ad Bonam

45
46