BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. Z
Usia : 25 tahun
Alamat : Sindang agung
Status : Belum menikah
Agama : Kristen protestan
Pekerjaan : Pegawai swasta
No. RM : 01093702
Tanggal masuk RS : 01/04/2018 ; 12.45 wib
2.2 Anamnesis
Dilakukan secara aloanamnesa pada tanggal 01 April 2018, pukul 12.45 WIB
Keluhan utama : Tidak bisa diajak berkomunikasi sejak semalam
Keluhan Tambahan : Kejang
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang diantar keluarga dengan keluhan tidak bisa di ajak berkomunikasi sejak
semalam pukul 24.00 (12 jam SMRS) secara tiba-tiba. Keluarga pasien juga mengatakan
bahwa pasien mengalami kejang 1x dirumah ±1-2 menit pukul 11.00wib (2 jam SMRS) , saat
kejang mata mendelik keatas serta kedua tangan dan kaki kaku. Setelah kejang, pasien sadar
kembali namun masih tidak dapat diajak berkomunikasi dan cenderung gelisah. Sebelum
tidak bisa diajak berkomunikasi, pasien mengalami demam yang dirasakan 2 hari SMRS.
Demam dirasakan naik-turun, badan terasa lebih panas saat sore menjelang malam hari.
Pasien juga merasakan nyeri kepala sejak 2 hari SMRS saat demam muncul. Nyeri kepala
dirasakan semakin memberat. Nyeri kepala dirasakan pada seluruh kepala terutama pada
leher pasien yang dirasakan seperti tertusuk-tusuk. Nyeri kepala tidak menghilang dengan
beristirahat. Pasien mengalami muntah ±1 kali saat subuh (7 jam SMRS), berisi ampas, dan
didapatkan mual. Pasien mengalami batuk kering dan tidak produktif 2 hari SMRS.
Nyeri menelan, penglihatan ganda, kelemahan sesisi tubuh, mengeluh silau, wajah merot,
bicara pelo, muntah menyemprot disangkal. Riwayat trauma kepala, riwayat mengkonsumsi
minuman beralkohol ataupun obat terlarang disangkal. Riwayat batuk lama, riwayat
bepergian keluar negeri, keringat malam dan riwayat alergi disangkal. Riwayat bepergian
keluar kota disangkal. Penurunan berat badan disangkal. Buang air besar dan kecil.

3
 Kimia Klinik
GDS 140 mg/dl 70-120
SGOT 18 U/L 5-40
SGPT 35 U/L <=45
Ureum 31 mg/dl 10-50
Creatinin 0,48 mg/dl 0.6-1.5
Elektrolit Serum
Natrium 130 mmol/L 135-145
Kalium 3,5 mmol/L 3,5-5,1
Chlorida 102 mmol/L 95-110
Imunologi
HIV Non reaktif

2.6 Resume
Pasien Tn.Z, 25 tahun datang ke RSUD 45 kuningan diantar keluarga dengan keluhan
tidak bisa diajak berkomunikasi sejak 12 jam SMRS, sebelumnya mengalami kejang 1x
dirumah ±1-2 menit, saat kejang mata mendelik keatas serta tangan dan kaki kaku. Setelah
kejang, pasien sadar kembali namun masih tidak dapat diajak berkomunikasi cenderung
gelisah. Pasien mengeluh demam naik turun dan nyeri pada seluruh kepala terutama pada
bagian belakang seperti tertusuk-tusuk yang dirasakan sejak 2 hari SMRS, dimana semakin
lama semakin memberat dan tidak menghilang dengan istirahat. Muntah 1 kali saat subuh (7
jam SMRS), berisi ampas, dan didapatkan mual. Pada tanda vital didapatkan semua dalam
batas normal, namun ada peningkatan suhu yakni 38,70 C. Pada pemeriksaan fisik dan pada
pemeriksaan status neurologis terdapat tanda rangsang meningeal, kaku kuduk (+) dan tidak
didapatkan kesan parese nervus kranialis. Pada pemeriksaan laboratorium terdapat
peningkatan leukosit yakni 31.150 L dan Natrium 130 mmol/L.

2.7 Diagnosa Kerja

Diagnosa 1 :
Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran, cephalgia, febris, kaku kuduk
Diagnosis Topis : Meningen
Diagnosis Etiologi : Infeksi
Diagnosa kerja : Suspek Meningitis

9
 Diagnosa 2 : Hiponatremia ringan
2.6 Diagnosis Banding
 Meningitis bakteri
 Meningitis viral

2.8 Usulan pemeriksaan

 Pemeriksaan LED, hitung jenis leukosit
 Lumbal Pungsi : Analisa, kultur cairan serebrospinal

2.9 Penatalaksanaan
Non Medikamentosa
- Komunikasi – Informasi – Edukasi
- Posisi head up 300
- Stabilisasi pernafasan : O2 2 lpm
- Monitor tanda-tanda vital dan TIK
- Pemasangan kateter
- Konsul Sp.S
- Konsul gizi
Medikamentosa
- IVFD RL 20 tpm
- Cefoperazone sulbactam 2 x 1 gr IV
- Ampicillin 4 x 1 gr IV
- Dexamethasone 3 x 1 ampul IV
- Diazepam 1 ampul IV
- Paracetamol infus 1 gr IV

10