A.

PENGKAJIAN PRIMER

1. AIRWAY/JALAN NAPAS

Pemeriksaaan/pengkajian menggunakan metode look,listen,feel.

1) Look : lihat status mental,pergerakan/pengembangan dada, terdapat sumbatan jalan

napas/tidak, sianosis, ada tidaknya retraksi pada dinding dada, ada/tidaknya penggunaan otot-
otot tambahan.

2) Listen : mendengar aliran udara pernapasan, suara pernapasan, ada bunyi napas
tambahan seperti snoring, gurgling, atau stidor.

3) Feel : merasakan ada aliran udara pernapasan,apakah ada krepitasi, adanya

Pergeseran/deviasi trakhea, ada hematoma pada leher, teraba nadi karotis atau tidak.

Tindakan yang harus di lakukan perawat adalah :

a. Penilaian untuk memastikan tingkat kesadaran adalah dengan menyentuh,menggoyang dan

di beri rangsangan atau respon nyeri.

b. Periksa dan atur jalan napas untuk memastikan kepatenan.

c. Periksa apakah anak/bayi tersebut mengalami kesulitan bernapas.

d. Buka mulut bayi/anak dengan ibu jari dan jari-jari anda untuk memegang lidah dan rahang
bawah dan tengadah dengan perlahan.

e. identifikasi dan keluarkan benda asing ( darah,muntahan, sekret,ataupun benda asing)

yang menyebabkan obstruksi jalan napas baik parsial maupun total dengan cara memiringkan
kepala pasien ke satu sisi (bukan pada trauma kepala).

f. Pasang orofaringeal airway/nasofaringeal airway untuk mempertahankan kepatenan jalan

napas.

g. Pertahankan dan lindungi tulang servikal.

2. BREATHING/PERNAPASAN

Pemeriksaan/pengkajian menggunakan metode look listen, feel.

1) Look : nadi karotis ada/ tidak, frekuensi pernapasan tidak ada dan tidak terlihat adanya
pergerakan dinding dada, kesadaran menurun, sianosis, identifikasi pola pernapasan abnormal,
periksa penggunaan otot bantu dll.
2) Listen : mendengar hembusan napas.

3) Feel : tidak ada pernapasan melalui hidung/mulut.

Tindakan yang harus dilakukan perawat adalah :

a. Atur posisi pasien untuk memaksimalkan ekspansi dinding dada.

b. Berikan therapy O2 (oksigen).

c. Beri bantuan napas dengan menggunakan masker/bag valve mask (BMV)/endo tracheal
tube (ETT) jika perlu.

d. Tutup luka jika didapatkan luka terbuka pada dada.

e. Kolaborasi therapy untuk mengurangi bronkhospasme/adanya edema pulmonal,dll

3. CIRCULATION/SIRKULASI
Pemeriksaan/pengkajian :

1) Periksa denyut nadi karotis dan brakhialis pada (bayi),kualitas dan karakternya

2) Periksa perubahan warna kulit seperti sianosis tindakan yang harus di lakukan perawat :

Ø lakukan tindakan CPR/defibrilasi sesuai dengan indikasi.

Langkah-langkah di lakukannya RJP pada bayi dan anak.

1.) Perhatikan bayi untuk menentukan apakah bayi masih bernapas

2.) perhatikan apakah dada bayi bergerak.

3.) tempatkan telinga di dekat hidung dan mulut bayi dan dengarkan aliran udara.

4.) Jentikan kaki bayi apabila ada perubahan warna kulit atau bila bayi tidak bernapas jangan
menguncang-guncangkan bayi.

5.) Mulailah RPJ jika bayi tetap tidak bernapas setelah kakinya tidak di jentikan.

6.) Tempatkan bayi di atas permukaan yang keras

7.) Posisikan kepala dengan tepat dan bebaskan jalan napas dengan menepatkan tangan anda
pada dahi dan ari-jari tangan anda dari tangan yang lain di bawah tulang rahang.berhati-hatilah
mendorong jaringan lunak di bawah dagu angkat dan sedikit tengadahkan kepala kearah
belakang dan hidung mengarah keatas.
8.) Tarik garis yang menghubungkan antara kedua puting susu bayi.

9.) Dengan telunjuk dan jari tengah anda,tekan lurus ke bawah pada tulang dada 1,25 cm
sampai 2,5 cm.ulangi hal ini sebanyak 30 kali dan 2 kali napas buatan.

PENGKAJIAN

1. PENGKAJIAN SUBJEKTIF

Untuk mendapatkan data subyektif perlu di pertimbangkan budaya pasien,kemampuan kognitif

dan tingkat pertumbuhaan. Pengkajian tentang keluhan nyeri termasuk tingkat keparahan, lokasi
durasi, dan intensitas nyeri dengan menggunakan mnemonic PQRST. Mnemonic PQRST untuk
pengkajian nyeri.

P: Provokativ/Palliative

Apa yang menjadi penyebab,apakah ada hal yang menyebabkan kondisi

memburuk/membaik.apa yang di lakukan jika sakit/nyeri timbul. Apakah nyeri ini sampai
mengganggu tidur.

Q : Quallity/kualitas.

Seberapa berat keluhan di rasa, atau bagaimana rasanya.

R : Segion/radiasi.

Apakah sakitnya menyebar,seperti apa penyebarannya.

S : Skala severity

Skala kegawatan dapat di gunakan GCS untuk gangguan kesadaran skala nyeri atau ukuran lain
yang berkaitan dengan ukuran.

T : Time/waktu

Kapan keuhan tersebut mulai di rasakan/di temukan atau seberapa sering keluhan tersebut di
rasakan.

Pada unit gawat darurat riwayat kesehatan lengkap dan pengkajian subjektif secara detail jarang
di lakukan atau di butuhkan.pengkajian di unit gawat darurat lebih di fokuskan pada keluhan
utama yamg di rasakan pasien.
2. PENGKAJIAN OBJEKTIF

Pengkajian objektif adalah sekumpulan data yang dapat dilihat da di ukur meliputi TTV, BB dan
TB pasien, pemeriksaan fisik, hasil perekaman EKG, serta tes diagnostik.

3. PEMERIKSAAN FISIK

a. Inspeksi adalah pemeriksaan di mulai dari status keseluruha pasien. Apakah pasien sadar
atau tidak, penampilan secara umum pasien (general apperance)
Rapi atau berantakan, melihat apakah pasien bernapas dengan tersengal-sengal,bagaimana warna
kulit dan mukosa, apakah ada memar, perdarahan, atau bengkak.Perhatiakan postur dan
pergerakan tuuh apakah ada nyeri, gangguan neurologis,orthopedi, dan status mental.

b. Auskultasi adalah di gunakan untuk pemeriksaan paru-paru, jantung dan suara

peristaltik. Periksa kualitas suara, intensitas, dan durasi. Lakukan pemeriksaan auskultasi
sebelum di lakukan palpasi dan perkusi.

c. Palpasi adalah di periksa untuk karasteristik permukaan seperti, tekstur

kulit,sensitifitas, tugor dan suhu tubuh. Gunakan palpasi ringan untuk memeriksa denyut
nadi, deformitas, kekuatan otot, sedangkan palpasi dalam dapat di gunakan untuk
mengidentifikasi adanya massa, nyeri, ukuran, organ dan adanya kekakuan.

d. Perkusi adalah dapat di lakukan untuk mengevaluasi organ atau kepadatan tulang dan dapat
di gunakan untuk membedakan struktur padat, berongga, atau adanya cairan.

4. PENGKAJIAN NEUROLOGIS

Indikator utama dalam pengkajian neurologis adalah tingkat kesadaran pasien.untuk mengetahui
status neurologis dan mencatat perubahan setiap saat maka dapat di gunakan Glasgow Coma
Scale (GCS) untuk dewasa dan pediatrik glasgow coma scale pada anak-anak yang belum bisa
bicara.

5. PENGKAJIAN KARDIOVASKULER

Gunakan EKG 12 lead untk mengetahui atau menilai adanya abnormalitas irama.
a. Suara jantung.

b. Murmur.

c. Efusi perikat/tamponade.

d. Perfusi.

6. PERNAPASAN

Suara napas di kelompokan menjadi, trakheal, bronkhiale, vesikuler, dan bronkovesikuler.Suara

napas abnormal (berat) termasuk stridor, ronkhi, rales, terputus-putus, dan sulit bernapas.

7. GASTROINTESTINAL

Pada pengkajian subjektif perlu di kaji/pemeriksaan sistem gastrointestinal. Apakah ada riwayat
gastritis, sirosis hepatis, appendisitis, dan pankreatitis, dll. apakah ada gaya hidup yang
mempengaruhi masalah gastrointestinal.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidak efektifan pola napas b/d inspirasi dan /atau ekspirasi yang tidak adekuat.

Tujuan/kriteria evaluasi menurut NOC :

1) Status Pernafasan
a. Frekuensi pernafasan tidak ada deviasi dari kisaran normal
b. Irama pernafasan tidak ada deviasi dari kisaran normal

2) Mempunyai kecepatan dan irama respirasi dalam batas normal.

3) Menunjukan status pernapasan :ventilasi tidak terganggu seperti :

a. Kedalaman inspirasi tidak ada deviasi dari kisaran normal

b. Pengembangan dinding dada tidak simentris tidak ada

c. Tidak ada penggunaan otot bantu nafas

d. Bunyi napas tambahan tidak ada.

 e. Napas pendek tidak ada.

Intervensi prioritas NIC :

Manajemen Jalan Nafas

1. Buka jalan nafas dengan teknik chin lift atau jaw thrust,sebagaimana mestinya
2. Lakukan fisioterapi dada,sebagaimana mestinya
3. Auskultasi suara nafas,catat area yang ventilasinya menurun atau tidak ada dan adanya
suara tambahan
4. Pantau adanya pucat dan sianosis.
5. Posisikan untu meringankan sesak napas
6. Monitor status pernafasan dan oksigenasi,sebagaimana mestinya

2. Penurunan curah jantung b/d perubahanpreload,afterload,dan kontraktilitas.

Tujuan /kriteria evaluasi menurut NOC :

1) Menunjukan crah jantung yang memuaskan di buktikan dengan keefektifan pompa

jantung,status sirkulasi,perfusi jaringan (organ abdomen),dan perfusi jaringan (perifer).

2) Menunjukan status sirkulasi di buktikan dengan indikator kegawatan sbb:

a. Tekanan darah sistolik,diastolik tidak ada deviasi dari kisaran normal

b. Denyut jantung dalam batas normal.

c. Tekanan vena sentral dan tekanan dala paru dbn.

d. Hipotensi ortostatis tidak ada

Intervensi prioritas NIC :

1. Kaji dan dokumentasikan tekanan darah, adanya sianosis, status pernapasan, dan status
mental.

2. Pantau tanda kelebihan cairan,misalnya : edema pada bagian tubuh yang tergantug/bawah.

3. Kaji toleransi aktivitas pasien dengan memperhatikan awal napas

pendek, nyeri,palpitasi, atau pusing.
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan suplai oksigen tidak adekuat.

Tujuan /kriteria evaluasi menurut NOC:

1. Perfusi jaringan:pulmonary
- Gangguan pertukaran gas tidak ada
2. Status pernapasan
- Sianosis tidak ada
- Saturasi oksigen tidak ada deviasi dari kisaran normal

Intervensi prioritas NIC :

1. Monitor TTV pasien

2. Monitor pola nafas
3. Monitor saturasi oksigen pada pasien yang tersedasi
4. Posisikan pasien miring ke samping,sesuai indikasi untuj mencegah aspirasi ,lakukan
teknik log roll,jika pasien diduga mengalami cedera
5. Berikn bantuan resusitasi jika diperlukan
6. Berikan bantuan terapi nafas jika diperlukan

Emergency nurse assosiation. 2005.sheehy’s of emergency care. Edisi ke6. Philadelphia : mosby
Elsevier.

Wilkinson,M.Judith.2002.buku saku diagnosis keperawatan,dengan intervensi NIC & kriteria

hasil NOC.edisi ke-7.EGC.