FORM A1

PERMOHONAN UJI KOMPETENSI

.................................., …………..…………..

Yang terhormat :

PT ELESKA HATEKDIS
Jalan Raya Tanjung Barat No. 55 Lenteng Agung
Jakarta Selatan 12610.

Bersama ini, saya ;

Nama : ………………………………………………………..
Tempat/Tgl lahir : ………………………………………………………..
Nomor KTP : ………………………………………………………..
Nomor HP : ……………………………………………………….
Alamat rumah : ………………………………………………………..
………………………………………………………..
Tempat bekerja : ………………………………………………………..
Alamat tempat kerja : ………………………………………………………..
………………………………………………………..
Mengajukan permohonan untuk mengikuti Uji Kompetensi
Bidang Instalasi Pemanfaatan Tenaga Listrik , Sub Bidang : Pembangunan dan Pemasangan

No. Kode Unit Judul Unit Kompetensi

KTL.IK.205.101.01 Memasang sistem pembumian (Arde)
KTL.IK.208.201.01 Memasang komponen dan sirkit instalasi listrik
tegangan rendah fasa tunggal yang digunakan
untuk penerangan piranti elektronik dan piranti
rumah tangga (home appliances)
KTL.IK.208.202.01 Memasang komponen dan sirkit instalasi listrik
tegangan rendah fasa tiga yang digunakan
untuk penerangan piranti elektronik dan piranti
rumah tangga (home appliances)

Terlampir Curriculum Vitae (Form A1-1) :

1. Pendidikan Formal (Foto copy ijazah terakhir),
2. Sertifikat Kursus Teknik/Diklat Kompetensi yang berkaitan dengan Standar Kompetensi,
3. Fotocopy KTP
4. 3 (tiga) lembar pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm2 dengan latar belakang warna biru.
Demikian, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
 Pemohon,

……………………………

FORM A1.1 (Lampiran)

1. PENDIDIKAN FORMAL

NO TINGKAT NAMA SEKOLAH / LEMBAGA KOTA TAHUN

1 SEKOLAH DASAR
2 SMP / SLTP
3 SMU / SLTA
4 S-1/D3
5 S-2
2. PENDIDIKAN/TRAINING.

NO TRAINING/KURSUS NAMA LEMBAGA KOTA TAHUN

1
2
3
4
5
3. SURAT KETERANGAN/TUGAS SEBAGAI PENDUKUNG KOMPETENSI

NO KEGIATAN INSTITUSI PEMBERI TUGAS KOTA TAHUN

1
2
3
4
5

Demikian untuk menjadi maklum.

Pemohon,

……………………………