STATUS PASIEN

A. Identitas pasien
Nama : By. AR
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 16 Juni 2017
Usia : 6 bulan
Agama : Islam
Alamat : Pasir panjang
Anak ke :1
Tanggal MRS : 20 Desember 2017
Identitas Ayah Ibu
Nama Tn. M Ny. F
Umur 21 tahun 20 tahun
Pendidikan SMK SD
Pekerjaan Swasta IRT

B. Anamnesis
B.1 Keluhan Utama : Demam
B.2 Riwayat Penyakit Sekarang (Anamnesis dilakukan secara aloanamnesis
dengan ibu pasien). Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS.
Ibu pasien mengatakan pasien demam terus menerus, pada saat demam suhu
tubuh tidak pernah diukur. Demam disertai timbul ruam, ruam muncul pada
demam hari ke 3, pertama kali muncul pada daerah belakang telinga dan wajah.
Pasien juga ada batuk pilek sejak demam hari pertama dan BAB cair pada
demam hari kedua, BAB cair berupa lendir dan ampas dengan fekuensi 3 kali
dalam sehari. BAK lancar, adanya muntah disangkal. Nafsu menyusui pasien
berkurang.
B.3 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa disangkal.
Riwayat alergi disangkal.

1
 Riwayat kejang demam
B.4 Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat sepupu pasien memiliki keluhan serupa tinggal dalam satu rumah.
Riwayat alergi pada keluarga disangkal.
Riwayat kejang demam pada keluarga disangkal.
B.5 Genogram

B.6 Riwayat Antenatal

Selama kehamilan, ibu pasien memeriksakan kehamilan di puskesmas.
Antenatal care sebanyak 3 kali selama masa kehamilan, 1 kali pada trimester
pertama, 1 kali pada trimester kedua dan 1 kali pada trimester ketiga. Pada saat
hamil ibu pasien tidak pernah sakit. Riwayat mengunakan obat-abatan dan
mengkonsumsi jamu disangkal.
B.7 Riwayat Persalinan
Pasien lahir cukup bulan (38 minggu) secara spontan di puskesmas, pasien lahir
di tolong oleh bidan. Saat lahir pasien langsung menangis dengan keras. Berat
saat lahir 2.600 gram, ibu pasien tidak ingat panjang badan , lingkar kepala dan
lingkar dada anaknya saat lahir.

2
 B.8 Riwayat Pemberian Makan
Sejak pasien lahir hingga berusia 6 bulan pasien diberikan hanya ASI. Pada
saat ini pasien sudah mulai diberi MPASI berupa bubur saring dengan
frekuensi 2 x sehari.
B.9 Riwayat Imunisasi
Ibu pasien mengatakan pasien tidak pernah dibawa untuk imunisasi, pada saat
lahir pasien hanya diimunisasi hepatitis B.
B.10 Riwayat Tumbuh Kembang
Ibu pasien mengatakan bahwa berat badan dan tinggi badan anaknya tidak
diketahui berapa peningkatannya, dikarenakan tidak pernah dibawa ke
posyandu untuk ditimbang dan dan diukur panjang badannya. Untuk
perkembangannya ibu pasien mengatakan pada usia 1 bulan pasien dapat
menoleh ke kanan dan kiri, bereaksi terhadap bunyi dan menatap ibu. Pada usia
2 bulan pasien mulai dapat mengangkat kepala saat tengkurap dan bersuara
“aaa”. Pada saat usia 4 bulan pasien mulai dapat tengkurap atau terlentang
sendiri, kepala tegak saat duduk. Pada saat ini ( usia 6 ) bulan pasien mulai
dapat duduk tanpa berpegangan dan mulai memasukkan benda-benda ke mulut.
B.11 Riwayat Sosioekonomi, Tempat tinggal dan Lingkungan
Pasien berobat dengan SKTM Kota Singkawang. Ayah pasien yang bekerja
sebagai karyawan swasta, penghasilan bulanan antara 2 juta – 2,5 juta rupiah,
ibu pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga dan tidak ada pendapatan tetap.
Pasien tinggal serumah bersama ayah, ibu, nenek, kakek, paman, bibi, dan
sepupu. Pasien tinggal di lingkungan yang cukup padat.
C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak lemah
Kesadaran : Compos Mentis, E4M6V5
Tanda Vital
a. Nadi : 136 x/menit, irama reguler, isi cukup
b. Respirasi : 37 x/menit
c. Suhu : 38,7o C

3
Antropometri
a. Berat Badan : 6,4 kg
b. Panjang Badan : 62 cm
Status Gizi:
a. BB/ U : -2<Z<0
b. TB / U : -2<Z<0
c. BB / TB : -2<Z<0
Kesimpulan : Status gizi baik

Status Generalis
a. Kepala : normochepal, jejas (-)
b. Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), injeksi konjungtiva (+/+),
konjungtiva palpebral hiperemis (-/-) refleks cahaya langsung (+/+), refleks
cahaya tidak langsung (+/+), pupil isokor (2 mm / 2 mm) edema palpebra (-
/-)
c. Telinga
AS : sekret (-), meatus tidak eritem, tidak edem, membran timpani tidak
dinilai.
AD : sekret (-), meatus tidak eritem, tidak edem, membran timpani tidak
dinilai.
d. Hidung : rinorhea (+), edema mukosa (-/-), pernafasan cuping hidung (-)
e. Mulut : stomatitis (-), bibir sianosis (-), tonsil sulit diperiksa
f. Leher: pembesaran kelenjar getah bening (-), deviasi trakea (-)
g. Dada : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-), jejas (-)
h. Jantung
Inspeksi: iktus kordis tidak terlihat
Palpasi: iktus kordis teraba di SIC 5 linea midclavicula sinistra
Perkusi: batas kanan jantung di SIC 4 linea parasternal dekstra, batas kiri
jantung di SIC 5 linea midclavicula sinistra, dan pinggang jantung di SIC 3
linea parasternal sinistra.
Auskultasi : S1 S2 tunggal, reguler, gallop (-), murmur (-)

4
 i. Paru
Inspeksi : bentuk dada simetris statis dan dinamis, retraksi (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : sonor di semua lapang paru
Auskultasi :suara nafas dasar vesikuler(+/+), rhonki(+/+),wheezing(-/-)
j. Abdomen
Inspeksi : bentuk cembung, distensi (-)
Auskultasi : bising usus (+) 16x/menit, bruit (-)
Perkusi : timpani, pekak beralih (-)
Palpasi : supel (+), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.
k. Ekstremitas : akral hangat, nadi teraba kuat, edema (-) , CRT < 2 detik
D. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium darah rutin dan 3 differential count WBC
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hemoglobin 10,5 g/dL 10,1-12,9 g/dL
Hematokrit 30,6 % 32-44 %
Leukosit 6.200 /uL 6000-17500/uL
Trombosit 321.000/uL 229.000-553.000/uL
Eritrosit 4,46 106/uL 3,2-5,2 106/uL
Hitung jenis leukosit Hasil
Mid-cell (B,E,M) 5%
Granulosit (sg) 55 %
Limfosit 40 %

E. Daftar masalah
1. Demam
2. Ruam kulit
3. Batuk
4. Pilek
5. BAB cair
6. Menyusu ASI kurang

5
F. Diagnosis
Diagnosis kerja: Observasi febris hari ke-3 ec campak
G. Tatalaksana
1. Non Medikamentosa
Rawat inap
Observasi KU dan tanda vital
2.Medikamentosa
IVFD D5 ¼ NS 27 tpm mikro
Inj Ceftriaxone 320 mg/ 12 jam
Inf Paracetamol 64 mg/ 12 jam (jika suhu >38,50C)
Inj Ranitidine 6 mg/ 12 jam
PO: Paracetamol syr 3 x cth1
Vit A 100.000 UI
G. Prognosis
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam
Ad Sanactionam : Dubia ad bonam

6
 H. Follow up pasien

Tanggal Subjective Objective Assessment Planning

20/12/2017 Demam (+) sejak 3 KU : tampak lemah Obsevasi febris IVFD D5 ¼ NS 27 tpm mikro
IGD hari yang lalu, Kesadaran : E4M6V5 H-3 ec Inj Ceftriaxone 320 mg/ 12 jam
pasien batuk (+) TTV : HR : 136 x/menit, morbili/campak Inj Paracetamol 70 mg/ 8 jam
pilek (+), BAB RR: 37 x/menit reguler Inj Ranitidin 6 mg/ 12 jam
cair (+), BAK (+), T : 38,7 oC
muntah (-), ruam Kepala : normocephal
kulit kemerahan Mata : konjungtiva anemis (-)
(+) dibelakang sclera ikterik (-), injeksi sklera
telinga dan (+)
wajah,,nafsu Leher : pembesaran KGB (-)
nyusu berkurang. Cor : S1 S2 reguler, tunggal
Pulmo : SND vesicular (+/+),
wheezing (-/-) rhonki (+/+)
Abd : datar, soepel, BU (+)
Ekstremitas: akral hangat, udem
(-)
21/12/2017 Demam (+) turun KU : tampak lemah Morbili/campak IVFD D5 ¼ NS 27 tpm mikro
jika diberi obat Kesadaran : E4M6V5 Inj Ceftriaxone 320 mg/ 12 jam
kemudian naik TTV : HR : 120 x/menit, Inj Paracetamol 100mg/ 8 jam
lagi, batuk (+) RR: 40 x/menit reguler (jika T >38,50C)
pilek (+), ruam T : 36,7 oC Inj Ranitidin 7 mg/ 12 jam
kulit kemerahan Kepala : normochepal PO: Ambroxol syr 2 x cth1
(+) pada daerah Mata : konjungtiva anemis (-) Paracetamol syr 3 x cth1
wajah, badan dan sclera ikterik (-) Vit A 1x100.000 IU
ektremitas,muntah Leher : pembesaran KGB (-)
(-), BAB cair (+), Cor : S1 S2 reguler, tunggal
nafsu nyusu Pulmo : SND vesicular (+/+),
kurang. wheezing (-/-) rhonki (+/+)
Abd : datar, soepel, BU (+)
timpani, hepar dan lien tidak
teraba
Ekstremitas: akral hangat, CRT
< 2 detik, udem (+)

7
Tanggal Subjective Objective Assessment Planning
22/12/2017 Demam (-) , batuk KU : tampak lemah Campak IVFD D5 ¼ NS 27 tpm mikro
(+) pilek (+) Kesadaran : E4M6V5 Inj Ceftriaxone 320 mg/ 12 jam
muntah (-) BAB TTV : HR : 126 x/menit, Inj Paracetamol 100mg/ 8 jam
lembek (+) ruam RR: 39 x/menit reguler (jika T>38,50C)
kulit kemerahan T : 36,9 oC Inj Ranitidin 7 mg/ 12 jam
diseluruh tubuh Kepala : normochepal PO: Ambroxol syr 2 x cth1
(+), nafsu nyusu Mata : konjungtiva anemis (-) Paracetamol syr 3 x cth1
kurang sclera ikterik (-) injeksi sklera Vit A 1x100.000 IU
(+) berkurang
Leher : pembesaran KGB (-)
Cor : S1 S2 reguler, tunggal
Pulmo : SND vesicular (+/+),
wheezing (-/-), rhonki (+/+)
Abd : datar, soepel, BU (+)
timpani, hepar dan lien tidak
teraba
Ekstremitas: akral hangat, CRT
< 2 detik, udem (-)

23/12/2017 Demam (-) batuk KU : tampak lemah Campak IVFD D5 ¼ NS 27 tpm mikro
(+) berkurang, Kesadaran : E4M6V5 Inj Ceftriaxone 320 mg/ 12 jam
pilek (+) TTV : HR : 125 x/menit, Inj Paracetamol 100mg/ 8 jam
berkurang, muntah RR: 33 x/menit reguler (jika T>38,50C)
(-), ruam kulit T : 36,8 oC Inj Ranitidin 7 mg/ 12 jam
kemerahan pada Kepala : normocephal PO: Ambroxol syr 2 x cth1
daerah belakang Mata : konjungtiva anemis (- Paracetamol syr 3 x cth1
telinga, wajah, dan injeksi konjungtiva (-/-) sclera
dan ektremitas (+), ikterik (-)
BAB dan BAK Mulut : Bercak koplik (+)
baik, nafsu nyusu Leher : pembesaran KGB (-)
membaik. Cor : S1 S2 reguler, tunggal
Pulmo : SND vesicular (+/+),
wheezing (-/-) rhonki (+/+)
Abd : datar, soepel, BU (+)
timpani, hepar dan lien tidak
teraba
Ekstremitas: akral hangat, CRT
< 2 detik, udem (-)

8
 Tanggal Subjective Objective Assessment Planning
24/12/2017 Demam (-) batuk KU : tampak sakit sedang Campak IVFD D5 ¼ NS 27 tpm mikro
(+) kadang- Kesadaran : E4M6V5 Inj Ceftriaxone 320 mg/ 12 jam
kadang, pilek (-), TTV : HR : 131 x/menit, Inj Paracetamol 100mg/ 8 jam
muntah (-) kulit RR: 28x/menit reguler (jika T>38,50C)
kemerahan pada T : 36,6 oC Inj Ranitidin 7 mg/ 12 jam
daerah belakang Kepala : normochepal PO: Ambroxol syr 2 x cth1
telinga, wajah, Mata : konjungtiva anemis (- Paracetamol syr 3 x cth1
badan dan )injeksi konjungtiva (-/-) sclera
ekstremitas ikterik (-)
berkurang BAB Leher : pembesaran KGB (-)
dan BAK baik. Cor : S1 S2 reguler
Nafsu nyusu baik. Pulmo : SND vesicular (+/+),
wheezing (-/-) rhonki (+/+)
berkurang
Abd : datar, soepel, BU (+)
timpani, hepar dan lien tidak
teraba
Ekstremitas: akral hangat, CRT
< 2 detik, udem (-)

25/12/2017 Demam (-) batuk KU : tampak lemah Campak IVFD D5 ¼ NS 27 tpm mikro
(+) kadang- Kesadaran : E4M6V5 Inj Ceftriaxone 320 mg/ 12 jam
kadang, pilek (-), TTV : HR : 115 x/menit, Inj Paracetamol 100mg/ 8 jam
muntah (-) kulit RR: 25 x/menit reguler (jika T>38,50C)
merah kehitaman T : 36,4 oC Inj Ranitidin 7 mg/ 12 jam
sedikit Kepala : normochepal PO: Ambroxol syr 2 x cth1
mengelupas di Mata : konjungtiva anemis (- Paracetamol syr 3 x cth1
bagian belakang )injeksi konjungtiva (-/-) sclera
telinga, leher dada ikterik (-)
perut punggung Leher : pembesaran KGB (-)
kedua tangan dan Cor : S1 S2 reguler, tunggal
kaki. BAB dan Pulmo : SND vesicular (+/+),
BAK baik. Nafsu wheezing (-/-) rhonki (+/+)
nyusu baik berkurang
Abd : datar, soepel, BU (+)
timpani, hepar dan lien tidak
teraba
Ekstremitas: akral hangat, CRT
< 2 detik, udem (-)

9
Tanggal Subjective Objective Assessment Planning
26/12/2017 Demam (-) batuk KU : tampak sakit sedang Campak Pasien dipulangkan
(+) kadang- Kesadaran : E4M6V5 PO Cefixime syr 2 x 1 cc
kadang, pilek (-) , TTV : HR : 108 x/menit, PO Paracetamol syr 3x cth1 prn
muntah (-) ruam RR: 24 x/menit reguler demam
kulit kehitaman T : 36,4 oC PO pulveres ambroxol 7,5 mg +
dan mengelupas di Kepala : normochepal salbutamol 0,7 mg + CTM 1 mg,
bagian belakang Mata : konjungtiva anemis (- 3x1 pulv
kepala, leher, )injeksi konjungtiva (-/-) sclera Sanvita B syr 1x 1cth
dada, perut, kedua ikterik (-)
tangan dan kaki. Leher : pembesaran KGB (-)
BAB dan BAK Cor : S1 S2 reguler,
baik. Nafsu nyusu Pulmo : SND vesicular (+/+),
baik wheezing (-/-) rhonki (+/+)
berkurang
Abd : datar, soepel, BU (+)
timpani, hepar dan lien tidak
teraba
Ekstremitas: akral hangat, CRT
< 2 detik, udem (-)

10