II.

Demografi (dikaji seluruh anggota keluarga)

JK Umur dlm tahun

No Inisial Anggota Keluarga NO KK

L P 0-<5 5-<13 13-<18 18-<45

26 Tn.Su 1
Ny.S 1
An.M 1 1
An.E 1 1
27 Tn.E 1 1
Ny.L 1 1
An.A 1 1
An.M 1 1
Umur dlm tahun Hub dlm KK Status Kawin Agama

45-<60 60-<90 90 > KK AK K TK J/D I Krs

1 1 1 1
1 1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
1 1 1
 Agama Suku Pendidikan

H B Khc Lain2 Jawa Mdr Lain2 TS TK SD

1
1
1
1 1
1
1
1 1
1 1
Pendidikan Pekerjaan

PNS/TNI/Polr
SMP SMA PT Non Formal Peg. Swst Wira swasta Petani Brh Tani Nelayan
i

1 1
1 1
1

1 1
1
 III. Status Kesehatan

Pendapatan ( per KK) Pengeluaran (per KK)

Tdk Bkj. Lain2 < 1 jt 1 - < 3 jt 3 jt > < 1 jt 1 - <3 jt 3 jt > ISPA TBC

1 1
1
1
1
1 1
1
1
1
 Penyakit 6 bulan terakhir (tiap anggota keluarga)

HT Jtg Gnjl Strok DM DHF Diare Gatal Ggn Jiwa Lain2

 (Diisi apabila dalam keluarga terdapat anggota dg kelompok usia yg dimaksud)
Pasangan Usia subur
KB Keluhan

IUD Pil Stk Kdm Imp MOW MOP Ya Tdk

1
n Usia subur
Alasan Tidak KB Penyakit Kelamin ANC

Tkt Dilrg lain2 Go Sph HIV Lain2 R TR TP

 Ibu hamil
Imun TT Buku KIA Pil Fe Keluhan

L TL TP P TP R TR TP Anemi PE
 Bufas/Buteki
Keluhan Gizi Renc Lahir Penolong ASI

Lain2 B C K Spt SC Dok Bid Duk Lcr

 Bufas/Buteki Balita
ASI Keluhan BB di KMS ASI Eks Imunisasi Dsr

TL Ya Tdk H K M Ya Tdk L BL

1 1 1
1 1 1
 Balita
Imunisasi Dsr Posyandu Vit. A MP ASI Gizi

TL R TR TP R TR TP < 6 bl > 6 bl B

1 1 1
1 1 1
 Anak Sekolah
Gizi Imuni sasi Gosok Gigi Sakit Gigi TN kelas

C K L TL R TR TP Ya Tdk P
 Remaja
TN kelas Kenakalan Remaja Ikut Org Posyandu

TP Rokok Napza Mrs Seks Bebas Geng Mtr Tdk ada Aktif Tdk Aktif R
 B. DATA SUBSISTEM
Lansia I. Lingkungan Fisik (diisi per KK)
Posyandu Px. Kesh Keg. Sosial No. KK Status Rumah

TR TP R TR TP R TR TP Sendiri

1
ngan Fisik (diisi per KK)
Status Rumah Jenis Rumah Lantai Ventilasi L Rmh: 8m2/org

Sewa P SP TP KA TKA < 10% >10% Ya Tdk

1 1 1 1

1 1 1 1
 Sumber Air bersih Sumber Air Minum Jenis Jamban

PAM Sumur Sungai Lain2 Air Masak Air Mineral Tdk dimasak Leher angsa Cemplung Tidak Punya

1 1 1

1 1 1
 Tempat BAB Jentik Tempat Sampah Saluran Limbah

WC Sungai Ladang Ada Tdk Ditimbun Dibakar TPA Got Sungai

1 1 1

1 1 1
 II. Perilaku terhadap kesehatan (diisi per KK)
Saluran Limbah Binatang Kandang Ternak Pemanfaatan Fasyankes

Tdk ada Piaraan Pengerat Serangga Bersih Kotor Tdk ada RS PKM Klinik

1 1

1 1
p kesehatan (diisi per KK)
an Fasyankes Jaminan Kesehatan Kebiasaan CTPS Konsumsi Lauk / hari Makan Sayur & buah /hari

Alternatif BPJS Mandiri Lain2 Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk

1 1 1

1 1 1
Tdk Merokok dlm Rmh Olah Raga/ hari

Ya Tdk Ya Tdk

1 1

1 1