Anda di halaman 1dari 13

No.

Nama Jenis Kelamin Usia Lama Perawatan Keadaan Pulang


Hipertensi

1 Tn. Risam Laki laki 50 Ya


2 Tn. Candradiasa Laki-laki 87 2 meninggal > 48 jam Tidak
3 Tn Yudi Respati laki laki 41 3 Meninggal > 48 jam Ya
4 Tn. Usman Laki-laki 59 2 meninggal > 48 jam Ya
5 Ny. Caswati Perempuan 65 Ya
6 Tn. Moh taufik Laki-laki 66 ya
Diabetes Melitus Jantung Stroke Transient Ischemic Attack

Tidak Tidak Tidak Tidak


tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak ya Tidak Tidak
Tidak ya tidak Tidak
tidak Tidak tidak Tidak
Faktor Risiko

Peripheral Arterial Disease Merokok Dislipidemia Konsumsi Alkohol Polisitemia

Tidak ya Tidak Tidak Tidak


Tidak ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Iskemik
Konsumsi Obat Antikoagulan Konsumsi Obat Antitrombosis Anemia Hamil/Nifas

Tidak Tidak Tidak Tidak Teritorial


Tidak Tidak Tidak Tidak -
Tidak Tidak Tidak Tidak -
Tidak Tidak Tidak Tidak -
Tidak Tidak Tidak Tidak Lakunar
Tidak Tidak Tidak Tidak lakunar
Perdarahan Onset Onset > 6 Jam, Alasan
Penurunan Kesadaran

<3 jam - tidak


IVH 4 Jam - Ya
IVH 4 jam Ya
talamus 1 hari Ketidaktahuan ya
- 3jam ya
- 3 jam - tidak
Gejala Kl

Sakit Kepala Muntah Asimetris Wajah Afasia Disarthria/Pelo Kesulitan Menelan/Disfagia

Ya Ya Tidak Tidak Tidak Tidak


Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
tidak tidak Tidak Tidak tidak Tidak
ya Tidak Ya Tidak Tidak Tidak
ya ya Tidak tidak Tidak Tidak
Gejala Klinis

Lemah Separuh Badan Kehilangan Keseimbangan dan Koordinasi

ya Tidak
tidak Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Tidak
Ya Ya
Tekanan Darah
Glasgo
(mmHg)
Masuk
Kesemutan Separuh Badan Kejang Vertigo Hilang Ingatan Sesaat Masuk Pulang
Eye
ya Tidak Tidak Tidak 180/100 0/0 4
Tidak Tidak Tidak Tidak 180/100 0/0 1
Tidak Tidak Tidak Tidak 160/100 0 2
Tidak Tidak Tidak Tidak 180/90 0 2
Tidak Tidak Tidak Tidak 80/50 2
ya Tidak Tidak Tidak 170/100 4
Glasgow Coma Scale Letak Lesi Nervus Cranialis
Masuk Pulang
Movemen Movemen I II III IV V VI VII VIII
Verbal Eye Verbal
t t
5 6 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 1 1 1 1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
2 2 1 1 1 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
3 2 0 0 0 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
4 2 Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak tidak Tidak
5 6 Tidak Tidak Tidak Tidak tidak Tidak Tidak Tidak
us Cranialis Motorik Sensorik
Hemiparesis Hemihipestesi
IX X XI XII Tetraparesis Hipoest Hiperest
Dextra Sinistra Bilateral Normal
esi esi
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak ya Tidak tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak tidak ya Tidak Tidak Tidak Tidak Ya
Tidak Tidak Tidak Tidak ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak ya
Tidak Tidak Tidak Tidak ya tidak Tidak Tidak tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak Tidak tidak ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Otonom NIHSS
Siriraj Score Gadjah Mada Score MMSE
Retensi Uri Retensi Alvi Normal Masuk Keluar

Tidak Tidak Ya -2 Iskemik 4


Tidak Tidak Ya 2 Perdarahan 23
Tidak Tidak Ya 3 Perdarahan 11
Tidak Tidak Ya 4 Perdarahan 11
Tidak Tidak Ya -3 Iskemik 11 23
Tidak Tidak Ya -1 Iskemik 11
Barthel Index Komplikasi
MoCA-Ina
Masuk Keluar Pneumonia Infeksi Saluran Kemih Ulkus Dekubitus

Tidak Tidak Tidak


15 Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Komplikasi

Deep Vein Thrombosis/Emboli Sepsis Stress Ulcer

Tidak Tidak Tidak


Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak
Tidak Tidak Tidak