Anda di halaman 1dari 12

JOURNAL READING

“FAT EMBOLISM SYNDROME AFTER FEMUR FRACTURE FIXATION:


A CASE REPORT”

Oleh
Wulan Zumaroh Azmi G4A016026

Pembimbing :
dr. Bambang Agus Teja Sp. OT

SMF ILMU BEDAH


RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO

2018
LEMBAR PENGESAHAN

JOURNAL READING
“FAT EMBOLISM SYNDROME AFTER FEMUR FRACTURE FIXATION:
A CASE REPORT”

Diajukan untuk memenuhi sebagian syarat kegiatan Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Bedah
Prof Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

Disusun oleh :

Wulan Zumaroh Azmi G4A016026

Telah disetujui dan dipresentasikan

Pada tanggal, April 2018

Mengetahui,
Pembimbing

dr. Bambang Agus Teja Sp. OT


Sindrom Emboli Lemak Setelah Prosedur Fiksasi Fraktur Femur :
Laporan Kasus
Craig C Akoh, MD1, Cameron Schick, MD1, Jesse Otero, MD1, Matthew Karam, MD1

Abstrak
Sindrom emboli lemak (SEL) merupakan kelainan multiorgan dengan potensi yang biasa
ditemukan pada populasi pasien orthopaedi setelah kejadian fraktur femur. Manifestasi klinis dari
SEL berupa hipoksia, disfungi pulmo, perubahan status mental, ptekiae, takikardi, demam,
trombositopenia, dan anemia. Sehubungan dengan kemajuan teknologi dalam pelayanan suportif
dan teknik pelebaran intramedular, insidensi SEL dilaporkan hanya sebesar 0,5 persen. Di sini,
kami menunjukkan sebuah kasus langka SEL dengan manifestasi serebral. Laki-laki usia 24 tahun
dengan kesehatan baik dan tidak ada riwayat merokok datang ke rumah sakit kami setelah
mengalami kecelakaan sepeda motor. Cedera yang dialami pasien tersebut berupa fraktur
olecranon sinistra dan fraktur femur tertututup medial bilateral comminuted. Pasien mulai
menunjukkan gejala serebral 12 jam setelah fiksasi intramedular nailling . Gejala yang pasien
alami tidak responsif, pandangan tidak terkonjugasi, kejang, distres respirasi, demam, anemia,
trombositopenia, dan perubahan fungsi penglihatan. Hasil pencitraan computed tomography (CT)
kepala dan magnetic resonance imaging (MRI) otak menunjukan lesi patognomonik berupa lesi
pungtata di substansia alba dan cairan. Penemuan klinis dan terapi suportif serta terapi kejang dini
dapat membantu pasien mengalami perbaikan dari gejala-gejala tersebut tanpa mempengaruhi
fungsi kognitif.

Pendahuluan
Sindrom emboli lemak (SEL), pertama kali dideskripsikan oleh Zenker pada tahun 1861,
berhubungan dengan fraktur tulang panjang dan sering muncul sebagai kumpulan gejala neurologi,
pulmoner, dermatologi, dan hematologi. Zenker mendeskripsikan kasus autopsi pertama dari
emboli lemak adalah adanya deposisi lemak pada kapiler pulmo pada pasien yang mengalami
cedera setelah kecelakaan1. Pada tahun 1873, Bergmann mendeskripsikan bahwa kasus pertama
Sel terjadi pada pasien dengan fraktur femur distal2. Pada 1875, Czerny mendalami gejala serebral
yang berhubungan dengan SEL3. Insidensi SEL dilaporkan terjadi pada 0,5-11 persen pada pasien
dengan fraktur tulang panjang4. Walaupun kasus ini jarang, kasus ini sering terjadi pada level 1
pusat trauma dimana pasien politrauma biasa dirujuk ke pelayanan spesialistik. Angka mortalitas
SEL dilaporkan sebesar 20 persen5. Diagnosis dini, PEEP tekanan tinggi, dan terapi suportif
menjadi terapi andalan dari SEL6,7.
Berbagai teori diajukan untuk menjelaskan patofisiologi SEL. Pada 1924, Gauss
mengembangkan teori mekanik yang menyatakan bahwa ada tiga konsisi yang berperan dalam
pembentukan emboli lemak, yaitu : cedera pada jaringan adiposa, kerusakan vena pada zona
cedera, dan sebuah mekanisme yang menyebabkan terbentuknya akses lemak bebas menuju ke
ujung pembuluh darah yang rusak8. Teori selanjutnya adalah teori biokimia yang diajukan oleh
Lehman pada tahun 1927 yang menyatakan bahwa mediator plasma memobilisasi lemak dari
cadangan tubuh hingga menyebabkan peleburan dari droplet yang lebih besar. Keberadaan lemak
dalam beberapa jaringan seperti paru-paru dan otak menginisiasi kaskade inflamasi9.
Kriteria diagnosis mayor dan minor untuk SEL diajukan oleh Gurd dan Wilson [Tabel 1].
Menggunakan sistem mereka, diagnosis SEL dapat ditegakkan dengan satu kriteria mayor, 4
kriteria minor, dan keberadaan makroglobulinemia lemak10,11. Schonfeld mengajukan indeks
embolisme lemak (IEL) untuk membantu menegakkan diagnosis SEL [Tabel 2]12. Skor kumulatif
lima atau lebih dalam tiga hari pertama rawat inap berhubungan dengan diagnosis SEL12. Lindeque
menyatakan bahwa SEL dapat didiagnosis hanya dengan terjadinya perubahan respirasi13. Namun,
sehubungan dengan keadaan pasien dengan politrauma yang kompleks, seringkali sulit untuk
mendiagnosis SEL secara akurat karena pasien memiliki cedera multipel dan seringkali datang
dalam keadaan terpasang intubasi.
Sekarang, kami menunjukkan sebuah laporan kasus dari pasien laki-laki usia 24 tahun yang
mengalami SEL setelah menjalani terapi intramedular pada fraktur femur tertututup medial
bilateral comminuted dengan gejala klinis SEL berupa perubahan status mental pasien secara
drastis paska operasi.
Laporan Kasus
Laki-laki usia 24 tahun dengan keadaan medis sehat dan tanpa riwayat merokok datang ke
rumah sakit kami setelah mengalami kecelakaan sepeda motor. Cedera yang dialami pasien berupa
fraktur olekranon sinistra dan fraktur tertutup medial femur bilateral kominuted. Tidak ditemukan
kelainan pada abdomen, thoraks, atau pelvis dalam pemeriksaan pencitraan standar dan computed
tomography (CT) kepala dalam keadaan normal. Informasi lain, pada pemeriksaan neurologis
didapatkan hasil normal tanpa ada kelainan fokal dan GCS 15 saat pasien datang. Tanda vital
inisial berupa nadi 115, laju pernafasan 24, dan saturasi oksigen 97% dengan menggunakan
oksigen nasal kanul 2LPM . Informasi mengenai tanda vital yang sedikit mengalami takikardi dan
takipnea, didapatkan hasil analisa gas darah (AGD) yaitu pH 7,27., pCO2 56., pO2 53, -3 base
deficit, dan kadar laktat 1,8 pada pemeriksaan yang dilakukan di instalasi gawat darurat.
Pemeriksaan kadar awal hemoglobin adalah 12,4 dan hematokrit adalah 36, serta jumlah platelet
dalam batas normal. Pasien kemudian dirujuk ke Surgical Intensive Care Unit (SICU) sehubungan
dengan mekanisme terjadinya cedera, manajemen inisial untuk fraktur yang sudah disebutkan
termasuk traksi proksimal tibia bilateral dan splint lengan kiri.
Dalam 24 jam pertama, pasien tetap dalam kondisi sadar. Pada hari pertama rawat inap,
pasien menjalani perawatan fiksasi definitif dengan fiksasi intramedular bilateral femur. Setelah
diintubasi, pasien diposisikan sesuai posisi lateral dekubitus, titik mulai piriformis digunakan
sebagai pintu masuk pen kedua femur. Kedua femur dilebarkan secara bergantian menggunakan
alat pelebar atau reamer fleksibel sampai dengan 10,5 mm dan kemudian meletakkan pen
berdiameter 9 mm dengan baut pengunci distal dan proksimal di tempat yang baru dilebarkan
[Gambar 1]. Fraktur olekranon sinistra juga dilakukan fiksasi dengan metode ORIF oleh tim
bedah kedua bersamaan dengan proses fiksasi femur sinistra. Waktu total operasi adalah empat
jam sepuluh menit, pasien kehilangan darah sebanyak 500 cc. Untuk terus memantau status
ventilasi dan oksigenasi paska operasi, pasien dikembalikan ke SICU dalam keadaan masih
terintubasi. Setelah kembali ke unit pelayanan intensif, dalam catatan perawatan didapatkan pasien
masih memiliki status mental yang normal setelah dilakukan pemeriksaan.
Mendekati duabelas jam setelah operasi, pasien tidak mampu mengikuti perintah selama
pemeriksaan dalam keadaan sadar. Saat ini, GCS pasien turun menjadi 9 dibandingkan dengan
keadaan pre operasi yaitu 15. Keadaan yang terjadi selain berubahnya status mental, pasien
mengalami kesulitasi ventilasi, kadar hemoglobin turun dari 10,6 menjadi 6,5 dan kadar platelet
turun dari 122.000/mm3 menjadi 51.000/mm3. Selama pemeriksaan, pasien tidak responsif
terhadap perintah verbal dan mengalami diskonjugasi pandangan ringan ke kanan, namun
sebaliknya pasien mampu membuka matanya tanpa menunjukkan defisit neurologis fokal dan
mampu menggerakkan keempat ekstremitas secara spontan. Pencitraan CT kepala dan MRI
menunjukkan infark pungtata hipointens dalam pencitraan diffusion restritction, sesuai dengan
sindrom emboli lemak serebral diffusion restriction di teritori berbatas air di antara ACA dan MCA
(R>L) [Gambar 2A dan B]. Radiografi thoraks menunjukkan adanya penyakit dengan gambaran
ground-glass airspace [Gambar 3]. Pasien diberikan propofol untuk sedasi dan fentanil sebagai
kontrol nyeri dan diberikan pelayanan suportif. Dalam beberapa hari ke depan, pasien masih tidak
respon terhadap perintah, namun mengalami kemajuan yaitu mampu membuka matanya secara
spontan. Dalam hari perawatan keempat, pasien diekstubasi dan diberikan BiPap. Penegakkan
diagnosis dilakukan termasuk studi gelembung echocardiogram yang hasilnya negatif untuk
foramen ovale paten atau keadaan defek kardiak lainnya. Studi lain juga dilakukan seperti MRA
leher, CT angiogram thoraks dan bronkoskopi yang semuanya hasilnya negatif.
Pasien terus mengalami penurunan fungsi neurologi dalam beberapa hari dan mengalami
3 kali bangkitan tonik klonik terkait adanya cedera pada otaknya. Pada hari paska operasi ke-8,
status mental pasien mulai membaik secara nyata, pasien mampu mengikuti perintah pada keempat
ekstremitasnya dan membuka mata secara spontan. Kadar hemoglobin dan platelet pasien juga
mengalami perbaikan. Pada hari perawatan ke-11, pasien tidak lagi menggunakan ventilator
bertekanan dan stabil dalam udara ruangan. Saat ini, pasien mengalami disorientasi namun mampu
berkomunikasi. Kesadaran pasien yang berubah sejak masuknya ke RS, saat ini terus mengalami
perbaikan hingga menuju GCS 15. Pasien dipulangkan pada hari perawatan ke-20 dalam keadaan
sadar, orientasi baik, tanpa defisit neurologi dan dipindahkan ke fasilitas rehabilitasi. Pada saat
dipindahkan ini, keluarga pasien merasa bahwa pasien sudah kembali memiliki status kognitif dan
neurologis yang seperti biasanya. Pada pemeriksaan lanjutan dua bulan berikutnya, pasien
mengalami sedikit penurunan ketajaman penglihatan tanpa defisit kognitif atau bangkitan kejang,
dan diizzinkan untuk kembali bekerja tanpa batasan atau pantangan apapun.

Diskusi
Kami telah menunjukkan sebuah kasus, pasien laki-laki muda dengan fraktur femur
bilateral yang mengalami sindrom emboli lemak dengan gejala serebral. SEL seringkali terjadi
pada 2/3 dekade kehidupan, 12-72 jam setelah mengalami trauma berupa fraktur tulang panjang6,
11, 14, 15
. Penyebab non traumatik dari SEL kurang umum ditemui berupa TKA, THA, cedera
jaringan lunak, liposuction, gagal hati, infus propofol, luka bakar, krisis akut sel sabit, pankreatitis
akut, dan mabuk 6. Penting bagi kita untuk membedakan sindrom emboli lemak dan emboli lemak
itu sendiri. Emboli lemak adalah fenomena sublinik yang terjadi pada 90% pasien dengan cedera
traumatis, 3 sampai 4 persen dari pasien dengan fraktur tulang panjang menunjukkan gejala klinis
yang relevan dengan SEL6. Sehubungan dengan kemajuan teknik operasi fraktur, maka operasi
fiksasi dini pada fraktur tulang panjang menurunkan insidensi SEL menjadi hanya 0,5 persen 4, 15,
17
. Walaupun masih sangat sulit dipahami, patofisiologi dari SEL bisa dijelaskan oleh dua teori
yang muncul pada tahun 1920-an. Teori mekanik dari Gauss pada tahun 1924 seringkali
dihubungkan dengan cedera traumatis dan pelepasan droplet lemak ke sirkulasi dari lokasi
terjadinya trauma20. Droplet lemak ini kemudian terbawa sampai ke jantung kanan dan masuk ke
pembuluh darah kapiler di paru-paru menyebabkan ketidaknormalan ventilasi-perfusi dan
selanjutnya menyebabkan acute respiratory distress syndrome (ARDS)16. Studi terbaru
mendeskripsikan bahwa tekanan intrameduler dalam tulang panjang sebagai faktor paling
patogenik dalam menyebabkan SEL21-23. Bukti pendukung lainnya untuk teori mekanik ini adalah
studi autopsi dari pasien cedera multipel ditemukan bahwa lemak intravaskular paru-paru memiliki
kemiripan komposisi dengan lemak sumsum tulang24, 25. Teori biokimia dari Lehman pada tahun
1927 dimungkinkan berhubungan dengan SEL non traumatik9. Mobilisasi dan lisis trigliserid yang
berlebihan menyebabkan tidak semua trigliserid dapat berikatan dengan albumin sehingga
trigliserid bebas dapat masuk ke dalam sistem sirkulasi. Saat terjadi pada beberapa jaringan seperti
jaringan paru-paru dan otak, maka kaskade inflamasi akan dimulai menyebabkan cedera organ26.
Sebagai tambahan, asam lemak bebas yang beredar di sirkulasi berhubungan dengan
meningkatnya protein fase akut dan pelepasan katekolamin, yang nantinya akan meningkatkan
lipolisis. Beberapa mediator seperti katekolamin, asam lemak bebas, produk degradasi proteinm
dan C-reactive protein meningkatkan penggumpalan chylomicrons (normal 1 µM) untuk
membentuk globulus lemak berdiameter 10-40 µm26,27.
Sindrom emboli lemak membutuhkan diagnosis klinis secara keseluruhan11. Pasien kami
didiagnosis SEL setelah memenuhi kriteria satu mayor dan lima minor milik Gurd dan Wilson.
Tanda klinis ini meliputi takipnea difus dengan infiltrat paru-paru, takikardia, pireksia, anemia
mendadak, dan trombositopenia. Pasien ini juga dinilai menggunakan skor FEI (Fat Embolism
Index) miliki Schonfeld dan mendapat skor 11, jauh di atas standar skor 5 untuk didiagnosis
sebagai SEL12. Gejala yang paling sering muncul pada SEL adalah hipoksia (96 persen) yang biasa
terjadi sebelum muncul gejala pulmoner15,31. Disfungsi pulmoner terjadi pada 75% pasien SEL
yang termanifestasi sebagai takipnea, dispnea, sianosis, dan hipoksemia11. Walaupun hipoksemia
sebelumnya dihubungkan dengan kejadian SEL subklinik11, Talucci mengindikasikan bahwa
insidensi hipoksemia kritis adalah serupa antara pasien trauma dengan atau tanpa SEL32. Sebagai
tambahan, Wong menemukan bahwa monitoring desaturasi subklinik lebih baik hingga 100%
dengan menggunakan pulse oximetry terus-menerus dibandingkan dengan monitoring dengan
analisa gas darah arteri harian yang tidak mampu menunjukkan desaturasi subklinik dengan
persentasi 0%31. Sehingga, penulis menyarankan bahwa pasien dengan subklinik hipoksia
walaupun sering terjadi pada pasien dengan fraktur tulang panjang harus dimonitoring ketat
dengan pulse oximetry terus-menerus sebagai deteksi dini. Disfungsi pulmoner awal mungkin
berlanjut menjadi kegagalan respirasi dalam 10% pasien11. Gejala lain yang muncul termasuk
perubahan status mental (59 persen), ptekie, demam, takikardia, trombositopenia, dan anemia15.
Walaupun makroglobulinemia termasuk dalam kriteria Gurd dan Wilson pada tahun 1974
yang menyertakan makroglobulinemia sebagai kriteria laboratorium, pasien kami tidak
mendapatkan pemeriksaan laboratorium untuk ini. Ada banyak perdebatan pada tingkat
signifikansi kriteria ini dalam mendeteksi SEL. Pada studi tahun 1970 oleh Gurd dan Wilson
disebutkan bahwa diameter partikel lemak dari sumsum tulang yang dapat menjadi emboli adalah
lebih dari 8 µm10. Allardyce d.k.k. menyebutkan bahwa globulus lemak yang lebih besar dan lebih
banyak dari sampel darah vena perifer dan arteri pada hari munculnya gejala berhubungan
signifikasn dengan pembentukan SEL pada pasien yang mengalami traksi skeletal. Namun,
peningkatan kadar ini jarang terlihat pada hari keempat4. Nolte membantah spesifisitas adanya
globulus lemak yang besar dalam mendiagnosis SEL karena globulus lemak besar sering
ditemukan pada pasien tanpa gejala SEL yang mengalami fraktur tulang panjang48. Sehingga,
penemuan emboli lemak di paru-paru dan otak pada pemeriksaan post mortem harus bersamaan
dengan munculnya gejala SEL29,49.
Pasien ini didiagnosis SELS (sindrom emboli lemak serebral) setelah mengalami
penurunan kesadaran dan diskonjugasi pandangan paska operasi. Insidensi SELS adalah 0,9-2,2
persen14. Ensefalopati adalah kriteria wajib dalam mendiagnosis sindrom emboli serebral pada
gejala-gejala pulmoner33. Gejala serebral lainnya seperti sakit kepala, iritabel, stupor, kejang, dan
koma dapat ditemukan. Temuan neurologis fokal jarang terjadi, meliputi apraksia, hemiplegi,
skotoma, anisokor, dan penyimpangan konjugasi mata33,34. Namun, defisit neurologis jarang
ditemukan dan seringkali dibingungkan dengan adanya cedera lain. Studi hewan coba
menunjukkan perusakan sawar darah otak oleh globulus lemak arteri dengan media nitrit oksida
menyebabkan edema otak sementara, infiltrasi neutrofil, dan aktivasi metaloprotease35.
Hipoksemia juga disebutkan sebagai penyebab terjadinya sindrom emboli serebral sehubungan
dengan kegagalan pulmoner dari emboli sistemik14. Namun, Allardyce d.k.k. menemukan bahwa
kadar oksigen yang rendah tidak berhubuungan dengan terjadinya SELS4.
Manajemen pasien kami untuk SEL meliputi monitoring tanda vital kontinyu di SICU,
neuro-monitoring, pemeriksaan darah lengkap harian, radiografi thoraks, echocardiogram, CT
scan, dan MRI serial. Manajemen emergensi SEL meliputi menyingkirkan kemungkinan kelainan
pulmoner dan serebral lain seperti emboli paru, pneumonia, cedera pembuluh darah leher, dan
septikemia meningokokal36,37. Dalam semua kelainan, analisa gas darah standar, pemeriksaan
hitung sel darah lengkap, profil pembekuan darah, dan pencarian ptekie harus dilakukan33.
Radiografi thoraks biasanya tidak spesifik namun seringkali menunjukkan gambaran difus yang
meningkat (snow-storm appearance) dan dilatasi jantung kanan38,39. Elektrokardiogram bisa
menunjukkan tanda hambatan pada jantung kanan28. CT scan thoraks dengan resolusi tinggi akan
menunjukkan opasitas ground-glass bilateral atau sentrolobular40. Konsentrasi lipid netral yang
didapatkan dari produk keluaran bronkoalveolar mungkin mengarahkan pada diagnosis SEL41.
Dari ekokardiogram transtorakal mungkin menunjukkan bukti adanya intracardiac shunt (saluran
intrakardiak) yang muncul pada 20-34 persen populasi mungkin dapat mengarahkan pasien untuk
mengalami SELS28,42. Namun, sebuah laporan kasus dari Eriksson menunjukkan bahwa
manifestasi sistemik SEL dapat terjadi tanpa adanya intracardiac shunt39. Sebuah teori diajukan
dengan pendapat bahwa peningkatan anastomosis arterio-venous terjadi pada periode latihan dan
hipoksia43, berpotensi membentuk saluran untuk emboli lemak terlepas ke saluran sistemik. CT
kepala biasanya tidak menunjukkan kelainan apapun pada hari pertama sampai hari kedua paska
cedera37,44.
Namun pada pasien dengan gejala, lesi hipointens substansia alba bisa muncul yang
biasanya terbagi dalam efusi subdural residual dan atrofi serebri44. MRI otak adalah teknik
pencitraan paling sensitif untuk mendiagnosis emboli lemak serebral yang akan menunjukkan
adanya lesi noduler hiperintens dan fokal pungtata dalam empat jam saat terjadinya emboli lemak
serebral37,45. Lesi pungtata ini biasanya berhubungan dengan perpanjangan substansia alba dan
susbstansia nigra subkorteks dan regio berbatas air dengan edema sitotoksik san vasogenik yang
berat46. Tanda patognomonik berupa adanya pola starfield yang dapat ditemukan dalam
pemeriksaan MRI diffusion-weighted dimungkinkan terjadi karena adanya edema sitotoksik dari
mikroemboli multipe37. Pfeffer menunjukkan bahwa lesi dengan jumlah banyak pada pencitraan
diffusion-weighted berhubungan dengan cedera orak ireversibel dan hasil klinis yang buruk untuk
jangka panjang47.

Pasien kami menjalani terapi resusitasi cairan menggunakan cairan kristaloid sebelum
dilakukan fiksasi definitif bilateral dalam 24 jam setelah mengalami cedera. Langkah yang
direkomendasikan untuk mencegah SEL adalah manajemen fraktur definitif, pelayanan suportif,
dan penatalaksanaan syok6,11. Albumin direkomendasikan sebagai terapi resusitasi cairan untuk
mempertahankan volume darah dan untuk mengikat asam lemak sehingga menurunkan
kemungkinan terjadinya cedera paru-paru7. Walaupun etil alkohol 5%, heparin, dan glukoasa
hipertonis pernah dijadikan pilihan terapi untuk SEL28, hanya metilprednisolon yang memiliki
bukti ilmiah terbatas sebagai terapi SEL11,13. Sebuah meta analisis dari tujuh studi double-blind
terrandomisasi dan 389 pasien dengan fraktur tibia dan femur saja menunjukkan bahwa
kortikosteroid menurunkan resiko SEL hingga 78% dan hipoksia hingga 61%. Namun, dari
pendalaman studi ini menunjukkan bahwa kortikosteroid gagal menjadi terapi SEL dan
hipoksemia secara signifikan12. Tambahan informasinya adalah studi ini tidak bisa digeneralisasi
pada pasien trauma modern yang mendapatkan terapi stabilisasi fraktur yang terlambat51,52, pada
keberagaman tingkat keparahan fraktur diantara kelompok terapi 53, dan beragam kriteria
diagnosis12,13,51-55. Sayangnya, pada studi randomised controlled trials ini tidak ada yang
menjelaskan mengenai efek jangka panjang penggunaan steroid sebagai terapi50.
Dalam stabilisasi fraktur, pasien kami dimonitoring keadaan hemodinamiknya secara ketat
selama proses operasi intrameduler, pelebaran lubang atau pengeboran menggunakan alat dari AO
yang fleksibel, dan pemasangan paku 9,0 mm intramedular bilateral secara bergantian. Kuntscher
adalah orang pertama yang mendeskripsikan efek dari operasi intrameduler sehubungan dengan
meningkatnya tekanan intrameduler dan emboli lemak56. Sudah dilaporkan bahwa terapi stabilisasi
fraktur yang tidak adekuat dan operasi fiksasi yang terlambat dapat meningkatkan kejadian
SEL32,57. Pernyataan ini didukung oleh Pinney dalam studi retrospektifnya yang menemukan
bahwa kejadian SEL lebih tinggi pada pasien yang mendapatkan terapi fiksasi operatif
intrameduler yang terlambat yaitu dalam 10 jam, terutama pada pasien dengan fraktur femur saja58.
Pell menemukan bahwa echocardiogram transesofageal yang dilakukan selama operasi
menunjukkan adanya ekstravasasi lemak ke pembuluh darah paru-paru selama proses pelebaran
intrameduler59. Studi retrospektif 10 tahun oleh Pape menunjukkan bahwa fiksasi fraktur dini
dalam keadaan cedera thoraks meningkatkan kejadian ARDS. Maka, direkomendasikan untuk
pasien dengan cedera thorax dilakukan fiksasi tanpa pemasangan pen dengan pelebaran
intrameduler60. Kemajuan teknologi seperti kemampuan memasukan pen secara perlahan-lahan,
melubangi dari jarak jauh, alat pelebar yang lebih kecil, alat aspirasi dan irigasi pelebar
dikembangkan untuk mengurangi kenaikan tekanan intramedular61-63. Studi retrospektif tahun
2011, Richards menemukan bahwa intramedular yang dilebarkan adalah faktor resiko moderat
untuk terjadinya perubahan kognitif dalam satu tahun paska cedera64. Muller membandingkan
sistem reamer atau pelebar AO konvensional dengan reamer pendek, reamer bolong, dan alat lain
dengan berbagai ukuran diameter. Studi ini menyimpulkan bahwa peningkatan tekanan bergantung
pada diameter dari alat fleksibel ini, hasil signifikan yang menurunkan tekanan adalah alat
berdiameter 9 mm sampai 7 mm. Studi pendukung menyebutkan bahwa penggunaan reamer
bolong diameter 9,5 mm dengan 7 mm kendali dapat menurunkan tekanan in vitro sebanyak 61-
66 persen65. Pada studi perbandingan lainnya, Volgas memantau kadar emboli lemak intrakardiak
dengan menggunakan ekokardiogram transesofageal selama operasi dan membandingkannnya
dengan sistem reamer, irrigator, aspirator (RIA). Hasilnya, kelompok RIA mampu menurunkan
pelepasan deposit lemak pada saat pemasangan paku. Pada kelompok RIA juga didapatkan kadar
emboli lemak yang lebih sedikit secara signifikan66. Walaupun data menunjukkan bahwa RIA
efektif menurunkan tekanan intrameduler, sistem RIA ini mahal sehingga tidak dapat digunakan
oleh bidang ortopaedi trauma secara luas. Secara keseluruhan, kemajuan teknologi pada sistem
reamer atau pelebar lubang yang biasa digunakan memungkinkan fiksasi fraktur yang lebih baik
dan mengurangi resiko ekstravasasi sistemik lemak meduler yang kemudian menyebabkan SEL.

Kesimpulan
Sindrom emboli lemak adalah kesatuan yang jarang ditemukan yang biasanya terjadi
setelah cedera ortopaedi resiko tinggi. Faktor resiko pasien kami dalam pembentukan SEL adalah
fraktur tertutup femur bilateral, hipoksia ringan, takipnea, hipoksemia kritis, dan takikardia ringan.
Faktor resiko intraoperatif meliputi pengeboran dan pelebaran intrameduler bilateral, pemasangan
paku intrameduler, buruknya ventilasi karena asidosis respiratori. Hal-hal yang dilakukan sebagai
pencegahan meliputi fiksasi dini, reamers yang flexibel, dan ukuran paku yang kecil yaitu 9 mm.
Pasien tidak diberikan kortikosteroid profilaksis karena kurangnya bukti ilmiah khususnya pada
fraktur femur saja dan tidak diketahuinya efek jangka panjang. Munculnya SELS pada pasien ini
ditandai dengan ketidaksadaran dan pandangan yang tidak terkonjugasi. Pemeriksaan pencitraan
menunjukan gejala patognomonik berupa fokal pungtata hipointens yang difus dan munculnya
batas air diantara substansia alba. Karena fokal yang ditemukan tidak saling terhubung, maka
pasien cenderung mendapatkan efek kognitif yang baik, meskipun mengalami koma dan delirium
sebelum pulih dari SELS. Kesimpulannya, pasien kami mengalami SEL yang jarang dengan
manifestasi serebral setelah stabilisasi femur bilateral definitif. Pasien kemudian membaik secara
sempurna dari segi kognitif dan respirasi sehubungan dengan diagnosis dini dan terapi suportif
yang agresif.

Keterangan gambar dan tabel


Tabel 1: Kriteria mayor dan minor Gurd dan Wilson untuk emboli lemak. Munculnya satu kriteria
mayor, empat kriteria minor, dan makroglobulinemia lemak adalah diagnosis untuk SEL11.
Tabel 2 : Skor Schonfeld Index Emboli Lemak (IEL). Diagnosis SEL tegak jika didapatkan skor
5 atau lebih dalam tiga hari pertama rawat inap12.
Gambar 1 : Gambaran femur kanan (A) dan femur kiri (B) sebelum dan setelah operasi. Kedua
femur difiksasi definitif dengan paku intramedular Synthes titanium diameter 9 mm anterograd
dan baut pengunci.
Gambar 2 : MRI otak dengan pengaturan SWI menunjukkan banyak fokal pungtata pada hari
pertama paska operasi (A), -dengan perburukan fokal pungtata pada hari kelima paska operasi
yang meluas ke splenium, substansia alba frontoparietal bilateral, thalamus, ganglia basalis, dan
pons, mengarahkan pada superimposec microhemorrhaging (B).
Gambar 3 : Radiografi thoraks AP supine saat masuk rumah sakit menunjukkan lapang paru-paru
normal (A), dan adanya infiltrat difus bilateral pada pulmo satu jam setelah operasi (B).