Laporan Kasus

GANGGUAN SKIZOFRENIA PARANOID

Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior

pada Bagian/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa Profesi Pendidikan Dokter

Universitas Syiah Kuala

Banda Aceh

Oleh:

Iyan Pradinata Hareva

Safrul Jamil

Masyitah nikmat dunia

Pembimbing:

dr. Zulfa Zahra, Sp.KK

BAGIAN/ SMF ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN

RUMAH SAKIT JIWA ACEH

BANDA ACEH

2017
I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Nuraina Ibrahim

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 25 tahun

Alamat : Jeunib

Status Pernikahan : Belum Kawin

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Pendidikan Terakhir : SMA

Agama : Islam

Suku : Aceh

TMRS : 13 Oktober 2017

Tanggal Pemeriksaan : 13 Oktober 2017

II RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:

1. Rekam medis
2. Autoanamnesis

A. Keluhan Utama

Mengganggu keluarga, keluyuran dan upaya bunuh diri.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien rujukan dari RSUD Fauziah Bireun, didiagnosa oleh Sp.

KJ skizofrenia herbefrenik. Saat ini mengeluhkan gaduh gelisah, bicara
kacau, mengganggu keluarga, keluyuran. Pasien banyak termenung, diam,
buang air besar dan buang air kecil sembarangan. Pasien dengan riwayat
putus obat. Pasien dirawat di RSUD Fauziah selama seminggu dan tidak
mengalami perbaikan. Pasien dengan riwayat upaya bunuh diri. Menurut
anggota keluarga, pasien hendak loncat ke sumur. Riwayat kaku disangkal.
Pasien mulai mengalami gangguan sejak ibu pasien meninggal.

C. Riwayat Penyakit Sebelumnya

1. Riwayat psikiatrik: Pasien pernah dirawat di RSJ Aceh tahun 2016

2. Riwayat penyakit medis umum: -
3. Riwayat merokok dan penggunaan napza: -

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak Ada

E. Riwayat Pengobatan

Pasien mendapat tiga obat tetapi lupa nama obatnya.

F. Riwayat Sosial

Pasien pernah bekerja menjadi pengasuh anak dan menjual pakaian.

G. Riwayat Pendidikan

Pendidikan pasien hingga jenjang SMA.

H. Riwayat Kehidupan Pribadi

 1. Riwayat perinatal : Tidak ada data

2. Riwayat masa bayi : Tidak ada data

3. Riwayat masa anak : Normal

4. Riwayat masa remaja : Skizofrenia Herbefrenik

5. Riwayat masa dewasa : Skizofrenia Herbefrenik

I. Riwayat Keluarga

Keterangan:

Laki-laki Perempuan Pasien

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus

1. Kesadaran : Compos Mentis

2. Tekanan Darah : 110/70 mmHg

3. Frekuensi Nadi : 84 x/ menit

4. Frekuensi Napas : 20 x/ menit

5. Temperatur : Afebris

B. Status Generalisata

1. Kepala : normochepali (+)

2. Leher : distensi vena jugular (-), massa (-)

3. Paru : vesikuler (+/+) wheezing (-/-) ronki (-/-)

4. Jantung : BJ1 >BJII , iktus cordis di ICS V

5. Abdomen :ascites (-), hepatomegali (-), nyeri tekan

pada semua regio (-)

6. Ekstremitas

Superior : sianosis (-/-), ikterik (-/-)

Inferior : sianosis (-/-), ikterik (-/-)

Genetalia : Tidak diperiksa

C. Status Neurologi

1. GCS : E4V5M6

2. Tanda rangsangan meningeal : (-)

3. Peningatan TIK : (-)

 4. Mata : Pupil bulat, isokor (+/+), Ø

3mm/3mm, RCL (+/+), RCTL (+/+),

5. Motorik : Dalam batas normal

6. Sensibilitas : Dalam batas normal

7. Fungsi luhur : Dalam batas normal

8. Gangguan khusus : Tidak ditemukan

IV. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum

1. Penampilan : Perempuan, sesuai usia, kurang rapi

2. Kebersihan : Kurang bersih

3. Kesadaran : Compos Mentis

4. Perilaku & Psikomotor : Normoaktif dan bersahabat

5. Sikap terhadap Pemeriksa : Kooperatif

B. Mood dan Afek

1. Mood : Eutimik

2. Afek : Datar

3. Keserasian Afek : Appropriate

C. Pembicaraan

Spontan

D. Pikiran
1. Proses pikir

 Koheren : (+)

 Inkoheren : (-)

 Neologisme : (-)

 Sirkumstansia : (+)

 Tangensial : (-)

 Assosiasi longgar : (-)

 Flight of idea : (-)

 Blocking : (-)

2. Isi pikir

 Cukup ide

 Waham

1. waham bizzare : (-)

2. waham somatik :(-)

3. waham kebesaran :(-)

4. waham erotomania :(-)

5. waham paranoid :(-)

 waham persekutor : (-)

 waham kebesaran : (-)

 waham refrensi : (-)

6. waham nihilistik : (-)

 Thought

1. thought withdrawal : (-)

2. thought insertion : (-)

3. thought broadcasting : (-)

4. thought echo : (-)

 delusion

1. delusion of control : (-)

2. delusion of influence : (-)

3. delusion of passivity : (-)

4. delusion of perception : (-)

E. Persepsi

1. Halusinasi :
 Auditorik : (+)
 Visual : (+)
 Olfaktorius : (-)
 Taktil : (-)
2. Ilusi : (-)
F. Intelektual

1. intelektual : baik

2. daya konsentrasi : baik

3. orientasi

 Diri : baik
  Tempat : baik

 Waktu : baik

4 Daya ingat

 Seketika : baik

 Jangka pendek : baik

 Jangka panjang : baik

5 Pikiran abstrak : baik

H. Daya nilai

 Normo sosial : baik

 Uji daya nilai : baik

 Penilaian realitas : baik

I. Pengendalian Impuls : Baik

J. Tilikan : T2

K. Taraf kepercayaan : Dapat dipercaya

V. RESUME

Pasien rujukan dari RSUD Fauziah Bireun, didiagnosa oleh Sp. KJ

skizofrenia herbefrenik. Saat ini mengeluhkan gaduh gelisah, bicara kacau,

mengganggu keluarga, keluyuran. Pasien banyak termenung, diam, buang air

besar dan buang air kecil sembarangan. Pasien dengan riwayat putus obat. Pasien

dirawat di RSUD Fauziah selama seminggu dan tidak mengalami perbaikan.

Pasien dengan riwayat upaya bunuh diri. Menurut anggota keluarga, pasien
hendak loncat ke sumur. Riwayat kaku disangkal. Pasien mulai mengalami

gangguan sejak ibu pasien meninggal.

Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan Kesadaran compos mentis,

Tekanan Darah 110/70 mmHg, Frekuensi Nadi 84 x/ menit, Frekuensi Napas 20

x/ menit, Temperatur Afebris. Status mental mulai dari Penampilan perempuan,

sesuai usia, kurang rapi, Perilaku & Psikomotor: tenang, normoaktif, sikap

terhadap pemeriksa: Kooperatif, Mood : Eutimik, Afek: Datar, Keserasian Afek:

sesuai, Pembicaraan : Bicara Spontan, Pikiran dimana Proses pikir Koheren (+),

Isi pikir : cukup ide , waham bizzare : (-), waham kebesaran : (-), waham

erotomania : (-), waham paranoid (-), Halusinasi Auditorik (+), Visual (+),

Olfaktorius (-) Taktil (-), Tilikan: T2, Taraf kepercayaan : Dapat dipercaya

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. F.20.1 Skizofrenia Paranoid

2. F.20.0 Skizofrenia Hebefrenik

VII. DIAGNOSIS KERJA

F20. Skizofrenia Paranoid

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I : Skizofrenia Paranoid

Axis II : Tentamen Suicide

Axis III : Tidak ada data

Axis IV : Tidak ada data

 Axis V : GAF 40-31

IX. TATALAKSANA

A. Farmakoterapi

Inj. Lodomer 5 mg/hari IM, selama 3 hari

Clozapine 3x1/2 tab (100) mg

Trifluoperazine 3x1 (5 mg)

Trihexypenidil 2x1 (2 mg)

Seroquel XR 400 mg

B. Terapi Psikosial

1. Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakitnya dan menjelaskan

mengenai penggunaan obat yang tidak boleh putus.

2. Meningkatkan kemampuan sosial, kemampuan memenuhi diri sendiri,

latihan praktis, dan komunikasi interpersonal.

3. Menjelaskan kepada keluarga ataupun orang-orang disekitar pasien

mengenai kondisi pasien dan meyakinkan mereka untuk selalu memberi
dukungan kepada pasien agar proses penyembuhannya lebih baik.

X. PROGNOSIS

Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Functionam : Dubia ad bonam

Quo ad Sanactionam : Dubia ad malam

XI. FOLLOW-UP HARIAN

Tgl Pemeriksaan Evaluasi Terapi

S/ Pasien kooperatif, tenang (+) Clozapine 2x25 mg

komunikasi (+) sulit tidur (-)
gelisah (-) minum obat (+) Trifluoperazine 3x5 mg
kebersihan diri baik.
Trihexypenidil 2x2mg
O/ penampilan : laki-laki, sesuai
usia, rapi dan bersih Seroquel XR 400 mg

Kesadaran : compos mentis

Sikap : kooperatif

Psikomotor : normoaktif

Pembicaraan : spontan

Proses pikir : koheren

Isi pikir :

waham bizzare : (-)

waham somatik :(-)

waham kebesaran :(+)

waham erotomania :(-)

waham paranoid :(-)

waham persekutor : (-)

mood : hipertimia
Afek: luas

Keserasian: appropiate

persepsi

halusinasi auditorik (+)

halusinasi visual (+)

halusinasi taktil :(-)

tilikan : T3

A/ Skizofrenia Herbefrenik