HOSPITAL NACIONAL

HISTORIA CLÍNICA ALMANZOR AGUINAGA ASENJO

INFORMACIÓN BÁSICA

APELLIDOS Y NOMBRES: Seguro Nº:

Historia Clínica:

FILIACIÓN

APELLIDO PATERNO: APELLIDO MATERNO: NOMBRE:

L. NACIMIENTO: PROCEDENCIA: EDAD:
INSTRUCCIÓN: OCUPACION: E. CIVIL:
INFORMANTE: INFORMACIÓN CONFIABLE: H. REFERENCIA:
F de INGRESO: ENTREVISTA:
MOTIVO DE INGRESO:

HISTORIA MÉDICA ANTERIOR

Inmunizaciones: Desconoce.
Enfermedades de la infancia, adolescencia y adultez :
 HTA
 Diabetes Mellitus
Intervenciones quirúrgicas, traumatismos y transfusiones:
 Ninguna
Alergia a alimentos y fármacos: DExametasona
Medicación habitual: Metformina, Atelolos, AAS
Uso y abuso de sustancias tóxicas:
Estado basal:

HISTORIA EPIDEMIOLOGICA
Viajes de residencia: niega
Contacto con persona enfermas: niega
Contacto con elementos potencialmente tóxicos o infectantes: Niega
Crianza de Animales Domésticos: no
Consumo de Agua potable: si
Deposición de excretas: .Desague
Dieta: Balanceada hipograsa
Riesgo genético: desconoce

ENFERMEDAD ACTUAL
TE: 1 hora antes ingreso hospital Forma de inicio: brusco Curso: progresivo

Síntomas y signos Principales:

 Perdida de conocimiento, ausencia de pulso periférico, cese del esfuerzo
respiratorio
Relato cronológico

Hace cuatro años le diagnosticaron por un electrocardiograma de soplo leve, y no

recibió ningún tipo de tratamiento
En diciembre del año pasado le diagnosticaron estenosis aortica severa
sintomática y el paciente operado
El 18 de febrero al subir al cuarto piso paciente presento sincope y fue atendido
por emergencia
El 20 de mayo del 2016 fue programad para hospitalizarlo y realizarle el
cateterismo, pero al entrar a la habitación se desmayó y perdió el conocimiento,
el paciente presento paro cardiaco fulminante y permaneció en unidad de
cuidados intensivos durante seis días.
Desde el 26 de mayo está hospitalizado esperando los insumos para su
operación.

FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito: N Sed: Disminuido Orina: N
Deposiciones: N Sueño: N Variación ponderal: No precisa

EXAMEN CLINICO
Signos Vitales: Tº: 36.6 FC: 60x’ PA:100/60mmhg
FR:20X’

EXAMEN GENERAL:

 APRECIACIÓN GENERAL:

Paciente varón colaborador al examen, en aparente regular estado de general, en

aparente regular estado de hidratación, aparente regular estado de nutrición, edad
aparente concuerda con la edad cronológica, en posición decúbito dorsal preferencial,
orientada en tiempo, espacio y persona. Respirando espontáneamente. No presenta vía
endovenosa, sin presencia de edemas en ambos miembros inferiores.

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

1) PIEL Y ANEXOS:
Piel: trigueña, ligeramente pálida, lisa, delgada con humedad y

elasticidad conservada.

Pelo: Cabello cano de regular cantidad y distribución androide.

Uñas: Rosado pálido, de aspecto regular, llenado capilar < 2.

2) TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO

Regular cantidad y distribución androide. No edema

3) OSTEOMUSCULAR
No hay limitación al movimiento de la columna vertebral, camina sin
dificultad,.

4) SISTEMA LINFÁTICO:
No se observan ni se palpan adenomegalias en diferentes grupos
ganglionares (preauriculares, retroauriculares, submentonianos,
submaxilares, subparotideos, cervicales, carotideos, axilares).

5) CABEZA
5.1 Cráneo: Normocéfalo (relación diámetro longitudinal con el

transversal es 5:3) Posición cefálica en relación con el cuerpo

adecuada., superficie lisa, sin hundimientos, ni lesiones.

5.2 Cabello: Cano, de regular cantidad y buena implantación.

5.3 Cara: Trigueña, de forma redondeada, simétrica, movimientos

faciales conservados.

5.4 Ojos:

● Cejas: Simétricas, moderada cantidad, distribución

uniforme. Sin lesiones.

 ● Párpados: Simétricos, hendidura palpebral presente y

normal, movilidad conservada. Pestañas simétricas,

rectas y dirigidas hacia delante, moderada cantidad,

distribución uniforme.

● Globos oculares: movilidad conservada

● Conjuntivas:

✓ Bulbar: Esclerótica de color blanco, presencia

de moderada cantidad de vasos de pequeño

calibre.

✓ Palpebral: Rosada, moderada vascularización.

✓ Córnea: Transparente, húmeda, lisa. No

opacidades ni abrasiones.

✓ Pupilas: Redondas, simétricas, isocóricas,

fotorreactivas, diámetro: 2mm aprox. Iris de

color marrón.

5.5 Nariz: Contornos lisos. Fosas nasales permeables. Vestíbulo

nasal sin que sobresalgan vellosidades. Tabique nasal desviado.

Mucosa Nasal, cornetes no examinados por falta de espéculo

nasal. Senos Paranasales: No dolor a la palpación.

5.6 Oídos:

Pabellón auricular: Simétricos en posición y tamaño de

implantación media, con lóbulos libres.

Membrana timpánica: No observada.

5.7 Boca y Faringe:

Labios: Rosado, simétricos, secos, bordes bien definidos. No

grietas. No tumoraciones. No ulceraciones. No fisuras.

 Encías: Rosa claro, húmedas. No edema. No recesión.

Dientes: En estado regular de conservación y sin prótesis

dentales.

Lengua: Rosa claro, móvil.. No ulceración. No desviación.

6) CUELLO
Corto, simétrico, de forma cilíndrica. No se observan lesiones. No
hay dificultades para realizar movimientos lateralización,
rotación, flexión y extensión. No se palpan adenomegalias, ni
evidencia de ingurgitación yugular, pulsos carotideos presentes,
simétricos y de buena intensidad; no hay aumento de tamaño de
tiroides.

7) RESPIRATORIO
- Inspección: Tórax simétrico, móvil, no presenta cicatrices,
lesiones ni abultamientos, respiración toracoabdominal rítmico. No
se observa tiraje intercostal.
- Palpación: Expansión torácica conservada y vibraciones vocales
conservadas.
- Percusión: sonoridad conservada.
- Auscultación: Murmullo vesicular pasa bien ½ inferior basal
ambos campos pulmonares escasos crepitantes.

8) CARDIOVASCULAR
 Inspección: No se observa choque de punta a nivel de quinto
espacio intercostal en línea medio clavicular izquierda. No se
observa ingurgitación yugular.
 Palpación: no se palpa choque de punta a nivel de quinto espacio
intercostal en línea medio clavicular izquierda.
 Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos soplo eyectivo con
irradiación en banda.
 Pulsos periféricos: Simétrico, sincrónico y rítmicos con
amplitud conservada.

9) ABDOMINAL
  Inspección: simétrico. No se evidencia circulación colateral.
 Auscultación: ruidos hidroaereos presentes, no aumentados.
 Percusión: matidez en ambos flancos a nivel de línea axilar
media y timpanismo en región del mesogastrio.
 Palpación: no doloroso a la palpación superficial y depresible a
la palpación profunda. No se palpa borde hepático ni bazo.
10) GENITO URINARIO:

Ano y recto: diferido

11) NEUROLOGICO Nivel de conciencia: alerta, OTEP

EXAMENES AUXILIARES
Laboratorio:
 Hemograma completo :
 Examen completo de orina:
 Bilirrubinas totales
Imágenes:
 Electrocardiograma: Con sobrecarga sistólica
 Radiografía de tórax: Índice cardiogénico mayor 50%
 Ecocardiograma: Estenosis valvular aortica severa , anillo valvular AO de
18mm de diámetro, DDVI tipo I
 Cateterismo Estenosis aortica severa, hipertensión pulmonar leve,
Ateromatosis coronaria unilateral.

LISTA DE PROBLEMAS
 Pérdida de conocimiento
 Ausencia de pulsos periféricos
 Ausencia de esfuerzo respiratorio
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
 Estenosis aorta severa
 Ateromatosis coronaria unilateral leve

PLAN Tratam:iento quirúrgico: Cambio valvula aortica

DISCUSION
 Se trata de un paciente varón de 63 años que ingresa el 20 de mayo 2016
inicialmente consultorio externo terminando en UCI ya que perdió el

conocimiento siendo reanimado por personal del hospital (arresto cardiaco)

evidenciándose Pérdida de conocimiento, Ausencia de pulsos periféricos,

ausencia de esfuerzo respiratorio, todos esos eventos ocasionado por

Estenosis valvular aortica severa, Ateromatosis coronaria unilateral leve

confirmados por ecocardiografía y cateterismo siendo triburario de

cambio de válvula aortica

 El diámetro normal de la valvula aortica mide 2.5- 3.5, pero la valvula del
paciente mide 18mm, por ende debe realizarle la cirugía de cambio de válvula

aortica.