Anda di halaman 1dari 11

Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran kapiler-alveolar


2. Penurunan cardiac output b.d perubahan preload, afterload dan sepsis
3. Pola nafas tidak efektif b.d edema paru, asidosis metabolic, pneumonitis, perikarditis
4. Kelebihan volume cairan b.d mekanisme pengaturan melemah
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake makanan yang
inadekuat (mual, muntah, anoreksia dll).
6. Intoleransi aktivitas b.d keletihan/kelemahan, anemia, retensi produk sampah dan
prosedur dialysis.
INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI


1 Gangguan pertukaran gas b/d NOC : NIC :
kongesti paru, hipertensi  Respiratory Status : Gas exchange
pulmonal, penurunan perifer yang Respiratory Status : ventilation Airway Management
mengakibatkan asidosis laktat dan Vital Sign Status
penurunan curah jantung. Kriteria Hasil :  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust
 Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan bila perlu
Definisi : Kelebihan atau oksigenasi yang adekuat  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
kekurangan dalam oksigenasi dan Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
atau pengeluaran karbondioksida tanda tanda distress pernafasan buatan
di dalam membran kapiler alveoli Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas
 Pasang mayo bila perlu
yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Batasan karakteristik : (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Gangguan penglihatan dengan mudah, tidak ada pursed lips)
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Penurunan CO2 Tanda tanda vital dalam rentang normal
 Lakukan suction pada mayo
- Takikardi
- Hiperkapnia  Berika bronkodilator bial perlu
- Keletihan  Barikan pelembab udara
- somnolen  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
- Iritabilitas  Monitor respirasi dan status O2
- Hypoxia
- kebingungan
- Dyspnoe Respiratory Monitoring
- nasal faring
- AGD Normal  Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
- sianosis  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot
- warna kulit abnormal (pucat, tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
kehitaman)  Monitor suara nafas, seperti dengkur
- Hipoksemia  Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
- hiperkarbia hiperventilasi, cheyne stokes, biot
- sakit kepala ketika bangun  Catat lokasi trakea
- frekuensi dan kedalaman nafas  Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan paradoksis )
abnormal  Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya
Faktor faktor yang berhubungan : ventilasi dan suara tambahan
- ketidakseimbangan perfusi  Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
ventilasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
perubahan membran kapiler-  Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui
alveolar hasilnya

AcidBase Managemen

 Monitro IV line
 Pertahankanjalan nafas paten
 Monitor AGD, tingkat elektrolit
 Monitor status hemodinamik(CVP, MAP, PAP)
 Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
 Monitor pola respirasi
 Lakukan terapi oksigen
 Monitor status neurologi
 Tingkatkan oral hygiene

2 Penurunan curah jantung b/d NOC : NIC :


respon fisiologis otot jantung,  Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
peningkatan frekuensi, dilatasi,  Circulation Status  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)
hipertrofi atau peningkatan isi  Vital Sign Status  Catat adanya disritmia jantung
sekuncup Kriteria Hasil:  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
 Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah,  Monitor status kardiovaskuler
Nadi, respirasi)  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
 Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi
 Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites  Monitor balance cairan
Tidak ada penurunan kesadaran  Monitor adanya perubahan tekanan darah
 Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
 Monitor toleransi aktivitas pasien
 Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
 Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign Monitoring


 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor adanya pulsus paradoksus
 Monitor adanya pulsus alterans
 Monitor jumlah dan irama jantung
 Monitor bunyi jantung
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
3 Pola Nafas tidak efektif NOC : Fluid management
 Respiratory status : Ventilation  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Definisi : Pertukaran udara  Respiratory status : Airway patency  Pasang urin kateter jika diperlukan
inspirasi dan/atau ekspirasi tidak  Vital sign Status  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN
adekuat Kriteria Hasil : , Hmt , osmolalitas urin )
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas  Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
Batasan karakteristik : yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu dan PCWP
- Penurunan tekanan (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas  Monitor vital sign
inspirasi/ekspirasi dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP ,
- Penurunan pertukaran udara per  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak edema, distensi vena leher, asites)
menit merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan
 Kaji lokasi dan luas edema
- Menggunakan otot pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas
 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
tambahan abnormal)
kalori harian
- Nasal flaring  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan
- Dyspnea darah, nadi, pernafasan)  Monitor status nutrisi
- Orthopnea  Berikan diuretik sesuai interuksi
- Perubahan penyimpangan dada  Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi
- Nafas pendek dengan serum Na < 130 mEq/l
- Assumption of 3-point position  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
- Pernafasan pursed-lip memburuk
- Tahap ekspirasi berlangsung Fluid Monitoring
sangat lama  Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
- Peningkatan diameter anterior- eliminaSi
posterior  Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
- Pernafasan rata-rata/minimal seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan
 Bayi : < 25 atau > 60 renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30  Monitor serum dan elektrolit urine
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25  Monitor serum dan osmilalitas urine
 Usia > 14 : < 11 atau > 24  Monitor BP, HR, dan RR
- Kedalaman pernafasan  Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
 Dewasa volume tidalnya 500 jantung
ml saat istirahat  Monitor parameter hemodinamik infasif
 Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg  Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
- Timing rasio penambahan BB
- Penurunan kapasitas vital  Monitor tanda dan gejala dari odema

Faktor yang berhubungan :


- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-
skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf
tulang belakang
- Imaturitas Neurologis
4 Kelebihan volume cairan b/d NOC : NIC :
berkurangnya curah jantung,  Electrolit and acid base balance Fluid management
retensi cairan dan natrium oleh  Fluid balance  Timbang popok/pembalut jika diperlukan
ginjal, hipoperfusi ke jaringan  Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
perifer dan hipertensi pulmonal Kriteria Hasil:  Pasang urin kateter jika diperlukan
 Terbebas dari edema, efusi, anaskara  Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN
Definisi : Retensi cairan isotomik Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu , Hmt , osmolalitas urin )
meningkat  Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek  Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP,
Batasan karakteristik : hepatojugular (+) dan PCWP
- Berat badan meningkat pada  Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler  Monitor vital sign
waktu yang singkat paru, output jantung dan vital sign dalam batas  Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP ,
- Asupan berlebihan dibanding normal edema, distensi vena leher, asites)
output  Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau  Kaji lokasi dan luas edema
- Tekanan darah berubah, tekanan kebingungan  Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake
arteri pulmonalis berubah,  Menjelaskanindikator kelebihan cairan kalori harian
peningkatan CVP  Monitor status nutrisi
- Distensi vena jugularis  Berikan diuretik sesuai interuksi
- Perubahan pada pola nafas,  Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, dengan serum Na < 130 mEq/l
suara nafas abnormal (Rales atau
 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
crakles), kongestikemacetan paru,
memburuk
pleural effusion
- Hb dan hematokrit menurun,
Fluid Monitoring
perubahan elektrolit, khususnya
 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
perubahan berat jenis
eliminaSi
- Suara jantung SIII
- Reflek hepatojugular positif  Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
- Oliguria, azotemia seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan
- Perubahan status mental, renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
kegelisahan, kecemasan  Monitor berat badan
 Monitor serum dan elektrolit urine
Faktor-faktor yang berhubungan :  Monitor serum dan osmilalitas urine
- Mekanisme pengaturan melemah  Monitor BP, HR, dan RR
- Asupan cairan berlebihan  Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama
- Asupan natrium berlebihan jantung
 Monitor parameter hemodinamik infasif
 Catat secara akutar intake dan output
 Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
 Monitor tanda dan gejala dari odema

5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : NIC :


dari kebutuhan tubuh  Nutritional Status : food and Fluid Intake Nutrition Management
Kriteria Hasil :  Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
cukup untuk keperluan tujuan dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
metabolisme tubuh.  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Batasan karakteristik :  Tidak ada tanda tanda malnutrisi  Berikan substansi gula
- Berat badan 20 % atau lebih di Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
bawah ideal mencegah konstipasi
- Dilaporkan adanya intake  Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan
makanan yang kurang dari RDA dengan ahli gizi)
(Recomended Daily Allowance)  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
- Membran mukosa dan  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
konjungtiva pucat  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Kelemahan otot yang digunakan  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
untuk menelan/mengunyah dibutuhkan
- Luka, inflamasi pada rongga
mulut Nutrition Monitoring
- Mudah merasa kenyang, sesaat  BB pasien dalam batas normal
setelah mengunyah makanan  Monitor adanya penurunan berat badan
- Dilaporkan atau fakta adanya  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
kekurangan makanan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Dilaporkan adanya perubahan  Monitor lingkungan selama makan
sensasi rasa  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
- Perasaan ketidakmampuan untuk  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
mengunyah makanan  Monitor turgor kulit
- Miskonsepsi  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Kehilangan BB dengan makanan  Monitor mual dan muntah
cukup  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Keengganan untuk makan  Monitor makanan kesukaan
- Kram pada abdomen  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
- Tonus otot jelek  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
- Nyeri abdominal dengan atau konjungtiva
tanpa patologi  Monitor kalori dan intake nuntrisi
- Kurang berminat terhadap  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
makanan cavitas oral.
- Pembuluh darah kapiler mulai Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup
banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi,
misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :


Ketidakmampuan pemasukan atau
mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
6 Intoleransi aktivitas b/d curah NOC : NIC :
jantung yang rendah,  Energy conservation Energy Management
ketidakmampuan memenuhi  Self Care : ADLs  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
metabolisme otot rangka, kongesti Kriteria Hasil : aktivitas
pulmonal yang menimbulkan  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap
hipoksinia, dyspneu dan status peningkatan tekanan darah, nadi dan RR keterbatasan
nutrisi yang buruk selama sakit  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs)  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
secara mandiri  Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
Intoleransi aktivitas b/d fatigue  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
Definisi : Ketidakcukupan energu secara berlebihan
secara fisiologis maupun  Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
psikologis untuk meneruskan atau  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
menyelesaikan aktifitas yang
diminta atau aktifitas sehari hari. Activity Therapy
 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
Batasan karakteristik : dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
a. melaporkan secara verbal adanya  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu
kelelahan atau kelemahan. dilakukan
b. Respon abnormal dari tekanan  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan
darah atau nadi terhadap aktifitas kemampuan fisik, psikologi dan social
c. Perubahan EKG yang  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
menunjukkan aritmia atau iskemia yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
d. Adanya dyspneu atau  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi
ketidaknyamanan saat roda, krek
beraktivitas.  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
Faktor factor yang berhubungan :  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan
 Tirah Baring atau imobilisasi dalam beraktivitas
 Kelemahan menyeluruh  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Ketidakseimbangan antara suplei  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
oksigen dengan kebutuhan penguatan
 Gaya hidup yang dipertahankan.  Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol 3. Jakarta: EGC
Carpenito. 2001. Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan, Diagnosa keperawatan dan
masalah kolaboratif. Jakarta: EGC
Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
Kasuari. 2002. Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan Kardiovaskuler Dengan
Pendekatan Patofisiology. Magelang. Poltekes Semarang PSIK Magelang
Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta: Media
Aesculapius
Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle River
Nanda. 2005. Nursing Diagnoses Definition dan Classification. Philadelpia
Rab, T. 2008. Agenda Gawat Darurat (Critical Care). Bandung: Penerbit PT Alumni
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
Medika
Udjianti, WJ. 2010. Keperawatan Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba Medika