Anda di halaman 1dari 2

BORANG PERMOHONAN BAGI MENGIKUTI

PROGRAM TRANSFORMASI MINDA


KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI

1. Nama : GOBIE A/L KRISHNAN


2. No KP ( Baru ) :841209-10-5169
3. Jantina :LELAKI 4. Bangsa :INDIA
5. Tarikh Lahir :09-12-1984 6. No Telefon ( P ) :03-61421454
No Telefon ( R ) :_-_________________
7. Agama :HINDU Bimbit :014-3273532
Fax :___________________
8. Kecacatan ( fizikal, fizikal ( tangan ), bisu, penglihatan ): TIADA
9. Alamat Pejabat :SEKOLAH KEBANGSAAN SEKSYEN 11 KOTA DAMANSARA,
JALAN KENYALANG 11/2, KOTA DAMANSARA, 47810 PETALING JAYA,
SELANGOR.
10. Alamat Rumah : NO16, JALAN BENDAHARA 7, TAMAN BENDAHARA
45000, KUALA SELANGOR, SELANGOR.
B. BUTIR-BUTIR PERKHIDMATAN

1. Skim Perkhidmatan :BERPENCEN 2. Gred Jawatan:_PPP DG41


2. Tarikh Lantikan : 16/11/2017
( Ke Skim Sekarang )
4. Jika lantikan KPSL ( Nyatakan Nama Jawatan Sebelum dan Tarikh Lantikan )

Jawatan :_______________ Tarikh Lantikan:___________________

C. BUTIR-BUTIR MENGENAI KURSUS INDUKSI YANG PERNAH DIIKUTI SEBELUM INI

1. Tahun : ________________
2. Anjuran : ________________
3. Keputusan : LULUS / KANDAS

D. PENGAKUAN PEMOHON

Saya akui bahawa keterangan yang diberikan adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya.

Tarikh : ________________ __________________________


( Tandatangan Pemohon )
E. PENGESAHAN KETUA JABATAN
______________________________________________________________________________

Tarikh: ______________ __________________________


( Tandatangan Ketua Jabatan )

Nota: Sila lampirkan salinan Surat Pengesahan Lantikan atau Surat Tawaran Lantikan