I.

Berangkat dari :
( Tempat kedudukan )
Ke :
Pada Tanggal :

Kuasa Pengguna Anggaran

dr.Hj. Anna Hernawati Sabana, MKM

NIP. 19640929 198903 2 008
II Tiba di : Desa Hegarmanah Berangkat dari :
Pada Tanggal : 10 Pebruari 2018 Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ………………………………...)
NIP.
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ………………………………...)
NIP.
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

( ………………………………...)
NIP.

V Tiba di : Puskesmas Rawat Inap Jatinangor

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas
Pada Tanggal : 10 Pebruari 2018 benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Kepala :

Kuasa Pengguna Anggaran Kuasa Pengguna Anggaran

dr.Hj. Anna Hernawati Sabana, MKM dr.Hj. Anna Hernawati Sabana, MKM
NIP. 19640929 198903 2 008 NIP. 19640929 198903 2 008
VI CATATAN LAIN-LAIN

VII PERHATIAN :
1. Pada lembar I, penandatanganan oleh Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran, dilaksanakan bersamaan dengan tanggal
dikeluarkannya Surat Perintah (SP).
2. PA/KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
 Puskesmas Rawat Inap Jatinangor

Desa Hegarmanah
10 Pebruari 2018

Kuasa Pengguna Anggaran

dr.Hj. Anna Hernawati Sabana, MKM

NIP. 19640929 198903 2 008
Desa Hegarmanah
Puskesmas Rawat Inap Jatinangor
10 Pebruari 2018

( ………………………………...)
NIP.
0
Puskesmas Rawat Inap Jatinangor
0

( ………………………………...)
NIP.
0
0

( ………………………………...)
NIP.

dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas

atas perintahnya dan semata-mata untuk
atan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kuasa Pengguna Anggaran

dr.Hj. Anna Hernawati Sabana, MKM

NIP. 19640929 198903 2 008

an, dilaksanakan bersamaan dengan tanggal

jabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,

angan Negara apabila negara menderita rugi akibat
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
Jalan Kutamaya No. 21 Telp. (0261) 202377 Kabupaten Sumedang 45312

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : 094/ / BOK / II/ 2018

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran dr.Hj. Anna Hernawati Sabana, MKM

2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas Sri Slamet Mulyono

3 a. Pangkat dan Golongan a. Penyedia IIId

b. Jabatan b. Pelaksana Perawat

c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas c. Tingkat C

4 Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan Rumah Pasien Penderita Gangguan Jiwa

5 Alat angkut yang dipergunakan Kendaraan Umum / Ojek

6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Rawat Inap Jatinangor

b. Tempat tujuan b. Desa Cibeusi

7 a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 ( satu) hari

b. Tanggal berangkat b. Tuesday, February 06, 2018

c. Tanggal harus kembali c. Tuesday, February 06, 2018

8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

9 Pembebanan Anggaran :

a. Instansi a. Dinas Kesehatan

b. Akun b. 1.01.02.1.01.02.01.50.008 Pelayanan Kesehatan BOK Puskesmas ( DAK Non Fisik )

10 Keterangan lain - lain

Dikeluarkan di : Sumedang
User:
Pada Tanggal : 06 Pebruari 2018 sesuai denga
surat tugas
Kuasa Pengguna Anggaran

dr.Hj. Anna Hernawati Sabana, MKM

NIP. 19640929 198903 2 008
 User:
Maksud Perjalanan Harus
sama dengan AKB dan
Surat Tugas

Non Fisik )

User:
sesuai dengan tanggal di
surat tugas