KODE A

KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

INSTRUMEN PENGKAJIAN KONSEP DAN INDIKATOR KEMISKINAN

I. PENGENALAN TEMPAT
1. Provinsi 1 7
2. Kabupaten/Kota 7 1
3. Kecamatan
4. Desa/Kelurahan
5. Status Daerah 1. Perdesaan 2. Perkotaan 0 2
II. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nomor Urut Responden
2. Nama Responden
3. Nama Kepala Keluarga
4. Nomor Kartu Keluarga
5. Jumlah Anggota Keluarga
6. Alamat Tempat Tinggal
7. Nomor Telepon
8. RT/RW/ Dusun / /
III. KETERANGAN PETUGAS
PETUGAS PENDATA PETUGAS KOORDINATOR
1. Nama Lilis Suryani 1. Nama Epi Supiadi
2. Tanggal Pendataan 2. Tanggal Pendataan
3. Tanda Tangan Pendata 3. Tanda Tangan Koordinator
 IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA

Status
Nomor Status Pekerjaan
Pendidikan Pekerjaan
Urut Nama Anggota Keluarga Hubungan Jenis Status Kepemilikan Utama Keterampilan
Nomor Induk Kependudukan Umur Agama Tertinggi yang Sampingan
Anggota (Termasuk Kepala Keluarga) dengan KK Kelamin Perkawinan Surat Nikah Seminggu yang yang Dimiliki
Ditamatkan Seminggu
Keluarga lalu
yang lalu

(kode) (kode) (tahun) (kode) (kode) (kode) (kode) (kode) (kode) (kode)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

10

Kode Kolom 4 Kode Kolom 7 Kode Kolom 8 Kode Kolom 9 Kode Kolom 11 dan 12 Kode Kolom 13
1. Kepala Keluarga 1. Islam 1. Tidak Sekolah 1. Belum Kawin 1. Usaha Sendiri 1. Menjahit
2. Istri / Suami 2. Katolik 2. Belum/Tidak Tamat SD/ Sederajat 2. Kawin 2. Usaha dengan buruh tetap/tidak tetap 2. Kerajinan Tangan
3. Anak 3. Protestan 3. SD/MI/Sederajat 3. Cerai Hidup 3. Buruh/Karyawan/Pegawai Tetap 3. Sablon
4. Lainnya 4. Hindu 4. SMP/MTs/Sederajat 4. Cerai Mati 4. Buruh pertanian tidak tetap 4. Service alat elektronik
5. Budha 5. SMA/SMK/MA/Sederajat 5. Buruh tidak tetap non pertanian 5. Kesenian
Kode Kolom 5 6. Kong Hu Cu 6. Diploma I/II Kode Kolom 10 6. Pensiun 6. Olahraga
1. Laki-laki 7. Lainnya 7. Diplomat III/Sarjana Muda 1. Punya 7. Tidak Bekerja 7. Montir/ perbengkelan
2. Perempuan 8. Diploma IV/S1 2. Tidak Punya 8. Lainnya 8. Bidang Pertanian/Perikanan
9. S2/S3 9. Pertukangan
10. Salon
11. Pijat
12. Lainnya
 IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA
Lanjut Usia Anak (Umur 5-17 tahun) Balita (Umur 0-4 tahun) Anggota Keluarga yang Cacat

Wanita
(Usia 18-
59 tahun) Mendap Cacat fisik
Jika sakit, menjadi atkan (Kelaianan
Memperol Memperol
Nomor Memperoleh atau Ada orang tua Mendapat pendidik Jika sakit, Usia 0-2 th bentuk Cacat Mata Cacat Mental
eh eh Jika sakit, Cacat Rungu/
Urut makanan 4 dirawat keluarga tunggal imunisasi an dirawat/ mendapat Mendapat tubuh, (Buta Total, (Perilaku tidak
makanan 4 makanan 4 dirawat/ Wicara/ Cacat Eks Penyebab
Anggota sehat atau yang mau dengan sesuai formal diobati ASI/Susu Imunisasi sesuai lumpuh, Light sesuai usia/
sehat sehat diobati Rungu Psikotik Kecacatan
Keluarga seminggu yang diobati dan mampu anak yang dengan dasar 9 secara Pengganti (24 jam usianya tangan/ Perception,lo mental
seminggu (seminggu secara medis Wicara
lalu secara mengurus masih usianya tahun medis terakhir) kaki w vision) retardasi
yang lalu terakhir)
medis dalam sesuai putus/
tanggunga usianya amputasi
nnya

(kode) (kode) (kode) (kode) (kode) (kode) (kode) (kode) (kode) (kode) (kode) (kode) (kode) (kode) (kode) (kode) (kode)
1 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1

10

Kode Kolom 14-16 & 18-31 Kode Kolom 31

0. Tidak 1. Bawaan sejak lahir
1. Ya 2. Kecelakaan
3. Penyakit Kronis (Kusta,TBC, Hipertensi, Jantung, Diabetes, Stroke, dan Faktor Ketuaan/Degeneratif)
4. Keturunan
5. Depresi/Stress
6.Umur
7. Lainnya
 V. KONDISI PEREKONOMIAN KELUARGA
PENGHASILAN PENGELUARAN

Penghasilan dari
Penghasilan Penghasilan
Aset yang dimiliki
Pokok Sampingan Penghasilan per- Jenis Pengeluaran
Sumber (Ternak, Kos- Jumlah
seminggu seminggu bulan Konsumsi
kosan, Perhiasan,
terakhir terakhir
dll)

(kode) (Rupiah) (Rupiah) (Rupiah) (kolom 2+3+4)x4 (kode) (Rupiah)

1 2 3 4 5 6 7

Responden 0

Makanan / bulan
Suami / Istri 0

Anak 0

Minuman / bulan
Penghasilan Anggota
0
Keluarga Lainnya
Total 0 0 0 0 Total Pengeluaran 0
Konsumsi
0
TOTAL PENGHASILAN TOTAL PENGELUARAN
PENGELUARAN

Jenis Pengeluaran Non-Konsumsi Jumlah

(kode) (Rupiah)
8 9

1. Pakaian / tahun

2. Tempat Tinggal/ tahun

3. Pendidikan / bulan

4. Kesehatan / bulan

5. Listrik / bulan

6. Air / bulan

7. Transportasi / hari

8. Rekreasi / tahun

9. Sosial (Iuran/sumbangan) / bulan

10. Lainnya (pulsa, rokok dll)/ hari

 Total Pengeluaran Non-Konsumsi 0

0
TOTAL PENGELUARAN
 VI. KONDISI TEMPAT TINGGAL
1. Kepemilikan Tempat Tinggal 6. Jenis Dinding Terluas 11. Fasilitas Mandi Cuci Kakus

Kode 1 : Milik Sendiri Kode 1 : Tembok di Plester/ Kayu Berkualitas Tinggi Kode 1 : Milik Sendiri
2 : Kontrak /Sewa 2 : Tembok tanpa Plester/ Kayu Berkualitas Rendah/ Seng 2 Bersama
3 : Bebas Sewa / Menumpang 3 : Bambu 3 : Umum
4 : Dinas 4 : Lainnya 4 : Tidak Punya
5 : Lainnya 7. Sumber Penerangan Utama 12. Kondisi Tempat Tinggal
2. Status Penguasaan Lahan yang ditempati Kode 1 : Listrik PLN Kode 1 : Baik
Kode 1 : Milik Sendiri 2 : Listrik Non PLN 2 : Sedang
2 : Kontrak /Sewa 3 : Lampu Minyak 3 : Rusak
3 : Bebas Sewa / Menumpang 8. Sumber Air 13. Kepemilikan Aset Ya(1) / Tidak(0)
4 : Dinas Kode 1 : Ledeng Kode 1 : Tanah/ Sawah/
5 : Tinggal 2 : Sumur Kebun/ Tambak
3. Luas Lantai Bangunan Tempat Tinggal m2 3 : Air Hujan/ Air Sungai 2 : Perhiasan
4 : Lainnya 3 : Tabungan
4. Jenis Lantai Bangunan Terluas 9. Sumber Air Minum 4 : Ternak
Kode 1 : Tegel / Keramik/ Marmer/ Kayu Berkualitas Tinggi Kode 1 : Kemasan 5 : Perahu Motor
2 : Semen/ Papan// Kayu Berkualitas Rendah/ Bambu 2 : Ledeng 6 : Sepeda Motor
3 : Tanah 3 : Sumur 7 : Tempat Usaha
4 : Lainnya 4 : Air Hujan/ Air Sungai 8 : Sepeda
5. Jenis Atap Bangunan Terluas 5 : Lainnya 9 : Perahu/ Sampan
Kode 1 : Beton/ Genteng/ Sirap 10. Bahan Bakar Utama untuk Memasak 10 : Lemari Es
2 : Seng/ Asbes Kode 1 : Listrik/ Gas 11 : Mesin Cuci
3 : Ijuk/ Rumbia 2 : Minyak Tanah 12 : TV ≥ 21"
4 : Lainnya 3
4 :: Kayu / Arang
Lainnya 13 : HP
4 : Lainnya 14 : Lainnya …………………..
 VII. KEIKUTSERTAAN ANGGOTA KELUAR

Program Program
Nomor Urut Anggota Program
Indonesia Sehat/ Keluarga
Keluarga Indonesia Raskin
Jamkesmas/ Sejahtera/
Pintar/ BOS
Jamkesda PSKS/ BLSM

(kode) (kode) (kode) (kode)

1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Frekuensi Penerimaan
Bantuan (2 tahun terakhir)
Terakhir kali menerima
(tanggal/bulan/tahun)
ALASAN
KETIDAKIKUTSERTAAN DALAM
PROGRAM LAYANAN SOSIAL

KENDALA DALAM
MEMANFAATKAN PROGRAM
LAYANAN SOSIAL

Kode Alasan: Kode Kendala:

1. Tidak Tahu tentang Program 1. Tidak tahu cara memanfaatkan la
2. Tidak Memenuhi Syarat Administrasi 2. Prosedur rumit/ tidak jelas (berte
3. Tidak Terdata oleh Petugas 3. Program sulit terjangkau secara g
4. Daerah Tempat Tinggal Tidak Terjangkau Program 4. Sarana dan prasarana atau infrast
5. Lainnya 5. Tidak atau belum memerlukan
 IKUTSERTAAN ANGGOTA KELUARGA DALAM PROGRAM LAYANAN SOSIAL
Nama Program
Asistensi Program
Asuransi Program Kelompok
BPJS Sosial Orang Kesejahter
Lanjut Usia Keluarga Usaha
Ketenagakerjaan/ Dengan aan Sosial
Terlantar Harapan Bersama
Jamsostek Kecacatan Anak
(ASLUT) (PKH) (KUBE)
(ASODK/B) (PKSA)
(kode) (kode) (kode) (kode) (kode) (kode)
6 7 8 9 10 11

Kode Kendala:
. Tidak tahu cara memanfaatkan layanan
. Prosedur rumit/ tidak jelas (bertele-tele)
. Program sulit terjangkau secara geografis
. Sarana dan prasarana atau infrastruktur tidak memadahi
. Tidak atau belum memerlukan
Pemberdayaan
Komunitas Adat Lainnya
Terpencil (KAT)

(kode) (kode)
12 13
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
 KODE B

KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

INSTRUMEN PENGKAJIAN KONSEP DAN INDIKATOR KEMISKINAN

I. EKONOMI (Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia)

Pernyataan
Keluarga dapat memenuhi kebutuhan makanan minimal 2 kali sehari
Keluarga dapat mengkonsumsi daging / ikan / telur minimal seminggu sekali
Keluarga mampu membeli satu stel pakaian baru untuk seluruh anggota keluarga minimal setahun sekali
Keluarga memiliki tempat tinggal dengan pembagian ruangan sesuai fungsi masing-masing (kamar tidur, dapur, dll)
Keluarga menggunakan listrik (PLN atau non-PLN) sebagai alat penerangan utama
Keluarga menggunakan sumber air minum dari sumur/ ledeng/ PDAM/ Kemasan
Keluarga memiliki jamban/ WC untuk keperluan MCK
Kepala keluarga dapat menyelesaikan pendidikan minimal SMP/ sederajat
Anak usia sekolah dalam keluarga dapat melanjutkan pendidikan minimal sampai jenjang SMP/ sederajat
Bila terdapat anggota keluarga yang sakit dapat berobat ke fasilitas kesehatan
Terdapat anggota keluarga yang memiliki penyakit kronis/ menahun
Kepala Keluarga memiliki pekerjaan yang tetap baik dari sektor formal maupun non-formal selama 3 bulan terakhir
Kepala Keluarga memiliki penghasilan minimal Rp 600.000,00 per-bulan

II. SOSIAL
Pernyataan
Keluarga terlibat aktif dalam kegiatan sosial di lingkungan tempat tinggal, seperti pertemuan RT, gotong royong, ronda, dsb
Keluarga biasa berkomunikasi dengan seluruh anggota keluarga
Seluruh anggota keluarga dilibatkan dalam mengambil keputusan
Keluarga berpartisipasi dalam pengumpulan dana sosial di masyarakat, seperti jimpitan, uang duka, iuran, dll
Keluarga berpartisipasi dalam memberikan bantuan sosial bagi yang membutuhkan di lingkungannya, seperti pemberian zaka
Keluarga berpartisipasi dalam pelaksanaan kegiatan keagamaan di lingkungan masyarakat
Keluarga berpartisipasi menjenguk orang sakit atau melayat di lingkungannya
Keluarga saling menjaga silaturahmi dengan kerabat suami atau istri
Keluarga mudah memanfaatkan fasilitas kesehatan
Keluarga mudah memanfaatkan fasilitas sekolah
Keluarga mudah memperoleh fasilitas sumber air bersih, ledeng atau PAM
Keluarga mudah dalam memperoleh layanan pemerintah seperti dalam mengurus akta kelahiran, KTP, dsb
 Ya=1, Tidak=0

ur, dapur, dll)

bulan terakhir

Ya=1, Tidak=0
ng royong, ronda, dsb

seperti pemberian zakat, sedekah, infaq, dsb

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

1.
2.
3.
4.
 III. PSIKIS
Pernyataan
Keluarga merasa dapat menjalankan ibadah sesuai dengan ketentuan agama yang dianut
Keluarga merasa memiliki kebebasan untuk mengemukakan pendapat
Keluarga merasa aman dari ketakutan kehilangan mata pencaharian
Keluarga merasa yakin dapat mengatasi masalah yang dihadapi keluarga
Keluarga merasa yakin dapat memperbaiki taraf hidup yang layak
Keluarga merasa nyaman hidup dalam lingkungan alam yang bersih dan sehat
Keluarga merasa bebas menyalurkan dan mengembangkan bakat dan minat
Keluarga merasa mudah dalam memperoleh bantuan dari teman, keluarga atau kerabat

IV. BUDAYA
Pernyataan
Keluarga memiliki kebiasaan untuk bekerja selama lebih dari 40 jam/minggu
Keluarga memiliki kebiasaan untuk mengerjakan pekerjaan rumah tangga selama 40 jam/minggu
Keluarga memiliki kebiasaan membelanjakan uang untuk kebutuhan yang paling mendasar
Keluarga memiliki kebiasaan untuk menabung
Keluarga memiliki kebiasaan untuk merencanakan kebutuhan keluarga
Keluarga memiliki semangat untuk hidup lebih baik
Keluarga memiliki sikap mandiri dan tidak tergantung pada bantuan dari tetangga, kerabat atau pihak lain
Keluarga terbebas dari kebiasaan meminjam uang kepada rentenir dengan bunga yang besar meskipun dalam kondisi mende

V. POLITIK
Pernyataan
Keluarga terlibat dalam pengambilan keputusan yang menyangkut kepentingan warga masyarakat seperti pembuatan jembat
Keluarga dapat menyampaikan aspirasi/ gagasan melalui organisasi sosial atau organisasi pemerintahan yang ada di masyarak
Keluarga dapat memanfaatkan potensi dan sumber yang ada di lingkungannya
Keluarga terlibat dalam penentuan keluarga miskin yang akan mendapatkan program bantuan dari pemerintah,
seperti Program Indonesia Sehat, Program Indonesia Pintar, Program Keluarga Sejahtera, BPJS Ketenagakerjaan, dsb.
 Ya=1, Tidak=0

Ya=1, Tidak=0

n dalam kondisi mendesak

Ya=1, Tidak=0
perti pembuatan jembatan, jalan, pembuatan MCK dll
an yang ada di masyarakat

agakerjaan, dsb.