ANALISIS REKAM MEDIS

A. Pengertian
Mengidentifikasi adanya kekurangan atau inkonsistensi dalam perekaman yang
berpotensi mengakibatkan rekam medis menjadi tidak lengkap atau tidak akurat

B. Alasan Dilakukanya Analisis Dokumen Rekam Medis

1. Pelaksanaan pendokumentasian dilakukan oleh banyak pemberi pelayanan

kesehatan
2. Rekam Medis diciptakan sebagai aktifitas sekunder mengiringi jalannya
pelayanan pasien, maka pendokumentasiannya bisa saja tidak seakurat dan
selengkap yang ditetapkan /diinginkan
3. Kesibukan seorang dokter, sehingga menulis catatan bisa pada form yang salah
serta terburu-buru sehingga tidak terbaca
4. Seorang perawat yang sibuk melayani panggilan pasien menjadi lupa mencatat
hal-hal yang berkaitan dengan pengobatan pasien yang telah diberikan

C. Peraturan dan Kebijakan yang dibutuhkan untuk melakukan analisis tersebut adalah :

1. Permenkes No.749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis

2. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Rekam Medis di Rumah Sakit dari Dirjen Yanmed
Tahun 1997
3. SE. No. HK. 00.06.1.5.01160 Tahun 1995 tentang petunjuk teknis pelaksanaan
pengadaan formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di
RS
4. Peraturan RS tentang analisis Rekam Medis, Form. Rekam Medis dan susunan
berkas Rekam Medis, Prosedur Kerja /Protap

D. Waktu untuk melakukan analisis dapat dilakukan dengan dua cara yaitu :
1. Retrospective Analysis
Yaitu analisis yang dilakukan setelah pasien pulang, Hal ini yang sering dilakukan
karena dapat menganalisis rekam medis secara keseluruhan walaupun hal ini dapat
memperlambat proses melengkapi yang kurang.

2. Concurrent Analysis
Yaitu analisis yang dilakukan pada saat pasien masih dirawat atau selama
perawatan berlangsung analisa juga dilakukan. Analisis dilakukan diruang
perawatan untuk mengidentifikasi kekurangan/ketidaksesuaian, salah interprestasi
secara cepat sebelum digabungkan

E. JENIS JENIS ANALISIS REKAM MEDIS

Analisis dari pendokumentasian rekam medis yang telah digunakan (setelah pasien
pulang) baik untuk rawat jalan /UGD maupun rawat inap terdapat tiga jenis analisis,
yaitu :
1. Analisis Kuantitatif
2. Analisis Kualitatif
3. Analisis Statistik
1. Analisis Kuantitatif
a. Difinisi
Analisis kuantitatif adalah telaah/review bagian tertentu dari isi rekam medis
dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan
pencatatan rekam medis. Jadi analisis kuantitatif dapat disebut juga sebagai
analisis ketidaklengkapan baik dari segi formulir yang harus ada maupiun dari
segi kelengkapan pengisian semua item pertanyaan yang ada pada formulir sesuai
dengan pelayanan yang diberikan pada pasien.
Tenaga rekam medis yang melakukan analisis kuantitatif harus ‘’tahu’’ (dapat
mengidentifikasi, mengenal, menemukan bagian yang tidak lengkap ataupun
belum tepat pengisiannya) tentang :
1. Jenis formulir yang digunakan
2. Jenis formulir yang harus ada
3. Orang yang berhak mengisi rekam medis
4. Orang yang harus melegalisasi penulisan

b. Tujuan Analisis Kuantatif :

1. Menentukan sekiranya ada kekurangan agar dapat dikoreksi dengan segera
pada saat pasien masih dirawat, dan item kekurangan belum terlupakan, untuk
menjamin efektifitas kegunaan isi rekam medis di kemudian hari. Yang
dimaksud dengan koreksi ialah perbaikan sesuai keadaan yang sebenarnya
terjadi.
2. Untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang dengan mudah dapat
dikoreksi dengan adanya suatu prosedur sehingga rekam medis menjadi lebih
lengkap dan dapat dipakai untuk pelayanan pada pasien, melindungi dai kasus
hukum, memenuhi peraturan dan untuk analisa statistik yang akurat.
3. Kelengkapan Rekam medis sesuai dengan peraturan yang ditetapkan jangka
waktunya, perizinan, akreditasi, keperluan sertifikat lainnya
4. Mengetahui hal-hal yang berpotensi untuk membayar ganti rugi

c. Komponen Analisis Kuantatif :

1. Memeriksa identifikasi pasien pd setiap lebar RM
a. Setiap lembar RM harus ada identitas pasien (No. RM, Nama ), bila ada
lembaran rekam medis yang tanpa identitas harus di review untuk
menentukan milik siapa lembaran tersebut.
b. Dalam hal ini dengan Concurrent Analysis akan lebih mudah untuk
dilengkapi dilakukan daripada Restrospective analysis
2. Adanya semua laporan yang penting
a. Pada komponen ini akan memeriksa laporan-laporan dari kegiatan
pelayanan yang diberikan ada atau tidak ada.
b. Laporan yang ada di rekam medis :Laporan umum seperti ; lembar riwayat
pasien, pemeriksaan fisik, catatan perkembangan, observasi klinik,
ringkasan penyakit Laporan khusus, seperti laporan operasi, anasthesi dan
hasil-hasil pemeriksaan lab.
c. Dalam laporan tersebut pencatatan tanggal dan jam pencatatan menjadi
penting karena ada kaitannya dengan peraturan seperti lembar riwayat
pasien dan pemeriksaan fisik harus diisi < 24 jam sesudah pasien masuk
rawat inap, maka agar lengkap harus dilakukan analisis ketidak lengkapan
dengan cara Concurrent, karena kalau dengan retrsopective pemeriksaan
yang tidak lengkap diketahui setelah pasien pulang sedangkan aturannya
 pemeriksaan fisik harus diisi < 24 jam, sehingga rekam medis tersebut tidak
dapat dilengkapi lagi atau disebut dengan ‘’Deficiency’’.
3. Review Autentifikasi
a. Pada komponen ini analisis kuantitatif memeriksa autentifikasi dari
pencatatan berupa tanda tangan, nama jelas termasuk cap/stempel atau
kode seseorang untuk kompeterisasi, dalam penulisan nama jelas harus ada
titel/gelar profesional (Dokter, perawat)
b. Dalam autentifikasi tidak boleh tanda tangani oleh orang lain selain dari
penulisnya, kecuali bila ditulis oleh dokter jaga atau mahasiswa maka ada
tanda tangan sipenulis di tambah countersign oleh supervisor dan ditulis
telah direview dan dilaksanakan atas intruksi dari … atau telah diperiksa
oleh…atau diketahui oleh …
4. Review Pencatatan
Pada komponen ini akan dilakukan :
a. Pemeriksaan pada pencatatan yang tidak lengkap dan tidak dapat dibaca,
sehingga dapat dilengkapi dan diperjelas.
b. Memeriksa baris perbaris dan bila ada barisan yang kosong digaris agar
tidak diisi belakangan
c. Bila ada yang salah pencatatan, maka bagian yg salah digaris dan dicatatan
tersebut masih terbaca, kemudian diberi keterangan disampingnya bahwa
catatan tersebut salah

2. Analisis Kualitatif
a. Difinis
Adalah suatu review pengisian rekam medis yang berkaitan tentang
kekonsistenan dan isinya merupakan bukti rekam medis tersebut akurat dan
lengkap
b. Tujuan Analisis Kualitatif :
1. Mendukung kualitas Informasi
2. Merupakan aktifitas dari Risk management
3. Membantu dalam memberikan kode penyakit dan tindakan yang lebih
spesifik yang sangat penting untuk penelitian medis, studi administrasi dan
untuk penagihan
4. Meningkatkan kualitas pencatatan, khusunya yang dapat mengakibatkan
ganti rugi pada masa yang akan datang
5. Kelengkapan Informed consent sesuai dengan peraturan
6. Identifkasi catatan yang tidak konsisten
7. Mengingatkan kembali tentang pencattan yang baik dan memperlihatkan
pencatatan yang kurang.
c. Komponen Analisis Kualitatif :
1. Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa
2. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa
3. Review pencatatan hal-hal yg dilakukan saat perawatan dan pengobatan
4. Review adanya informed consent yg seharusnya ada
5. Review cara/praktek pencatatan
6. Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi

1. Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnose

Pada review ini akan memeriksa kekonsistenisan Diagnosa diantaranya :
1) Diagnosa saat masuk / alasan saat masuk rawat
 2) Diagnosa tambahan
3) Preoperative diagnosis
4) Postoperative diagnosis
5) Phatological diagnosis
6) Clinical diagnosis
7) Diagnosis akhir/utama
8) Diagnosa kedua
2. Review kekonsistenan pencatatan diagnose
Konsistensi merupakan suatu penyesuaian/kecocokan antara 1 bagian
dengan bagian lain dan dengan seluruh bagian, dimana diagnosa dari awal
sampai akhir harus konsisten, 3 hal yang harus konsisten yaitu catatan
perkembangan, intruksi dokter, dan catatan obat.
Contoh Review kekonsistenan pencatatan diagnosa;
a. Pada pelayanan rawat inap hasil operasi, hail pemeriksaan PA, hasil
pemeriksaan diagnostik, dan surat pernyataan tindakan harus
konsisten , apabila berbeda menunjukan rekam medis yang buruk
b. Catatan perkembangan menulis pasien menderita demam, sedangkan
dokter menulis pasien tidak demam. Perbedaan tersebut
mendatangkan pertanyaan dalam evaluasi dokter dan diputuskan
untuk tidak dilakukan tindakan
3. Review pencatatan hal-hal yg dilakukan saat perawatan dan
pengobatan
Rekam medis harus menjelaskan keadaan pasien selama dirawat, dan
harus menyimpan seluruh hasil pemeriksaan dan mencatat tindakan
yang telah dilakukan pada pasien
Contoh : Hasil test normal, pasien dalam keadaan baik, pasien telah
diberi penjelasan dan petunjuk. Semua hal diatas harus ada catatan yang
melihatkan kondisi tersebut dalam rekam medis.
4. Review adanya informed consent yg seharusnya ada
Pada komponen ini menganalisa surat persetujuan dari pasien apakah
sudah diisi dengan benar dan lengkap sesuai dengan prosedur dan
peraturan yang dibuat secara konsisten
5. Review cara/praktek pencatatan
Pada komponen ini akan dilakukan review cara pencatatan, seperti :
1) Waktu pencatatan harus ada, tidak ada waktu kosong antara 2
penulisan, khususnya pada saar emergency. Tidak ada pencatatan
pada suatu periode tidak hanya catatannya saja yang tidak ada tetapi
juga meningkatkan resiko kegagalan dalam pengobatan, dan
malpraktek penelitian dilakukan dengan hati-hati dan lengkap
2) Mudah Dibaca, tulisan harus bagus, tinta yang digunakan harus tahan
lama, penulisan dilakukan dengan hati-hati dan lengkap
3) Menggunakan singkatan yang umum, perlu dibuatkan pedoman
untuk singkatansingkatan yang digunakan sehingga semua tahu
tentang arti singkatan tersebut
4) Tidak menulis komentar/hal-hal yang tidak ada kaitannya dengan
pengobatan pasien /kritikan/hinaan
5) Bila ada kesalahan lebih baik dibiarkan dan kemudian dikoreksi,
jangan di tipp ex
 6. Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi
Rekam medis harus mempunyai semua catatan mengenai kejadian
yang dapat menyebabkan/berpotensi tuntutan kepada institusi
pelaayanan kesehatan baik oleh pasien maupun oleh pihak ketiga.

3. Analisis Statistik Ketidak Lengkapan

a. Difinisi
Pengontrolan rekam medis dengan statistik ketidaklengkapan yaitu dengan
mengolah data rekam medis yang tidak lengkap dan menyajikan angka
ketidaklengkapan, sehingga dapat dijadikan peringatan untuk memperbaiki
pencatatan rekam medis yang lengkap. Statistik ketidak lengkapan dapat
dihitung dengan cara Incompete dan delinguent Medical record.
b. Jenis-Jenis Analisis Statistik Ketidak Lengkapan
1. Incomplete MR
Adalah Rekam medis dgn kekurangan yg spesifik yg masih dapat dilengkapi
oleh pemberi pelayanan kesehatan, dapat dicari dengan cara :

2. Delinguent MR
Adalah Rekam Medis yg masih tidak lengkap sesudah melewati batas waktu
tersebut, dapat dicari dengan cara :

3. Angka KetidakLengkapan Pengisian Catatan Medis (KLPCM )

Merupakan salah satu indikator Mutu Kualitas pelayanan suatu RS, dapat
dicari dengan cara :

4. Pencatatan kekurangan dari Rekam Medis

Rumah sakit harus tahu bahwa ada rekam medis yang perku dilengkapi dan apa
saja kekurangannya. Identifikasi ketidaklengkapan dari rekam medis dapat
dilakukan dengan cara :
1. Membuat catatan kecil dan diletakan langsung dalam rekam medis atau
Memberi tanda dengan selotip/stempel di map rekam medis
2. Dokter/perawat secara rutin datang ke unit rekam medis
3. Rekam Medis yang tidak lengkap dikirim ke tempat yang telah ditetapkan atau
diletakan di ruang perawat atau dikirim ke ruangan masing-masing petugas
yang akan mengisi ketidaklengkapan (tergantung pada kesepakatan akan
dilengkapi dimana), yang pasti rekam medis tidak boleh dibawa ke luar RS,
karena sewaktu-waktu pasien bisa datang untuk berobat terutama dalam
 keadaan emergency atau untuk keperluan lain serta untuk mencegah hilangnya
rekam medis dan menjamin kerahasiaan rekam medis.
5. Penyimpanan Rekam Medis yang tidak lengkap
Untuk rekam medis yang belum lengkap atau akan dilengkapi untuk memudahkan
mencari maka penyimpanannya dapat dilakukan dengan beberapa alternatif :
1. Peyimpanan disatukan dalam file RM permanen
2. Dipisah, dan diberi nama ruangan/nama petugas yg tidak melengkapi
3. Dipisah, dan diberi No. RM
a. Keuntungan & Kerugiannya
1. Penyimpanan dlm RM permanen meyulitkan untuk
mendapatkannya/mencari kembali.
2. Pemisahan dengangn memberi nama ruangan/petugas memudahkan
untuk mendapatkan kembali, tetapi sulit bila satu berkas harus
dilengkapi oleh banyak petugas yang harus melengkapi
3. Pemisahan dengan memberi No. RM merupakan gabungan antara a
dan b
b. Proses penyimpanan dan pencarian RM yg tidak lengkap dapat pula
dilakukan dengan komputer dengan cara :
1. Membuat daftar RM yg tidak lengkap per nama ruangan/petugas yg
harus melengkapi
2. Membuat daftar lembaran yg tidak lengkap pada setiap RM yg tidak
lengkap
3. Membuat statistik Inc.MR dan D.MR per dokter atau per tipe
kekurangan atau berdasarkan lamanya D.MR
4. Membantu mengetahui lokasi yg tidak lengkap