Lembar Persetujuan Menjadi Responden

Kepada Yth :

Bapak/Ibu Saudara Responden

Di Desa Sabaran Kebupaten Sambas

Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswa STIK MUHAMMADIYAH

PONTIANAK

Akan melakukan penelitian tentang kualitas hidup, tujuannya untuk melakukan

penelitian terhadap kualitas hidup. Untuk diperlukannya tersebut saya mohon

bersedia/tidak bersedia Bapak/Ibu saudara untuk menjadi responden dalam penelitian

ini, selanjutnya kami mohon bersedia/tidak bersedia.

Bapak/Ibu/ saudara untuk mengisi kuesioner yang saya sediakan dengan kejujuran

dan apa adanya. Jawaban saudara dijamin kerahasiannya.

Demikian, lembar persetujuan ini kami buat atas bantuan dan partisipasinya

disampaikan, terima kasih.

Responden Pontianak, 2017

Peneliti

( ) (Rafiza)