Anda di halaman 1dari 4

KARTU ASUHAN KEPERAWATAN GIGI PUSKESMAS KARANGANYAR

No : Status : Umum/Askes/Jamkesmas/Gratis
Hari :
Tanggal : Riwayat Penyakit :
Nama : Knjgn 1 2 3 4 5 6 7
Umur : Tgl
JK : Tensi
Pekerjaan : Tgl
Golda : Tensi
Alamat : Tgl
No HP : Tensi
Pendidikan :

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27

V IV III II I I II III IV V
V IV III II I I II III IV V

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7

No Kasus gigi Diagnosa Hari/Tgl Perawatan Perawatan Lanjutan Therapy


8

28

38

8
8

herapy