A. PENDAHULUAN
Didalam penetapan pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPT Puskesmas sebagai
dasarnya adalah:
1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah
3. Peraturan pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 Tentang Perangkat
4. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Propinsi an Pemerintah Daerah
Kabupaten / Kota.
5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas,
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Mandiri.
1
11. Peraturan Walikota Probolinggo Nomor 20 Tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Probolinggo.
12. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015
1. Pedoman Tata Naskah Dinas Akreditasi UPT Puskemas pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Paser adalah sistem pengelolaan dokumen/ surat menyurat dan rekaman
implementasi yang meliputi sistem penyusunan tata naskah untuk penyelenggaraan
manajemen puskesmas, penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat dan
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan
2. Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, Pedoman/Manual mutu, Pedoman/Panduan teknis yang terkait
manajemen, Standar Operasional Prosedur, Perencanaan Tingkat Puskesmas serta
Kerangka Acuan Kegiatan
3. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi kebijakan Kepala
Puskesmas, Pedoman masing-masing UKM, Standar Operasional Prosedur ( SOP ),
Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM, Kerangka Acuan Kerja untuk masing-
masing UKM
4. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi kebijakan tentang
Pelayanan Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis, Standar Operasional Prosedur ( SOP )
klinis , Kerangka Acuan Kerja terkait dengan program/kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
5. Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan yang
merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas,
2
Kesehatan,Kementerian Dalam Negeri, Peraturan/Surat Keputusan Kesehatan
Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala FTKP dapat dituangkan dalam pasal pasal
dalam keputusan tersebut atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang
b. Mengingat :
3
3. Diktum :
Memakai Kertas dengan Kop Surat UPT Puskesmas dengan menggunakan kertas ukuran
Folio/F4( 21,5 cm x 33 cm ) dengan penulisan menggunakan margin atas,margin bawah,
sebelah kanan dan kiri masing 2,54 cm.
7. Konsideran meliputi :
a. Menimbang
i. Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran/landasan filosofis,
sosiologis dan konklusi
ii. Huruf awal kata menimbang diawali dengan huruf capital dengan
tanda baca titik ( : ) dan diletakkan dibagian kiri
iii. Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dengan kata “ bahwa” dengan a huruf kecil dan diakhiri
dengan tanda baca titik koma ( ; )
iv. Jumlah konsideran menimbang ada 3 yang meliputi a ( landasan
filosofis ), b ( landasan sosiologis ) dan c ( konklusi )
b. Mengingat
i. Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuatan kebijakan tersebut
ii. Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya lebih tinggi
iii. Kata “mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar dengan kata
menimbang dengan diawali huruf Kapital
iv. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
dengan hierarki tata perundangan dengan tahun yang awal disebut
terlebih dahulu diawali dengan nomor 1,2,3 dst dan diakhiri dengan
tanda baca ( ; )
c. Diktum
4
i. Diktum Memutuskan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya dan
diletakkan ditengah.
ii. Diktum menetapkan diletakkan dibawah diktum memutuskan dengan
posisi sejajar dengan dengan kata menimbang dan menngingat,
huruf awal kata dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca
titik dua ( : )
iii. Nama keputusan ditulis dengan huruf capital seluruhnya sesuai judul
keputusan.
d. Batang Tubuh
i. Memuat seluruh substansi surat keputusan yang dirumuskan dalam
diktum kesatu, kedua dan seterusnya dan diawali dengan huruf
kapital
ii. Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan, perubahan,
pembatalan dan sebagainya
iii. Materi teknis kebijakan dapat dicantumkan dalam lampiran surat
keputusan yang dilengkapi dengan tandatangan pejabat yang
menetapkan surat keputusan beserta nama dan gelar
e. Kaki kebijakan
Merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda tangan pejabat
yang mengesahkan keputusan yang terdiri dari :
i. Tempat dan tanggal penetapan
ii. Nama jabatan
iii. Tanda tangan pejabat
iv. Nama lengkap pejabat yang menandatangani dengan gelar dan NIP
f. Lampiran
i. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul surat
keputusan yang diletakkan di pojok kanan atas dengan huruf Kapital
Arial font 12
ii. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPT Puskesmas
dengan gelar dan NIP
5
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
b. Data Demografi
c. Visi Organisasi
d. Misi Organisasi
e. Struktur Organisasi
f. Motto Organisasi
g. Tata Nilai
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan ( Proses Bisnis )
B. RUANG LINGKUP
1. Ruang Lingkup
2. Tanggungjawab
3. Kebijakan
4. Dokumen Terkait
C. TUJUAN
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN
E. ISTILAH DAN DEFINISI
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN
PELAYANAN
A. PERSYARATAN
1. Persyaratan Umum
2. Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
b. Manual Mutu
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
C. PENGENDALIAN REKAMAN
1. Tanggung Jawab
2. Format Tata Letak
3. Pendistribusian
4. Pendistribusian Salinan Terkendali
5. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali
6. Perubahan
7. Tinjauan Dokumen
BAB III TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN
A. KOMITMEN MANAJEMEN
B. FOKUS PADA SASARAN/PASIEN
C. KEBIJAKAN MUTU
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN MUTU
6
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
2. Sasaran Mutu
E. TANGGUNGJAWAB, WEWENANG DAN KOMUNIKASI
1. Tanggungjawab dan Wewenang
a. Kepala Puskesmas
b. Wakil Manajemen Mutu
c. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan Perkesmas
d. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Perorangan, Kefarmasian dan
Laboratorium
e. Penanggung Jawab Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2. Struktur Organisasi
F. WAKIL MANAJEMEN MUTU
G. KOMUNIKASI INTERNAL
7
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasara
e. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Pemantauan dan pengukuran proses
4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
5) Pengendaliaan jika ada hasil yang tidak sesuai
6) Analisa Data
7) Peningkatan berkelanjutan
8) Tindakan korektif
9) Tindakan preventif
9
d) Data cakupan
e) Data sumberdaya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. PENYSUNAN RENCANA
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumberdaya yang diperlukan
C. PENYUSUNAN RENCANA PELAKSANAAN /PLAN OF ACTION (POA )
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumberdaya
3) Pelaksanaan Kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. PENYUSUNAN PELENGKAP DOKUMEN
BAB III. INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UNTUK TIAP JENIS PELAYANAN DAN
UPAYA PUSKESMAS
Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel) Panduan dalam mengisi
matriks rencana kinerja lima tahunan:
10
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar: diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian: diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap
tahap tahunan.
g. Program Kerja: diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada ap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya
program kerja pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program
kerja pengembangan SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb.
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pela han Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume: diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan.
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya: diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
2. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian
Kegiatan.
Lampiran:
V. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan . Panduan merupakan petunjuk dalam melaksanakan kegiatan, maka Satu
pedoman dapat berisi beberapa panduan kegiatan. Bberapa ketentuan umum terkait
penyusunan pedoman/panduan :
1. Harus dilengkapi dengan kebijakan kepala Puskesmas berupa Keputusan Kepala
Puskesmas
2. Keputusan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi pergantian kepala
Puskesmas kecuali telah terjadi perubahan regulasi yang terkait
11
3. Setiap pedoman/panduan harus dievaluasi setiap 2 tahun sekali
4. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja terdiri dari
KATA PENGANTAR
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BAB III VISI, MISI FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VIII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI PELAPORAN
5. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN PEDOMAN
C. SASARAN PEDOMAN
D. RUANG LINGKUP PEDOMAN
E. BATASAN OPERASIONAL
12
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
13
VII PEDOMAN PENYUSUNAN SOP
Standar Operasional Prosedur ( SOP ) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai prosedur penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan ( Permenpan
Nomor 035 Tahun 2012 )
Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan puskesmas, mendokumentasi
langkah-langkah kegiatan dan memastikan staf puskesmas memahami bagaimana
pelaksanaan pekerjaannya
Penyusnan SOP mengacu pada Permenpan Nomor 35 Tahun 2012
1) Kop/heading SOP
a) Puskesmas:
Judul
No. Dokumen :
Logo Pemda No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman : (lambang Puskesmas)
Nama Nama Ka Puskesmas
Ttd Ka Puskesmas
Puskesmas NIP
14
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/Langkah-langkah
6. Diagram Alir
7. Unit terkait
5. Syarat penyusunan SOP
- SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau oleh unit
kerjanya
- SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan
- Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan, dimana, kapan
dan mengapa
- SOP harus menggunakan kalimat instruksi , perintah dengan bahasa yang
dimegerti oleh pemakai
- SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan
6. Evaluasi SOP
Evaluasi dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP
Evaluasi kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat
kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP dengan membuat daftar tilik
a) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkahlangkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara
garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir
mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita ngkatkan, hanya mengenal satu simbol, yaitu simbol
balok:
oAkhir kegiatan:
15
o Simbol Keputusan:
? Ya
Tidak
o Penghubung:
o Dokumen :
oArsip :
16
Contoh : SK/001/06/I/2017
17
F. PENYIMPANAN DOKUMEN/ ARSIP
18
b. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara dan
disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep harus diberi tanda:
1) Umum: resep umum,
2) BPJS: untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi kesehatan,
3) Gratis untuk resep yang diberikan kepada pasien yang dibebaskan dari
pembiayaan retribusi,
2. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan
dokumen/ arsip aturan Pemerintah Kota Probolinggo, arsip surat keluar dan masuk
disimpan pada unit kearsipan / TataUsaha
3. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok pelayanan,
sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan master dokumen
semua kelompok pelayanan dan program,
4. Sistem penomoran:
Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Kota Probolinggo yang
diatur dalam Peraturan Walikota Probolinngo No 20 Tahun 2011 Tentang Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota Probolinggo
H. Peminjaman Dokumen.
Peminjaman dokumen dari antar unit/ lintas unit dengan mempergunakan ekpedisi
peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektor atau dinas atasan
harus memekai surat resmi dan melewati ketatausahaan
I. Format- Format.
Untuk menyeragamkan format yang digunakan di Puskesmas ........... dilampirkan format-
format sebagai berikut:
1. Format Standar Prosedur Operasional, (SOP)
2. Format SK
3. Format KA
4. Format rekam Medik,
5. Format resep,
6. Format rujukan
7. Format persetujuan tindakan (Inform Consent),
8. Format penolakan tindakan,
19
9. Format permintaan rujukan eksternal,
10. Format penolakan rujukan ekternal
11. Format penolakan pasien pulang,
12. Format Laporan KTD, KNC
13. Checlist Kunjungan Antenatal terpadu
14. Format pemeriksaankir dokter calon pengantin
15. Format permintaan pemeriksaan laboratorium
16. Format Hasil pemeriksaan laboratorium darah
17. Format Hasil pemeriksaan laboratorium darah
18. Format Hasil pemeriksaan laboratorium urine
19. Format kartu pengobatan pasien TB
20. Format Surat Istirahat/ sakit
21. Format Pemeriksaan kesehatan kir dokter
20