Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami pasangan suami istri :

1. Nama Suami : EBADUROCHMAN


Tempat/Tgl . Lahir : Pandeglang, 16 Juli 1992
Pekerjaan : Perangkat Desa/Honorer
Umur : 25 Thn
Alamat : Kp.Kubangkondang RT/RW: 002/002, Ds.Kondangjaya, Kec.Cisata
Kab.Pandeglang.

2. Nama Istri : ELAS SULASTRI


Tempat/Tgl. Lahir : Pandeglang, 05 Agustus 1992
Pekrjaan : Perawat/Honorer
Umur : 25 Thn
Alamat : Kp.Kubangkondang RT/RW: 002/002, Ds.Kondangjaya, Kec.Cisata
Kab.Pandeglang.

Dengan ini menyatakan bahwa kami siap bersedia untuk merawat anak tersebut dengan sepenuh
hati dan di setujui oleh pihak keluarga suami maupun istri dan warga setempat, dan kami siap
bertanggung jawab atas segala bentuk resikonya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

Pandeglang, 13 Februari 2018

SUAMI ISTRI

Materai
6000

( EBADUROCHMAN ) ( ELAS SULASTRI )

Saksi-saksi Mengetahui,
Kepala Desa kondangjaya
1. …………………… (………………)

2. …………………… (………………)

3. …………………….(…………… ...) ANDES NURDIANSYAH