Rumah Sakit Umum (RSU) Nama :

MUTIA SARI
JL.Bathin Betuah No.1-A Simp.Padang Duri FORMULIR INFORMASI & EDUKASI Tgl Lahir :
Telp.0752-93635 Fax.0765-597972 PASIEN DAN KELUARGA TERINTEGRASI No.RM :

INSTRUKSI BERI TANDA CHECKLIST () PADA KOTAK YANG SESUAI DENGAN KEBUTUHAN PASIEN DAN KELUARGA
Persiapan Edukasi/ Belajar
Bahasa  Indonesia  Inggris  Daerah : ……………..  Lain-lain : ……………..
Kebutuhan Penerjemah  Ya  Tidak
Pendidikan Pasien  SD  SLTP  SLTA  D3  S1 Lain-lain : ………………
Baca Tulis  Baik  Kurang
Pilihan Tipe Pembelajaran  Verbal  Tulisan
Hambatan Edukasi  Tidak Ada  Penglihatan Terganggu  Bahasa  Kognitif Terbatas  Motivasi Kurang  Budaya/ Agama. Spiritual
 Emosional  Pendengaran Terganggu  Gangguan Bicara  Fisik Lemah  Lain-lainnya :…………………….

Kebutuhan Edukasi / Tanggal Sasaran Edukasi Edukator Tingkat Metoda Media Edukasi Evaluasi Tanggal Re-
Topik Edukasi Edukasi Nama & Hubungan TTD Nama & Profesi TTD Pemahaman Edukasi Edukasi
Dengan Pasien Awal

TATA TERTIB RSU  Hal Baru  Lisan  Leaflet  Sudah Dimengerti

MUTIA SARI  Edukasi Ulang  Demonstrasi  Lembar Balik  Re-Demonstrasi
 Audio Visual  Re-Edukasi

HAK DAN  Hal Baru  Lisan  Leaflet  Sudah Dimengerti

KEWAJIBAN PASIEN  Edukasi Ulang  Demonstrasi  Lembar Balik  Re-Demonstrasi
 Audio Visual  Re-Edukasi

PENGERTIAN  Hal Baru  Lisan  Leaflet  Sudah Dimengerti

PENYAKIT  Edukasi Ulang  Demonstrasi  Lembar Balik  Re-Demonstrasi
 Audio Visual  Re-Edukasi

TANDA DAN GEJALA  Hal Baru  Lisan  Leaflet  Sudah Dimengerti

PENYAKIT  Edukasi Ulang  Demonstrasi  Lembar Balik  Re-Demonstrasi
 Audio Visual  Re-Edukasi

PENATALAKSANAAN  Hal Baru  Lisan  Leaflet  Sudah Dimengerti

PENYAKIT  Edukasi Ulang  Demonstrasi  Lembar Balik  Re-Demonstrasi
 Audio Visual  Re-Edukasi
 Kebutuhan Edukasi / Tanggal Sasaran Edukasi Edukator Tingkat Metoda Media Edukasi Evaluasi Tanggal Re-
Topik Edukasi Edukasi Nama & Hubungan TTD Nama & Profesi TTD Pemahaman Edukasi Edukasi
Dengan Pasien Awal

PEMASANGAN  Hal Baru  Lisan  Leaflet  Sudah Dimengerti

GELANG  Edukasi Ulang  Demonstrasi  Lembar Balik  Re-Demonstrasi
 Audio Visual  Re-Edukasi

6 LANGKAH CUCI  Hal Baru  Lisan  Leaflet  Sudah Dimengerti

TANGAN  Edukasi Ulang  Demonstrasi  Lembar Balik  Re-Demonstrasi
 Audio Visual  Re-Edukasi

PEMBERIAN OBAT  Hal Baru  Lisan  Leaflet  Sudah Dimengerti

…………………  Edukasi Ulang  Demonstrasi  Lembar Balik  Re-Demonstrasi
 Audio Visual  Re-Edukasi

PENGGUNAAN  Hal Baru  Lisan  Leaflet  Sudah Dimengerti

PERALATAN MEDIS  Edukasi Ulang  Demonstrasi  Lembar Balik  Re-Demonstrasi
 Audio Visual  Re-Edukasi

DIET DAN NUTRISI  Hal Baru  Lisan  Leaflet  Sudah Dimengerti

 Edukasi Ulang  Demonstrasi  Lembar Balik  Re-Demonstrasi
 Audio Visual  Re-Edukasi

MANAJEMEN NYERI  Hal Baru  Lisan  Leaflet  Sudah Dimengerti

 Edukasi Ulang  Demonstrasi  Lembar Balik  Re-Demonstrasi
 Audio Visual  Re-Edukasi

 Hal Baru  Lisan  Leaflet  Sudah Dimengerti

 Edukasi Ulang  Demonstrasi  Lembar Balik  Re-Demonstrasi
 Audio Visual  Re-Edukasi

 Hal Baru  Lisan  Leaflet  Sudah Dimengerti

 Edukasi Ulang  Demonstrasi  Lembar Balik  Re-Demonstrasi
 Audio Visual  Re-Edukasi