ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA Tn. “H” DENGAN RESIKO

TINGGI PERILAKU KEKERASAN DI
RUANG KUTILANG RSJ Dr.
RADJIMAN WEDIODININGRAT
LAWANG
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn. “H” DENGAN RESIKO TINGGI
PERILAKU KEKERASAN DI RUANG KUTILANG RSJ Dr. RADJIMAN
WEDIODININGRAT LAWANG
Ruangan Rawat :Kutilang

Tanggal Dirawat : 09 – 02 – 2015

Tanggal pengkajian : 16 – 02- 2015

Sumber Informasi : wawancara dan status pasien

1. Identitas Klien
Nama : Tn. “ H”

Umur : 31 th

Alamat : malang

Pendidikan : SD

Agama : islam

Status : belum menikah

Pekerjaan : tidak bekerja

Jenis kelamin : laki-laki

No RM : 688XX
1. Alasan Masuk
2. Data Primer
klien mengatakan dibawa kesini karena marah-marah dan memukul tetangganya.

2. Data sekunder
Status: Klien marah-marah, mengancam, memukul tetangga, bicara dan tertawa sendiri,
menganggu lingkungan, melempar kaca mobil tetangga dengan batu.

 Riwayat Penyakit Sekarang dan faktor presipitasi

Pasien kambuh lagi kurang lebih 3 minggu yang lalu, penyebab kekambuhannya adalah karena
tidak rutin minum obat, gejalanya adalah klien bicara dan tertawa sendiri dan klien mengatakan
terkadang dibisiki suara orang seperti menyuruh memukul orang dan melempar batu kekaca
mobil. Yang sudah dilakukan klien adalah memukul tetangganya,memukul kaca jendela dan
memecahkan kaca mobil dengan melempar batu, kemudian klien dibawah ke RSJ LAWANG.

1. Faktor Predisposisi
2. Pernahkah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?
Pasien sakit sejak tahun 2006, dirawat di RSJ LAWANG 7 kali yaitu dibuktikan dengan data
yang didapatkan dari status, sebagai berikut:

Tanggal masuk : 29-08-2006 Tanggal keluar : 15-12-2006

Tanggal masuk : 10-08-2007 Tanggal keluar : 25-10-2007

Tanggal masuk : 18-07-2011 Tanggal keluar : 29-08-2011

Tanggal masuk : 25-03-2013 Tanggal keluar : 31-05-2013

Tanggal masuk : 28-11-2013 Tanggal keluar : 06-03-2013

Tanggal masuk : 04-11-2014 Tanggal keluar : 15-01-2015

Tanggal masuk : 09-02-2015 Tanggal keluar : sampai sekarang

2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil: dikatakan berhasil karena klien mampu beradaptasi dengan masyarakat dibuktikan
dengan klien bisa bekerja sebagai kuli bangunan.

3. Riwayat NAPZA
Status: Klien mempunyai riwayat minum-minuman keras dan merokok, hinga saat pengkajian
klien masih perokok aktif.
4. Trauma
Klien pernah mengalami aniaya fisik sebagai pelaku yaitu memukul orang lain,merusak kaca
jendela dan kaca mobil dengan cara dilempar dengan batu. Klien tidak pernah mengalami aniaya
seksual, penolakan, kekerasan dalam rumah tangga, dan tindakan kriminal baik sebagai pelaku,
korban, dan saksi.

Diagnosa keperawatan: Resti Perilaku Kekerasan (PK)

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Klien mengatakan pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan adalah saat klien putus cinta
dengan pacarnya, dan sampai sekarang klien tidak mau menikah.

Diagnosa keperawatan : respon paska trauma

6. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

Diagnosa keperawatan : –
1. Pemeriksaan Fisik
Tanggal: 17 Februari 2015

1. Keadaan umum
pandangan mata tajam, raut wajah tegang, cara berjalan kaku, nada bicara ketus.

2. Tanda Vital
 TD: 110/70 mmhg
 N : 82 x/menit
 S : 36 oC
 P : 22 x/menit
3. Ukur:
 TB : 154 cm
 BB: 55 kg
4. Keluhan Fisik
Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik.

1. Psikososial
2. Genogram

Keterangan:

: Laki – Laki
 : Perempuan

: Klien

: Tingga serumah

: Meninggal

: Garis Keturunan

: Orang Terdekat

: Garis Perkawinan

Penjelasan:

Klien tinggal dirumah sendirian,kedua orang tuanya sudah meninggal dunia klien merupakan
anak ke-6 dari 7 bersaudara, saudara yang ke-5 merupakan orang yang terdekat baginya.

1. Pola asuh
Klien mengatakan sejak kecil sampai dewasa pasien diasuh dengan didikan keras

1. Pengambilan keputusan
Klien mengatakan bila klien mengalami permasalahan yang menyelesaikan dirinya sendiri
terkadang minta bantuan saudaranya.

1. komunikasi
klien mengatakan jika ada masalah klien lebih suka memendamnya.

Diagnosa Keperawatan: koping individu inefektif

2. Konsep Diri
3. Citra tubuh
Klien mengatakan menerima keadan tubuhnya yang pendek, klien menyukai bentuk tubuhnya
Karena bentuk tubuhnya seperti tentara.

1. Identitas diri
Klien mengetahui bahwa klien benama “H” alamatnya dimalang, jenis kelaminnya laki-laki dan
klien bangga menjadi laki-laki. Karena bisa menjadi penguasa. Klien puas dengan statusnya
meskipun klien belum menikah.

1. Peran
 klien mengatakan saat dirumah tinggal sendiri dan sebagai kepala keluarga,klien dirumah bekerja
sebagai kuli bangunan dan mengerjakan pekerjaan rumah sendiri. Sedangkan klien dirumah
sakit, klien sebagai pasien dan klien melakukan aktivitas sesuai jadwal diruangan.

1. Ideal diri
Klien mengatakan dulu sebelum masuk rumah sakit klien ingin mempunyai toko sepeda.
Sedangkan saat di rumah sakit, klien ingin segera pulang dan bebas lalu klien ingin bekerja lagi
sebagai kuli bangunan.

1. Harga diri
klien merasa malu, karena orang lain menjauhinya karena dikira gila, dan orang- orang takut
kepadanya.

Diagnosa keperawatan: Harga diri rendah

3. Hubungan Sosial
4. Orang yang berarti/ terdekat:
Klien mengatakan orang yang terdekat adalah kakaknya,karena kakaknya yang sering perhatian
dengan klien.

1. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat:

Klien mengatakan selama dirumah klien jarang mengikuti kegiatan di masyarakat. Seperti kerja
bakti, dll

1. Hambatan dalam berhubungan sosial.

Pasien mangatakan klien lebih senang duduk sendiri daripada berbicara dengan orang lain karena
merasa dirinya sudah sembuh dan yang lainnya masih gila.

Diagnosa keperawatan : isolasi sosial

4. Spiritual
5. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang muslim dan tau bahwa Allah adalah tuhannya,
dan klien meyakini bahwa sakitnya itu karena pikirannya sendiri.

1. Kegiatan ibadah
Klien mengatakan selama dirumah klien jarang sholat, karena malas, sedangkan dirumah sakit,
klien tidak pernah melakukan sholat, karena klien merasatidak enak kalau sholat tidak di
mushollah.

Diagnosa keperawatan : –
 Status Mental
1. Penampilan
Klien terlihat rambutnya bersih, giginya bersih, tubuh bersih tidak berbau dan cara berpakaian
sudah tepat dan sesuai.
 Diagnosa keperawatan : –
1. Pembicaraan
klien berbicara dengan intonasi keras dan jelas. klien menjawab semua pertanyaan yang
diberikan, klien juga mengerti isi pembicaraan yang diajukan oleh lawan bicara. klien bicara
apabila ditanya dan klien jarang berbicara dengan temannya.

Diagnosa keperawatan : –
1. Aktivitas motorik
Wajah klien tampak tegang, tatapan mata tajam kearah lawan bicara, cara berjalan kaku, klien
juga sering membuat gerakan-gerakan seperti mau meninju.

Diagnosa Keperawatan : Resiko tinggi perilaku kekerasan.

1. Afek– emosi
 Afek
Afek adekuat dibuktikan dengan saat diajak bercerita tentang hal-hal yang menyenangkan klien
nampak tersenyum, sebaliknya jika klien diajak bercerita tentang hal yang menyedihkan, klien
terlihat sedih dan menundukan kepalanya.

Diagnosa keperawatan : –
 Emosi
klien terlihat pandangan mata tajam, raut wajah tegang, seperti ingin marah , cara berjalan kaku,
dan nada bicara ketus

Diagnosa Keperawatan : resti perilaku kekerasan

1. Interaksi selama wawancara
klien kooperatif dapat menjawab pertanyaan dengan sesuai. Posisi berhadapan sesuai dengan
jarak yang aman.tatapan mata klien tajam kearah lawan bicara dan raut wajah tegang.intonasi
suara sedang tetapi jelas.

Diagnosa keperawatan : –
1. Persepsi-sensori
Halusinasi pendengaran : klien bicara dan tertawa sendiri,serta klien sering marah-marah sendiri.
Klien mengatakan terkadang dibisiki suara orang seperti menyuruh memukul orang dan
melempar batu kekaca mobil, klien mendengar bisikan itu pada saat dia sedang sendiri, kurang
lebih 1 hari 1-2 kali. Klien tiduran, bicara sendiri, jarang berinteraksi dengan orang lain.

Diagnosa keperawatan : perubahan persepsi sensori (halusinasi pendengaran)

1. Proses pikir
2. Arus pikir
Pada waktu diajak bicara, klien bicara dengan intonasi keras dan jelas, kecepatan spontan
menjawab isi pembicaraan sesuai apa yang diajukan.

Diagnose keperawatan: –
1. Isi pikir
klien selalu tanggap, waktu diajak berbicara tepat sesuai isi yang dibicarakan

Diagnose keperawatan : –

1. Bentuk pikir
realistik : cara berfikir klien masuk akal dan sesuai dengan kenyataan.

Diagnosa keperawatan : –
1. Tingkat kesadaran
Kuantitatif : compos mentis,GCS : 4-5-6

Kualitatif : kesadaran berubah.

Diagnosa keperawatan : –
1. Orientasi
Klien waktu diwawancari,klien dapat mengetahui waktu,tempat dan orang dengan benar dan
jelas. Yang ditandai dengan klian waktu dikaji,ditanya oleh perawat hari ini hari apa ? klien
menjawab hari selasa,klien juga mampu menyebutkan beberapa nama perawat. Tetapi klien tidak
dapan menyebutkan tanggal karena klien lupa.

1. Memori
 Gangguan daya ingat saat ini (< 24 jam)
Klien menceritakan tadi pagi sudah mandi dan makan .

 Gangguan daya ingat jangka pendek (1 hari-1 bulan)

Klien mampu menceritakan kejadian saat dibawa kerumah sakit karena memukul orang dan
melempar kaca mobil dengan batu.

 Gangguan daya ingat jangka panjang (> 1 bulan)

Klien mampu menceritakan kalau dirumah klien tinggal sendiri.

Diagnosa keperawatan : –
1. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien dapat menghitung dengan baik saat diberi pertanyaan hitung-hitungan, klien mampu
menjawabnya dengan benar, dan klien dapat memfokuskan konsentrasi dengan baik. Salah
satunya 5+ 4 = 9 dan 2×5= 10.

Diagnosa keperawatan : –

1. Kemampuan penilaian
 Klien sudah menyadari dan mampu menilai bahwa suatu masalah yang dilakukan dengan marah-
marah itu sangat merugikan dirinyaa sendiri dan orang lain.

Diagnosa keperawatan : –
1. Daya tilik diri
Klien mengatakan mampu mengenali penyakit yang dideritanya dan tidak mengingkari terhadap
penyakitnya karena klien mampu menyebutkan kenapa klien bisa seperti ini dan penyebab
mengapa klien bisa sakit jiwa.

Diagnosa keperawatan : –
 Kebutuhan Pasien Pulang
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan sehari – hari
2. Makan
Klien mampu makan secara mandiri tanpa bantuan,klien makan 3x sehari dengan komposisi
nasi,sayur,lauk pauk dan klien minum kurang lebih 8 gelas/hari.

1. BAK/BAB dan mandi

Klien mampu melakukan eliminasi dengan baik secara mandiri. BAB 1x dan BAK kurang lebih
5x sehari. Mandi 2x sehari pagi dan sore.

1. Berpakaian dan berhias

Klien mampu berpakaian secara mandiri,sebelum mandi klien melepas pakaian dan setelah
mandi memakai baju yang sudah diberikan rumah sakit secara mandiri.

1. Istirahat tidur
Klien selama ini tidak mengalami gangguan tidur,klien dapat tidur dengan kualitas 6-9 jam/hari.
Tidur siang mulai 10.00-11.30 dan tidur malam 21.00-04.30 dan klien sebelum dan sesudah tidur
merapikan tempat tidurnya.

1. Penggunaan obat
Klien mengatakan dirumah sakit selalu minum obat-obatan yg diberikan oleh perawat.yaitu obat
1. Pemeliharaan kesehatan
Klien memiliki sistem pendukung,sistempendukungnya adalah perawat yang terlibat dalam
pemenuhan ADLnya dan pengawasan minum obat.

1. Aktifitas dalam rumah

Klien mengatakan dirumah sebagai kuli bangunan,kalau tidak ada kerjaan klien hanya
beristirahat dan melakukan pekerjaan rumah.

1. Aktifitas diluar rumah

Klien mengatakan mengikuti kegiatan dimasyarakat tetapi jarang dan klien sering jalan-jalan
ketempat yg dia suka.

Diagnosa keperawatan: –
 Mekanisme Koping
Klien mengatakan jika sedang ada masalah klien memilih untuk memendamnya sendiri, klien
juga suka minum-minuman keras dan merokok,serta melampiaskan kemarahan dengan memukul
orang lain.

Diagnosa Keperawatan : Koping individu inefektif

 Masalah Psikososial dan Lingkungan
1. Masalah dengan dukungan kelompok
Klien hanya mengikuti kegiatan kelompok yang sudah direncanakan oleh perawat. Namun diluar
kegiatan tersebut,klien hanya menghabiskan waktu dengan tidur

1. Masalah berhubungan dengan lingkungannya

klien sedikit menarik diri dari lingkungannya karena tidak ada hal yang enak dilakukan dan
merasa malas berhubungan dengan teman-temannya karena tidak ramah.

1. Masalah dengan pendidikan

klien mengatakan pernah sekolah smp,tetapi tidak tamat karena klien bekerja

1. Masalah dengan pekerjaan

klien mengaku bekerja sebagai kuli bangunan kalau dirumah

1. Masalah dengan perumahan

klien tinggal seorang diri dirumah karena klien belum menikah.

1. Masalah dengan ekonomi

klien mengatakan tidak ada masalah dengan ekonominya kerena klien dapat memenuhi
kebutuhan sehari-harinya dari uang hasil bekerja sebagai kuli bangunan.

1. Masalah dengan pelayanan kesehatan.

Klien dirawat dirumah sakit jiwa lawang dan memiliki asuransi BPJS kesehatan.

Diagnosa keperawatan : Isolasi sosial

 Aspek Pengetahuan
Klien mengatakan tidak mengerti tentang perilaku kekerasan dan cara mengontrolnya, untuk
obat-obatan klien hanya mengetahui warnanya, sedangkan nama ,dosis dan kegunaannya klien
tidak mengetahui. Saat ditanya mengenai hal itu klien terlihat bingung dan tersenyum.

Diagnosa Keperawatan : kurang pengetahuan tentang penyakitnya

 Aspek Medis
1. Diagnosa medis
Axis 1 : SKIZOFRENIA hebefrenik berulang

Axis 2 : pendiam,tertutup
 Axis 3 : tidak didapatkan

Axis 4 : tidak ditemukan

Axis 5 : GAF MRS : 20

1. Terapi medis
Tablet chlorpromazine 100 mg 0-0-1

 Analisa data
Nama : Tn. “H”

No. RM : 688XX

No Data Diagnosa Keperawatan

DS:
klien mengatakan pernah memukul tetangganya,
memukul kaca jendela dan memecahkan kaca mobil
dengan melempar batu.

DO:

– Klien pernah mengalami aniaya fisik sebagai

pelaku yaitu memukul orang lain, merusak kaca jendela
dan kaca mobil dengan cara dilempar dengan batu

– klien terlihat pandangan mata tajam, raut wajah

tegang, seperti ingin marah , cara berjalan kaku, dan nada
bicara ketus Resiko tinggi perilaku
1. kekerasan

DS:
klien mengatakan jika ada masalah klien lebih suka
memendamnya, dan klien mengatakan jika sedang ada
masalah klien memilih untuk memendamnya sendiri,
klien juga suka minum-minuman keras dan merokok,
serta melampiaskan kemarahan dengan memukul orang
lain.

DO:
2. Koping individu inefektif
No Data Diagnosa Keperawatan

– jika ada masalah klien lebih suka memendamnya.

– Klien mempunyai riwayat minum-minuman

keras.

– Klien pernah melakukan tindakan kriminal

dengan memukul orang lain dan memecahkan kaca mobil

DS:
klien merasa malu, karena orang lain menjauhinya
karena dikira gila, dan orang- orang takut kepadanya.

DO:

– klien sering tiduran

– klien malu dikira masih gila

– klien bicara apabila ditanya

– klien jarang berbicara dengan temannya

3. Harga diri rendah

DS:
Pasien mangatakan klien lebih senang duduk sendiri
daripada berbicara dengan orang lain karena merasa
dirinya sudah sembuh dan yang lainnya masih gila.

DO:

– klien sering tiduran

– klien bicara apabila ditanya dan klien jarang

berbicara dengan temannya
4. Isolasi social

DS:
klien mengatakan terkadang dibisiki suara orang seperti Perubahan persepsi sensori :
5. menyuruh memukul orang dan melempar batu kekaca Halusinasi dengar
 No Data Diagnosa Keperawatan

mobil, klien mendengar bisikan itu pada saat dia sedang

sendiri, kurang lebih 1 hari 1-2 kali

DO:

– Klien tiduran

– Bicara sendiri

– Jarang berinteraksi dengan orang lain.

– klien sering marah-marah sendiri

DS:
Klien mengatakan tidak mengerti tentang perilaku
kekerasan dan cara mengontrolnya, untuk obat-obatan
klien hanya mengetahui warnanya, sedangkan nama
,dosis dan kegunaannya klien tidak mengetahui.

DO :

– Saat ditanya klien terlihat bingung dan

tersenyum.

– Klien tidak mengerti tentang perilaku kekerasan

– Klien tidak mengerti tentang kegunaan obat. Kurang pengetahuan tentang

penyakitnya

8. Daftar Diagnosa Keperawatan

9. Resiko tinggi perilaku kekerasan
10. Koping individu inefektif
11. Harga diri rendah
12. Isolasi social
13. Perubahan persepsi sensori : Halusinasi dengar
14. Kurang pengetahuan tentang penyakitnya
 Pohon Masalah
 Effect

Resti menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Core Problem

Resti perilaku kekerasan

Causa

perubahan presepsi sensori: halusinasi pendengaran

isolasi social

Harga diri rendah

koping individu inefektif

1. Prioritas diagnosa keperawatan

2. Resiko tinggi perilaku kekerasan
3. Resti menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
4. perubahan presepsi sensori: halusinasi pendengaran
Malang, 16 Februari 2015

Yang mengkaji

Kelompok 8