KOPERASI TRIPANCA ARTHA SEJAHTERA

Jl. Dr. Muwardi Raya No.35, Jakarta 11450, telp.(61-21) 91269185 – fax (61-21) 5672620
Website : https://koperasiktras.wordpress.com – e-mail : koperasiktras@yahoo.com

FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
KTP/SIM :
Pekerjaan/usaha :
No. telepon / HP :

Dengan ini mengajukan menjadi Anggota Koperasi dan bersedia membayar

simpanan pokok dan wajib di Koperasi sebagaimana yang telah ditetapkan yaitu :

1. Simpanan Pokok, sebesar Rp. 500.000,- diserahkan pada saat mendaftar

menjadi anggota koperasi. Dengan pembayaran secara : tunai/diangsur 5 kali *)
2. Simpanan Wajib, sebesar Rp. 20.000,- setiap bulan, dengan metode
pembayaran: 3 bulan sekali/5 bulan sekali/1 tahun sekali *)
3. Memahami dan mematuhi AD/ART Koperasi.

Demikian permohonan ini saya ajukan

Jakarta, 2012

( )
Lampiran :
 KOPERASI TRIPANCA ARTHA SEJAHTERA

Jl. Dr. Muwardi Raya No.35, Jakarta 11450, telp.(61-21) 91269185 – fax (61-21) 5672620
Website : https://koperasiktras.wordpress.com – e-mail : koperasiktras@yahoo.com

Diisi / Dicatat oleh Pengurus

No anggota: Tanggal menjadi anggota : Paraf / tanda tangan petugas:

* Pas Photo berwarna 3 x 4 : 1 lembar

* Copy KTP/SIM yang masih berlaku

Jakarta, …………………………………….2012
Disetujui oleh,

(…………………………….) (………………………………)
Ketua Koperasi Bendahara

*) coret yg tidak perlu