STATUS UJIAN

ILMU PENYAKIT MATA

Penguji :
DR. dr. MED. Jannes Fritz Tan, SpM

Disusun oleh :
Roberto Daniel Halomoan Hutapea
1261050024

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

PERIODE 12 DESEMBER 2016 – 21 JANUARI 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
 STATUS OFTALMOLOGI
Nama : Roberto Daniel Halomoan Hutapea
NIM : 1261050024
Penguji : DR. dr. MED. Jannes Fritz Tan, SpM

I. Identitas Pasien
Nama : Sdr. AP
Umur : 19 tahun
Alamat : Jalan AR Saleh 20 RT 05 RW 04. Nganjuk, Jogjakarta
Pekerjaan : Pelajar
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Belum menikah

II. Riwayat Perjalanan Penyakit

Anamnesis dilakukan tanggal 11 Januari 2017
Keluhan utama : Rasa mengganjal pada mata kiri
Keluhan tambahan : Penglihatan buram dan gatal pada mata kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengaku merasa mengganjal pada mata kiri sejak 3 hari yang lalu.Keluhan
dirasakan sepanjang waktu. Rasa mengganjal semakin hari dirasakan semakin hebat dan
mengganggu aktifitas. Pasien mengaku keluhan muncul sehari setelah pemakaian kontak
lensa pasca menjalani tindakan LASIK. Keluhan disertai dengan mata merah, penglihatan
yang buram seakan ada awan putih yang menutupi sekitar penglihatan pasien dan gatal pada
mata kiri.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat alergi
disangkal. Riwayat penggunaan kaca mata -10 OD, -5 OS.

Riwayat Penyakit Keluarga:

 Riwayat Penyakit keluarga disangkal
Riwayat Kehidupan Sosial:
Riwayat merokok disangka.

III. Status Generalis

Keadaan umum : Baik
Kesadaran: Composmentis

IV. Status Oftalmologi

1. Pemeriksaan Umum
Pemeriksaan umum OD OS
(inspeksi dan palpasi)
Keadaan sekitar mata Tenang Tenang
Keadaan mata umumnya Tampak Sakit Sedang Tampak Sakit Sedang
Kedudukan bola mata Simetris Simetris
Gerakan bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah
Lapang Pandang Sesuai dengan pemeriksa Berkurang pada daerah
temporal

2. Pemeriksaan Sistematik

OD OS

Acies visus

 Sebelum dikoreksi 6/20 6/15

 Pinhole 6/10 6/9

Supersilia Normal, madarosis (-) Normal, madarosis (-)

Silia Normal, trikhiasis (-) Normal, trikhiasis (-)

Palpebra Superior/ Warna sesuai dengan warna Warna sesuai dengan warna
Inferior kulit, edema (-), ektropion (-), kulit, edema (-), ektropion (-),

entropion (-) entropion (-),

blepharospasm(+)

Konjungtiva Tarsalis Hiperemis (-), papil (-), folikel Hiperemis (+), papil (-), folikel

(-), perdarahan (-) (-), perdarahan (-)

Konjungtiva Forniks Hiperemis (-), papil (-), folikel Hiperemis (+), papil (-), folikel

(-), perdarahan (-) (-), perdarahan (-)

Konjungtiva Bulbi Injeksi siliar (-), pterigium (-) Injeksi siliar (+), pterigium (-)

Kornea

- Kejernihan Jernih Keruh

- Infiltrat (-) (+)

- Ulkus (-) (-)

- Arkus senilis (-) (-)

- Edema (-) (-)

Sklera Warna putih, hiperemis (-), Warna putih, hiperemis (+),

perdarahan (-) perdarahan (-)

Iris coklat, radier Coklat, radier

Pupil Isokor, bulat, 3mm, ditengah, Isokor, bulat, 3 mm, ditengah,

refleks cahaya langsung (+), refleks cahaya langsung (+),

refleks cahaya tidak langsung refleks cahaya tidak langsung

(+) (+)

COA Dalam, perdarahan (-) Dalam, perdarahan (-)

Lensa
 - Jernih Jernih Jernih

- Kekeruhan - -

- Tes bayangan - -

V. Resume
Pasien mengaku merasa mengganjal pada mata kiri sejak 3 hari yang lalu.Keluhan
dirasakan sepanjang waktu. Rasa mengganjal semakin hari dirasakan semakin hebat dan
mengganggu aktifitas. Pasien mengaku keluhan muncul sehari setelah pemakaian kontak
lensa pasca menjalani tindakan LASIK. Keluhan disertai dengan mata merah, penglihatan
yang buram seakan ada awan putih yang menutupi sekitar penglihatan pasien dan gatal
pada mata kiri.
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat
penggunaan kacamata lensa -10 OD,-5 OS. Riwayat penyakit dahulu disangkal

Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran: Composmentis

Status Oftalmologi
PemeriksaanUmum
Pemeriksaan umum OD OS
(inspeksi dan palpasi)
Keadaan sekitar mata Tenang Tenang
Keadaan mata umumnya tTenang Tampak Sakit Sedang
Kedudukan bola mata Simetris Simetris
 Gerakan bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah
Luas lapang pandang Sesuai dengan pemeriksa Berkurang pada

bagian temporal

Pemeriksaan Sistematik

OD OS

Acies visus

 Sebelum dikoreksi 6/20 6/15

 Pinhole 6/10 6/9

Palpebra Superior/ - blepharospasm(+)

Inferior

Konjungtiva Tarsalis - Hiperemis (+)

Konjungtiva Forniks - Hiperemis (+)

Konjungtiva Bulbi - Injeksi siliar (+),

Kornea

- Kejernihan Jernih Keruh

- Infiltrat (-) (+)

- Ulkus (-) (-)

- Arkus senilis (-) (-)

- Edema (-) (-)

Sklera - hiperemis (+)

VI. Diagnosis Banding

Konjungtivitis OS
VII. Diagnosis
Keratitis post LASIK
VIII. Pemeriksaan Anjuran
- Pemeriksaan kultur bakteri
- Slit lamp
- Tes Flouresence

IX. Penatalaksanaan

X. Komplikasi
Ulkus kornea OS
Endoftalmitis

XI. Prognosis
OD OS
Ad. Vitam Bonam Bonam
Ad. Fungsionum Dubia ad Bonam Dubia ad Bonam
Ad. Sanationum Dubia ad Malam Dubia ad Malam