Capítulo 1: HISTORIA CLÍNICA, CONCEPTOS DE ENTREVISTA Y

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA

En este capítulo se expondrán, de manera esquemática y práctica, los aspectos más relevantes de
la historia clínica en psiquiatría, de la entrevista clínica y las habilidades que el médico debe
desarrollar en la misma, y de la exploración psicopatológica o examen psíquico.

La conjunción de estos tres elementos (historia clínica, entrevista y exploración psicopatológica)

convierten al encuentro entre el médico y el paciente en, de por sí, un hecho terapéutico, afianzan
la relación entre ambas partes, y conducen a la formulación diagnóstica y al establecimiento de un
plan de tratamiento.

HISTORIA CLÍNICA EN PSIQUIATRÍA

La historia clínica es un documento médico y legal, construido en base al conjunto de datos e

información que el paciente (y la familia), dentro de un marco de confianza, aporta al médico con
el fin de que éste pueda llegar a una formulación diagnóstica y, subsecuentemente, a la generación
de un plan terapéutico y la expresión de un pronóstico (1).

La importancia de la historia clínica radica en

las dimensiones clínica, forense, de
investigación y epidemiológica, teniendo por lo
tanto implicancia en las políticas de salud (1).

En su redacción, si bien pueden existir variaciones, se deberá seguir un orden, a fin de estructurar
la información recogida. Este orden puede variar de acuerdo al establecimiento de salud en el que
la historia clínica es redactada (2).

Los distintos apartados de la historia clínica psiquiátrica se describen a continuación.

DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y apellidos, número de documento de identidad, fecha y lugar de nacimiento, edad, sexo,
estado civil, escolaridad, ocupación, procedencia, dirección y número telefónico de contacto. Es
recomendable disponer del nombre y teléfono de un familiar o allegado (1, 2).

MOTIVO DE CONSULTA
Se define por la causa que llevó al paciente a consultar. Debe plasmarse en la historia clínica con
las mismas palabras del paciente o acompañante respondiendo en forma general a la siguiente
pregunta: ¿por qué viene a consultar? (1).

MOTIVO DE INTERNACIÓN

El profesional que confecciona la historia debe escribir el porqué de la necesidad de internación

en caso de que ésta sea indicada.

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Debe presentarse el cuadro actual del paciente, registrar los signos y síntomas siguiendo el orden
cronológico de aparición, con un enfoque y terminología semiológica. A veces es útil escribir
textualmente las palabras del propio paciente para dar mayor fundamentación a las descripciones
semiológicas (1).

Al identificar los síntomas del paciente examinado, es conveniente describir su evolución en

cuanto a duración e intensidad, así como las posibles asociaciones temporales con eventuales
factores predisponentes, precipitantes y mantenedores. Es importante, además, recoger la
repercusión de los síntomas en el funcionamiento diario del paciente y, en caso de haber recibido
tratamiento, la cumplimentación y respuesta terapéutica al mismo (2).

ANTECEDENTES REMOTOS DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

En este apartado se describen si existieron cuadros similares en el pasado. Si así fuere, se deben
detallar datos sobre internaciones y/o tratamientos anteriores.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

Registrar enfermedades médicas (por ejemplo, diabetes mellitus, hipertensión arterial, otras) o
quirúrgicas actuales y/o del pasado, internaciones, tratamientos y cualquier dato relevante de la
salud general del paciente. Se debe investigar historia de traumatismo cráneo encefálico.

En este apartado también puede hacerse mención a la existencia o no de historia de consumo de

sustancias, alcohol y tabaco.

HISTORIA FAMILIAR

Es importante explorar la presencia de antecedentes familiares de enfermedad mental. Dicha

información orienta sobre una posible predisposición biológica a determinados trastornos
psiquiátricos, y permite completar la información sobre la dinámica familiar durante la infancia.

En este apartado es necesario la elaboración del genograma o familigrama del paciente, detallando
el número de hermanos, hijos, quiénes conviven con él y otros datos como patologías y causas de
fallecimiento. Se describirá el tipo de vínculo entre el paciente con los miembros de su familia de
origen y si lo hubiera con los miembros de su familia nuclear. De este modo, podremos conocer los
patrones de interacción entre los padres del paciente, el entorno cultural y laboral, la estabilidad
familiar (divorcios, separaciones, etcétera), los valores de la familia, la relación del paciente con
sus hermanos, así como el nivel actual de contacto o de apoyo familiar (1, 2).

El genograma es una herramienta útil,

pues contribuye a una lectura e
interpretación rápida del contexto
familiar del paciente (1, 2).

PSICOBIOGRAFÍA

En este apartado se describen los hechos relevantes durante la vida del paciente; datos que para el
paciente o el médico son de trascendencia. Asimismo, en este apartado se deben describir la
normalidad o alteraciones durante el embarazo, nacimiento, desarrollo psicomotor, infancia,
adolescencia, adultez y vejez, según sea el caso. También se deben hacer mención a la edad y
circunstancias de la primera relación sexual y de la vida sexual actual del paciente.

PERSONALIDAD PREVIA

Este apartado sirve para valorar el patrón habitual de comportamientos, actitudes y cualidades
relacionales del paciente que existía antes del debut del trastorno mental, con objeto de evitar el
sesgo que la personalidad puede provocar en la valoración de la psicopatología presente (2).

También es conveniente hacer mención a la funcionalidad previa del paciente: esto es, a establecer
las actividades de la vida diaria previa a la aparición de los signos y síntomas actuales. Deben
describirse las actividades laborales, académicas, sociales y culturales del paciente (1).

EXAMEN PSÍQUICO

En este apartado se procede a la exploración psicopatológica del paciente, registrándose los signos
y síntomas hallados en el examen mental. Los elementos que conforman el examen psíquico del
paciente se describen más adelante en la sección “exploración psicopatológica” de este capítulo.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Se registrarán datos relevantes del examen físico general y del neurológico (en este caso, es
recomendable explorar funciones superiores, pares craneales, fuerza y tono muscular,
sensibilidad, reflejos, equilibrio y coordinación, marcha y movimientos anormales). Además, es
preciso hacer constar la solicitud y resultados de métodos auxiliares diagnósticos, tales como
pruebas de imagen, electrofisiológicas o análisis laboratoriales (1, 2).

Todo lo anterior es de gran utilidad para la presunción o no de comorbilidades y, ante su eventual

sospecha, para proceder a la solicitud de interconsultas con otras especialidades.
Asimismo, se deben describir resultados de pruebas psicológicas, orientadas a investigar aspectos
del sujeto que pueden tener relación con la clínica o con la personalidad.

DIAGNÓSTICO Y DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Una vez que se haya recogido la suficiente información, se procederá a plantear un diagnóstico y
sus diferenciales. El diagnóstico que se realice deberá estar apoyado en las impresiones clínicas y
en los datos que se hayan obtenido en la entrevista clínica.

El diagnóstico clínico suele establecerse con cierta rapidez. Por el contrario, el diagnóstico
personal, que precisa conocer las características de personalidad (principales conflictos
psicológicos y sus capacidades más sanas y adaptativas) y las peculiaridades socioambientales del
sujeto, suele requerir un periodo de tiempo prolongado (2).

PLAN TERAPÉUTICO

El primer paso en la realización de un plan de tratamiento adecuado consiste en explicar de forma

clara los objetivos diagnósticos, terapéuticos y de rehabilitación del tratamiento. Se tendrán en
cuenta todos los tratamientos que pudieran resultar eficaces valorando en todos los casos el
riesgo/beneficio de cada posibilidad terapéutica (2).

En este apartado se deben incluir, en caso de haber decidido la internación del paciente: existencia
o no de medidas de restricción física y de objetos potencialmente peligrosos, tipo de cama
(unidad), dieta, indicaciones farmacológicas (vía, dosis y horarios), hidratación parenteral (si
fuere el caso), control de signos vitales, pedidos laboratoriales y cuidados generales de
enfermería. Se debe resaltar siempre el riesgo suicida o el riesgo de fuga, en caso de existir
cualquiera de los dos (1).

EVOLUCIÓN

Debe registrarse la evolución del caso a través de las sucesivas visitas: respuesta o no al
tratamiento instaurado, adherencia del paciente al tratamiento, tendencia del cuadro clínico a la
cronicidad, y otros aspectos relevantes.

ENTREVISTA CLÍNICA

CONCEPTOS BÁSICOS

En esta sección se exponen conceptos generales de la entrevista clínica. En el ejercicio de la

psiquiatría, el diagnóstico será fundamentalmente clínico, y la herramienta a través de la cual se
va a llegar a éste, va a ser la entrevista.

La entrevista clínica psiquiátrica puede definirse como

una relación interpersonal de carácter profesional que
se establece en el momento del encuentro del
psiquiatra con su paciente, y cuya finalidad es poder
orientar su diagnóstico y tratamiento (3).
La entrevista clínica tiene varios objetivos. En la tabla 1.1 se exponen de manera concisa algunos
de ellos (3).

TABLA 1.1. ALGUNOS OBJETIVOS DE LA ENTREVISTA CLÍNICA EN PSIQUATRÍA

Conocer a la persona Conocer al paciente: sus particularidades, lo que le hace único.

A través de la recogida de información (historia biográfica, rasgos

Orientar al diagnóstico de personalidad, historia familiar y social, exploración
psicopatológica, entre otros).

Crear y mantener la relación Lograr que el paciente confíe en el médico, a fin de que la cantidad y
interpersonal calidad de la información proporcionada en la entrevista sea mayor.

Lograr la adherencia A fin de que el paciente se comprometa con el tratamiento.

Responder a las expectativas del paciente, siempre que sea posible,

Responder a expectativas
facilitando de esa manera que el mismo se sienta comprendido.

Se suele recomendar iniciar la entrevista con preguntas abiertas, dejando hablar al paciente
libremente durante varios minutos. De este modo, podemos apreciar cómo se expresa e intuir el
probable desarrollo de la entrevista. Posteriormente, conviene ir realizando preguntas más
directas (cerradas) con el fin de recoger datos más concretos.

Las preguntas abiertas permiten al paciente explayarse

en los tópicos que él considere más importantes, así
como expresar sus emociones, lo cual proporciona
autenticidad a las respuestas. Por su parte, las preguntas
cerradas generan respuestas precisas y rápidas acerca
de lo que el entrevistador necesita (1).

Es necesario mencionar que tanto las preguntas abiertas como las cerradas poseen desventajas:
las respuestas a las preguntas abiertas pueden ser largas y el paciente puede caer en la vaguedad;
por su parte, las preguntas cerradas pueden forzar falsos positivos y limitar la expresión
emocional del entrevistado (1).

La duración de la entrevista es variable, oscilando generalmente entre 30 y 60 minutos. Más breve

puede resultar insuficiente para recoger la información de interés y, contrariamente, más larga
puede cansar al paciente y dificultar el encuadre de las visitas posteriores. No obstante, la
duración de la entrevista estará dada, finalmente, en función de las características particulares del
paciente (3).

En cuanto a los tipos de entrevista a ser utilizadas, si bien existen diversas escuelas
suficientemente fundamentadas, en la clínica psiquiátrica se acostumbra utilizar las entrevistas
psicodinámica y descriptiva.

La entrevista psicodinámica está enfocada en la introspección del paciente, en cómo éste se ve y

comprende lo que le está ocurriendo. Por su parte, la descriptiva se dirige a los signos y síntomas
de la persona. La fundamental diferencia entre ambas radica en que la primera se basa en qué
conflictos internos o externos del paciente llegan a constituirse en verdaderos agentes causales de
la enfermedad, mientras que la segunda se basa en términos más biologistas, partiendo de que los
trastornos son un conjunto de síntomas y signos que responden a un tratamiento y tienen un
curso, en muchos casos previsible. La psiquiatría ecléctica integra ambos tipos de técnicas (1).

FASES DE LA ENTREVISTA

Con fines didácticos se describen periodos o fases en la entrevista, cada una de ellas constituida
por ciertos componentes. Si bien estas divisiones son arbitrarias, las mismas resultan muy útiles
para el médico que se inicia en el arte de recoger datos del paciente. Se pueden distinguir tres
fases: 1. Inicial, en la cual se empieza la relación; 2. Intermedia, durante la cual se lleva a cabo la
mayor parte de la entrevista, se invierte mayor cantidad de tiempo y, además, se construye la
historia clínica psiquiátrica propiamente dicha; y 3. Final, en la que se establecen conclusiones y
plan terapéutico, y se consolida la alianza terapéutica. Es de destacar lo arbitrario de establecer
estas fases, pues es normal “saltar” durante la entrevista entre una y otra, con el fin de ir
reestructurando la historia y el vínculo entre el médico y el paciente (1, 3).

TÉCNICAS

El uso de técnicas es una parte clave de la entrevista. Una técnica adecuada favorece el desarrollo
y mantenimiento de la relación y proporciona ayuda en múltiples circunstancias clínicas (3). Las
habilidades o técnicas básicas de entrevista se utilizan a lo largo de toda la misma, aunque en
general se intensifican durante la fase intermedia.

Las tablas 1.2 y 1.3 presentan algunos grupos de técnicas básicas en una entrevista clínica (3).
 TABLA 1.2. TÉCNICAS DE FACILITACIÓN DE LA ACTIVIDAD NARRATIVA

Estas técnicas se construyen en función del sistema de referencia del paciente

Estimulan la comunicación, sin especificar la naturaleza de la información

buscada. Se realizan a través del lenguaje corporal (por ejemplo: movi-
No verbales y de mientos afirmativos con la cabeza, elevar las cejas, fijar la mirada en el
intervención mínima interlocutor, sonreír, inclinarse hacia el que habla), y expresiones verbales
(“comprendo”) o guturales (“ajá”).

Consiste en solicitar al paciente que especifique el significado concreto de

una palabra o aspecto de su narración, al que el paciente se refiere con
Clarificación términos ambiguos o que no permiten precisar su significado personal. Se
hace a través de una pregunta generalmente.

Consiste en repetir la última palabra o frase que el enfermo ha dicho antes

Repetición
de detenerse en su relato.

Se refiere a un enunciado que el médico realiza con sus propias palabras,

sobre el contenido del mensaje del paciente. De este modo, se transmite al
Paráfrasis paciente que se ha comprendido lo que quería trasmitir, se le ayuda a
centrarse en un tema o aspecto concreto, y se realiza una formulación más
clara.

Consiste en la elaboración de dos o más paráfrasis en los que se condensan

algunos de los mensajes transmitidos por el paciente a lo largo de la
Recapitulación
entrevista. Permite interrumpir un discurso que se pierde en detalles
o resumen
irrelevantes y centrar la conversación.

Es una respuesta del paciente. La comprensión de los motivos por los que
el entrevistado se calla temporalmente y el manejo adecuado de la
Silencio duración de ese silencio (evitando que sobrepasen los 15-20 segundos)
aportan riqueza a la entrevista. Son importantes en momentos en los que
el individuo está experimentando una fuerte tensión emocional.
 TABLA 1.3. TÉCNICAS DE FACILITACIÓN DE LA GENERACIÓN
DE NARRATIVAS ALTERNATIVAS ESPECÍFICAS

Estas técnicas se construyen en función del sistema de referencia del médico

Es una pregunta que se refiere directamente a los problemas expresados

por el paciente. Suelen contener las partículas “qué”, “cómo”, “cuándo”,
Sondeo
“dónde”, “quién”. Pero es importante evitar el “por qué” ya que puede
reafirmar la defensa o justificación por parte del paciente.

En esta técnica, el médico dirige la atención del paciente hacia algún

aspecto llamativo que ha observado (palabras, gestos, comportamientos).
Puede proporcionar información muy valiosa cuando lo que se señala no
Indicación coincide con las impresiones del paciente, y éste lo aclara. También resulta
útil en aquellos momentos de la entrevista en los que el entrevistado
apenas participa.

Consiste en poner en evidencia contradicciones existentes en las

narrativas del paciente. Describe algunas discrepancias o distorsiones que
Confrontación aparecen en los mensajes y/o conductas del paciente. Se debe ser
cauteloso a la hora de emplear esta técnica, puesto que requiere que ya se
haya establecido una relación interpersonal idónea.

Con esta técnica se ofrece al paciente una forma distinta de concebir su

problema o una explicación de sus conductas y actitudes. Las
Interpretación interpretaciones han de basarse en una sólida información, aunque los
médicos experimentados consiguen interpretaciones válidas a partir de
meras conjeturas debido a su alta capacidad de intuición.

Trata de predisponer al paciente para que considere una situación o

Encuadre
suceso desde una perspectiva determinada.

Todas las técnicas descriptas en las tablas 1.2 y 1.3 tienen el objetivo común de obtener el máximo
provecho de una entrevista y así permitir al médico elaborar una historia clínica psiquiátrica que
oriente consistentemente hacia el diagnóstico y los diagnósticos diferenciales del paciente (1).

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA

La exploración psicopatológica junto con los datos recogidos en la entrevista clínica, la

observación clínica de la conducta y los hallazgos procedentes de las pruebas complementarias de
diagnóstico, constituyen la información básica sobre la que se establecerá la planificación
terapéutica y rehabilitadora (4).
La exploración psicopatológica (también conocida como examen psíquico o examen mental)
describe la suma total de observaciones e impresiones del médico acerca del paciente, en el
momento preciso de la entrevista, ya que se debe considerar que el estado mental del sujeto puede
variar de un momento a otro. El objetivo principal de la exploración psicopatológica es evaluar el
estado mental del paciente, describiendo e interpretando sus alteraciones (1).

Varios métodos están disponibles para evaluar el estado mental del paciente. Mediante la simple
observación se logra obtener datos acerca del hábito externo, el estado de conciencia, la
psicomotricidad y el afecto del entrevistado. Este procedimiento puede llevarse a cabo cuando el
paciente ingresa al consultorio, incluso sin mediar palabras. La atención, el lenguaje, el curso del
pensamiento y el afecto se exploran mediante la conversación, oyendo al paciente y analizando lo
que expresa. Por último, la exploración permite estudiar el estado de ánimo, sensopercepción, el
afecto y el contenido del pensamiento.

Si bien parecería que cada aspecto del estado mental debe ser evaluado por una sola técnica, cabe
aclarar que dicha asociación se establece bajo el criterio de que dicha técnica es la que permite un
estudio más fiel del aspecto a describir. No obstante, cualquiera de las otras técnicas puede servir,
al menos de indicio, para descubrir alteraciones de otros aspectos del examen psíquico. Por
ejemplo, un paciente cuya mirada se dirige constantemente hacia un lugar del consultorio puede
dar indicio de alguna alteración de la sensopercepción, lo que guiará a explorar detalladamente
síntomas de esa área y confirmar (o no) la sospecha. Asimismo, y como puede leerse más arriba, el
afecto es transversal a las tres técnicas. Son necesarios datos obtenidos de la observación,
conversación y exploración para establecer una descripción suficientemente detallada del afecto y
así fundar o no su congruencia con el estado de ánimo.

Además, existe un cuarto elemento para corroborar los datos obtenidos: los test psicológicos.
Estos son un conjunto de pruebas que valoran, en términos generalmente cuantitativos, las
características psicológicas o los conocimientos de una persona y pueden ser útiles ante dudas
diagnósticas. Tienen a su favor que dejan de lado la subjetividad del observador y muchos de ellos
son sencillos de aplicar (1).

A continuación se describen las áreas básicas de la exploración psicopatológica.

CONCIENCIA

La conciencia es la capacidad del individuo para responder a estímulos internos y externos

(ambientales) (5, 6).

La conciencia debe ser el primer aspecto a

describir en el examen psíquico, pues
determinará la continuidad o no de la
exploración.

Al evaluar la conciencia se debe realizar una diferenciación entre el nivel (o estado) y el contenido
de la experiencia consciente. El nivel (o estado) de conciencia puede denominarse también nivel
de vigilia, en tanto que el contenido de la conciencia se refiere a los objetos y hechos de los que
tenemos conciencia. Cabe aclarar que el nivel de conciencia afecta al contenido, si bien ambos
fenómenos pueden disociarse, al menos de manera parcial. Por ejemplo, una persona
hiperexcitada puede tener menor conciencia de lo que le rodea en comparación con una persona
con alerta normal (7).

Neurofisiología

Como se mencionó previamente, y desde un punto de vista neurobiológico, la conciencia tiene dos
componentes: a. El contenido; y b. El nivel de conciencia.

El contenido hace referencia a los objetos y hechos de los que tenemos conciencia y a la totalidad
de las funciones mentales superiores. El contenido de la conciencia se evalúa como conjunto en
todo el examen mental (7).

Por su parte, el nivel de conciencia hace referencia a la fase del ciclo sueño-vigilia en la que se
encuentra el individuo y comprende una neurofisiología compleja en la que todas las redes
neuronales influyen en la génesis y el mantenimiento de los estados de conciencia (8). No
obstante, son el sistema reticular activador ascendente (SRAA) y el sistema tálamo-cortical los
complejos de redes neuronales fundamentales para su funcionamiento. Estos sistemas son
responsables de generar estímulos que activan la corteza cerebral para que el contenido de la
conciencia pueda presentarse o que reducen su actividad para poder iniciar las fases del sueño
(9).

Las fibras que provienen de los núcleos del SRAA se dirigen hacia la corteza cerebral y atraviesan
el tálamo, haciendo finalmente sinapsis en la corteza orbito-frontal y en los circuitos temporo-
mesiales. Desde ahí, el resto de la corteza se activa gracias a sinapsis múltiples entre las neuronas.
Esto explica el por qué una lesión mesencefálica genera una evidente alteración del nivel de
conciencia, en comparación con una lesión focal de la corteza (donde no se genera tanta
alteración).

Alteraciones de la conciencia

Las alteraciones de la conciencia se clasifican en alteraciones cuantitativas del nivel de conciencia

(por disminución de la conciencia en la dimensión vigilia-coma) y en alteraciones cualitativas. Las
mimas se presentan en las tablas 1.4 y 1.5, respectivamente (1, 4, 10).

TABLA 1.4. ALTERACIONES CUANTITATIVAS DE LA CONCIENCIA

Primer estadio de disminución del nivel de conciencia. Dificultad para

mantener el estado de alerta. Los estímulos externos requieren de cierta
Obnubilación intensidad para hacerse conscientes. Se acompaña de cierto deterioro del
pensamiento, la atención, la percepción y la memoria. El individuo afectado
puede entender y ejecutar órdenes sencillas.
 Estado de disminución de la conciencia más persistente. El paciente entra en
estado de sueño al disminuir la estimulación sensorial. Hay disminución de
la actividad psicomotora y de la capacidad de reacción a estímulos externos,
Somnolencia y sopor que deben ser más intensos para lograr una reacción (estímulos intensos de
presión o sonidos intensos). El individuo presenta disartria en sus
respuestas verbales (véase el apartado “Lenguaje” del presente capítulo).

Estado más profundo e intenso de alteración de la conciencia en el que el

individuo permanece inmóvil y solo despierta (de forma breve) ante
Estupor
estímulos intensos, dolorosos. Respuestas verbales prácticamente
inexistentes. No se puede explorar el pensamiento.

Suspensión global de la conciencia, en la que resulta imposible despertar al

Coma
paciente a pesar de adecuada estimulación.

TABLA 1.5. ALTERACIONES CUALITATIVAS DE LA CONCIENCIA

Síndrome caracterizado por el inicio agudo de una disfunción cerebral,

acompañada de un cambio o fluctuación del estado mental basal, inatención
Delirium y bien, o pensamiento desorganizado o alteración del nivel de conciencia
(11, 12, 13). El delirium será explicado en detalle en el capítulo XX del
presente libro.

Pérdida de la vivencia del “yo íntegro” y de la autoconciencia completa de

uno mismo, sin disminución total del nivel de conciencia. El sujeto
experimenta conductas automáticas, alteraciones de su identidad y de la
Estados crepusculares
memoria. En los estados crepusculares hay restricción del contenido de la
conciencia, con conservación de una conducta aparentemente normal, e
inicio y final bruscos.

HÁBITO EXTERNO

Se denomina de esta manera a todo aquello que se observa en el paciente, desde el momento en
que éste ingresa al consultorio. El hábito externo hace referencia a una serie de características
físicas del individuo que permiten realizar un retrato descriptivo del mismo (14).

En este apartado se describen el sexo y la raza, la edad real y aparente, la vestimenta (acorde o no
a la situación y al clima, teniendo en cuenta los parámetros socioculturales), la higiene personal
(prolijo o desprolijo), la constitución física, la expresión facial y el contacto ocular, entre otros.

ACTITUD
Se describe basándose en el grado de cooperación del paciente. Normalmente se utilizan términos
como “colaborador” o “no colaborador”; otros autores prefieren describir la actitud en términos
de abordabilidad: “abordable” o “no abordable”. En el caso de un paciente no abordable el
entrevistador debe establecer si se trata de un paciente no colaborador directo o activo (se niega)
o indirecto o pasivo (por ejemplo, por una alteración de la conciencia que impide al paciente
expresarse). Para la descripción del paciente abordable cabe prácticamente cualquier adjetivo:
amable, hostil, suspicaz, seductor, entre otros (1).

ORIENTACIÓN

La orientación es una función mental superior que permite a una persona reconocer su ubicación
en el tiempo y el espacio, además de identificarse como individuo y reconocer a quienes le rodean
(5).

Neurofisiología

La orientación es una actividad cerebral compleja, que supone la integridad de los sistemas
neuroanatómicos básicos implicados en la capacidad de aprendizaje o memoria reciente y de los
sistemas subyacentes de atención (10). Para que la orientación sea correcta, las funciones
mentales de atención, sensopercepción y memoria deben estar, necesariamente, integradas (15).

La orientación tiene dos componentes: autopsíquico y alopsíquico.

La orientación autopsíquica se refiere a la

experimentación del “sentido del Yo” y es la
capacidad que tiene una persona de
reconocerse como individuo (5).

La orientación autopsíquica se empieza a estructurar desde alrededor del octavo mes de vida de
un individuo, cuando el niño o la niña comienzan a reaccionar frente a la presencia de extraños y
la ausencia de sus cuidadores. Esto puede interpretarse como una integración progresiva del “Yo”
(orientación autopsíquica) y su distinción de aquello que es “No Yo” (16).

Asimismo, la orientación autopsíquica permite al individuo recordar su historia personal y

reconocer su corporalidad. Por lo general, es la primera orientación que se adquiere y la última en
perderse en un proceso patológico.

Por su parte, la orientación alopsíquica se

refiere a la capacidad que tiene una persona
de reconocer lo que se encuentra fuera de ella
y que es diferente a su “Yo” (5).
La orientación alopsíquica permite a una persona el reconocimiento de determinantes externos
como el espacio y el tiempo, de las demás personas y la relación de éstas con su biografía (5). En la
tabla 1.6 se ilustran tres dominios de la orientación alopsíquica (1, 5, 10, 17).

TABLA 1.6. DOMINIOS DE LA ORIENTACIÓN ALOPSÍQUICA

Capacidad que depende casi exclusivamente de referentes externos (luz

solar, por ejemplo) y que, además, está influenciada por el estado afectivo de
la persona (por ejemplo, el tiempo parece pasar muy lentamente en
pacientes que se sienten tristes). La orientación temporal se determina
Tiempo explorando el conocimiento de un sujeto sobre su situación en el tiempo
(preguntándole sobre la hora, día, mes, estación y año). Esta orientación es
la más lábil y se altera con facilidad por factores como ansiedad o
alteraciones de la concentración o factores que afectan la integridad
funcional del sistema nervioso central (intoxicación alcohólica, entre otros).

Capacidad que permite al individuo reconocer su ubicación en un lugar y su

relación posicional con los elementos que allí se encuentran, a fin de poder
interactuar correctamente. La orientación espacial tiene tres elementos:
Espacio topológica (conceptos de vecindad, separación y continuidad), euclidiana
(conceptos de tamaño, dirección y situación) y proyectiva (concepto de
perspectiva).

Capacidad que permite al individuo reconocer a las demás personas y el

Persona alopsíquica
cómo ellas interactúan con él y, según sea el caso, en su biografía.

Alteraciones de la orientación

 Desorientación alopsíquica: La desorientación alopsíquica puede ser desorientación en lugar, en

tiempo, en persona alopsíquica, o combinaciones entre los dominios (por ejemplo,
desorientación temporo-espacial).

 Desorientación autopsíquica: La desorientación autopsíquica se produce cuando el individuo no

puede reconocerse como tal. Es la más infrecuente y representa un estado grave de confusión.

 Falsa orientación (orientación confabulada): El paciente parece ignorar los parámetros

espaciotemporales reales y sólo maneja sus propias coordenadas patológicas (4).

 Doble orientación (orientación errónea delirante): El paciente se orienta simultáneamente o de

forma alternativa con sus parámetros anormales y los correctos (4).
ATENCIÓN

La atención debe considerarse como la capacidad de focalizar la conciencia sobre una experiencia
concreta, ya sea interna o externa; además, es el proceso que permite controlar el flujo de
procesamiento de la información que llega al individuo (10).

La atención se configura como una actividad

mental básica sobre el que se sustentan otros
procesos psíquicos más complejos (cognoscitivos,
sensoriales, afectivo-emocionales) con los que
interactúa (4).

Neurofisiología

En la función atencional están implicadas estrechamente las áreas de asociación del córtex
prefrontal, parietal posterior y temporales. Esto queda demostrado por el hecho de que lesiones
en estas zonas, incluso unilaterales, provocan alteraciones de la atención (10).

La atención es una función mental superior que da al individuo la capacidad de focalizar,

identificar y retener estímulos relevantes en el campo de la conciencia, comportándose así como
filtro fisiológico que permite, dentro de los innumerables estímulos a los que una persona está
expuesta, ignorar unos y captar otros según el interés generado, así como mantener una actitud
receptiva frente a otros estímulos que puedan cobrar relevancia por su importancia (18).

Varias investigaciones confirman que las bases neurofisiológicas de la atención involucran el

lóbulo frontal, la región cingular, el lóbulo parietal posterior del hemisferio derecho y, con mayor
énfasis, la formación reticular del tronco encefálico, dado su papel de “filtro” de la atención (19,
20, 21).

Además, en los últimos años, se han evidenciado datos que concluyen la existencia de circuitos
entre la neocorteza, el tálamo y el tronco encefálico, los cuáles son capaces de modular la matriz
atencional (22).

Alteraciones de la atención

La atención puede alterarse por defecto o por aumento. Las tablas 1.7 y 1.8 presentan las
principales alteraciones de la atención (1, 4, 10, 18, 20).

TABLA 1.7. ALTERACIONES DE LA ATENCIÓN POR DEFECTO

Hipoprosexia-
Alteraciones por déficit variable o abolición de la función atencional,
aprosexia
respectivamente.
 Fluctuación del nivel de atención, con actividad superficial y pérdida de la
Labilidad capacidad de mantenerla. Esta alteración puede observarse en los
atentiva emocional síndromes maniformes, la agitación psicomotriz y en las crisis neuróticas.

Desviación anómala de la atención; los pacientes son conscientes del

Paraprosexia fenómeno que padecen, aunque les resulta imposible reconducir la actividad
atencional.

El individuo no logra la síntesis del contenido de la atención, no comprende

el significado de lo que sucede en su correcta significación y sus efectivas
Perplejidad
relaciones. Esta alteración se relaciona con alteraciones significativas del
nivel de conciencia.

TABLA 1.8. ALTERACIONES DE LA ATENCIÓN POR AUMENTO

Se manifiesta, a nivel clínico, por un cambio continuo del foco de atención de

un estímulo (o tarea) a otros, con la consiguiente merma en el rendimiento.
Hiperprosexia
Este cuadro se puede presentar en los síndromes maníacos, en diversas
psicosis sintomáticas y en personas intoxicadas por alcohol o estimulantes.

Capacidad de atención incrementada y dirigida hacia el mundo interno,

Despolarización aislando al individuo, en cierta medida, del mundo externo. Esta alteración
atentiva puede observarse en cuadros hipocondríacos y obsesivos. Asimismo, en los
trastornos esquizofrénicos, la polarización puede ser intensa y persistente.

MEMORIA

Es un proceso que permite conservar la información transmitida por un estímulo –interno o

externo– una vez que el estímulo no está presente. Por lo tanto, la memoria es la capacidad de
actualizar algo sucedido en el pasado (23).

La memoria permite al
individuo decodificar, adquirir,
almacenar y evocar
información.

Memoria y aprendizaje son conceptos íntimamente relacionados (24):

 Aprendizaje: Proceso de adquisición de información nueva o de patrones nuevos de conducta.

 Memoria: Persistencia del aprendizaje de forma que pueda ser utilizado posteriormente.

Por lo tanto, la memoria es producto del aprendizaje, y el aprendizaje no puede permanecer en el

tiempo sin memoria.

La memoria no es una entidad unitaria, sino que existen diversos subtipos de memoria que
pueden ser estructurados siguiendo diversos criterios. Si bien existen diversas clasificaciones
sobre los posibles tipos de memoria, por practicidad se presenta a continuación una de las más
ampliamente aceptadas (23, 25, 26, 27) (Tablas 1.9 y 1.10).

TABLA 1.9. TIPOS DE MEMORIA

Mantiene la información entre 10 y 15 segundos, y tiene una capacidad muy

limitada. Un adulto normal mantiene en la memoria a corto plazo una media
de 5 ítems/estímulos y hasta un máximo de 7-8. Esta memoria está regida
A corto plazo
por los efectos de primicia y ultimidad: al presentar a la persona una lista de
elementos, ésta recordará con mayor facilidad los primeros y los últimos, no
así los intermedios.

Cuando una información se mantiene cognitivamente más de 15-20

segundos, pasa al almacén a largo plazo. En la memoria a largo a plazo se
mantiene el objeto de recuerdo por un tiempo prolongado, a veces
A largo plazo
indefinido, a pesar de que la persona haya sido alejada del estímulo. Esta
memoria dispone de capacidad desconocida y contiene información de
distinta naturaleza.

TABLA 1.10. CLASIFICACIÓN DE LA MEMORIA A LARGO PLAZO

Hace referencia a la información procesada conscientemente y es, de

manera simple, todo aquello que puede ser recordado con palabras (de ahí
el nombre de memoria “declarativa”). Dentro de la memoria declarativa
existen otros tipos de funciones mnésicas: la memoria semántica (de datos:
“¿qué es?”) y la memoria episódica (de sucesos vitales: “¿qué hice?”).

 Memoria semántica: conocimiento que la persona tiene del mundo; los

Explícita o declarativa conceptos que se ha formado de las cosas. Contiene información de
hechos, conceptos y vocabularios y está vinculada al proceso
educacional. Ejemplos serían conocer que la ciudad de Asunción es la
capital de Paraguay; o que comer significa “ingerir un sólido”.

 Memoria episódica: hace referencia a los sucesos vitales que cada

persona es capaz de recordar, con un componente de clasificación
temporo-espacial (orden y dónde sucedieron las cosas). Se la llama
también memoria biográfica. Ejemplos serían recordar lo que hicimos el
 pasado sábado por la noche o lo que almorzamos el día anterior.

Alude a la información que ha sido aprendida sin realizar un esfuerzo

cognitivo consciente. Normalmente, se relaciona con la adquisición de una
habilidad o hábito. Dicha información se adquiere por el hecho de que la
Implícita o no persona ha estado expuesta a ella. Este conjunto de conocimientos no puede
declarativa ser expresado por palabras. Dentro de la memoria no declarativa se
encuentra, según algunos autores, a la memoria procedimental. Esta
memoria permite poner en práctica una habilidad o destreza, ya que la
persona sabe cómo funciona algo. Sólo se accede a ella a través de la acción.

Vale la pena destacar el concepto de memoria de trabajo. Esta es un subtipo de memoria que
interviene adicionalmente en las fases de procesamiento mnésico. Por equivocación se la tiende a
identificar con la memoria a corto plazo.

La memoria de trabajo es la capacidad necesaria para mantener una información el tiempo

suficiente para la resolución de un problema o tarea presentada (por ejemplo, las cifras necesarias
durante la resolución de una tarea de cálculo mental). Está íntimamente relacionada con la
atención y la velocidad de procesamiento de la información de cada persona (28).

Neurofisiología

Es complicado, aún hoy en día, comprender completamente todos los procesos implicados en la
memoria. Las investigaciones se han basado, principalmente, en el estudio de casos y en estudios
de neuroimagen tanto estructural como funcional. La tabla 1.11 describe, sucintamente, las bases
anatómicas de la memoria (23, 25).

TABLA 1.11. BASES ANATÓMICAS DE LA MEMORIA

Estas estructuras permiten el almacenamiento y recuperación de la

información, hasta que su consolidación está completa. El lóbulo temporal
se asocia con almacenes de memoria distribuidos por la neocorteza,
manteniendo la estructura de dichas redes hasta que, como resultado de un
proceso de consolidación, puedan mantenerse y permitan la evocación de la
información almacenada. Del lóbulo izquierdo depende el material verbal
Lóbulo temporal
(recuerdo de listas de palabras, historias, sílabas, números, entre otros), y
medial (hipocampo,
del lóbulo derecho, el material no verbal, espacial y visual (reconocimiento
amígdala y áreas
de caras y, en general, memoria espacial).
corticales subyacentes)
Por su parte, tanto el hipocampo como la amígdala están implicados en el
aprendizaje para reconocer un objeto. Asimismo, el hipocampo es
fundamental en el aprendizaje de las relaciones espaciales, y su deterioro
está directamente relacionado con el olvido de localizaciones espaciales de
objetos.

Diencéfalo (tálamo e
hipotálamo) Ambas estructuras reciben fibras procedentes del hipocampo y la amígdala.
 Las áreas más implicadas son las próximas al tercer ventrículo, núcleo
dorsomedial del tálamo y cuerpos mamilares del hipotálamo. Su lesión
provoca un tipo de amnesia anterógrada o de fijación.

Los déficits de memoria encontrados aquí indican que el papel principal de

esta región es el aprendizaje de las secuencias temporales de determinados
Córtex frontal
acontecimientos, de la frecuencia relativa de presentación de estímulos y de
asociaciones condicionadas.

La función del cerebelo pareciera centrarse en el almacenamiento de

Cerebelo
información relativa al aprendizaje asociativo motor.

Desde el punto de vista neurofisiológico, el almacenamiento de información requiere la

generación de una huella de memoria (engrama), cuya persistencia –e integridad– dependen de la
modificación que sufran las neuronas que sirven de soporte estructural. Dichas modificaciones
implican alteraciones en las propiedades eléctricas de la transmisión del impulso nervioso, la más
importante de las cuales es la potenciación a largo plazo, un incremento brusco y duradero de la
capacidad de respuesta postsináptica tras un breve período fisiológico de estimulación. A
continuación, se suceden cambios morfológicos, como el crecimiento y la proliferación de
dendritas, sinaptogénesis e incremento del número de receptores postsinápticos.

Por último, desde la arista neuroquímica, se ha puesto de manifiesto el rol de la acetilcolina en los
procesos de memorización (26). Asimismo, en años recientes se han iniciado investigaciones
acerca de la implicancia de la corticotropina, hormona estimulante de melanocitos, endorfinas,
vasopresina, oxitocina, opiáceos y sustancia P en dichos procesos (25).

Alteraciones de la memoria

Las alteraciones de la memoria pueden dividirse en cuantitativas y cualitativas (9).

Las alteraciones cuantitativas son de dos tipos: por exceso (hipermnesia) y por defecto
(hipomnesia y amnesia).

 Hipermnesia: Estado transitorio en el que se produce un incremento anormal en la capacidad de

aprendizaje o evocación de la memoria sin que este hecho implique que la capacidad de la
memoria va a variar a la larga. Las hipermnesias deben diferenciarse de aquellas memorias
prodigiosas, que pueden observarse en sujetos con memorias excepcionales. En psicopatología,
interesa principalmente la hipermnesia observada en pacientes bipolares en fase maníaca,
taquipsíquicos, que pueden presentar una hipermnesia de evocación (lo que hace que puedan
explicar sin parar acontecimientos de su vida pasada) (26).

 Hipomnesia: Disminución de la actividad mnésica, sin llegar a la pérdida total de ésta, y que es
consecutiva a la alteración de cualquiera de las fases del engranaje de la memoria (23). A este
trastorno, contribuye decisivamente la disminución de la capacidad atencional, como ocurre –
 por ejemplo– en el trastorno depresivo mayor o el trastorno obsesivo compulsivo, en donde la
atención, más que disminuida, se encuentra centrada en las vivencias disfuncionales del
individuo. Hipomnesias de fijación pueden objetivarse en las fases iniciales de los procesos
demenciales, en los trastornos del estado de ánimo y en situaciones de agitación-excitación.

 Amnesia: Incapacidad de aprender nueva información con un nivel de atención normal o de

rememorar información previamente aprendida, no teniendo lugar este trastorno en el curso
de un delirium o de una demencia. Las amnesias pueden clasificarse en relación al tiempo al
que pertenecen los recuerdos afectados, en función de su extensión, de su evolución y de su
etiología. A los efectos del presente libro, se describirán únicamente las amnesias según el
tiempo (Tabla 1.12).

TABLA 1.12. CLASIFICACIÓN DE LAS AMNESIAS EN RELACIÓN CON EL TIEMPO

También denominada amnesia de fijación. Está caracterizada por la

Amnesia anterógrada incapacidad de aprehensión-fijación de nueva información a partir del
momento en que se instaura dicha amnesia.

También denominada amnesia de evocación. Está caracterizada por la

Amnesia retrógrada
incapacidad para recordar información ocurrida antes de un suceso, para
recuperar información pasada, ya aprendida.

Es de destacar el término amnesia lacunar, donde el individuo no recuerda nada de lo sucedido en

un lapso de tiempo (23). Este tipo de amnesia puede verse tras periodos de alteración del nivel de
conciencia, como la obnubilación, estados confusionales o estados de coma.

Por su parte, las alteraciones cualitativas de la memoria hacen referencia a errores o distorsiones
de la información almacenada (recuerdos). Clásicamente, se les ha denominado paramnesias.

 Fabulaciones (confabulaciones): Aquí el paciente toma como un recuerdo verdadero una

fantasía y suele ser el intento de rellenar el espacio que ha dejado un fenómeno mnésico
lacunar (5). La persona afectada rellena el vacío mnésico de manera inconsciente y no trata de
falsear la realidad (es decir, no está mintiendo).

 Criptomnesia (alteración del reconocimiento): Experiencia en la que un recuerdo no es

experimentado como tal, sino que, por el contrario, se cree que es una producción original,
vivida por primera vez; es decir, se ha dado un fallo en el reconocimiento y la sensación de
familiaridad está ausente (23). Ejemplos son: a. El déjà vu: impresión de haber vivido algo que
no ha ocurrido aún; b. El jamais vu: caracterizado por la sensación de nunca haber vivido algo
que ya ocurrió; c. El déjà entendu: en el que un comentario que no se había oído nunca antes se
considera de forma incorrecta como una repetición de una conversación previa; y d. El déjà
pensé: en el que un pensamiento que nunca antes se había tenido se considera erróneamente
como la repetición de un pensamiento anterior.
 Las criptomnesias que ocurren de manera ocasional
no se consideran psicopatológicas, ya que la mayoría
de las personas asegura haberlas experimentado
alguna vez en la vida. Cobran validez clínica cuando
se presentan de manera frecuente y asociadas a otras
alteraciones (5).

ESTADO DE ÁNIMO Y AFECTO

El estado de ánimo (denominado también “humor”) es el tono emocional sostenido y

predominante durante un periodo prolongado de tiempo. Es el tono hedónico dominante en un
momento determinado, es decir, aquel estado emocional que persiste durante algún tiempo y
colorea la experiencia del individuo (29, 30, 31).

A diferencia de las emociones (estados afectivos que se experimentan de forma rápida y breve), el
estado de ánimo no se asocia a reacciones neurovegetativas, sino a síntomas somáticos más
profundos que suponen cambios en los ritmos biológicos (ritmo sueño-vigilia) o en instintos
básicos (apetito, libido).

Existe un amplio margen de variabilidad entre lo que se puede considerar estado de ánimo normal
y patológico, más aún, si se consideran los diferentes grupos sociales o culturales (29). En general,
al estado de ánimo “normal” y equilibrado se le denomina eutimia. En los extremos de una
dimensión anímica tendríamos, entonces, la hipertimia (estado de ánimo elevado o euforia) y la
hipotimia (tristeza).

El estado de ánimo es una condición subjetiva, por lo que conviene describirlo utilizando las
propias palabras del individuo o paciente: “triste”, “enojado”, “angustiado”, “aburrido”, entre otros
(32).

El afecto, por su parte, se define como el patrón de comportamientos observables que expresan los
sentimientos subjetivos, tono o estado de ánimo de una persona. El afecto permite la
exteriorización del estado de ánimo al regular otros sistemas fisiológicos, como la expresión facial,
corporal y verbal, por lo que cumple una función comunicativa (5, 30).

El afecto puede ser apropiado (congruente) o inapropiado (incongruente) con el estado de ánimo
que manifiesta explícitamente el individuo. En el primer caso, lo implícito está en armonía con lo
explicito, no así en el segundo en el cual existe incongruencia entre lo observado y lo expresado
por el paciente (por ejemplo, el paciente ríe a carcajadas pero dice que está triste).

Es importante recordar algunos puntos para

diferenciar el afecto del estado de ánimo: a) El afecto
es transitorio, el estado de ánimo duradero; b) El
afecto es lo que se observa (signo) e interpreta del
paciente, el estado de ánimo es lo que la persona
expresa (síntoma); y, c) El afecto es superficial, el
estado de ánimo es el fondo (1).
Neurofisiología

Las alteraciones en la actividad de los neurotransmisores y neuropéptidos cerebrales condicionan

los cambios del estado de ánimo que se observan en pacientes con patología afectiva (30).
Asimismo, investigaciones recientes han puesto de manifiesto las repercusiones que tienen estos
cambios neuroquímicos a nivel post-receptor en los cuadros depresivos, modificando los procesos
de neurodesarrollo y neuroplasticidad en el hipocampo, con la mediación de factores de
crecimiento neuronal.

Las respuestas emocionales se regulan en el sistema límbico, con asociaciones funcionales

estrechas con el córtex asociativo y prefrontal, localizado predominantemente en el hemisferio
derecho. En este sentido, los núcleos de la amígdala parecen jugar un papel central en la
integración de la respuesta emocional normal, específicamente del miedo/alarma, y han
demostrado tener un rol importante en el desarrollo de la depresión (30).

Intentar explicar la compleja neurofisiología del estado de ánimo y las respuestas emocionales va
más allá del alcance de este capítulo. En ella están involucrados varios componentes del sistema
nervioso central y de toda la economía corporal (estructuras anatómicas cerebrales, sistemas
neuroquímicos y neurohumorales, bases genéticas, entre otros). No obstante, la neurofisiología de
los principales trastornos afectivos se describirá más adelante, en otros capítulos de este libro.

Alteraciones del estado de ánimo

 Humor maníaco: El humor maníaco o hipertímico consiste en una variante patológica del humor
caracterizada clínicamente por una elevación del estado de ánimo o euforia, aceleración del
curso del pensamiento (taquipsiquia) e hiperactividad psicomotriz. La manía categoriza el
trastorno bipolar tipo I. En un grado menor, se entiende por hipomanía aquellos episodios de
características maniformes que no alcanzan la suficiente gravedad clínica como para provocar
un deterioro social o laboral importante, o como para provocar la hospitalización del individuo.
Los episodios hipomaníacos son característicos del trastorno bipolar tipo II y de la ciclotimia
(1).

Subjetivamente, el individuo maníaco se encuentra cargado de optimismo, energía vital y

autoestima. Pese a ello, si bien se siente diferente, mejor, más alerta, más sano y pletórico que
nunca, su capacidad introspectiva está disminuida, y no le permite ver la naturaleza morbosa
de su estado. Consecuentemente, suele reaccionar con irritabilidad cada vez que se trata de
poner límites externos a su actividad sin freno, pasando rápidamente de la hilaridad al enfado y
a la agresividad (labilidad afectiva). A nivel externo, la tendencia es a la expansividad, con un
curso del pensamiento acelerado (taquipsiquia), marcada rapidez asociativa conocida como
pensamiento tangencial, incesante verborrea junto a la necesidad de expresar sus ideas
(presión del lenguaje), tendencia a la distraibilidad reflejada en una alteración en la memoria
de fijación y cambios comportamentales que le llevan a mantener una actividad sin descanso,
asociada a proyectos grandiosos e infundados, gastos excesivos, escasa necesidad de sueño y
desinhibición alejada de su carácter normal (por ejemplo, una marcada hipersexualidad) (29).
 En los cuadros maníacos, es frecuente la aparición de ideas delirantes, generalmente,
congruentes con el estado anímico, aunque esto no es necesario. En el primer caso, los delirios
suelen ser de tipo expansivo o megalomaníaco, coincidiendo la convicción delirante del
individuo con un estado de exaltación yoica. En la esfera sensoperceptiva, se observa una
hiperestesia, o aumento de la intensidad de las percepciones, que se hacen más vivas e intensas
(33). La clínica de pacientes maníacos será desarrollada en el capítulo XX “Trastorno Bipolar”
del presente libro.

Nota aparte representan algunos cuadros producidos por afectación del lóbulo frontal, que
generan un síndrome caracterizado por estado de ánimo eufórico, con desinhibición conductual
y pérdida de juicio. En este caso el estado de ánimo eufórico es vacío, insulso, con escasa
irradiación afectiva y recibe el nombre clásico de moria o humor mórico (30).

 Humor depresivo: El humor de tipo depresivo puede ser considerado como el reverso del humor
maníaco. Como él, empapa todas las esferas del funcionamiento somático y psicológico, aunque,
en este caso, los síntomas predominantes son los sentimientos de tristeza, desesperanza,
minusvalía e infelicidad, junto a una disminución de la energía vital y un desentendimiento, en
mayor o menor medida, del entorno. Entre sus principales manifestaciones psicopatológicas, se
encuentra la astenia o fatiga vital. con mejoría vespertina en los cuadros endógenos, fruto de
una variabilidad circadiana no apreciable en los cuadros reactivos.

En los cuadros de depresión endógena, la

astenia presenta mejoría vespertina,
gracias a la variabilidad circadiana. Esto no
se observa en los cuadros de depresión
reactiva (29).

La astenia se presenta como una lasitud generalizada en el plano físico y como una disminución
de la productividad y del interés vital hacia el entorno en el plano psicológico (indiferencia
afectiva). A este nivel, es sinónimo de la apatía o desinterés generalizado.

La apatía es uno de los síntomas habituales de los procesos depresivos, como lo es la

anhedonia, que puede aparecer tanto en los trastornos depresivos como en las formas
negativas de la esquizofrenia, aunque con ciertas diferencias cualitativas. Se manifiesta en
forma de incapacidad de experimentar placer en circunstancias que con anterioridad sí lo
procuraban y, desde una óptica cognitivista, refleja un bloqueo de la capacidad de recompensa
ante estímulos habitualmente positivos y reforzantes, de modo que la incapacidad de conseguir
placer priva del deseo de realizar las actividades que son recompensadas socialmente, llevando
al sujeto al aislamiento o a la improductividad (34, 35).

A nivel social, el individuo se presenta aislado, menos comunicativo y, generalmente, más

irritable. Sus propias vivencias le llevan a aislarse de forma progresiva de los que le rodean.74
El paciente depresivo, más allá de su ánimo triste y de su astenia, apatía y anhedonia, suele
presentar una destacada tendencia al llanto, tanto espontáneo como inducido, al tiempo que la
reactividad emocional se encuentra habitualmente disminuida, llegando, en casos extremos, a
 la inhibición emocional completa o anestesia afectiva. En el terreno psicomotor, es frecuente la
inhibición, que aparece tanto en la expresividad facial (facies hipomímica) como en el lenguaje
(bradifasia) y en los movimientos (1, 29, 33). La clínica de pacientes depresivos será
desarrollada en el capítulo XX “Trastornos Depresivos” del presente libro.

 Humor ansioso: La ansiedad alude al componente psicológico de una emoción, mientras que la
angustia hace referencia al componente somático de esta, a su componente visceral.

La ansiedad puede ser considerada en una doble vertiente:

1. La ansiedad-estado, que es la cualidad de encontrarse ansioso en un momento concreto,
definido, en respuesta a circunstancias estimulantes y determinantes que, en principio, la
justifican (aunque no necesariamente); y,
2. La ansiedad-rasgo (personalidad ansiosa), que alude a una tendencia sostenida en el tiempo
que tiene una persona de enfrentarse a las vicisitudes existenciales con un excesivo grado de
ansiedad, lo cual tiene que ver con variables predisponentes vinculadas al carácter y al
temperamento (29).

El paciente ansioso se presenta tenso, expectante, inseguro, con la sensación de que algo malo
va a ocurrir, con temor a morir, a enloquecer o, en muchos casos, invadido por un temor sin
contenido, un temor sine materia. Su capacidad de atención, de concentración y la memoria de
fijación se encuentran disminuidas, al igual que la actividad sensoperceptiva (36). La atención
aparece centrada en esta tensa espera ansiosa, y el paciente es incapaz de depositarla en otros
aspectos de la realidad interna y externa. Como manifestaciones físicas, se observa una
sensación de “nudo en el estómago y en la garganta”, taquicardia, opresión precordial,
dificultad respiratoria, sensación de estar como “flotando”, debilidad en las piernas y síntomas
vegetativos: sequedad de boca, temblor, sudoración, taquicardia, polaquiuria, defecación
involuntaria y, en casos extremos (ataques de pánico), sentimientos de despersonalización y
desrealización (1, 29). La clínica de pacientes ansiosos será desarrollada en el capítulo XX
“Trastornos de Ansiedad” del presente libro.

 Humor irritable (disfórico): Si bien la irritabilidad es un signo/síntoma transnosográfico en

psiquiatría, que aparece asociado a la mayor parte de los trastornos afectivos (manía,
depresión, ansiedad, estados mixtos), algunos autores piensan que el humor irritable debe ser
considerado como un trastorno anímico con entidad propia (29, 33).

La irritabilidad puede definirse como un estado afectivo primario caracterizado por una
disminución del control volitivo sobre el propio temperamento, que deriva en una conducta
verbal irascible o en estallidos de agresividad física durante los cuales el humor o estado de
ánimo no tiene por qué presentar alteraciones significativas (37).

La experiencia irritable es vivida por el paciente de forma desagradable, disfórica, y carece del
efecto catártico que se evidencia en las descargas agresivas producidas en los accesos de rabia
o de ira reactivos a un objeto o situación desencadenante. La irritabilidad puede aparecer de
forma episódica (irritabilidad-estado) como accesos de breve duración, no necesariamente
relacionados con desencadenantes externos o de un modo más prolongado (irritabilidad-
 rasgo), más próxima a los trastornos de la personalidad, en los cuales, aparece de forma
primaria (personalidad antisocial o psicopática), como se verá más adelante en este libro.

Alteraciones del afecto

Las alteraciones del afecto se pueden describir teniendo en cuenta diferentes aspectos de la
expresividad emocional: a. Alteraciones de la adecuación y propiedad del afecto; b. Alteraciones de
la estabilidad, la contención y la intensidad; y, c. Alteraciones de la comunicación afectiva y la
empatía.

Las tablas 1.13, 1.14 y 1.15 presentan las características principales de estas alteraciones (1, 29,
30, 33, 38).

TABLA 1.13. ALTERACIONES DE LA ADECUACIÓN Y PROPIEDAD DEL AFECTO

Respuesta emocional que no se adecua con la situación vivida y la propia

Afecto inapropiado o
conciencia del yo. Existe un desajuste entre lo vivido y el afecto expresado
incongruente
que resulta paradójico.

Presencia simultánea de sentimientos contrapuestos en relación a un mismo

Ambivalencia afectiva
objeto o situación y que, paradójicamente, no se anulan entre sí (amor y
odio hacia la misma persona, por ejemplo).

TABLA 1.14. ALTERACIONES DE LA ESTABILIDAD, LA CONTENCIÓN Y LA INTENSIDAD

Caracterizada por la variación o fluctuación abrupta y por lo general intensa

en la expresión emocional. El paciente pasa con facilidad de la alegría a la
Labilidad afectiva
tristeza y viceversa. Puede ocurrir ante estímulos mínimos o sin
justificación.

Incapacidad para controlar la expresión del afecto (por ejemplo, el paciente

Incontinencia afectiva
rompe a llorar de forma casi automática, con problemas para detenerse
aunque se le insista).

El paciente se muestra, subjetivamente, incapaz de experimentar

sentimientos (sentimiento de falta de sentimientos), mientras que, a nivel
Indiferencia afectiva
manifiesto, presenta un cuadro de arreactividad emocional que le incapacita
a la hora de expresar sus emociones hacia los que le rodean.

Caracterizado por la disminución en el rango e intensidad de la expresión

Afecto restringido
emocional.
 Similar al afecto restringido. Aunque algunos autores prefieren este término
cuando la causa de esta situación es la acción de sustancias psicoactivas (por
Afecto embotado
ejemplo, benzodiazepinas o antipsicóticos). Se suele acompañar de
somnolencia.

También denominado atimia. Ausencia de expresión emocional; si la hay,

sus manifestaciones son mínimas. La persona afectada, además, presenta un
Afecto aplanado
rostro inexpresivo, voz monótona (aprosodia), con desinterés por el entorno
y ensimismada.

TABLA 1.15. ALTERACIONES DE LA COMUNICACIÓN AFECTIVA Y LA EMPATÍA

Capacidad del paciente para conseguir que los demás “sintonicen” con su
Irradiación afectiva estado afectivo (por ejemplo, un paciente maníaco logra conseguir
“contagiar” su alegría a las personas de su entorno).

Incapacidad de una persona para expresar y explicar sus afectos mediante el

Alexitimia
lenguaje verbal.

PSICOMOTRICIDAD

La psicomotricidad es resultante de la interacción del sistema nervioso con el aparato locomotor,

que permite que el pensamiento se convierta en movimiento (5, 39).

La psicomotricidad define la conversión de un

fenómeno psíquico (pensamiento, deseo) en un
movimiento, una serie de movimientos
(conducta o comportamiento) o incluso en la
decisión de no actuar (quietud), lo que es
evidenciable a través de la actividad
neuromuscular (5).

El acto psicomotor puede dividirse en dos fases: 1. Fase de acción implícita o conación, en la que se
produce la elaboración consciente del acto, desde el inicio del deseo hasta la decisión voluntaria
de hacerlo; y, 2. Fase de acción explícita o de ejecución, durante la cual el movimiento es llevado a
cabo. Si bien la conación forma parte del dominio del pensamiento y de la voluntad, debido a su
estrecha asociación con el acto psicomotor se describirá en este apartado (5).
Neurofisiología

El funcionamiento motor normal requiere la integridad de múltiples sistemas neuronales, entre

los que se citan a la motoneurona primaria y las fibras musculares que inerva, las fibras
descendentes de la corteza motora primaria y del tronco encefálico, los ganglios de la base, el
cerebelo y la corteza cerebral (corteza motora primaria, área premotora, área motora
suplementaria y área parietal primaria) (40, 41, 42).

Como puede leerse, las estructuras implicadas son múltiples, por lo que las alteraciones
neurobiológicas que afectan a los actos motores pueden aparecer a muy distintos niveles: desde
los más bajos (a nivel de la placa neuromuscular o del sistema piramidal) hasta los niveles de
integración superior (errores en la secuenciación de una acción compleja o en la traducción de la
intención a un plan motor concreto). No obstante, una aproximación simplista (pero válida) de la
neurofisiología de un acto psicomotor se resume a continuación.

La corteza motora primaria está vinculada con la ejecución de movimientos voluntarios bien
definidos del lado contralateral del cuerpo; por su parte, la corteza motora secundaria está
relacionada con la planeación de las acciones motoras. La corteza como tal ejerce una acción
directa sobre el movimiento a través de sus conexiones con los núcleos motores del tronco
encefálico y, además, una acción indirecta por medio de sus conexiones con los ganglios de la base
y el cerebelo (5).

Los ganglios basales participan en la iniciación de la actividad motora y modulan la información

que llega a la corteza motora a través de sus conexiones con el tálamo y el tronco encefálico. Los
ganglios basales reciben información de las áreas motoras y somatosensoriales de la corteza
cerebral, del tálamo y del mesencéfalo; de igual forma, envían información al tálamo y, a través de
éste, a la corteza cerebral. Los ganglios basales no solo se encuentran relacionados con la
modulación de la conducta motora, sino que también intervienen en procesos cognitivos, en la
afectividad y en la sensopercepción.

Por su parte, el cerebelo integra y utiliza la información recibida de la corteza motora y de los
sistemas somatosensoriales, visuales, auditivos y vestibulares, con el fin de coordinar la velocidad,
la dirección, la precisión y el momento en que se realiza la actividad motora. Además, está
involucrado en el control de la marcha, el equilibrio, el tono muscular y el aprendizaje de
habilidades motoras.

Alteraciones de la psicomotricidad

Ubicada en el engorroso límite de la psiquiatría y la neurología, la definición exacta de las

alteraciones de la psicomotricidad es todavía asignatura pendiente de la psicopatología (40);
asimismo, no existe una clasificación de las alteraciones de la psicomotricidad que satisfaga a
todos los expertos. En vista a lo anterior, y a efectos didácticos, se propone a continuación la
clasificación de la Universidad de Caldas (Colombia), con algunos agregados (5, 40, 43).

Las alteraciones de la psicomotricidad pueden dividirse en: a. Alteraciones de la fase de conación;

y, b. Alteraciones de la fase de ejecución.
 Alteraciones de la fase de conación: Como se mencionó previamente en este apartado, la
conación pertenece (desde un punto de vista estructural) a la psicopatología del pensamiento y
la voluntad, por ende sólo puede ser evidenciada de términos de lo que el paciente logre
comunicar verbalmente; no obstante, debido a su estrecha relación con los actos psicomotores,
las alteraciones de la fase de conación se describen a continuación (Tabla 1.16) (5, 44).

TABLA 1.16. ALTERACIONES DE LA FASE DE CONACIÓN

Abolición de la motivación, el deseo o la decisión para la realización de

Abulia
tareas o actividades que impliquen un despliegue motor.

Disminución de la motivación, el deseo o la decisión para la ejecución de una

Hipobulia
actividad motora voluntaria.

Hiperbulia Aumento significativo del interés por ejecutar una actividad.

Caracterizada porque la persona, simultáneamente, acepta y rechaza la

Ambitendencia
ejecución de una acción.

Es importante hacer notar que la hiperbulia puede ser observada en personas emprendedoras y
sólo es patológica cuando se asocia a actos inadecuados para las normas sociales de convivencia
(5).

 Alteraciones de la fase de ejecución: Se dividen, a su vez, en cuantitativas (por aumento y por

defecto de movimientos) y cualitativas.

Dentro de las alteraciones cuantitativas por aumento de movimientos, es de destacar a la

agitación psicomotriz.

La agitación psicomotriz se define como un estado de marcada excitación mental acompañado

de un aumento inadecuado de la actividad motora en grado variable, desde una mínima
inquietud hasta movimientos descoordinados sin un fin determinado. El paciente agitado se
caracteriza por un estado de gran exaltación psicomotora acompañada de un importante
componente de ansiedad, euforia y verborragia amenazante. La agitación representa un grave
problema para el propio paciente, para los familiares, personal sanitario y el entorno en
general, así como para los bienes (45, 46). Suele acompañarse de auto o heteroagresividad.

La agitación psicomotriz es el síndrome psicomotor más frecuente, y puede oscilar entre una
intensidad leve (inquietud psicomotriz) y grave. Su etiología es muy variada y puede resumirse
en la tabla 1.17 (45, 47).
 TABLA 1.17. CAUSAS DE AGITACIÓN PSICOMOTRIZ

Demencias (Alzheimer, vascular, secundaria a VIH, etcétera), epilepsia (en

especial la del lóbulo temporal), delirium, alteraciones metabólicas y
endócrinas (hipertiroidismo, síndrome carcinoide, trastornos
Agitación orgánica
hidroelectrolíticos, hipo/hiperglicemia), enfermedades infecciosas, que
cursan con hipertermia, encefalopatías (anóxica, urémica, hepática,
hipertensiva, etcétera), accidente cerebro-vascular.

Psicótica (esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno delirante,

trastorno bipolar con síntomas psicóticos) y no psicótica (estrés agudo,
Agitación psiquiátrica
duelo, trastorno de síntomas neurológicos funcionales, trastorno adaptativo,
crisis de pánico).

Agitación secundaria a Intoxicación por cocaína, fenciclidina, opioides, hipnóticos; síndrome de

sustancias abstinencia a drogas; abstinencia de alcohol (delirium tremens).

Por otro lado, dentro de las alteraciones cuantitativas por defecto de movimientos, se
encuentran la catatonía, el estupor y la inhibición psicomotriz.

La catatonía es un síndrome de alteración motora caracterizado por la ausencia de

movimientos normales, a pesar de integridad física. Se presenta con mutismo, estupor,
negativismo, flexibilidad cérea (catalepsia), estereotipias, manierismos, obediencia automática,
ambitendencia, ecolalia, ecomimia y ecopraxia (48). Su etiología es muy diversa y pueden
describirse las siguientes formas clásicas (Tabla 1.18) (49, 50).

TABLA 1.18. FORMAS DE CATATONÍA

Forma más habitual de catatonía. Consiste en un enlentecimiento

psicomotor muy importante, llegando incluso al estupor, inmovilidad
Síndrome de Kahlbaum absoluta e indiferencia hacia el entorno. El paciente puede requerir
alimentación por sonda. Este síndrome puede aparecer en formas graves de
esquizofrenia o cuadros afectivos severos.

En este cuadro aparecen agitación e hiperactividad sin objeto definido. Si se

Catatonía agitada desarrolla en el contexto de un episodio maníaco, recibe el nombre de Manía
de Bell.

También denominada catatonía maligna o psicosis aguda fulminante. Esta

Catatonía letal de forma de catatonía evoluciona desde la actividad motora excesiva hasta un
Stauder estado de inmovilidad y mutismo, con grave compromiso vital (taquicardia,
taquipnea, alteraciones de la presión arterial y fiebre).
Se denomina estupor a un síndrome psicomotor caracterizado por una menor respuesta del
paciente a los estímulos del ambiente. Los signos clínicos del estupor incluyen suspensión de la
actividad motora (espontánea y relacional), mutismo, disfunción autonómica, respuestas
bizarras al frío y al dolor, trastornos de la conducta alimentaria y del control de esfínteres,
catalepsia, negativismo, manierismos, estereotipias y fenómenos de eco (40).

Finalmente, la inhibición psicomotriz hace referencia al retardo o disminución de las

actividades motriz y mental de una persona. Su semiología está comprendida por una menor
expresividad facial y corporal, menor atención y concentración, disminución de la reactividad al
ambiente y disminución del lenguaje espontáneo (47).

Vale la pena destacar el término “equivalentes motores de ansiedad”. Estos son movimientos no
intencionados que tienden a hacerse más frecuentes en los momentos de ansiedad (mover las
piernas, rascarse la nariz o la cabeza, entre otros). No son psicopatológicos de por sí, pero su
descripción es útil en la caracterización de la clínica de la ansiedad (5).

En cuanto a las alteraciones cualitativas de la fase de ejecución, se describen someramente

algunas de ellas.

Manierismos: Posturas, movimientos o una utilización características del lenguaje, realizados de

manera voluntaria cuyo resultado final resulta extravagante, inusual o bizarro. Algunos autores
describen a estos pacientes como calcos de un “lord británico”, con marcha excesivamente
erguida, nariz elevada, tomando los objetos extendiendo el quinto dedo de la mano, utilizando
reverencias y palabras peculiares. Los manierismos pueden verse en algunas formas de
esquizofrenia (5, 40).

Estereotipias: Conductas repetitivas que parecen ocurrir automáticamente y que carecen de una
función adaptativa al contexto social, como producciones verbales o realización de
determinados gestos o actitudes (40).

Flexibilidad cérea (catalepsia): Síntoma motor que consiste en la anormal conservación de una
determinada postura, permaneciendo el individuo en una posición forzada. Es uno de los signos
habituales de la catatonía (51).

Tics: Movimientos anormales, involuntarios, espasmódicos, rápidos y repetitivos, que se

producen de forma repentina en grupos musculares pequeños de la cara, cuello, cabeza,
hombros o de la articulación de la voz. Con esfuerzo, la persona puede suprimirlos
voluntariamente por 30 a 60 segundos, aproximadamente. Los tics se clasifican en simples y
complejos. Los tics simples más comunes son: parpadeos, carraspeos, movimientos del cuello y
gestos de la boca y frente. Por su parte, los tics complejos incluyen saltar, tocar objetos, repetir
palabras o frases sin sentido (verbigeración), coprolalia (palabras obscenas, soeces), palilalia
(repetición de propios sonidos) y ecolalia (repetición de sonidos escuchados). El trastorno por
tics puede presentarse como un problema aislado o como parte de un síndrome más complejo
(síndrome de Gilles de la Tourette) (43).
 Por último, pero no menos importantes, son los trastornos del movimiento iatrogénicos. Se
trata de alteraciones del movimiento inducidas por diversos psicofármacos, principalmente por
los antipsicóticos. Entre estos trastornos se citan al parkinsonismo, a la acatisia, a la distonía
aguda y a la disquinesia tardía. Al ser efectos adversos de la medicación antipsicótica, los
mismos se describirán en el capítulo XX acerca de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.

PENSAMIENTO

El pensamiento puede definirse como un flujo de ideas, símbolos y asociaciones dirigido a metas,
iniciado por un problema o tarea y enfocado hacia una conclusión orientada a la realidad. Es
normal cuando ocurre siguiendo una secuencia lógica (32, 52).

Si bien el pensamiento normal sigue una

secuencia lógica, diversos autores también
incluyen al “desliz freudiano” o parapraxis
(error de lógica motivado inconscientemente)
dentro del pensamiento normal (53).

El pensamiento es la forma superior de la actividad cognoscitiva del ser humano ya que permite
inferir lo desconocido a partir de lo conocido, genera conceptos, crea y abstrae, entre otras
capacidades (54).

No es posible acceder directamente al pensamiento de una persona a menos que ésta lo

comunique abierta y claramente, y aun así, sólo se sabrá aquello que la persona desee mencionar
(aunque es posible realizar inferencias a partir de su lenguaje verbal y no verbal). Por lo tanto,
pensamiento y lenguaje están íntimamente relacionados y aparecen como elementos inseparables.

No obstante, el lenguaje sobrepasa su función de mero instrumento expresivo, ejerciendo en sí

mismo una intervención organizadora y moduladora del pensamiento. Ambos, pensamiento y
lenguaje, desde su mutua interrelación se articulan en un proceso del que, en buena medida, todas
las personas permanecen al margen (55).

Neurofisiología

El área de asociación prefrontal resulta fundamental para llevar a cabo los procesos del
pensamiento. Esta área recibe aferencias de la corteza parietal, temporal, occipital, y de la
circunvolución del cíngulo. También recibe información del núcleo medial dorsal del tálamo y del
cuerpo amigdalino.

Una de las funciones del área prefrontal es la elaboración del pensamiento: logrando un mayor
grado de profundidad y abstracción a partir de múltiples fuentes de información. Esta capacidad
de las áreas prefrontales para seguir el hilo de muchos fragmentos de información a la vez y
permitir la evocación instantánea de su contenido cuando lo requieran los pensamientos
ulteriores se denomina "memoria operativa" del cerebro. Esta propiedad podría explicar
adecuadamente las numerosas funciones cerebrales que asociamos a la inteligencia superior. En
realidad las investigaciones han demostrado que las áreas prefrontales están divididas en
segmentos independientes destinados a almacenar diversos tipos de memoria temporal, como una
zona dedicada a la forma y la configuración de un objeto o de una parte del cuerpo y otra
encargada de su movimiento (56).

Al combinarse todos estos fragmentos transitorios que integran la memoria operativa, surgen las
capacidades siguientes: 1. Pronosticar; 2. Planificar el futuro; 3. Retrasar la acción sucesiva a las
señales sensitivas recibidas, de modo que sea posible sopesar su información hasta decidir la
respuesta mejor elaborada; 4. Plantearse las consecuencias de las acciones motoras antes de
llevarlas a cabo; 5. Resolver problemas matemáticos, legales o filosóficos complejos; 6.
Correlacionar todas las vías de información para realizar diagnósticos; y, 7. Controlar las
actividades en consonancia con las leyes (57, 58).

Se sabe que la injuria de grandes porciones de la corteza cerebral no impide que una persona
tenga pensamientos, pero sí reduce su profundidad y también el grado de conciencia que ejerce
sobre su medio.

En la siguiente sección se presentan las alteraciones más frecuentes del pensamiento, tanto en su
forma (curso) como en su contenido.

Alteraciones formales (del curso) del pensamiento

Los autores clásicos de la psicopatología definen a las alteraciones del curso del pensamiento en
sus aspectos formales, cuando el pensamiento se altera cuantitativamente, acelerándose o
enlenteciéndose, o cualitativamente, perdiendo el hilo conductor, al adherirse excesivamente a
una idea o al romper las asociaciones iniciales y establecerse otras nuevas que se desvían
drásticamente de la idea original (59, 60).

Los trastornos del curso del pensamiento están relacionados con otras funciones psíquicas como
el nivel de vigilia, la atención, la afectividad, la memoria y la psicomotricidad (52). Estas
alteraciones se resumen en la tablas 1.19 (1, 5, 52, 55).

TABLA 1.19. ALTERACIONES FORMALES DEL PENSAMIENTO

Enlentecimiento del curso del pensamiento que se manifiesta a nivel verbal

con bradifasia. Tanto el hilo conductor como el significado global del
pensamiento se encuentran conservados, a pesar de evidenciarse
Bradipsiquia disminución de la afluencia de ideas y de asociaciones por unidad de tiempo
(enlentecimiento). La bradipsiquia puede observarse en los trastornos
depresivos, en el estupor, en el Parkinson, en el inicio de algunas formas de
esquizofrenia y en el delirium.

Latencia de respuesta El pensamiento emplea más tiempo del normal en responder a las preguntas
incrementada debido a su dificultad para desarrollar sus pensamientos y organizarlos en
una respuesta adecuada.

Clásico síntoma negativo de la esquizofrenia. La alogia se caracteriza por un

marcado empobrecimiento del pensamiento y la cognición. Los procesos del
Alogia pensamiento parecen rígidos, lentos y vacíos. Puede manifestarse como un
lenguaje vacío y no fluido (pobreza del lenguaje y del habla) o como un
lenguaje vacío, pero fluido (pobreza del contenido del pensamiento).

El curso del pensamiento es más rápido de lo habitual, el paciente verbaliza

un elevado número de palabras por unidad de tiempo y la latencia de
respuesta suele estar disminuida. Se manifiesta a nivel verbal con taquifasia
(habla rápida) y logorrea o verborrea (habla excesiva). A pesar de la gran
fluencia y la rapidez asociativa en la que las ideas se suceden, el orden y la
Taquipsiquia línea directriz del discurso se mantienen. No obstante, cuando la
taquipsiquia no permite a la persona dirigir su discurso hacia una idea
central, observándose que se cambia con frecuencia de meta, se dice que el
paciente presenta fuga de ideas (pensamiento ideofugitivo o saltígrado). La
taquipsiquia puede observarse en episodios maníacos y, a veces, en
trastornos por abuso de sustancias.

En esta alteración, el lenguaje es continuo, casi sin pausas, y se desvía con

facilidad ante estímulos externos irrelevantes. La persona afecta salta
constantemente de una idea a otra, cambia de tema incesantemente, sin que
Pensamiento saltígrado sea posible mantener una meta o idea directriz. Es frecuente que se asocie a
o ideofugitivo tangencialidad, asociaciones laxas y a una compleja secuencia de
ramificaciones, cada vez más distantes de la idea inicial, conocida en su
expresión extrema como fuga de ideas. El pensamiento ideofugitivo se
presenta en síndromes maniformes.

Interrupción brusca del contenido del pensamiento. La idea directriz se

pierde y queda abolida la cadena asociativa correspondiente. El discurso del
Bloqueo paciente se detiene de forma abrupta y pierde el hilo conductor,
reanudando, en ocasiones, la conversación con otro tema. El bloqueo es un
síntoma característico de la esquizofrenia.

Ausencia significativa de razonamiento deductivo, inductivo y por analogías.

El paciente es incapaz de liberarse del significado literal de una palabra. Es
Concretismo
un tipo de pensamiento escaso y simplista, observado en pacientes con
retraso mental.

Dificultad o incapacidad para cambiar de una idea a otra, de modo que el

sujeto insiste siempre en los mismos temas. Puede darse en personas sanas
(situaciones de fatiga, preocupaciones e insomnio), en los síndromes
Perseveración
orgánicos cerebrales, en la demencia, en el retraso mental y la esquizofrenia
residual. En el plano del lenguaje el concepto equivalente es el de
verbigeración.
 Se produce un deslizamiento en el curso de las ideas, de modo que se pasa
de una a otra que sí están relacionadas, aunque de manera lateral u oblicua,
Asociaciones laxas
“laxa”. Al discurso, aunque bien construido, le falta cohesión, dado que la
idea inicial no tiene relación con la final. Las asociaciones laxas han sido
consideradas como síntomas fundamentales de la esquizofrenia.

El curso del pensamiento es lento y el individuo responde a las preguntas

con gran número de detalles triviales e insignificantes, siendo la información
Pensamiento aportada excesiva y redundante, aunque la meta no llega a perderse. Esta
circunstancial alteración es frecuente en pacientes psicóticos con predominio de síntomas
negativos o residuales, en epilépticos y personas con deterioro cognitivo,
entre otros.

En la tangencialidad, el paciente es incapaz de asociar pensamientos en

relación a una misma línea directriz. La persona afecta responde a las
preguntas realizadas recurriendo a divagaciones sin que la respuesta guarde
relación directa con la pregunta formulada. En el pensamiento tangencial
Pensamiento
existe una pérdida del hilo conductor o meta, lo que lo diferencia del
tangencial
pensamiento circunstancial, en el que a pesar de dar muchos rodeos, el
discurso alcanza una idea final. La tangencialidad se manifiesta en pacientes
esquizofrénicos, aunque puede presentarse en estados de taquipsiquia o de
fuga de ideas, propios de los síndromes manifores.

Sinónimos son esquizofasia, esquizocaria, ensalada de palabras y asíndesis.

Se trata de un pensamiento fragmentado, carente de meta, en el que se
pierde el hilo conductor y que deriva a una serie de innumerables
asociaciones accesorias y de contenidos incomprensibles a través de
Pensamiento
diferentes mecanismos: 1. Frases coherentes en medio de oraciones
disgregado
incoherentes; 2. Sustitución de palabras en una oración; 3. Eliminación de
enlaces (conjunciones, artículos, preposiciones); 4. Inclusión de
neologismos; y 5. Construcciones gramaticales incorrectas. Este tipo de
pensamiento se observa en cuadros esquizofrénicos graves.

Alteraciones del contenido del pensamiento

Existe un pensamiento lógico, cuyo objetivo es la resolución de problemas, y que sigue las leyes de
la contradicción (“Si A es A no puede ser B”) y la causalidad (“A toda causa corresponde un efecto”),
es decir las leyes de la lógica (52).

Asimismo, existe un pensamiento mágico en el cual pensamientos, palabras o acciones, tanto

propios como como externos, adquieren el poder de causar o prevenir eventos sin que medien
acciones físicas entre los elementos descriptos y el evento (32, 53). Así, el pensamiento es
omnipotente y no es preciso que se cumplan las leyes de la lógica. El pensamiento mágico supone
un estadio evolutivo anterior al pensamiento lógico, en el que se recurre a explicaciones
sobrenaturales y supersticiones para explicar sucesos de los que no se tiene un conocimiento
racional y también para controlar las fuerzas de la naturaleza.
El pensamiento mágico se basa en la creencia de que a través de pensamientos o acciones se
puede intervenir sobre los acontecimientos en oposición a las leyes de la lógica (por ejemplo, “si
uso un sombrero, aprobaré el examen” – oposición a la ley de causalidad).

La diferencia entre el pensamiento mágico y el lógico radica en que parten de supuestos

diferentes. En el pensamiento mágico, todo lo que sucede de forma extraordinaria descansa en lo
sobrenatural. Como una necesidad de dominar esas fuerzas que angustian al individuo, surge “la
magia” (53).

No obstante, el pensamiento humano es el resultado

de la integración de componentes mágicos y
componentes lógicos, en una proporción condicionada
por múltiples factores (entre los que se destacan a los
factores intelectivos y culturales).

La psicopatología del contenido del pensamiento, tradicionalmente, incluye a las ideas delirantes,
las ideas sobrevaloradas, las ideas obsesivas y las ideas fóbicas. Estas alteraciones serán
descriptas a continuación, con dos añadidos: la ideación suicida y la ideación heteroagresiva.

 Idea delirante: Desde el siglo XIX el delirio ha sido el tema central de la psicopatología, ya que
enfrenta la psiquiatría al incierto y comprometido ámbito de la “locura”, siempre enigmática
(61). Actualmente, ya en el siglo XXI, el debate sobre su génesis, estructura, clasificación y hasta
sobre su definición, sigue abierto, es contradictorio y es motivo de controversias entre
diferentes autores.

Según la 5ª edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la

Asociación Americana de Psiquiatría (DSM-5), una idea delirante es una creencia falsa basada
en deducciones incorrectas sobre la realidad externa que se mantienen firmemente a pesar de
lo que el resto de las personas creen, y a pesar de las pruebas evidentes e indiscutibles de lo
contrario. La creencia no es ordinariamente aceptada por otros miembros de la cultura o
subcultura de la persona (esto es, no es un principio de fe religiosa). Cuando una falsa creencia
implica un juicio de valor, se considera como un delirio sólo cuando el juicio es tan extremo
como para desafiar la credibilidad. Una convicción delirante puede derivarse a veces de una
idea sobrevalorada (en cuyo caso el individuo tiene una creencia o idea irrazonable, pero que
no se sostiene con tanta firmeza como es el caso de una idea delirante) (13).

El concepto clásico “jaspersiano” de idea delirante se basaba en las premisas de certeza,

incorregibilidad e imposibilidad de contenido (60). Este último aspecto no se considera en la
actualidad como condición para hablar de idea delirante puesto que el contenido de la misma
puede ser posible/no extraño/creíble (situaciones que pueden darse en la vida real: ser
perseguido, amado, envenenado, entre otros) o imposible/extraño/increíble (situaciones que
no pueden darse en la vida real: poderes astrales controlan a voluntad la mente del paciente,
entre otros).
Más importante que el contenido de una idea delirante es el razonamiento por el que se ha
llegado a ella (ya que a menudo los delirios se inician a partir de una experiencia real, tras la
cual la persona afecta aplica un razonamiento que se aparta de la lógica). Asimismo, el hecho
que las ideas delirantes se construyen por una vía patológica las diferencia de las creencias
mágicas, ancestrales o religiosas en las que priman los factores socioculturales (52). En lo que
respecta a la incorregibilidad, la misma distingue una idea delirante de una idea sobrevalorada
o errónea, dado que esta última puede ser modificada a través de la argumentación lógica, la
información o los hechos objetivos.

Los delirios se pueden clasificar según distintas dimensiones. Las tablas 1.20, 1.21 y 1.22
distinguen tres: según su origen, según su contenido y según su organización, respectivamente
(52, 60, 61, 62, 63, 64).

TABLA 1.20. IDEAS DELIRANTES SEGÚN SU ORIGEN

Cumple todas las características descriptas precedentemente. Aparece en

ausencia de un estímulo externo y no puede explicarse por la presencia de
otros procesos patológicos. Estos juicios aparecen para el observador como
Idea delirante primaria
algo nuevo, irreductible y primario. La personalidad del individuo está
totalmente invadida por el delirio, y existe un antes y un después en su vida
desde la aparición del mismo.

También llamada idea deliroide. Surge secundariamente a otros trastornos,

tanto psiquiátricos como no psiquiátricos. Si bien cumple con muchas de las
características de un delirio primario, a diferencia de él, está en relación con
Idea delirante
ciertos acontecimientos de la vida del paciente o a algún otro trastorno
secundaria
(mientras que la idea delirante primaria aparece sin estímulo y se establece
por vía patológica). Ejemplos son los delirios que acompañan a los cuadros
afectivos.

TABLA 1.21. IDEAS DELIRANTES SEGÚN SU CONTENIDO

El paciente tiene la idea de que la conducta de los demás se está referida a sí

Delirio de referencia o
mismo, y cree que existen significados ocultos relacionados con él en
autorreferencia
cualquier suceso cotidiano.

Más frecuente, representativo y típico de la esquizofrenia. El sujeto afectado

Delirio de persecución cree firmemente que existe una conspiración contra él o que está siendo
perseguido de alguna manera.

Delirio de control o Sensación subjetiva e intensa de estar bajo el control de alguna fuerza
influencia extraña o alguna persona (frecuentemente, mediante mecanismos tales
como micrófonos, cámaras, chips, entre otros).
 Delirio centrado en la creencia de una infidelidad por parte de la pareja. El
paciente está convencido de que su pareja le es infiel y busca
Delirio celotípico
constantemente indicios que corroboren esa hipótesis. Muy frecuente en
pacientes con dependencia alcohólica.

Denominado también delirio de “De Clérambault”. El paciente tiene la

creencia que otra persona, en general de nivel social, cultural o económico
Delirio erotomaníaco
superior, está enamorada perdidamente de él. Clásicamente se ha
considerado que este delirio es más frecuente en mujeres.

Creencia irreductible de haber hecho algo imperdonable. El paciente está

Delirio de culpa convencido de que es culpable de todo lo que le ha ocurrido a él, e incluso a
su familia y amigos; por todo esto, siente que debe ser castigado.

Creencia delirante de que las posesiones materiales se han perdido, y la

persona asegura que tanto ella como su familia están totalmente en la ruina
Delirio de ruina
y en la más absoluta pobreza. Este delirio es visto en depresiones
melancólicas.

El paciente tiene la convicción de que su cuerpo (o parte de él) no está

funcionado bien, está malogrado o enfermo. Debe distinguirse del trastorno
Delirio somático de ansiedad por enfermedad (antes conocido como hipocondría), donde
existe una interpretación errónea de sensaciones físicas y malestar, pero no
de intensidad delirante.

El paciente niega la existencia de partes de su cuerpo, de sus funciones

fisiológicas, de su mente y en última instancia puede negar la existencia del
Delirio nihilista mundo que le rodea. La creencia de que uno mismo está muerto, vacío, sin
vísceras, y por lo tanto sin cuerpo material, recibe el nombre de síndrome de
Cotard.

El paciente tiene una creencia irreductible de que: 1. Posee poderes o

aptitudes especiales; 2. Es un personaje famoso; o 3. Tiene una misión que
Delirio megalomaníaco realizar. Este delirio es típico de la manía, aunque también puede verse en
o de grandeza la esquizofrenia y en las psicosis tóxicas. Variantes son el delirio genealógico
(el paciente cree que desciende de un noble linaje) y el delirio mesiánico (el
paciente cree que es Dios o Jesucristo).

Su contenido es de temática religiosa, y debe diferenciarse de experiencias

religiosas normales, en las que no se cumplen características delirantes. El
Delirio místico
delirio mesiánico descripto precedentemente también forma parte de este
grupo.

Delirios de falsa Forman parte de los síndromes de falsa identificación delirante y pueden
identificación ser: 1. Delirio de Capgras: el paciente tiene la idea delirante de que
 familiares y amigos han sido reemplazados por impostores; 2. Delirio de
Frégoli: el paciente cree que personas extrañas han sido sustituidas por
personas familiares; 3. Delirio de intermetamorfosis: en el que el paciente
tiene la convicción delirante de que personas cercanas a él modifican su
aspecto a voluntad, intercambiándose por otras; y, 4. Delirio de dobles
subjetivos: en el que un extraño es transformado físicamente, pero no
psicológicamente, en el propio paciente.

Descritos originalmente por Kurt Schneider y llamados, anteriormente,

síntomas de primer rango de la esquizofrenia (actualmente se sabe que
pueden aparecer en otros trastornos). Se incluyen diferentes tipos de
delirio: 1. Control del pensamiento: el paciente cree que su pensamiento es
Delirios de alienación controlado por otras personas; 2. Lectura del pensamiento: la persona afecta
del pensamiento cree que la gente puede leer su mente o sus pensamientos; 3. Difusión o
transmisión del pensamiento: los propios pensamientos del paciente se
transmiten por el aire, de modo que otras personas pueden escucharlos; y, 4.
Inserción del pensamiento: los pensamientos de otras personas han sido
implantadas en la mente del paciente.

Fueron originalmente descriptos en el siglo XIX por Lasègue y Falret. Son

Delirios compartidos delirios compartidos por dos o más personas (folie à deux, trois, quatre,
etcétera). Pueden presentar cualquier tipo de contenido.

TABLA 1.22. IDEAS DELIRANTES SEGÚN SU ORGANIZACIÓN

Aquel que está organizado armónicamente, y que el paciente puede

explicarlo de manera compleja y detallada, siguiendo un argumento. Este
Delirio sistematizado
tipo de delirio se observa en el trastorno delirante (conocido antiguamente
como paranoia).

La ideas no tienen relación las unas con las otras o la relación que da el
Delirio
paciente es absurda y sin argumentos. Este tipo de delirio es más propio de
no sistematizado
la esquizofrenia, en su inicio o en sus formas crónicas.

Finalmente, es destacable que las ideas delirantes pueden ser congruentes o incongruentes con
el estado de ánimo del paciente. Las ideas delirantes congruentes con el estado de ánimo son
aquellas cuyo contenido guarda relación con dicho estado (por ejemplo, en un paciente
depresivo con síntomas psicóticos, sus delirios congruentes serían de ruina, de culpa, somáticos
o nihilistas). Por su parte, las ideas delirantes incongruentes con el estado de ánimo presentan
un contenido que no tiene relación o es neutral con ese estado de ánimo (por ejemplo, delirios
de grandeza en un paciente claramente depresivo).

 Idea sobrevalorada: Se encuentra a “medio camino” entra la idea normal y la delirante y

presenta cuatro características fundamentales: a. Es comprensible según el contexto
sociocultural del paciente; b. Es defendida más allá de lógica, aunque existan datos objetivables
 que la contradigan; c. Está asociada a una gran carga emocional y afectiva y genera una
impronta en la conducta y la vida del paciente; y d. Genera patrones maladaptativos y
sufrimiento en la persona que la padece y en quienes la rodean.

Las ideas sobrevaloradas se diferencian de las

obsesiones en que la persona no las experimenta
subjetivamente como absurdas, y de las ideas
delirantes en que pueden ser comprensibles en virtud
del entorno sociocultural del sujeto y pueden ser
modificadas mediante la argumentación lógica
(aunque se debe resaltar que a veces es muy difícil
distinguir un delirio de una idea sobrevalorada) (1).

 Idea obsesiva: Pensamiento, impulso o imagen, recurrente y persistente, que aparece en la

conciencia del individuo de manera repentina. El paciente la experimenta como intrusa,
inapropiada, absurda, y de manera egodistónica, generándole importante ansiedad. La persona
afectada reconoce a la idea obsesiva como producto de su propia mente e intenta neutralizarla
mediante otro pensamiento o acto (lo que se conoce como compulsión) (65).

Una idea obsesiva se diferencia de una idea sobrevalorada en que la primera es egodistónica de
principio a fin (el paciente intenta ignorarla o neutralizarla), mientras que la segunda es
asumida por la persona afectada con una gran carga emocional y como motor de su vida
(egosintónica). Por su parte, una idea obsesiva se distingue de una idea delirante en que en la
primera el paciente tiene conciencia de su absurdidad e irracionalidad (52).

Las obsesiones y las compulsiones serán detalladas en el capítulo XX “Trastorno obsesivo

compulsivo” del presente libro.

 Idea fóbica: Una fobia es un miedo persistente e irracional a un objeto, actividad o situación
específicos (el estímulo fóbico), que da lugar a un deseo irrefrenable de evitarlo. Algunos
elementos que orientan al diagnóstico de fobia son: 1. Temor desproporcionado; 2.
Irracionalidad; 3. Falta de control voluntario; y 4. Evitación del estímulo fóbico (52).

El estímulo fóbico genera en el paciente mucha ansiedad tanto por su presencia (ansiedad
situacional) como con la posibilidad de la misma (ansiedad anticipatoria). Dado que las fobias
se encuentran clasificadas dentro de los trastornos de ansiedad, se remite al lector al capítulo
correspondiente (capítulo XX).

 Idea suicida (de muerte): El instinto de supervivencia o de conservación de la propia vida

representa la tendencia instintiva más relevante del ser humano, ya que de su correcta puesta
en escena depende el desarrollo del resto de los instintos y de las funciones vitales (66).
Cuando el instinto de supervivencia se altera de manera patológica aparecen primero las ideas
suicidas y posteriormente las tentativas suicidas, siendo el último extremo del continuum el
suicidio consumado.

Idea suicida: Puede definirse como un pensamiento de muerte y de cómo provocarse la propia
muerte (67).

Intento o tentativa suicida: Acto voluntario, con resultado no letal, deliberadamente iniciado y
realizado por el propio sujeto. Sus finalidades pueden ser: 1. Atentar contra la propia vida; 2.
Búsqueda de ayuda o atención; y, 3. Liberación o expresión de la ansiedad psíquica (66).

La tentativa suicida puede diferenciarse en suicidio frustrado (aquel acto suicida que, por
circunstancias ajenas a la voluntad del paciente, no conduce a su muerte) y en conductas
parasuicidas (suicido aparente o teatral, por el cual la persona que manifiesta expresamente su
deseo de morir se asegura, en lo posible, de que dicha circunstancia no se consuma). Los
pacientes con conductas parasuicidas, a fin de evitar que la muerte se produzca, alertan a otras
personas de sus actos, utilizan métodos de baja letalidad, entre otros. Es importante no
infravalorar el riesgo de un sujeto con conductas parasuicidas, puesto que muchas veces puede
seguir realizando intentos de suicidio y terminar consumándolo.

Las tasas de tentativa suicida son mayores en mujeres que en hombres. La conducta
parasuicida más frecuentemente empleada es la sobreingesta medicamentosa (70% de los
casos). 4 de cada 10 pacientes que realizan una tentativa suicida tiene historia psiquiátrica
previa, principalmente de trastornos de la personalidad (fenotipo impulsivo) y de trastornos
afectivos.

Autolesiones: Las autolesiones son la expresión de tendencias agresivas o destructivas más o

menos conscientes, dirigidas desde el propio sujeto hacia sí mismo. Son un conjunto de
conductas dañinas que producen una injuria corporal manifiesta sin llegar a comprometer, por
lo general, la vida del paciente (aunque a veces pueden desembocar en un suicidio consumado).
Este tipo de conductas son frecuentes y reiterativas en pacientes con historial psiquiátrico,
principalmente en pacientes afectados de retraso mental, pacientes con síndrome demencial,
personas con trastornos psicóticos y personas afectadas por trastornos de la personalidad
límite, histriónico, narcisista o antisocial (66).

En general, los pacientes que se autolesionan refieren no sentir dolor y buscan afanosamente
descargar una intensa rabia hacia sí mismos o hacia quienes les rodean, desahogarse
momentáneamente o cumplir con un manifiesto deseo de morir

Suicidio consumado: Muerte autoinfligida con pruebas, explicitas o implícitas, de que la persona
tenía la intención de morir (67). Se considera una muerte violenta, no natural, desencadenada
por una acción u omisión generada por la propia víctima. Las tasas de suicidio consumado son
mayores en los varones. La tabla 1.23 esquematiza los factores de riesgo del suicidio (52, 66,
67).
 TABLA 1.23. FACTORES DE RIESGO DEL SUICIDIO

Edad El riesgo de suicidio consumado aumenta con la edad.

El suicidio consumado es mayor en varones, mientras que las tentativas

Sexo
predominan en las mujeres.

Las mujeres utilizan, en general, métodos como la sobreingesta

Letalidad medicamentosa o la asfixia. En los varones, los métodos suelen ser más
letales: armas de fuego, armas blancas, precipitación y ahorcamiento.

Entendido como falta de relación con otras personas, más que como
Aislamiento social
separación física.

Intentos de suicidio Las conductas parasuicidas aumentan el riesgo de que el suicidio sea
previos consumado en el futuro.

Este aspecto aumenta exponencialmente el riesgo de suicidio consumado. El

Abuso de alcohol y
abuso de drogas puede ser el motivo de las tasas de suicidio elevadas en
drogas
población adolescente.

Características Estrés y acontecimientos vitales; viudez; situación laboral (desempleo o

psicobiográficas jubilación).

Finiquito de asuntos personales, laborales o familiares. Pago de deudas.

Plan organizado Realizar testamento (o cambiarlo). El hecho de dejar una nota suicida es un
signo de alarma.

Comorbilidad Trastorno depresivo, trastorno bipolar, esquizofrenia, trastornos de la

psiquiátrica personalidad, abuso de sustancias, trastornos de ansiedad,

Neoplasias, esclerosis múltiple, enfermedad de Huntington, tetraplejía,

Comorbilidad médica
vih/sida.

El suicido es una emergencia en psiquiatría, y como tal, debe seguir un protocolo adecuado de
abordaje y manejo. Este será descripto en el capítulo XX de la presente obra.

 Idea heteroagresiva: Una idea heteroagresiva puede manifestarse como irritabilidad,

heteroagresividad verbal o heteroagresividad física. La heteroagresividad representa un fallo
 en los mecanismos de inhibición conductual y no es exclusiva de ningún trastorno psiquiátrico,
puesto que cualquier tipo de paciente puede volverse violento.

No obstante, muchas veces las ideas heteroagresivas pueden verse con mayor frecuencia en
pacientes maníacos (debido a la impulsividad y a la posible presencia síntomas psicóticos),
pacientes con abuso de alcohol (por la desinhibición conductual en la intoxicación y la
irritabilidad en la abstinencia), abuso de drogas (en la intoxicación o la abstinencia),
esquizofrenia (principalmente en aquella con francos síntomas persecutorios), en los
trastornos delirantes (nuevamente, principalmente en aquellos pacientes con delirios de
persecución), trastorno límite de la personalidad (por el antagonismo hostil, la afectividad
negativa y la desinhibición impulsiva), trastorno antisocial de la personalidad (por la
despreocupación por la seguridad de los demás y falta de remordimiento), en los síndromes
demenciales y el retraso mental (por alteraciones en la inhibición de la conducta) y, en general,
en aquellas situaciones de agitación psicomotriz (véase más arriba, en el apartado
“Psicomotricidad” de este capítulo).

La exploración e intervención sobre un paciente agresivo será presentada en el capítulo XX

“Emergencias Psiquiátricas” de este libro.

LENGUAJE

El lenguaje es un intercambio comprensible de ideas, es decir, el vehículo de expresión del

pensamiento y de acceso a éste. Asimismo, el lenguaje también ejerce una función organizadora y
moduladora del pensamiento, lo que todavía hoy genera discusiones sobre cuál tiene supremacía
sobre el otro, o cuál tiene un desarrollo anterior (68, 69, 70).

La función esencial del lenguaje es la comunicación. El lenguaje verbal es exclusivo de la especie

humana y utiliza fonemas agrupados en sílabas, en palabras y en frases, que tienen una
significación simbólica. El lenguaje verbal se expresa a través del habla y la escritura (52). La
exploración psicopatológica del lenguaje, y por ende del pensamiento, se realiza eminentemente
por el diálogo.

Neurofisiología

Las áreas del cerebro responsables del lenguaje verbal se encuentran situadas en el hemisferio
dominante. El 95% de los diestros tiene el centro del habla en el hemisferio izquierdo, mientras
entre los zurdos, el 60% tiene su hemisferio dominante en el izquierdo y el 40% restante tiene
dominancia derecha o bilateral.

Las áreas cerebrales involucradas en el lenguaje, ubicadas en el hemisferio dominante, se

encuentran alrededor de la cisura de Silvio, que separa el lóbulo temporal del frontal. El área de
Broca (área 44 de Brodmann) se sitúa en el lóbulo frontal y controla la expresión motora del
lenguaje; por su parte, el área de Wernicke (área 22 de Brodmann) se encuentra en la parte
superior del lóbulo temporal y controla los aspectos receptivos y sensitivos del lenguaje. El
fascículo arqueado conecta ambas áreas entre sí. En el hemisferio dominante se controlan los
procesos de gramática y de sintaxis y en el no dominante, aquellos relativos a la integración, la
inflexión, el ritmo y los aspectos emocionales del lenguaje (prosodia), y el lenguaje no verbal
(posturas, gestos, entre otros) (52). Otras diversas estructuras participan en la producción y
comprensión del habla: el cuerpo calloso (conexión interhemisférica), el nervio trigémino (V par
craneal, que controla la articulación a través de los músculos mandibulares), el nervio facial (VII
par craneal, que al inervar la musculatura facial interviene sobre la articulación del lenguaje), el
nervio cocleovestibular (VIII par craneal, que transporta información auditiva) y los nervios
glosofaríngeo, vago, espinal e hipogloso (IX, X, XI y XII pares craneales, respectivamente, que
participan en la inervación del paladar blando, la laringe, la faringe y la lengua).

Alteraciones del lenguaje

El estudio de las alteraciones del lenguaje es arduo, debido a la infinidad de alteraciones, términos
y orígenes de estas (70). Por lo anterior, se presentarán a continuación aquellas alteraciones más
importantes del punto de vista de la psiquiatría, comentando solo muy brevemente aquellas más
relacionadas a la neurología.

Las alteraciones del lenguaje puede clasificarse en los siguientes grupos: a. Ausencia del lenguaje;
b. Alteraciones del ritmo; c. Alteraciones iterativas o estereotipias verbales; d. Alteraciones de la
significación; y e. Alteraciones de predominio neurológico.

 Ausencia de lenguaje (mutismo): Puede definirse como una ausencia total de lenguaje verbal, sin
que existan alteraciones en las capacidades instrumentales. Puede deberse a múltiples causas,
entre las que se citan: a. Reflejo de una actitud negativista; b. Estrés situacional intenso; c. Como
efecto secundario de síntomas psicóticos; d. Histrionismo intenso; e. Como un trastorno de
síntomas neurológicos funcionales (conversión); f. Simulación; g. Mutismo selectivo (en niños,
negativa a hablar pese a que la capacidad de comprender y hablar están conservadas); h.
Porque la persona no siente la necesidad de comunicarse; i. En defectos sensoriales, como la
sordera; h. En enfermedad orgánica cerebral que afecta los centros del lenguaje; y, j. En algunos
pacientes con autismo (61).

 Alteraciones del ritmo del lenguaje: Se las define como alteraciones del ritmo y/o la velocidad
del lenguaje. La tabla 1.24 informa las más relevantes (61, 68, 70).

TABLA 1.24. ALTERACIONES DEL RITMO DEL LENGUAJE

Falta de entonación, apareciendo un discurso monótono, sin inflexiones y

con pérdida de la musicalidad. Es una alteración inespecífica, aunque puede
Aprosodia observarse en la depresión, la esquizofrenia con predominio de síntomas
negativos, el autismo y en algunos trastornos neurológicos (por ejemplo,
enfermedad de Parkinson).

Enlentecimiento en la emisión del lenguaje. Acompaña a la bradipsiquia

Bradifasia
(véase la tabla 1.19 “Alteraciones formales del pensamiento”).
 Latencia de respuesta El lenguaje es normal, aunque el tiempo que transcurre entre desde que se
incrementada realiza la pregunta hasta que el paciente comienza a responder es más
prolongado de lo usual (véase la tabla 1.19 “Alteraciones formales del
pensamiento”).

Es el extremo opuesto de la latencia de respuesta incrementada. Existe un

incremento de la cantidad de lenguaje espontáneo, en comparación con lo
aceptado socialmente. La persona habla con rapidez, es difícil interrumpirle
Presión del habla y sus oraciones suelen quedar incompletas debido al ansia por decir una
nueva idea. Se presenta usualmente en pacientes maníacos y se acompaña
de taquipsiquia y pensamiento ideofugitivo (véase la tabla 1.19
“Alteraciones formales del pensamiento”).

Aceleración en la emisión del lenguaje, hablar muy deprisa. Se suele asociar

Taquifasia a logorrea o verborrea (habla excesiva). Además, acompaña a la taquipsiquia
(véase la tabla 1.19 “Alteraciones formales del pensamiento”).

Alteración del ritmo y la fluidez del lenguaje, caracterizada por la

Tartamudez (disfemia) interrupción del flujo del habla, por la tendencia de repetir las sílabas
iniciales de las palabras. Aumenta en situaciones que generan ansiedad.

 Alteraciones iterativas del lenguaje o estereotipias verbales: Se caracterizan por la repetición de

una misma sílaba, palabra o frase (61, 70). Entre ellas se encuentran las siguientes:

Palilalia: Repetición involuntaria de la última palabra de la frase, varias veces seguidas. Puede
encontrarse en pacientes con esquizofrenia y en pacientes con trastornos neurológicos, como el
Parkinson.

Ecolalia: Repetición irrelevante y persistente de las últimas palabras o frases que han sido
dirigidas al paciente. Además, el paciente puede copiar la entonación.

Verbigeración: Repetición incesante, sin sentido, automatizada y estereotipada de las mismas

palabras o frases. En el plano del pensamiento el concepto equivalente es el de Perseveración
(véase la tabla 1.19 “Alteraciones formales del pensamiento”).

Coprolalia: Empleo de palabras vulgares, obscenas y sucias. Síntoma característico del

síndrome de Gilles de la Tourette.

 Alteraciones de la significación del lenguaje: La mayoría de estas alteraciones se presentan en la

esquizofrenia. Afectan más directamente el significado del lenguaje (61).

Neologismos: Creación y uso de palabras o expresiones con significación concreta para el

paciente, pero sin un significado generalmente aceptado por las demás personas.
 Paralogismos: Confusión del concepto que expresa una palabra. El paciente da a una palabra
existente un significado diferente del que en realidad tiene.

Glosolalia: El paciente crea un lenguaje “personal”. Utiliza un vocabulario y una sintaxis de su

propia invención, pero con sentido propio para él.

Ensalada de palabras: Expresión verbal del pensamiento disgregado (véase la tabla 1.19
“Alteraciones formales del pensamiento”). Aparición de conexiones incoherentes o
incomprensibles de palabras, que no responden a ninguna regla gramatical, y sin un significado
aparente.

 Alteraciones de predominio neurológico: En este grupo se encuentran las afasias y los trastornos
de la articulación del lenguaje.

La afasia es una pérdida o alteración del lenguaje producida por una lesión de estructuras
cerebrales, con indemnidad de las estructuras neuromusculares encargados del habla. Las
afasias son un ejemplo de cómo el curso del pensamiento y el lenguaje hablado pueden seguir
disociarse. En las afasias, el curso del pensamiento no está alterado, sin embargo el discurso es
anormal. La tabla 1.25 describe los principales síndromes afásicos (52, 70).

TABLA 1.25. PRINCIPALES SÍNDROMES AFÁSICOS

Llamada también motora, anterior, frontal o de expresión. Se produce por

una lesión del área de Broca. Es una afasia no fluente (dificultad en la
Afasia de Broca producción de palabras), con la comprensión del lenguaje verbal (habla y
escritura) conservada y con la capacidad de repetición del lenguaje alterada.
Se acompaña de aprosodia y disartria (articulación del habla alterada).

Llamada también sensorial, receptiva, posterior o de comprensión. Se

produce por una lesión del área de Wernicke. Es una afasia fluente
Afasia de Wernicke (velocidad del lenguaje normal o aumenta), con la comprensión alterada
(habla y escritura alteradas) y con la repetición también alterada. Se
acompaña de taquifasia, verborrea e inclusive ensalada de palabras.

Se produce en lesiones extensas del área perisilviana del hemisferio

Afasia global dominante. Corresponde a una afasia de Broca y de Wernicke juntas
(alteración de las funciones receptivas y expresivas del lenguaje).

Por último, entre las alteraciones de la articulación del lenguaje se destaca la disartria. En ella
existe una alteración del habla provocada por parálisis, debilidad o descoordinación de la
musculatura del habla de origen neurológico. Es importante, asimismo, recordar que en la
clínica psiquiátrica algunas disartrias son funcionales, sin organicidad, y secundarias a la toma
de medicación ansiolítica o antipsicótica (70).
PERCEPCIÓN

La mente humana funciona como

una totalidad, y no son los sentidos,
sino el sujeto, quien percibe (71).

La percepción es la actividad mental que permite la interacción entre una persona y el mundo que
la rodea. Pese a requerir datos provenientes de los sentidos (vista, oído, equilibrio, tacto, gusto y
olfato), es una actividad psicológica sumamente compleja, realizada por todo el sistema cognitivo
del individuo (72). La idea de la percepción involucra otros procesos mentales como la atención, el
reconocimiento, la interpretación, la significación y la elaboración de juicios sobre las sensaciones
procedentes tanto del interior como del exterior, todo ello sustentado en un sustrato cerebral y
fisiológico.

Asimismo, la percepción requiere de la integración del aprendizaje, la memoria y la simbolización.

El proceso perceptivo conlleva un componente de atribución del significado a lo aprehendido a
través de los sentidos y es un proceso constructivo e interpretativo de las sensaciones que
producen los datos sensoriales. Esto último está construido sobre las bases de las experiencias
biográficas anteriores, las expectativas previas y las características propias del sujeto (73). La
percepción, por tanto, precisa de un objeto (externo o interno), los sentidos que lo captan y el
sujeto que lo interpreta, según sus propios juicios, creencias y conceptos.

Neurofisiología

La percepción requiere de los órganos sensoriales, del objeto que recibe la estimulación de esos
órganos y de la conciencia que conlleva dicha estimulación (74).

El punto de partida de la percepción es la sensación, que se refiere a la recepción de la información

en los sentidos. El contacto con el estímulo externo ocurre a través de células especializadas
(receptores sensoriales), que están programadas para la detección y procesamiento de un tipo de
estímulo. El ser humano no aprehende directamente el objeto, sino sólo aquello que su organismo
está programado para captar.

Los receptores sensoriales situados en los órganos de los sentidos convierten la energía física del
estímulo en energía electroquímica, dentro de un proceso denominado transducción sensorial o
transducción del estímulo (72). En un primer momento, se produce una despolarización o
hiperpolarización de la membrana de la célula receptora y, luego, se genera una codificación
neural, a través de la cual, la señal producida por el estímulo provoca una descarga de potenciales
de acción que representan la información sobre el estímulo (en forma de intensidad o de
duración).

El impulso nervioso generado es transmitido por vías aferentes a las diversas áreas de proyección
cortical (primaria, secundaria y de asociación), cuya función es integrar los impulsos nerviosos
provenientes de los receptores e interactuar unas con otras para permitir la combinación de
distintas modalidades perceptivas. Finalmente, la información proveniente de los sentidos es
integrada con la información del sistema cognitivo para dar lugar al resultado perceptivo final. Esa
participación cognitiva superior permite evidenciar que en todo proceso perceptivo intervienen el
juicio y la interpretación. Las personas sienten que hay experiencias que están ocurriendo fuera
de ellas y otras en su interior, independientemente de su veracidad o falsedad. Asimismo, las
personas son capaces de emitir un juicio crítico sobre esa experiencia, a saber: esto que está
ocurriendo es cierto o esto que está pasando no puede ser verdad (75, 76).

Alteraciones de la percepción

Las alteraciones de la percepción se suelen clasificar en dos grupos: distorsiones y engaños

perceptivos (5, 73, 74, 75, 76).

Las distorsiones perceptivas solamente son posibles mediante el concurso de los órganos de los
sentidos (de ahí que muchas veces se califiquen como sensoriales), es decir, que se producen
cuando un estímulo que existe fuera de la persona, y que además es accesible a los órganos
sensoriales, es percibido de un modo distinto al que cabría esperar dadas las características
formales del propio estímulo.

La anomalía reside, por lo tanto, en que las características físicas del estímulo (forma, tamaño,
proximidad, cualidad, etcétera) se perciben de una manera distorsionada, entendiendo por tal
distorsión cualquiera de estas dos posibilidades (73):

1. Una percepción distinta a la habitual y/o a la más probable, teniendo en cuenta las experiencias
previas, las características contextuales, el modo en que otras personas perciben ese mismo
estímulo, como sucede en las distorsiones relativas a la percepción del tamaño, la forma, la
intensidad, la distancia, etcétera; o,
2. Una percepción diferente de la que se derivaría en el caso de tener solamente en consideración
la configuración física o formal del estímulo, como sucede en las ilusiones.

En cualquier caso, la anomalía no reside en los órganos de los sentidos stricto sensu, sino más bien
en la percepción que la persona elabora a partir de un determinado estímulo, es decir, la
construcción psicológica que el individuo realiza acerca del mismo: recordemos que la percepción
se inicia con el concurso de la sensación, pero no se halla completamente determinada por ésta,
pues en el proceso perceptivo se produce una interacción entre los procesos sensoriales y los de
juicio e interpretación. Finalmente, es justo mencionar que, en muchos casos, las distorsiones
tienen su origen en trastornos de naturaleza orgánica, que suelen ser transitorios y que pueden
afectar tanto a la recepción sensorial propiamente dicha como a su interpretación a nivel cortical.

En el caso de los engaños perceptivos, se produce una experiencia perceptiva nueva que (72, 73):

1. Suele convivir con el resto de las percepciones consideradas normales;

2. No se fundamenta en estímulos realmente existentes fuera del individuo (como sucede en las
alucinaciones y algunas pseudopercepciones); y,
3. Se mantiene y/o se activa a pesar de que el estímulo que produjo la percepción inicial ya no se
encuentra físicamente presente (como es el caso de las imágenes eidéticas, las parásitas o las
consecutivas).

Por lo tanto, la experiencia perceptiva que tiene el individuo puede estar fundamentada (como
sucede en algunas pseudopercepciones) o no (como en las alucinaciones) en estímulos reales y
accesibles a los sentidos; pero en ambos casos, la experiencia perceptiva persiste
independientemente de que se halle presente el supuesto estímulo que la produjo. Este grupo de
trastornos se ha denominado también como “percepciones falsas”, “aberraciones perceptivas” o
“errores perceptivos”.

En resumen, en los engaños perceptivos el estímulo es, en la mayor parte de los casos, sólo un
supuesto: el ejemplo más obvio de esta afirmación lo constituyen sin duda las alucinaciones. Por
su parte, en las distorsiones perceptivas los estímulos son un punto de partida necesario (aunque,
como en toda percepción, no suficiente), y tienen una influencia desigual sobre el resultado final,
como sucede en las ilusiones.

 Distorsiones perceptivas: Pueden ser: a. Anomalías en la percepción en la intensidad de los

estímulos; b. Anomalías en la percepción de la cualidad; c. Anomalías en la percepción del
tamaño y/o la forma; d. Anomalías en la integración perceptiva; y, e. Anomalías en la
estructuración de estímulos ambiguos.

a. Anomalías en la percepción de la intensidad de los estímulos: En este grupo se incluyen las

anomalías que se producen en la intensidad con la que se suelen percibir los estímulos. Estas
anomalías pueden producirse tanto por exceso como por defecto a lo largo de un continuo: en
el primer caso se califican como hiperestesias y en el segundo como hipoestesias. La ausencia
absoluta de percepción de la intensidad se denomina anestesia. Una modalidad especial la
constituye la percepción de la intensidad de los estímulos nociceptivos: en este caso se habla de
hiperalgesias versus hipoalgesias, en donde la ausencia total de percepción de dolor se
denomina analgesia. Las hipoestesias se pueden observar en las depresiones, mientras que las
hiperestesias se pueden vivenciar en los síndromes maniformes (se destaca que la hiperestesia
auditiva puede verse en cuadros de ansiedad). Por último, pacientes con un trastorno de
síntomas neurológicos funcionales (antes conocido como trastorno de conversión) pueden
presentar síntomas de anestesia o analgesia (73, 74, 75, 76).

b. Anomalías en la percepción de la cualidad: Aquí se distorsiona alguna de las características del

objeto percibido (por ejemplo, que un jugo de limón tenga sabor a barro). Por lo general, estas
anomalías están provocadas por el uso voluntario o inducido de ciertas drogas, como la
mescalina, y/o de medicamentos, como la digital, así como por lesiones de naturaleza
neurológica. Asimismo, también pueden aparecer en trastornos mentales, como la
esquizofrenia o la depresión.

c. Anomalías en la percepción del tamaño y/o la forma: Se trata de distorsiones en la percepción

visual de la forma (dismorfopsias) y/o del tamaño (dismegalopsias) de los objetos. Dentro de
las dismegalopsias, se distingue entre micropsias y macropsias (o megalopsias), en las que los
objetos reales se perciben, respectivamente, a escala reducida (o muy lejana) o a escala
aumentada (o muy cercana). Todas estas anomalías se presentan en una amplia gama de
situaciones: desde los trastornos neurológicos (tales como la epilepsia o los producidos por
lesiones en el lóbulo parietal, o en estados orgánicos agudos) hasta como consecuencia de los
efectos de determinadas drogas.

Cuando estas distorsiones se refieren al propio cuerpo reciben el nombre de

autometamorfopsias. La persona suele ser consciente de las anomalías que está
experimentando, y sus reacciones emocionales ante la experiencia varían enormemente, pues
pueden ir desde el agrado hasta el terror y la ira (77).

d. Anomalías en la integración perceptiva: Se trata de anomalías poco frecuentes, que a veces

aparecen en los estados orgánicos y en la esquizofrenia, aunque en general, están relacionadas
al consumo de sustancias alucinógenas. La escisión consiste en percibir que un objeto se
desintegra en distintos elementos. Por su parte, la sinestesia es el fenómeno contrario y
consiste en el solapamiento o aglutinación de varias modalidades perceptivas (76).

e. Anomalías en la estructuración de estímulos ambiguos (ilusiones): La ilusión puede

conceptualizarse como una distorsión perceptiva en la medida en que se defina como una
“percepción equivocada de un objeto concreto”. Esto equivale a admitir que las ilusiones son
perceptos que no se corresponden con las características físicas objetivas de un estímulo
concreto.

En la vida diaria se tienen un sinnúmero de ejemplos de experiencias ilusorias. Por ejemplo, se

cree ver a un amigo al que se estaba esperado, y al saludarlo se revela que es un error. Otro
ejemplo sería escuchar pasos en una calle a oscuras, y tantos otros. En estos casos, y otros
similares, existe una cierta predisposición personal a interpretar la estimulación en un sentido
y no en cualquiera de los otros posibles; y por otro, la ambigüedad o falta de definición clara de
esa estimulación que la persona está recibiendo y/o de la situación en la que se produce.

Un tipo especial de ilusión es la pareidolia, en la cual el individuo proporciona una organización

y significado a un estímulo ambiguo o poco estructurado: ejemplos de pareidolia son las caras
que vemos dibujadas en el perfil de una montaña o en las llamas que surgen de una fogata o
chimenea. Naturalmente, las pareidolias no son patológicas, y en este sentido constituyen un
magnífico ejemplo de lo que constituye una experiencia mental anómala, en la que el término
“anomalía” no implica patología, Otro ejemplo sería la sensación de presencia (llamado también
cognición corpórea): en este caso, la persona tiene la sensación de que no está sola, aunque no
haya nadie a su alrededor, ni sea capaz de identificar claramente algún estímulo que apoye esa
sensación, tal como una voz, una música o cualquier otro signo similar. Este fenómeno es
extraordinariamente frecuente en ciertas situaciones vitales, tales como el cansancio físico
extremo o la soledad acompañada de disminución drástica de estimulación ambiental. Pero
también puede aparecer asociado a estados de ansiedad y miedo patológicos, a esquizofrenia, a
histeria y a trastornos mentales de origen orgánico (72, 73, 75).
 Engaños perceptivos: Comprenden a las alucinaciones, las pseudoalucinaciones y la alucinosis.

a. Alucinaciones: En 1838 se esgrimió por primera vez la definición de alucinación como

“percepción sin objeto” (78). Aunque con críticas, la psicopatología actual mantiene esa
definición, estableciendo tres criterios necesarios para considerar un fenómeno como
alucinatorio: 1. Tener una experiencia de percepción subjetiva en ausencia de un estímulo
externo; 2. Que la experiencia sea sostenida con una convicción absoluta de realidad, al ser
vivida igual que la percepción real correspondiente; y, 3. Que aparezca de forma inesperada,
involuntaria y sin control por parte del sujeto que la experimenta (75).

Antes de continuar con la clasificación de las alucinaciones, es necesario resaltar que existen las
llamadas “alucinaciones fisiológicas” (que no implican patología psiquiátrica). Estas aparecen
casi siempre en la esfera virtual y tienen relación con la transición sueño-vigilia. Se dan en
población sana y puede ser alucinaciones hipnagógicas, si aparecen justo antes de dormir, o
hipnopómpicas, si lo hacen al despertar.

Las alucinaciones suelen clasificarse atendiendo básicamente a tres criterios o categorías (73):
complejidad con la que se presentan, modalidad sensorial en la que aparecen y temas o
contenidos sobre las que versan. Se debe tener en cuenta que el criterio rector de esta
clasificación no es excluyente, esto es, que cualquier experiencia alucinatoria debe evaluarse, en
la práctica, atendiendo a las tres categorías mencionadas. Las tablas 1.26 y 1.27 describen los
fenómenos alucinatorios según su complejidad y según la modalidad sensorial involucrada,
respectivamente (72, 73, 74, 75, 78, 79).

TABLA 1.26. ALUCINACIONES SEGÚN SU COMPLEJIDAD

Las elementales o simples incluyen ruidos, zumbidos, luces, resplandores,

etcétera. Es importante mencionar que cuanto menos formadas están las
Alucinaciones
alucinaciones, más probable es que se deban a causas bioquímicas,
elementales o simples
neurofisiológicas o neurológicas, y menos a trastornos mentales como la
esquizofrenia.

Alucinaciones Pueden tratarse de frases completas, música, figuras en movimiento,

complejas o escénicas etcétera.

TABLA 1.27. ALUCINACIONES SEGÚN MODALIDAD SENSORIAL

Son probablemente las alucinaciones más frecuentes; y dentro de ellas, las

más comunes son las verbales. El rango de experiencias alucinatorias en la
Alucinaciones auditivas modalidad auditiva es muy amplio. Pueden ir desde las alucinaciones más
elementales como los sonidos de ruidos, silbidos, sirenas, cuchicheos,
murmullos, campanas, pasos, etcétera, hasta alucinaciones más
estructuradas y formadas en las que la persona puede escuchar claramente
 palabras con significado. La mayor parte de las veces el contenido de las
alucinaciones es amenazante, imperativo o negativo (muy raramente
pueden tener un tono amigable).

Las alucinaciones auditivas son las que tal vez mayor significado diagnóstico
tienen, especialmente cuando el paciente oye voces que le hablan
(alucinaciones en segunda persona: “vas a morir”, “sos un cobarde”, “sos un
idiota”), o que hablan de él (alucinaciones en tercera persona: “es un
pervertido sexual”, “es un inútil”, “nunca va a progresar”). Las primeras
suelen ser más típicas de depresión, en especial cuando hacen comentarios
desdeñosos o despectivos sobre el paciente, mientras que las alucinaciones
en tercera persona son más características de la esquizofrenia.

Los fenómenos alucinatorios que se presentan en la modalidad visual son

muy variados.

Unas veces se trata de imágenes puramente elementales, denominadas

fotopsias o fotomas y que consisten en destellos, llamas, círculos luminosos,
etcétera, bien inmóviles, bien en continuo movimiento (alucinaciones
caleidoscópicas).

En otras ocasiones las alucinaciones visuales son complejas (figuras

humanas, escenas de animales conocidos o fantásticos), y pueden tener un
tamaño natural o presentar un tamaño reducido (alucinaciones
liliputienses) o gigantesco (alucinaciones gulliverianas). Estas experiencias
no hay que confundirlas con la micropsia ni con la macropsia, es decir, con
distorsiones perceptivas, ya que en estas últimas (como se mencionó más
Alucinaciones visuales
arriba) el campo perceptivo real se ve a escala reducida o aumentada,
respectivamente, y no se tratan de percepciones sin objeto.

Una variedad de experiencia alucinatoria visual poco usual es el fenómeno

de la autoscopia que consiste en verse a uno mismo como un doble reflejado
en un cristal, a menudo con una consistencia gelatinosa y transparente. El
paciente tiene el conocimiento de que la figura humana que está viendo es él
mismo, por lo que a veces se le conoce también con el nombre de “imagen
del espejo fantasma”. En la autoscopia negativa sucede lo contrario: el
paciente no se ve a sí mismo cuando se refleja su imagen en un espejo.

En general, las alucinaciones visuales son más características de los estados

orgánicos agudos con pérdida de conciencia, como en el delirium tremens, y,
además, en los estados producidos por los alucinógenos.

Aunque pueden presentarse por separado, lo usual es que las alucinaciones

olfativas y gustativas se presenten juntas. Las personas afectadas explican
que perciben sabores u olores desagradables. Si se presentan aisladas, sin
una idea delirante acompañante, generalmente representan un síntoma de
Alucinaciones olfativas
la epilepsia del lóbulo temporal o de un tumor que comprime el bulbo
y gustativas
olfatorio. Cabe mencionar a las crisis uncinadas, alucinaciones gustativo-
olfativas que se presenta como un aura epiléptica.

Si aparecen en la esquizofrenia, lo hacen acompañando a una idea delirante.

Alucinaciones
cenestésicas, Estas son sensaciones peculiares que el paciente considera como
somáticas, corporales o procedentes casi siempre del interior de su propio cuerpo, o que afectan a
viscerales sus órganos internos y externos (por ejemplo, los genitales), o a sus
miembros más distales (brazos, manos, cabeza, piernas, pies). Así, por
ejemplo, un paciente puede decir que las venas se le salen, se le enrollan y se
le hacen una burbuja, o manifestar sensaciones de estar petrificado,
disecado, vacío, hueco, de sentir que por dentro es de oro, de piedra, que su
cuerpo o partes de él se están deformando o desfigurando, o cambiando de
forma o de tamaño, que sus genitales se han reducido, etcétera. Suelen estar
presentes en la esquizofrenia junto con todo tipo de delirios bizarros.

El miembro fantasma se produce cuando el paciente nota la presencia de

una extremidad que ya no existe porque ha sido amputada. Esta es la
alucinación somática más frecuente y se puede acompañar de “dolor
fantasma” (alucinación álgica referida al miembro fantasma).

Una variante poco frecuente de alucinación somática visceral es la que se

asocia al delirio de infestación (antes conocido como “delirios zoopático”). El
delirio de infestación (DI), conocido a veces como delirio de parasitosis, es
una entidad clínica clasificada dentro del grupo de “trastornos cutáneos
estrictamente psiquiátricos” de Koblenzer. Está caracterizado por la
presencia en un paciente de una idea delirante de que su cuerpo,
principalmente su piel, está infestado por patógenos pequeños, vivos o no,
en ausencia de cualquier evidencia dermatológica o microbiológica. Esta
idea delirante puede generar síntomas y sensaciones cutáneas anormales
como picazón, mordisqueo u hormigueo. Los pacientes muestran conductas
autodestructivas en un esfuerzo por deshacerse de los patógenos de su piel,
generándose excoriaciones, ulceraciones y serias infecciones secundarias.

En depresiones con síntomas psicóticos nihilistas, el paciente puede

informar que todo su cuerpo está muerto, vacío, sin vísceras. Esto se conoce
como síndrome de Cotard (véase tabla 1.21 “Ideas delirantes según su
contenido”).

Se han observado diversas modalidades: alucinaciones térmicas, en las que

hay una percepción anormal y extrema de calor o frío; hídricas, o percepción
de fluidos; parestesias, o sensaciones de hormigueo, que por supuesto
pueden tener un claro origen orgánico, pero que el paciente explica de un
modo delirante; y aquellas en las que el paciente tiene la falsa sensación de
Alucinaciones táctiles o haber sido tocado por algo, incluida la estimulación genital.
hápticas
Una forma específica de alucinación háptica es lo que se conoce con el
nombre de formicación, es decir, la sensación de hormigas debajo de la piel.
Esta alucinación es característica de la psicosis por cocaína. Asimismo, la
formicación es diagnóstico diferencial del delirio de infestación (véanse
“alucinaciones cenestésicas”).

Hacen referencia a percepciones de movimiento de ciertas partes del cuerpo

que realmente no se están moviendo. Los sujetos que experimentan este
Alucinaciones
tipo de alucinación tienen una vivida sensación de que su cuerpo, o partes
cinestésicas
de él, se mueven, que sus músculos se contraen, que sus brazos se levantan,
que sus piernas giran o se retuercen, que su cuerpo vibra o tiembla, etcétera,
sin que el observador pueda constatar que se produce el más ligero
 movimiento.

Aunque estas alucinaciones se pueden presentar en la esquizofrenia, se dan

con mayor frecuencia en pacientes con trastornos neurológicos. Asimismo,
se han descrito alucinaciones de este tipo ante la retirada de tratamientos
psicofarmacológicos con benzodiazepinas.

Por último, los temas sobre los que pueden versar las alucinaciones son prácticamente
inacabables, si bien suelen hacer referencia a cualquier temor, emoción, expectativa, deseo,
sensación, recuerdo o experiencia, vivenciadas anteriormente por el individuo. Como regla
general, se puede decir que los contenidos concretos sobre los que versan las alucinaciones de
una persona están relacionados con sus necesidades, conflictos, temores y preocupaciones
particulares. Pero además, y al igual que sucede en otros muchos fenómenos mentales, los
contenidos de las alucinaciones recogen y reflejan características culturales propias del medio
en que la persona se ha desarrollado

Asimismo, la mayoría de las veces el tema alucinatorio está ligado al contenido del delirio, pues
no hay que olvidar que en muchos casos ambos trastornos, delirios y alucinaciones, aparecen
conjuntamente. De este modo, el paciente paranoide que se siente perseguido probablemente
experimentará alucinaciones auditivas en forma de “voces” que le amenazan o que le previenen
de los peligros que le acechan; o el que manifiesta un delirio místico escuchará la voz de Dios o
de la Virgen María, posiblemente revelándole algún misterio o indicándole cómo puede salvar a
la humanidad (73).

b. Pseudoalucinaciones: El concepto de “pseudoalucinación” sigue generando entre los expertos

gran confusión y controversia. Algunos autores lo tratan como sinónimo de ilusión, otros como
fenómenos de transición entre el sueño y la vigilia, y otros como alucinaciones psíquicas (60,
75, 79, 80). Quiénes escribimos esta obra nos adherimos a lo último, y consideramos a las
pseudoalucinaciones como fenómenos alucinatorios que son percibidos en el espacio interno
del sujeto (por ejemplo, oír voces dentro de la cabeza), de carácter subjetivo, y similitud con
imágenes o representaciones mentales, diferenciándose de éstas por la vivencia de realidad con
que se percibe la pseudoalucinación (al contrario de lo que ocurre con las representaciones).

Se las denomina también falsas alucinaciones o alucinaciones psíquicas, originadas únicamente

debido al ejercicio involuntario de la memoria y la imaginación, extrañas a los órganos de los
sentidos, sin elemento sensorial y, por ello, incompletas.

c. Alucinosis: Consiste en percibir algo que no existe por alguno de los canales sensoriales. En
este sentido se asemeja a las alucinaciones pero la diferencia fundamental radica en que la
persona se da cuenta de que es irreal y absurdo. Un ejemplo típico es la “alucinosis alcohólica”,
que es un episodio con síntomas psicóticos, alucinaciones de voces muy claras y amenazantes,
que se produce tras una fuerte intoxicación alcohólica en la que el individuo ha estado
consumiendo dosis grandes de alcohol durante varios días (76, 77).
INSIGHT

El insight es un vocablo anglosajón de difícil traducción al castellano: introspección, conciencia de

enfermedad, adherencia al tratamiento, cumplimiento del tratamiento, y hasta el término
psicoanalítico “negación”, ya sea de la propia enfermedad o de un conflicto, han sido utilizados
como posibles traducciones. Los límites semánticos del término insight son, por tanto, amplios y
difusos (81); no obstante, a los efectos de este libro se utilizará el término anglosajón y a la
“conciencia de enfermedad” como su probable traducción.

El insight es un tipo de autoconocimiento relativo a la enfermedad y a las consecuencias de ésta,

en la relación del paciente con el mundo (82, 843). Es un requisito previo para la asunción del rol
de enfermo, la búsqueda de ayuda y el cumplimiento terapéutico y, por tanto, su alteración marca
el pronóstico de muchos cuadros psicopatológicos (84). Por ejemplo, los déficits de insight en las
psicosis han sido relacionados a un mayor índice de agresividad e impulsividad, a un mayor
consumo de tóxicos, a una menor adherencia al tratamiento y, en definitiva, a un peor pronóstico
clínico y funcional de los pacientes (81).

Las principales dimensiones que conforman el concepto de insight incluyen (81): 1. La conciencia
de padecer una enfermedad, así como cada uno de sus signos y síntomas; 2. Los procesos
atribucionales, o explicaciones que el paciente tiene sobre la causa última de sus síntomas o
signos; y, 3. El factor tiempo, distinguiéndose así un insight actual y otro retrospectivo.

El insight se produce, desde el punto de vista neurofisiológico, siguiendo una serie de pasos que se
resumen en la tabla 1.27 (5, 54).

TABLA 1.27. PROCESO DEL INSIGHT DESDE LA NEUROFISIOLOGÍA

No es una percepción sensorial como tal, sino que se trata de la

Percepción
identificación de un estado mental particular.

Una vez percibido el estado mental, se acude a la capacidad humana de dar

sentido a los fenómenos que rodean a la persona y que ella experimenta.
Explicación Para ello, la persona acude a su propio sistema de creencias o a sus
vivencias, y de esta manera le otorga una atribución al estado por el cual
está atravesando.

Reflexión La persona re-evalúa su explicación inicial, para afirmarla o modificarla.

Finalmente, la persona asocia la explicación y la reflexión a su historia de

Integración
vida y su sistema personal de creencias.
Desde una perspectiva clínica, el insight puede tener los siguientes niveles (5):

 Insight completo (o positivo): El paciente reconoce su enfermedad o condición psicopatológica;

además, entiende claramente los conceptos asociados a la misma, acepta el tratamiento y se
adhiere a él.

 Insight parcial (o aceptable): La persona reconoce su enfermedad o condición psicopatológica,

aunque no entiende claramente sus conceptos. Sin embargo, acepta el tratamiento y se adhiere
a él.

 Insight pobre (o precario): El paciente reconoce su enfermedad o condición psicopatológica,

más no entiende sus conceptos. Además no acepta el tratamiento o lo hace de manera
dificultosa, y por lo general no se adhiere a él.

 Insight nulo (o negativo): La persona no reconoce su enfermedad o condición psicopatológica.

Trata de dar explicaciones de sus síntomas, lo que refuerza su creencia de no sufrir trastorno
alguno. Asimismo, no acepta el tratamiento ni se adhiere a él.

EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

La prevalencia de trastornos mentales en niños y adolescentes varía entre el 5% y el 22%,

dependiendo de la metodología, el tipo de entrevista, las muestras y la inclusión de criterios como
el de discapacidad. Entre un 4% y un 6% de los niños y adolescentes padece un trastorno mental
grave. Además, más del 50% de los trastornos mentales de la población se inicia en la infancia o
adolescencia y, para muchos autores, existe una continuidad entre los trastornos mentales
infantiles y los de la vida adulta (85, 86, 87, 88). Esto justifica la necesidad de conocer los aspectos
esenciales de la entrevista y la evaluación psiquiátrica de niños y adolescentes.

La entrevista y la evaluación psiquiátrica en la infancia y la adolescencia poseen algunas

particularidades diferenciales respecto a la entrevista y evaluación del adulto: la dependencia de
los adultos y los cambios inherentes al desarrollo del niño (físico, psicológico, afectivo, cognitivo)
son los principales condicionantes. La dependencia de los adultos obliga a recoger información
con los padres (o cuidadores) y, en muchas ocasiones, a complementarla con la de otros agentes
del entorno (por ejemplo, maestros); no hay que olvidar que la obtención de información de otras
fuentes requiere el consentimiento de los padres, a los que se deberá asegurar la confidencialidad
de la información entre los profesionales implicados (88).

Se sugiere atender al niño o adolescente en conjunto con sus padres al inicio del proceso
diagnóstico, en la primera entrevista. Luego se realizarán entrevistas por separado. Si bien no
existen reglas fijas acerca de cómo hacer esto, es crucial que el niño sea entrevistado en solitario
en algún momento, particularmente para clarificar cuestiones con las que el niño o adolescente
pueda no sentirse cómodo de hablar frente a sus padres: ideas suicidas, abuso, temas de
sexualidad, entre otros (89).
 Por regla general, el niño/adolescente es la mejor
fuente de información para síntomas internalizantes
(ansiedad, depresión), mientras que los padres
pueden dar información confiable sobre aquellos
externalizantes (hiperactividad, déficit de atención,
problemas de conducta, etcétera) (89).

Siempre hay que tener en cuenta la perspectiva evolutiva y por tanto la entrevista tendrá aspectos
diferenciales según la edad y el desarrollo madurativo del niño. La entrevista con el niño
comprende una parte verbal y, en función de la edad, también se explora a través de otras
técnicas, como el juego y el dibujo. Las escalas de desarrollo, test proyectivos y de inteligencia
pueden ayudar a complementar la valoración (90).

Un punto importante en el que se debe profundizar, es el desarrollo postnatal temprano (hasta los
6 años). Una visión general de los hitos del desarrollo puede leerse en la tabla 1.28 (89), a modo de
orientación.

TABLA 1.28. VISIÓN GENERAL DE LOS HITOS DEL DESARROLLO

EDAD HABILIDADES MOTORAS LENGUAJE

3 meses Sostiene la cabeza firmemente

Imita sonidos
6 meses Puede darse vuelta

Combina sílabas en sonidos similares a

9 meses Se sienta sin apoyo
palabras.

12 meses Se para solo

Usa al menos 20 palabras sueltas
15 meses Camina solo
Juega con pelota
Puede pronunciar oraciones de 2
18 meses Puede llevar consigo objetos al caminar
palabras

Usa su propio nombre.

Puede correr Pregunta: ¿por qué?
2 años
Puede patear una pelota hacia adelante Puede nombrar al menos 6 partes del
cuerpo

Salta, se balancea sobre un solo pie Usa 4 o 5 palabras en una oración

 3 años Usa el singular y el plural

Usa el tiempo pasado

4-5 años Salta y rebota
Relata experiencias

6 años Salta y rebota cruzando pies Desarrollo del lenguaje completo

El diagnóstico debe basarse fundamentalmente en la valoración clínica. A la hora de formular un

diagnóstico hay que tener presente la flexibilidad de las estructuras en la infancia y la función
evolutiva de ciertos síntomas (por ejemplo, enuresis secundaria tras el nacimiento de un
hermano). En muchos niños, la persistencia y gravedad de síntomas habituales del desarrollo
normal (miedos, rabietas) constituyen el motivo de consulta.

Puesto que el psiquismo del niño está en desarrollo, la impresión diagnóstica surgida de una
primera evaluación, puede modificarse ulteriormente y en particular bajo la influencia de las
intervenciones terapéuticas (91). En cualquier caso, la formulación diagnóstica debe
individualizarse (identificar posibles causas, factores predisponentes y precipitantes) y no
simplemente asignar un diagnóstico psiquiátrico categorial (88).

Al igual que lo que sucede en el caso de los adultos, y cómo se mencionó previamente en este
capítulo, la propia entrevista clínica puede tener una función terapéutica si no se convierte en un
simple cúmulo de datos y lo que realmente se persigue es el conocimiento del paciente, de sus
trastornos, problemas y circunstancias, ya que permite actuar desde el principio con una
perspectiva terapéutica: aclarar, apoyar, señalar, etcétera (91).

Se debe destacar que en la infancia y la adolescencia es fundamental velar por el cumplimiento de

los principios éticos: mantener la confidencialidad, solicitar consentimiento, reducir el uso de
etiquetas diagnósticas por los efectos iatrogénicos asociados, evitar el uso de procedimientos que
amenacen la integridad del niño y hacer un uso adecuado de los datos obtenidos de la evaluación
(90).

Una de las principales preocupaciones entre los adolescentes que buscan atención médica y
psiquiátrica es la confidencialidad. Los adolescentes deben ser siempre informados de la
naturaleza confidencial de la relación médico-paciente y de sus límites, desde el inicio del proceso
terapéutico: insistiendo en que la confidencialidad se romperá sólo si la seguridad del paciente o
la de terceros está en riesgo. Muchos países, entre los que se incluye Paraguay, obligan legalmente
a los profesionales de la salud a denunciar, por ejemplo, los casos de abuso. La mejor forma de
discutir la confidencialidad es al inicio de la primera entrevista, cuando los padres (o cuidadores)
y el adolescente están presentes, a fin de informar a los padres que lo que el niño o adolescente
revela en consulta se mantendrá confidencial (89).

En la exploración psicopatológica del niño hay que considerar la edad, el sexo y su nivel de
desarrollo teniendo en cuenta patrones tanto normativos (escalas de desarrollo y de referencia de
normalidad según el momento evolutivo), como sociales (culturales, étnicos, etcétera). La
psicopatología del niño tiene unas características propias que la diferencian de las del adulto.
Lógicamente, a medida que nos acercamos a la adolescencia la psicopatología se asemeja más a la
del adulto (89, 92).

A lo largo de la exploración psicopatológica se debe detectar el grado de organización del síntoma,

fundamentalmente diferenciando si es expresión de un conflicto interno ya estructurado o por el
contrario si es más “reactivo” y permeable a la acción del entorno familiar y social (93). No se debe
dejar pasar por alto que, con frecuencia, en la infancia los síntomas afectivos o de ansiedad se
expresan a través de trastornos funcionales (alteraciones del sueño, alimentación, entre otros),
somatizaciones (vómitos, dolores abdominales, cefaleas, etcétera) o trastornos conductuales
(agresividad, conductas disruptivas o peligrosas) (88).

La problemática planteada, su frecuencia e intensidad en relación con el momento evolutivo,

permite determinar si estamos ante un trastorno psicopatológico o no y en este último caso,
valorar los riesgos potenciales para su aparición.

Además de la entrevista verbal, en la exploración del niño se utilizarán otros recursos técnicos
como la observación, los test gráficos y el juego. Si el niño ha accedido a la facultad gráfica, otra de
las técnicas más comúnmente utilizadas en la exploración es el dibujo, a través del cual un
profesional experimentado puede evaluar aspectos cognitivos y emocionales. También pueden
utilizarse otros muchas técnicas proyectivas formales (test proyectivos) o informales
(construcción de un relato u otros recursos plásticos o dramáticos, preguntas proyectivas como
tres deseos, etcétera) para acceder al mundo interno del niño (88).

Habrá casos en los que no se llegará a un diagnóstico específico, porque la enfermedad aún no se
ha presentado o debido a que el niño o adolescente no tiene ninguna enfermedad psiquiátrica o
médica, sino un problema vital y lo que necesita, más que terapia compleja, es asesoramiento.
Asimismo, siempre habrá casos en los que los síntomas no encajan con un diagnóstico específico,
porque los sistemas clasificatorios de los libros no son adecuados y, posiblemente, nunca lo serán.
Aquí se aplica lo que el profesor Leo Kanner, pionero de la psiquiatría infantil, puso en el título de
su artículo sobre diagnóstico diferencial: “Los niños no han leído esos libros” (94).

Por último, es importante mencionar que el médico tiene que estar atento a los sentimientos que
le genera el niño para poder manejarlos adecuadamente y porque además constituyen una fuente
de información sobre los propios sentimientos del niño (88, 89, 95).

EVALUACIÓN PSIQUIÁTRICA EN EL ADULTO MAYOR

En las últimas décadas, el número de personas mayores de 65 años está aumentando más rápido
que nunca en todo el mundo, incluido el Paraguay. Este hecho implica un gran impacto en todos
los niveles de atención de salud, debido en especial al incremento de las enfermedades crónicas (y
sus complicaciones) que afectan a este segmento de la población. Lo último se aplica plenamente a
las enfermedades de la esfera psiquiátrica (96).
La evaluación psiquiátrica en adultos mayores no difiere substancialmente de la que se realiza en
los adultos más jóvenes, aunque se deben tener en cuenta las particularidades de la edad avanzada
y de la neurobiología propia del envejecimiento. En el adulto mayor, la clínica de las enfermedades
psiquiátricas se ve complicada por la comorbilidad con enfermedades médicas, incluidos los
déficits sensoriales, y con los trastornos mentales orgánicos, como la demencia y el delirium (97).
Además, los ancianos tienden a presentar los síntomas como quejas somáticas, dificultando
muchas veces su diagnóstico.

Es de destacar también que el adulto mayor presenta con frecuencia un rechazo a manifestar al
médico psiquiatra sus síntomas, a ocultarlos durante la entrevista y a intentar aparentar mejor de
lo que realmente está. Muchas veces, el adulto mayor siente un intenso temor de ser declarado
“enfermo mental” e internado, consecuentemente, en un asilo o centro asistencial. Por todo ello, se
hace necesario, siempre que sea posible, contrastar la información proporcionada por el paciente
con la aportada por sus familiares (97).

Al evaluar a un paciente adulto mayor, es crucial establecer un ambiente de confianza y emplear

un nivel adecuado de lenguaje, para asegurar la comprensión del paciente (96). Si bien todos los
apartados de la historia clínica son importantes, los antecedentes médicos y psiquiátricos previos
cobran en el adulto mayor gran relevancia, puesto que como se mencionó más arriba, las
comorbilidades complican el cuadro psiquiátrico e influyen en el plan terapéutico.

La diferencia fundamental de la exploración psicopatológica en pacientes adultos mayores con la

practicada en personas más jóvenes es la importancia que se da al funcionamiento cognitivo,
intentando determinar la presencia de dos grandes síndromes de deterioro cognitivo: demencia y
delirium (véanse los capítulos XX y XXI del presente libro, respectivamente).

La valoración del funcionamiento cognitivo del adulto mayor debe incluir una evaluación
exhaustiva de la atención, la memoria, el lenguaje, las praxias, las gnosias, la comprensión y el
pensamiento abstracto, tal como se expone en la tabla 1.29 (96, 97, 98, 99, 100).

TABLA 1.29. VALORACIÓN COGNITIVA DEL ADULTO MAYOR

Se explora observando la capacidad para focalizar y utilizar recursos

Atención
cognitivos.

Para explorarla, se solicita al paciente que repita una serie de palabras

(capacidad de registro), que recuerde la información después de unos
minutos (capacidad de retención y recuerdo) que reconozca las palabras de
Memoria
una larga lista (capacidad de reconocimiento). En general, si una persona es
capaz de enumerar 7 dígitos hacia adelante y 5 hacia atrás se dice que su
memoria está indemne.

Lenguaje La valoración del lenguaje incluye: a. Observar el lenguaje espontáneo

(buscando alteraciones del rito o alteraciones iterativas); b. Determinar si
 éste es comprensible o no (buscando alteraciones de la significación); y, c.
Valorar la capacidad de entender órdenes sencillas o complejas (buscando
alteraciones de predominio neurológico, como las afasias).

Dificultad (dispraxia) o incapacidad para llevar a cabo movimientos con una

finalidad (sin alteración de la comprensión ni alteraciones motoras). Se
Apraxia pueden manifestar como alteraciones en el vestir, constructivas (realizar
dibujos), ideomotoras (un gesto de despedida, por ejemplo) o ideacionales
(conceptualizar un plan de acción: poner una hoja dentro de un sobre).

Pérdida de la capacidad de reconocer objetos, personas, sonidos, formas,

Agnosia olores que se produce en ausencia de algún tipo de deterioro del sentido
específico o de una pérdida significativa de memoria.

La comprensión se evalúa indicando al paciente que ejecute ciertas tareas,

Comprensión
tras darle instrucciones verbales. Por su parte, la abstracción se valora
y abstracción
solicitando al paciente que interprete refranes y proverbios.

Finalmente, la entrevista con los familiares o cuidadores es clave, no sólo para obtener
información sobre el paciente, sino también para verificar la situación del propio cuidador,
principalmente en lo que se refiere a la sobrecarga emocional generada por la excesiva
dependencia que el paciente tiene con él.

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