ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

B DENGAN DIAGNOSA MEDIS

NON HEMORAGIK STROKE RUANGAN BRAIN CENTER

DI RS Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO

Oleh :

NURASNI

NIM : 17.04.082

CI INSTITUSI CI LAHAN

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

PROGRAM STUDI NERS

2017 / 2018
Nama Mahasiswa : NURASNI NIM : 17.04.082

Ruangan : BRAIN CENTR Tanggal Pengkajian : 10-04-2018

Kamar : Bed 4 Waktu Pengkajian : 10.00

Tanggal Masuk RS : 09-04-2018

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama initial : Tn. B
Tempat/ tgllahir (umur) : 01 Agustus 1940 (77 tahun, 6 bulan, 6 hari)
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Kawin
Jumlah anak :1
Agama/ suku : Islam
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia dan daerah
Pendidikan :
Pekerjaan : Pensiunan TNI
Alamat : BTN Agraria Blok H/17 3/2 Karunrung
Makassar
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. A
Alamat : BTN Agraria Blok H/17 3/2 Karunrung
Makassar
Hubungan dengan klien : Anak
II. DATA MEDIK
A. Dikirimoleh : UGD
B. diagosaMedik :
Saat masuk : NON HEMORAGIK SROKE
Saat pengkajian : NON HEMORAGIK SROKE
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT : Klien nampak berbaring lemah dan tidak
bias berbicara
Penggunaanalat medic : Terpasang infus
B. KELUHAN UTAMA : Keluarga klien mengatakan Tn. B tiba-tiba
tidak bias berbicara dan lemas
C. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran : Composmentis (E:5 M:5 V:0)

Kualitatif : Composmentis
 Kuantitatif :
Skala Coma Glasgow : 10 Respon Motorik :5
Respon Bicara :0
Respon Membuka Mata :5
Kesimpulan : Nilai GCS 10 dengan kesadaran
kompesmentis
TREMOR : klien tidak mengalami tremor
2. TekananDarah : 130/80 mmHg
3. Suhu : 36,7oC
4. Nadi : 82 x/i
5. Pernafasan : 20 x/i
Irama : teratur
Jenis : nampak menggunakan jenis pernafasan
dada
D. PENGUKURAN
1. Lingkar lengan atas : 24,8 Cm
2. Berat badan : 59 Kg
3. Tinggi badan : 165 Cm
4. Indeks Massa Tubuh : 21,7 kg/M2 (Beratbadan normal)
 E. GENOGRAM
G1

G2

G3
? ? ? ? ?
77

Ket :

Laki-laki : Garis pernikahan :

Perempuan : Umur tidak diketahui : ?

Meninggal : X Satu rumah :

Pasien : Garis keturunan :

Generasi I : kakek dan nenek dari ibu dan ayah pasien sudah meninggal dan
penyakit tidak diketahui.

Generasi II : ayah dan ibu klien sudah meninggal dan tidak ada riwayat penyakit
yang sama atau penyakit menular.

Generasi III: klien adalah anak pertama dari 6 bersaudara, saudara-saudara klien
tidak memiliki riwayat penyakit yang sama atau penyakit menular.

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN- PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat penyakit yang pernah dialami :Keluarga klien mengatakan
Tn.B pernah dirawat
 sebelumnya di ruangan PJT
dengan penyakit jantung
Riwayat kesehatan sekarang: tidak bias berbicara

Data subjektif :
a. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan bahwa Tn. B melakukan aktivitas
sehari-hari dengan baik dan dapat berbicara dengan baik
b. Keadaan sejak sakit/ sakit saat ini :
Keluarga klien mengatakan bahwa segala sesuatu Tn. B dibantu
oleh anaknya dan cara berbicara klien tidak dapat dimengerti.
1. Data Objektif
Observasi:
Kebersihan rambut : Rambut klien nampak bersih
Kebersihan kulit : Kulitklien nampak bersih
Hygiene rongga mulut : Nampak kotor
Kebersihan genitalia : Klien nampak terpasang popok
Kebersihan anus : Klien nampak terpasang popok
Kesimpulan : klien menggunakan popok dan rongga mulut
nampak kotor
B. KAJI NUTRISI METABOLIK
1. Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :Keluarga klien mengatakan Tn. B
makan 3x sehari dengan makanan utama (nasi, lauk dan sayur),
porsimakan dihabiskan kadang menambah dan minum air putih ±
6 gelas perhari
b. Keadaan sejak sakit/ Sakit saat ini: Keluarga klien mengatakan
pola makan Tn. B teratur 3 x sehari dengan bubur, porsi makan
dihabiskan.
2. Data objektif
a. Observasi:
 BB: 59 Kg
TB: 165 Cm
b. Pemeriksaan fisik
Keadaan rambut :Tidak rontok
Hidrasi kulit :Kulit lembab
Palpebra :
Sclera :
Hidung : Nampak simetris
Rongga Mulut :
Gigi geligi :
Kemampuan mengunyah keras: Klien nampak mampu
mengunyah
Lidah : lidah nampak bersih
Pharing :
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran kelenjar
ABDOMEN
Inspeksi : Nampak simetris
Auskultasi : Peristaltik 7 x/menit
Palpasi : tidak teraba adanya massa dan
tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : teraba bunyi timpani
Kesimpulan : bunyi peristaltik usus 7 x/menit
dan tidak teraba adanya massa atau
nyeri tekan.
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelu msakit :Keluarga klien mengatakan BAB
Tn. B ± 1x perhari dan BAK lancar
b. Keadaan sejak sakit : Keluarga klien mengatakan BAB
Tn. B ± 1x perhari dan BAK tidak diketahui frekuensinya karna
menggunakan popok
 2. Data obyektif
a. Observasi : klienmengguna popok
b. Pemeriksaanfisik
Peristaltik : bunyi peristaltik usus 7 x/menit
Palpasi supra pubic : kandung kemihteraba kososng
Nyeri ketuk ginjal : Tidak terdapat nyeri
c. Terapi

D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Data subyektif
a. Keadaansebelumsakit : Keluarga klien mengatakan
aktivitas Tn. B dilakukan sendiri
b. Keadaan sejak sakit : Keluarga klien mengatakan segala
sesuatu yang dibutuhkan Tn. B dibantu oleh anaknya.
2. Data obyektif
a. Observasi
Aktivitasharian
Item yang dinilai Skor Nilai
Makan 0: Mandiri 2
Mandi 1: Bantuan dengan 4
Berpakaian alat 4
Buang air kecil 2: Bantuan orang 3
Buang air besar 3: Bantuan orang 2
Mobilisasi di tempat 2
dan alat
tidur 4: Bantuan penuh
Ambulasi 4
Penggunaan toilet 4
Total 22
(Ketergantuangn
berat )
b. Pemeriksaanfisik
CPR : <2 detik
Thoraks dan pernafasan :
Inspeksi : Nampak simetris kiri dan kanan
 Palpasi : Vokal fremitur teraba getaran
Perkusi : Suara sonor (Resonan)
Auskultasi : tidak terdengar bunyi nafas
tambahan
Suara nafas : Bronko vesikular
Suarat ambaha : Tidak terdengar suara tambahan
Jantung
Inspeksi : klien nampak tidak menggunakan
alat pacu jantung
Palpasi : tidak ada benjolan atau massa
Auskultasi : HR: 82 x/i
Lengan dan tungkai
Atrofi otot : Tidak terjadi atrofi
Rentang gerak : ekstremitas bagian bawah melemah
Uji kekuatan otot :4 4
4 4
Refleks fisiologi : terdapat respon spontan pada saat
diberikan rangsangan
Refleks patologi :
Babinski : Negatif kiri dan kanan
Clubbing jari-jari : Negatif
Varices tungkai : Negatif
E. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :Keluarga klien mengatakan tidur Tn.
B nyenyak, tidur pada malam hari mulai jam 21.00-05.00, tidur
siang biasanya sekitar 2 jam
b. Keadaan sejak sakit : Keluarga klien mengatakan sering
terbangun saat tidur, klien tidur pada malam hari sekitar jam
01.00 dan dursi tidurnya hanya 15 menit.
2. Data objektif
 a. Observasi
Ekspresi wajah mengantuk :Klien Nampak mengantuk
Banyak menguap :Klien Nampak sering
menguap dan tertidur pada
pagi dan siang hari
Palpebra inferior berwarna gelap :Nampak warna palpebral
inferior lebuh gelap dengan
warna kulit sekitar
b. Terapi :
F. KAJI POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : keluarga klien mengatakan Tn. B
tidak menggunakan alat bantu untuk beraktivitas
b. Keadaan sejak sakit :
Keluarga klien mengatakan segala sesuatu yang dibutuhkan Tn.
B selalu dibantu oleh anaknya.
2. Data objektif
a. Observasi :
 Klien nampak tidak menggunakan alat bantu pendengaran
dan penglihatan
 Klien tidak mampu berbicara dengan jelas
b. Pemeriksaanfisik
Penglihatan
Kornea : Nampak bersih, berespon ketika
diberikan ransangan
Visus : tidak dilakukan pengkajian
Pupil : ukuran pupil mengecil ketika diberikan
cahaya pada keduamata
Lensa mata : lensamata Nampak bersih
Pendengaran
 Tes pendengaran : Klien nampak merespon saat dipanggil
namanya
Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan atas dan tungkai:
N. I : klienmampumembedakanbau
N. II :
Klienmampumelihatdenganperhitunganjari
denganjarak 6/60
N. IV : klien Nampak
mampumelakukanpergerakan bola mata,
mengedipkanmatadenganbaik
N. VII : Klienmampumengangkatalismata, klien
Nampak mampumenutupmata, klien
Nampak mampumenjulurkanlidah
N. VIII : Pendengaranklien Nampak bagus
c. Pemeriksaaan diagnostic
Tidakadapemeriksaan diagnostic danterapi yang diberikan
G. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1. Data subyektif
a. Keadaansebelumsakit: keluarga klien mengatakan Tn. B tinggal
bersama istri, anak, menantu dan cucunya. Klien senang berbaur
dengan tetangga-tetangganya dan senang kemasjid.
b. Keadaan sejak sakit : keluarga klien mengatakan sejak sakit klien
hanya bias terbaring dan tidak dapat berkomunikasi dengan
orang lain
2. Data Obyektif
Observasi : klien nampak sulit berinteraksi
dengan keluarganya.
H. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : Keluarga klien mengatakan Tn. B
selalu beribadah ke masjid
 b. Keadaan sejak sakit : Keluarga klien mengatakan
selama masuk RS Tn. B tidak pernah beribadah.
2. Data obyektif
Observasi : Klien sering mengucapkan kalimat
syahadat

PENGELOMPOKAN DATA
DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
1. Keluarga klien mengatakan Tn.B 1. Klien nampak tidak bisa
tiba-tiba tidak bisa berbicara berbicara
2. Keluarga klien mengataka saat GCS : 10 (E:5 M:5 V:0)
2. Klien nampak lemah
ditemukan Tn.B sudah dalam
TTV :
keadaan lemah TD : 130/80 mmHg
3. Keluarga klien mengatakan N : 82 x/i
S : 36,7oC
segala sesuatu yang dibutuhkan
P : 20 x/i
Tn.B selalu dibantu oleh 3. Klien nampak gelisah
anaknya.
4. Keluarga klien mengatakan
selam dirawat Tn.B susah tidur
dan biasanya hanya tidur sekitar
15 menit