RM....

RUMAH SAKIT ISLAM LUMAJANG

FORMULIR INFORMASI
INCISION DRAINASE ABSCESS
BISMILLAHIRROHMANIRROHIM

NAMA :
TANGGAL LAHIR
NO RM

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi informasi
Penerima Informasi
JenisInformasi Isi Informasi Tanda (v)
1. Diagnosa (WD & DD) Abscess perianal
2. Dasar Diagnosa - Wawancara riwayat penyakit & pemeriksaan fisik : nyeri
hebat dan bengkak di
sekitar dubur, demam, di sekitar dubur tampak kemerahan,
nyeri tekan, teraba panas, fluktuasi (+)
- Pemeriksaan penunjang :
3. Tindakan Kedokteran
Operasi incision-drainage abscess
4. Indikasi Tindakan Sebagai tatalaksana di bidang bedah untuk kasus abscess
perianal dan berbagai
bentuk komplikasi penyulitnya
5. Tata Cara Insisi pada daerah fluktuasi → evakuasi pus (nanah) → cuci
rongga abscess
6. Tujuan Sebagai tindakan pengobatan yang dilakukan secara operatif
untuk mengeluarkan
sumber infeksi pada kasus abscess perianal dengan/atau
tanpa disertai berbagai bentuk komplikasi penyulitnya
7. Resiko Dapat terjadi perdarahan, kerusakan sphincter ani, dan/atau
kondisi lain yang
tidak diharapkan sebagai risiko tindakan operatif yang tidak
dapat diprediksikan sebelumnya
8. Komplikasi Mungkin dapat terjadi perdarahan, kerusakan sphincter ani,
fistula perianal dan
berbagai risiko operasi dari yang ringan hingga berat bahkan
mengancam keselamatan jiwa (termasuk berbagai
kemungkinan yang tidak dapat diprediksi sebelumnya)
9. Prognosa Dubia ad bonam (kemungkinan bisa membaik)
10. Alternatif dan Resiko Abscess perianal
Denganinimenyatakanbahwasayatelahmenerangkanhal- Tanda tangan
haldiatassecarabenardanjelasdanmemberikankesempatanuntukbertanyadan/atauberdiskusi Dokter

Denganinimenyatakanbahwasayatelahmenerimainformasisebagaimanadiatas yang Tanda tangan

sayaberitanda/paraf di kolomkanannya, dantelahmemahaminya Pasien/Keluarga

*Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informas iadalah wali atau keluarga
terdekat