DINAS KESEHATAN KABUPATEN NAGEKEO

UPTD PUSKESMAS MAUPONGGO

Jl……….No………TLP/Fax………………….

SURAT RUJUKAN
Nomor : Ksr.032.6 / / / MPG / 20
Kepada Yth.
…………………………………..
Di RSUD………………………..

Mohon pemeriksaan, pengobatan / perawatan lebih lanjut untuk penderita :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Kepala Keluarga :
Alamat :
Pekerjaan :
Dengan hasil pemeriksaan sementara sebagai berikut :
1. Keluhan Utama :
…………………………………………………………………………………
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….
3. Pemeriksaan Fisik:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
4. Diagnosa Sementara
…………………………………………………………………………………...
5. Pengobatan Yang Diberikan:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Terima kasih atas kerja sama dan bantuan sejawat , kami harapkan jawaban atas
rujukan ini.
Bajawa/ Ende/ Maumere……………… Mauponggo,…………………….
Petugas Yang Menerima Yang Merujuk

……………………………………….. …………………………………..
NIP. Nip.