Anda di halaman 1dari 3

Contoh Blangko Surat dari Desa / Kelurahan perihal Rekomendasi Desa ODF

KOP KELURAHAN / DESA


Nomor : ……………………,…….,……..2014
Lampiran :
Perihal : Permohonan Verifikasi Desa STOP BABs / Desa ODF

Kepada
Yth : Kepala Puskesmas………………
Di-
…………………………..

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan pelaksanaan dan pengembangan program STBM pada pilar 1 Stop BABs,
maka bersama ini kami menyampaikan kepada Puskesmas………..bahwa Desa /
Kelurahan………..masyarakat kami telah melaksanakan STOP BABs yang ditandai dengan 100 persen
rumah tangga telah memiliki jamban keluarga. Untuk itu kiranya kami mengharapkan kiranya Desa /
Kelurahan kami dapat dilakukan verifikasi sebagai Desa / Kelurahan ODF.
Berikut ini kami lampirkan daftar warga / kk berdasarkan Jenis kepemilikan Jamban Keluarga.

Demikian kami Sampaikan untuk ditindak lanjuti, dan atas perhatianya kami ucapkan terima
kasih.

Lurah / Kepala Desa

Stempel Desa

…………………………………………

Tembusan :
1. Camat …………………………………………….
Contoh Blangko table warga memiliki jamban keluarga berdasar jenis kepemilikan jamban keluarga

KOP KELURAHAN / DESA

DAFTAR NAMA KK DAN JENIS JAMBAN KELUARGA YANG DIMILIKI


KELURAHAN / DESA………………KECAMATAN……….

JENIS JAMBAN KELUARAG


NO NAMA KK JUMLAH JIWA RT RW KET
KLOSET CEMPLUNG
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
D
S
T..

Lurah / Kepala Desa

Stempel Desa

…………………………………………
Contoh Blangko Surat dari Puskesmas perihal Rekomendasi Desa ODF

KOP PUSKESMAS
Nomor : ……………………,…….,……..2014
Lampiran :
Perihal : Permohonan Verifikasi Desa STOP BABs / Desa ODF

Kepada
Yth : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bulungan
Di-
Tanjung Selor,

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti surat dari Kelurahan/ Desa……….dengan Nomor :……………….Perihal :


Permohonan Verifikasi Desa STOP BABs / Desa ODF, maka dengan ini kami harapkan Dinas
Kesehatan dapat menindak lanjuti dengan menurunkan tim verivikasi Desa ODF dari Kabupaten.
bersama ini kami menyampaikan kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan bahwa
Desa / Kelurahan………..masyarakatnya telah melaksanakan STOP BABs yang ditandai dengan 100
persen rumah tangga telah memiliki jamban keluarga. Hal demikian juga berdasarkan pembinaan dan
pemantauan petugas sanitasi kami dilapangan.
Berikut ini kami lampirkan daftar warga / kk berdasarkan Jenis kepemilikan Jamban Keluarga.

Demikian permohanan verifikasi ini dibuat atas perhatianya kami ucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas

Stempel PKM

…………………………………………
NIP :……………………………….

Tembusan :
1. Camat …………………………………………….