Anda di halaman 1dari 5

RM 04

Nama Pasien : ...................................... No. RM :

Jenis Kelamin: L / P Tgl Lahir :


RS WILUJENG
KAB. KEDIRI ............................./.........Thn/ Bln/ Hr

PENGKAJIAN
Ruang/ Kelas INSTALASI GAWAT
: ...................................... DARURAT
Tgl masuk : ..................................... Jam

Tingkat Kegawatan : □ Merah □ Kuning


Datang : ............... □ Hijau □ Hitam
............................................................................................................
Jam : .................
Jenis Pelayanan : □ Bedah □ Non Bedah □ Kebidanan □ Anak
Alasan Datang : □ Penyakit □Trauma / Ruda paksa
Cara Masuk : □ Sendiri □Rujukan ...........................................
Keadaan Pra Hospital : GCS : ................................ Tensi Darah : .............mmHg Nadi : ……….......... x/mnt
Pernafasan : …….......x/mnt Suhu Axiler : ……….........oC SPO2 : ............................. %
Tindakan Pra Hospital :
□ CPR □ O2 □ Infus □ NGT □ Nasopharingeal Tube □ ETT
□ Suction □ Trakeostomi □ BVM □ Bidai □Catheter Urine □ Beban Tekan
□ Haecting □Obat ......................................... □ Lain
Anemnesa Perawat Jam : .......................
Keluhan Utama : .....................................................................................................................................................
Anamnesa : .....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Dahulu : .....................................................................................................................................................
Riwayat Alergi : □ Tidak □Ada (Jelaskan) .......................................
Pengkajian Keperawatan Primer
A. Airway
□ Paten □ Tidak Paten (□ Snoring □ Gargling □Stridor □ Benda Asing) Lain – lain ...........................................
Diagnosa Keperawatan : □ Bersihkan jalan nafas tidak efektif □ Resiko gagal nafas
B. Breathing
Pola Nafas : □ Teratur □ Tidak Teratur
Suara Nafas : □ Vesikuler □ Bronchovesikuler □ Whezing □ Ronchi
Pola Nafas :□ Apneu □ Dyspneu □ Bradipneu □ Takhipneu □ Orthopneu
Penggunaan Otot Bantu Nafas: □ Retraksi dada □ Cuping hidung
Jenis Nafas : □ Pernafasan dada □ Pernafasan perut
Frekuensi Nafas : ...........................x/mt
Diagnosa Keperawatan : □ Pola nafas tidak efektif □ Gangguan pertukaran gas
C. Circulation
Akral : □ Hangat □ Dingin
Pucat : □ Ya □ Tidak
Cianosis : □ Ya □ Tidak Pengisian Kapiler : □ <2 detik □ > 2 detik
Tekanan Darah : ............./ .................mmHg Nadi : □ Teraba ...................x/mnt □ Tidak teraba
Perdarahan : □ Ya ...............cc Lokasi perdarahan ................................. □ Tidak
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : □ Diare □ Muntah □ Luka bakar □ Perdarahan
Kelembaban Kulit : □ Lembab □ Kering
Turgor : □ Normal □ Kurang
Luas Luka Bakar ...........................% Grade : ............................. Produksi Urine : ...........................cc
Diagnosa Keperawatan : □ Gangguan perfusi jaringan perifer □ Gangguan keseimbangan cairan elektrolit
□ Resiko Syok Hipovolemik

Form RM 04/ 11-2016/ IGD_R.Inap/ RS. Wilujeng Kab. Kediri 1/2


RM 04

D. Disability
Tingkat Kesadaran : □ Compos metis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Coma
Nilai GCS Dewasa : E ........................... M ................... V...........................
Anak :A V P U
Pupil : □ Miosis □ Midriasis Diameter O 1mm O 2mm O 3mm O4mm
Respon Cahaya : + / -
Penilaian Ekstremitas : Sensorik : □ Ya □ Tidak
Motorik : □ Ya□ Tidak
Diagnosa Keperawatan : □ Gangguan perfusi jaringan cerebral
□ Intoleransi Aktifitas □ Kejang Ulang
□ Komunikasi Verbal □ Penurunan Kesadaran
Resiko Jatuh : □ Tidak Beresiko □ Resiko Rendah □ Resiko Tinggi
E. Exposure
Pengkajian Nyeri :
Apakah ada nyeri : □ Ya, skor nyeri ................... □ Tidak Lokasi Nyeri

Penjajaran Nyeri : □ Ya, Sebutkan ...................... □ Tidak


Tipe : □ Akut □ Kronik
Deskripsi/ Karakter: .................................................................................
Frekuensi : □ Jarang □ Hilang Timbul □ Terus Menerus
Lama Nyeri : .................................................................................
Onset : .................................................................................
Faktor yang memperkuat/ memperingan : ................................................. * Diarsir sesuai lokasi nyeri
Gejala penyerta : .................................................................................
Luka : □ Ya, Lokasi...................... □ Tidak
Diagnosa Keperawatan : □ Nyeri
F. Farenheit (Suhu Tubuh)
Suhu Axila ......................................⁰C
Suhu Rectal ......................................⁰C
Diagnosa Keperawatan : □ Hipertermi □ Hipotermi

Pengkajian Keperawatan Sekunder


EKG : □ Ada .......................................................... □ Tidak
Laborat : □ Ada.......................................................... □ Tidak
GDA : □ Ada........................................................... □ Tidak
Radiologi : □ Ada.......................................................... □ Tidak

Perawat

( ........................................................)
Nama Terang dan Tanda Tangan

Form RM 04/ 11-2016/ IGD_R.Inap/ RS. Wilujeng Kab. Kediri 2/2


RM 04

Pemeriksaan Fisik (Diisi Oleh Dokter)


Anamnesa Dokter : ................................................................................................................................................... Jam :
...................................................................................................................................................

Organ Norma Temuan

Kepala

Leher
Thorax

Abdomen

Genetalia

Anus

Ekstermitas atas & bawah

Pemeriksaan Penunjang : □ EKG


□ Radiologi : □ Thorax □ CT Scan □ Lain .............................................
□ Laboratorium .....................................................................................................................
Diagnosis Kerja : .................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Diagnosis Banding : .................................................................................................................................................

Tgl & Jam Terapi Dokter TTD & Nama


Terang
S

Dokter

( ........................................................)
Nama Terang dan Tanda Tangan

Form RM 04/ 11-2016/ IGD_R.Inap/ RS. Wilujeng Kab. Kediri 2/2


RM 04

Tindakan Keperawatan
Tgl dan Jam Tindakan Keperawatan Nama & Paraf Perawat

Pemberian Obat dan Cairan Obat- Obatan

Tgl Jam Nama Obat/ Jenis Cairan Dosis Cara Paraf Nama Perawat & TTD

Pagi Siang Malam

Observasi Lanjutan

Tgl dan Jam GCS T N RR S Sat Keluhan TTD

Alat yang Terpasang di Pasien

Jenis Lokasi Keterangan Jenis Ukuran Keterangan

□ IV Line □ Kateter

□ CVC □ NGT

□ Lain- lain □ ETT

Hasil Akhir
Keluar IGD : tanggal : ............................................. Jam : ............................ dengan tindak lanjut pelayanan :
□ Dirawat di ruangan ............................................ Kelas..............., Discharge planning .......................................hari.
□ Kamar operasi ................................................... Tanggal : ............................................ Jam : .........................WIB.
□ Rujuk ke ........................................................... Alasan rujuk : □ Indikasi medis□ Tempat Penuh □ Permintaan pasien
□ Pulang : □ Indikasi medis □ Atas permintaan sendiri
□ Kontrol berobat jalan pada poli : .................................................. Hari, tanggal : ...........................................
□ Menolak rawat inap dengan alasan : .................................................................................................................
□ Meninggal dunia, tanggal : ..............................................Jam : ..................WIB.
□ DOA, tanggal : ................................................................Jam : ..................WIB.
□ Lain- lain .............................................................................................................................................................................

Diisi saat Perpindahan atau Pasien Pulang

Tanggal : Jam :

TTD Dokter IGD TTD Perawat IGD TTD Perawat Ruangan

( ......................................................) ( ......................................................) ( ......................................................)

Form RM 04/ 11-2016/ IGD_R.Inap/ RS. Wilujeng Kab. Kediri 2/2


RM 04

Diisi Bila Dilakukan Resusitasi Jantung Paru pada Pasien

Diagnosa dan Rencana Tindakan Keperawatan


Diagnosis/ indikasi dilakukan resusitasi jantung paru :
Dimulai pada pukul : ..............................................................................................................................................................
Diakhiri pada pukul : ..................................................... Lama resusitasi jantung paru : .......................................................
Resusitasi jantung paru dilakukan oleh : □ Dokter : ...............................................................................................................
□ Perawat ...............................................................................................................
Dilakukan intubasi pada jam : ....................................... Ukuran ETT : ......................................... Batas : ............................
Pelaksanaan intubasi : □ Dokter □ Perawat Jenis intubasi : ................................................................................
Pemasangan akses intra vena : ....................................... Cairan IV yang dipakai : ................................................................

Penatalaksanaan Resusitasi Jantung Paru ( monitoring obat-obatan, defibrilasi dll)

Tgl Observasi Terapi Keterangan


Jam
Nadi RR Tekanan Darah Ganbaran EKG SPO2 Nama Obat Dosis Rute

DEFIBRILASI

Waktu Ritme EKG Joules Ritme EKG


1. ...................................... ...................................... ...................................... ......................................
2. ...................................... ...................................... ...................................... ......................................
3. ...................................... ...................................... ...................................... ......................................
4. ...................................... ...................................... ...................................... ......................................
5. ...................................... ...................................... ...................................... ......................................

Hasil Akhir Resusitasi Jantung Paru : ........................................................................................................................................


....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
Keterangan :
Outcome resusitasi jantung paru : □ ICU □ Ruang umum □ Meninggal

Tulungagung, ........................................... Jam :

Dokter Nama Perawat

( .....................................................) ( .....................................................)
Nama Terang & Tanda Tangan Nama Terang & Tanda Tangan

Form RM 04/ 11-2016/ IGD_R.Inap/ RS. Wilujeng Kab. Kediri 2/2