Guia Clinica Obs Gine Higueras Final PDF

Universidad de Concepción
Facultad de Medicina - Departamento de

Obstetricia y Ginecología
Hospital Las Higueras de Talcahuano
GUÍAS CLÍNICAS:
OBSTETRICIA Y
GINECOLOGÍA
Gustavo Ignacio Calderón Valenzuela
Interno de Medicina
INDICE
Pág.
TEMAS DE GINECOLOGÍA
ABORTO RETENIDO
ALGIA PELVIANA CRÓNICA
AMENORREA
BARTHOLINITIS
CÁNCER GINECOLÓGICO
ADENOCARCINOMA DEL ÚTERO
CÁNCER INVASOR DE CUELLO UTERINO
CÁNCER DE OVARIO
OTRAS NEOPLASIAS GINECOLÓGICAS (VULVA, TROMPAS, SARCOMAS UTERINOS)
EMBARAZO ECTÓPICO
ENDOMETRIOSIS
ENFERMEDADES DEL TROFOBLASTO
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
INFERTILIDAD
LAPAROSCOPÍA EN LA PRÁCTICA GINECOLÓGICA
MIOMA UTERINO
PARIDAD CUMPLIDA
PROLAPSO GENITAL
PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO O INFECCIÓN DEL TRACTO GENITAL SUPERIOR
SANGRADO UTERINO ANORMAL
SÍNDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS
TUMORES DE OVARIO
TUMORES OVÁRICOS BENIGNOS
ANEXOS: MANEJO CLÍNICO DE LA PATOLOGÍA GINECOLÓGICA
TEMAS DE OBSTETRICIA
GUÍA CLÍNICA ATENCIÓN DEL PARTO
PROFILAXIS INTRAPARTO DE INFECCIÓN CONNATAL POR ESTREPTOCOCO GRUPO B
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
METRORRAGIA POSTPARTO
PLACENTA PREVIA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA
ROTURA UTERINA
TRABAJO DE PARTO PREMATURO Y PREMATUREZ
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
EMBARAZO DE POSTÉRMINO
EMBARAZO MÚLTIPLE
SÍNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO
PIELONEFRITIS AGUDA
HIPOTIROIDISMO Y EMBARAZO
CARDIOPATÍAS Y EMBARAZO
ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL
DIABETES Y EMBARAZO
COLESTASIA INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO
TEMAS DE GINECOLOGÍA
ABORTO RETENIDO
DEFINICIÓN:
Muerte fetal antes de las 20 semanas con ausencia de actividad uterina y de
modificaciones cervicales
ETIOLOGÍA:
− Gestación anembrionada
− Anormalidades cromosómicas
− Enfermedad materna
− Anomalías embrionarias
− Anomalías placentarias
− Anomalías uterinas
SINTOMAS
− Habitualmente asintomático
− Regresión de signos y síntomas de embarazo
− βHCG niveles normales (normalización a las 2 semanas de muerte fetal).
− Latidos cardiacofetales ausentes
− Ausencia de movimientos fetales
MANEJO CLINICO
EL DIAGNOSTICO SE REALIZA CON LA ULTRASONOGRAFIA
− Ultrasonografía
Ausencia de embrión con saco Gestacional mayor a 16 mm.
Detención de crecimiento fetal en relación con amenorrea.
Ausencia de latidos cardiaco fetales
Ausencia o deformación de saco ovular
Desprendimiento placentario.
COMPLICACIONES
Hemorragia
Infección
MANEJO CLINICO
Consulta habitual en sala de ingreso de Obstetricia
Una vez realizado el diagnóstico se podrá optar a dos tipos de conducta según
elección de la paciente:
a.- Conducta ambulatoria Inducción del aborto con misoprostol
Administrar 2 tableta de 200 mcgr de Misoprostol vía vaginal

Envío a su domicilio y citar a control el día siguiente para examen
ultrasonografía
Si presente sospecha de restos ovulares o endometrio mayor a 20 mm.
hospitalizar para legrado uterino.
b.- Conducta hospitalizada
EXAMENES DE INGRESO
o Hemograma
o Estudio de Coagulación
o Grupo y Rh
B1.- Tto. médico
1. Misoprostol 200-400 mcg en fondo de saco posterior de vagina.

2. Si no hay trabajo de aborto en 6 h. repetir la dosis indicada
En el 70% se presenta expulsión dentro de las primeras 24 horas
siguientes.
3. Si se obtuviere eliminación del producto de la gestación por la inducción
Ecografía endovaginal
Si persiste elementos embrionarios:
• Legrado endouterino en Pabellón
B2.- Tto. quirúrigico
1. Misoprostol 200-400 mcg en fondo de saco posterior de vagina.

2. Legrado Uterino al presentar sangramiento genital
Alta al día siguiente
− Control en consultorio correspondiente a los 10 días o antes en Urgencias si

fuese necesario.
ALGI A PELVI ANA CRÓNICA
DEFINICIÓN
Dolor pélvico persistente, sin una patología clínicamente evidente, de una duración de
seis meses y refractaria a tratamiento habitual, con AINE más ACO..
Para llegar al diagnóstico se requiere la evaluación ginecológica completa, una

ecografía ginecológica abdominal o transvaginal.
Categorías de dolor pélvico crónico:

- El de causa orgánica
- Dolor pelviano crónico funcional.
Clínicamente se puede presentar como dolor cíclico o acíclico.
CAUSAS
Peritoneo (44%) Utero (4%)
- Inflamación - Leiomioma
- Laceraciones o desgarros - Adenomiosis
- Endometriosis - Dismenorrea primaria
- Adherencias
Trompas de Falopio Ovarios (11%)
- Hidrosálpinx - Tumores, sólidos o quísticos
- Lesión por infección, cirugía o - Mittelschmertz
endometriosis - Periooforitis
Otros órganos abdominales Músculos de la pelvis
- Colon espástico o irritable - Espasmo
- Plastrón apendicular
- Lesiones vesicales y de la vía
urinaria.
Causas neurológicas y esqueléticas Vasos sanguíneos (2%)
- Discopatia lumbar - Congestión pélvica
- Esclerosis múltiple
Psicógenas
- En paréntesis, hallazgos laparoscópicos en 1.864 laparoscopias indicadas
por algia pélvica crónica.
ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO
ANAMNESIS:
Descripción del dolor: localización, intensidad y tipo, relación con el ciclo
menstrual, factores que lo agravan o lo alivian.
Descartar enfermedades familiares metabólicas que puedan ser la causa del
dolor.
Investigar antecedente de abuso sexual.
Métodos anticonceptivos usados actual y anteriormente.
La esterilización quirúrgica podría producir sinequias peritubaricas luego de un
episodio de isquemia en la trompa.
EXAMEN FÍSICO: localización del dolor.

Determinar tumores pélvicos u órganos aumentados de tamaño,
El tamaño y la posición del útero
La sensibilidad a la movilización.
Presencia de nódulos en el tabique rectovaginal y en los ligamentos uterosacros
Espasmo y / o dolor de los músculos del piso pélvico.
ESTUDIO DE LABORATORIO COMPLEMENTARIO (SEGÚN CADA CASO)

Estudio de laboratorio inicial que incluye:
- Evaluación hematológica completa
- Parámetros bioquímicos sanguíneos,
- Examen urinario.
- Ecografia abdominal o transvaginal. .
- Si procede, estudio gastrointestinal por endoscopia o radiología
- Estudio urológico por especialista, también del punto de vista clínico,
radiológico y endoscópico, si se estima necesario.
- Laparoscopia diagnóstica.
TRATAMIENTO
Al confirmar el diagnóstico de algia pélvica crónica se debe realizar una
laparoscopia diagnóstica y eventualmente terapéutica:
a.- tratamiento en cada caso en particular de acuerdo al resultado de la
laparoscopia
b.- Sección de ligamentos uterosacros. Discutible.
c.-Histerectomía. Previa información a la paciente.
Los controles se realizarán al mes, tres y seis meses considerando la evolución

del dolor en sus características generales e intensidad graduada.
AMENORRE A
DEFINICIÓN
Se entiende por tal a la falta temporal o permanente de menstruación más allá de los 90
dias.
FISIOLÓGICA: Antes de la menarquia

En el embarazo
Lactancia.
Menopausia
AMENORREA PRIMARIA: Falta de menstruación en mujeres mayores de 16 años.
AMENORREA SECUNDARIA: Es la falta temporal o permanente de la menstruación
.posterior a periodos menstruales
MENARQUIA TARDÍA: Después de 16 años
ETIOLOGIA
− Anomalías congénitas − Amenorreas de origen
(Amenorrea Primaria) hipofisiario
− Amenorreas de origen uterino − Amenorreas hipotalámicas
− Amenorreas de origen ovárico − Origen Suprarrenal y tiroideo
− Iatrogénicas
AMENORREA PRIMARIA AMENORREA SECUNDARIA
- Insuficiencia Suprarrenal - Drogas

- Hipotiroidismo - Síndrome de Sheehan
- Psicogénicas o de Stress - Neoplasias
- Síndrome de Ovario Poliquístico - Hiperprolactinemia
- Síndrome de Turner - Insuficiencia Suprarrenal
- Testículo Feminizante - Hipotiroidismo
- Rokitansky - Kuster - Hauser - Nutricionales
- Mosaicismo - Psicogénicas o por Stress
- Imperforación Himeneal - Quistes funcionales del Ovario
- Síndrome de Ovario Poliquístico
- Falla Ovárica prematura
- Menopausia Precoz
- Síndrome de Asherman
- Sinequias de cuello uterino
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
ANAMNESIS:
- Tiempo de duración
- Ciclos anteriores
- Toma de fármacos
- Aumento de peso o adelgazamiento
- Antecedentes obstétricos:
Legrados recientes
Características de parto y alumbramiento
Aborto.
- Condiciones psicológicas personales: divorcio, conflicto familiar o social, ejercicio
intenso.
EXAMEN FÍSICO
1. Talla 6. Desarrollo genital
2. Peso 7. Abombamiento del himen.
3. Existencia de acné
8. Búsqueda de masas pelvianas
4. Buscar tumores inguinales.
(Palpación)
5. Desarrollo de la pilosidad
- Buscar aumento del volumen uterino, masa anexial, galactorrea

Descartar un embarazo con βHCG:
EXAMEN DE LABORATORIO
1.FSH, LH, ESTRADIOL, PROLACTIMA INSULINEMIA BASAL Y 120 MINUTOS

2. Ecotomografía Ginecológica Transvaginal, Transrectal.
3. Estudio genético si existe sospecha clínica de algún síndrome o trisomia.
4. Envío a análisis en salud mental si clínicamente se sospecha alguna causa de este
tipo.
5. Estudio B-HCG si esta teniendo relaciones sexuales.
FSH > 20 mUI/ml : Afección Ovárica

FSH normal : Afección del útero o hipotálamo.
FSH < 10 mUI/ml : Afección Hipofisiaria.
LH aumentada : Afección del ovario.
Prolactina aumentada : Amenorrea con Hiperprolactinemia
1.- Descartado el embarazo: Prueba de progesterona.

Progesterona 100 mg IM o
Progesterona oral en dosis de 10 mg/día, durante 5 días.
Resultado
Hemorragia menstrual Secreción de estrógenos suficiente (útero
(+) sano)
- Ausencia de endometrio
Hemorragia menstrual (-)
- Estrógenos endógenos insuficientes
2.- ANTICONCEPCTIVOS
Resultado
Hemorragia menstrual Endometrio receptivo. Falta de Estrógenos
(+) endógenos
Hemorragia menstrual (-) Endometrio no receptivo
3.- FSH y LH elevadas Insuficiencia Ovárica
TRATAMIENTO SERA EN BASE A LOS RESULTADOS DEL EXAMEN FISICO Y DE

LABORATORIO, EL DESEO DE FERTILIDAD.
LAPAROSCOPIA ESTARA INDICADA EN CASO DE SOSPECHA DE

MALFORMACIONES Y AGENESIA OVÁRICAS
BARTHOLINITIS
DEFINICIÓN
Se denomina así la inflamación por infección bacteriana de las glándulas
vestibulares las que se encuentran situadas en el espesor de los labios mayores de la
vulva, con orificio de salida hacia el tercio inferior del vestíbulo vaginal.
ETIOLOGÍA
La infección de estas glándulas se presenta inicialmente en forma aguda del
conducto y del epitelio que tapiza la glándula y son causadas por Neisseria gonorreae,
Clamidia trachomatis y streptococos o E. Coli.
Por falta o falla del tratamiento antibiótico utilizado se obstruye el conducto de la
glándula lo que puede dar lugar a la formación de un absceso en el cual tiene
participación gérmenes anaeróbicos hasta en el 50% de los casos.
MANIFESTACIONES CLINICAS:
BARTHOLINITIS AGUDA
− Dolor intenso en la zona vulvar

− Fiebre
Signos
− Tercio inferior de la vulva abultado
− Enrojecido
− Intensamente doloroso al tacto
− Excreción de pus por el orificio excretor de la glándula
MANEJO
TRATAMIENTO MÉDICO AMBULATORIO
− Antibióticos vía oral
. Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 5 días
− Antiinflamatorios no estiroideos (AINES)
Diclofenaco 50 mg cada 8 horas por 5 días
EN CASO DE SOSPECHA DE ABSCESO DE GLANDULA DE BARTHOLINO

TRATAMIENTO QUIRURGICO
1. Hospitalización ambulatoria
2. Anestesia regional o general
3. Drenaje del absceso y marsupialización con puntos en corona del borde de
incisión entre cápsula del absceso y labio con material reabsorvible.
4. Doxicilina o ciprofloxacino por 7 dias.
CANCER GINECOLÓGICO
ADENOCARCINOMA DEL UTERO
DEFINICIÓN
Neoplasia maligna del endometrio que ha sido tradicionalmente considerada
como una enfermedad de detección temprana con tasa de cura a los 5 años de 80 %
Con frecuencia presenta sintomatología en sus etapas iniciales
En nuestro medio ocupa el tercer lugar entre las neoplasias ginecológicas
presentándose con una frecuencia de 2 a 3 casos por año.
EPIDEMIOLOGIA.
Incidencia: Varía desde 11/100000 mujeres en España a 45/100000 mujeres en
Alemania y USA
Mayor incidencia entre los 4O y los 61 años. Edad media: Entre 60 y 68 años
Tiene importante relación con el uso de terapia de sustitución con estrógenos en
las mujeres que se encuentran en el periodo perimenopaúsico cuando ello no va
complementado con administración de Progestágenos complementarios.
FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO
1. Obesidad
2. Nuliparidad
3. Menopausia tardía
4. Diabetes
5. Hipertensión arterial (Factor asociado)
6. Uso de Tamoxifeno en tratamiento del cáncer mamario.
7. Tratamiento con estrógenos puros
8. Patología ovárica que determine secreción exagerada o permanente de
estrógenos
9. Antecedentes de hiperplasia del endometrio
10. Antecedentes familiares de cáncer de mama, endometrio o colon
11. Radioterapia pelviana
12. Dieta rica en grasas
FACTORES QUE DISMINUYEN EL RIESGO

1. Uso de anticonceptivos combinados (estrógenos-progestinas). Su efecto
benéfico comienza a los 12 meses y perdura hasta 10 años después de
suspender tratamiento
2. Tabaco
3. Multiparidad
MANIFESTACIONES CLINICAS
- Hemorragia genital en el periodo perimenopaúsico o en cualquier época después
de la menopausia. Se puede encontrar un 20 % de carcinomas en este tipo de
pacientes.
- Hemorragias ínter menstruales en pacientes jóvenes que presenten otros factores
de riesgo.
MANEJO CLINICO
Con un buen estudio del diagnóstico, aproximadamente un 75% de las
pacientes se presentan con lesiones en estadio I en el momento de formular el mismo.
Desde 1988 la determinación del estadio clínico de la enfermedad se lleva a
cabo durante exploración intra operatoria y el tratamiento se determina de acuerdo al
resultado dado por la biopsia contemporánea.
ESTUDIO PREVIO A TRATAMIENTO
- Examen físico general y ginecológico

- Hemograma
- Creatininemia
- Glicemia
- Orina completa
- Tiempo pro trombina
- Eco tomografía de pelvis
- Hidrosonografìa uterina
- Biopsia de endometrio por aspiración
- Biopsia por Histeroscopía
- Electrocardiograma si fuere necesario
- Estudio histológico.
Indicaciones previas a tratamiento quirúrgico
• Dieta líquida durante el día previo a la operación

• Ayunas desde las 18:00 horas del día anterior a la operación
• Preparación de colon con Fleet oral por 3 veces (cada 8 horas)
• Heparina 5000 unidades a las 20:.00 horas del día previo
INDICACIONES QUIRURGICAS GENERALES
- Cirugía con incisión amplia

- Lavado peritoneal para examen citológico
- Biopsia selectiva pelviana y paraórtica
- Histerectomía total extrafacial.
- Salpingooforectomía bilateral.
- Omentectomía ( biopsia)
Estudio histológico contemporáneo de la pieza operatoria para orientar
tratamiento complementario.
ETAPIFICACION QUIRURGICA DELCARCINOMA DEL ENDOMETRIO

SEGÚN F.l.G.O. 1988
ESTADIO COMPROMISO
ESTADIO Ι Tumor limitado al útero
ESTADIO Ιa Tumor limitado al endometrio
ESTADIO Ιb Invasión de menos de la mitad del miometrio
ESTADIO Ιc Invasión de más de la mitad del miometrio
ESTADIO ΙΙ Tumor extendido al cuello uterino
ESTADIO
Afectación exclusiva de las glándulas endocervicales
ΙΙa
ESTADIO
Invasión del estroma cervical
ΙΙb
ESTADIO ΙΙΙ Tumor extendido fuera del útero pero limitado a pelvis verdadera
ESTADIO El tumor invade la serosa y/o los anexos y/o la citología peritoneal es
ΙΙΙa positiva
ESTADIO
Metástasis vaginales
ΙΙΙb
ESTADIO
Metástasis en ganglios pélvicos y/o periaórticos
ΙΙΙc
ESTADIO
Invasión tumoral de la mucosa vesical y/o intestinal
ΙVa
ESTADIO Metástasis a distancia incluyendo ganglios linfáticos intrabdominales o
ΙVb inguinales
TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL CARCINOMA DE ENDOMETRIO Y

ORIENTACION PARA EVENTUAL TERAPIA COMPLEMENTARIA
- Histerectomía total y salpingectomia bilateral
ESTADIO I A
- Linfadenectomia selectiva pelviana optativa
GRADO 1, 2, 3
- Citología de líquido o de lavado peritoneal
ESTADIO I B - El mismo tratamiento anterior, (el compromiso ganglionar es
GRADO 1 Y 2 menor al 2%)
- Histerectomía total mas
- Salpingooforectomía bilateral
- Linfadenectomía pélvica y periaórtica.
- Omentectomia infracólica
- Si las muestras de ganglios resultan negativas se recomienda
radiación pélvica para evitar la recurrencia vaginal y pelviana. Ello
no mejora la sobrevida.
GRADO 3 Y - Si ganglios pélvicos son positivos, se recomienda radiación
ESTADIO I C pélvica total.
- Si ganglios periaórticos son (+), se recomienda radioterapia y/o
quimioterapia.
- La radioterapia presenta una incidencia de 4% de complicaciones
intestinales.
- Si existe contraindicación medica para cirugía, se indica solo
radioterapia; ejemplo: paciente con hemorragia persistente y/o
útero aumentado de tamaño
- Histerectomía total
ESTADIO II A - Biopsia selectiva de ganglios pelvianos
- Si biopsia es positiva para ganglios pelvianos, se indica
radioterapia postoperatoria pelviana y vaginal.
- Histerectomía total
ESTADIO IIB
- Linfadenectomía
- Si el examen de ganglios es positivo, se indica radioterapia.
- Tratamiento de acuerdo al caso:
ESTADIOS
lIl y IV: 3. Hormonoterapia tratamiento
1. Radioterapia 2. Quimioterapia
sintomático
Manejo post operatorio

1. Sonda vesical por 24 horas.
2. Régimen liquido en el 1er día postoperatorio.
3. Heparina: 5000 u vía s/cutánea cada c12 horas durante en periodo de reposo
absoluto.
4. Corregir balance hidroelectrolitico si lo hubiere.
5. Corregir alteraciones hematológicas.
6. Uso de antibióticos si fuere necesario.
7. Si la evolución fuere satisfactoria: Alta a los 5 a 7 días.
8. Control en Policlínico de Oncología Ginecológica a los 10 días.
SEGUIMIENTO DESPUES DEL TRATAMIENTO
1. Control clínico a los 30 días de la intervención

2. Durante el 1er año control cada 3 meses incluyendo:
a. Examen clínico
b. Ecotomografía abdominal y pelviana
c. Papanicolau de cúpula vaginal
d. Eventual cintigrafía ósea
e. Otros exámenes que fueren necesarios
3. Durante el 2° año repetir controles igual a punto 2 .
4. Durante el 3er año repetir controles cada 6 meses.
5. Durante el 4° y 5° año repetir controles cada 6 me ses.
6. Continuar controles una vez al año indefinidamente.
La frecuencia y modalidad de los controles puede variar si el médico lo considera

necesario
CANCER RECURRENTE DEL ENDOMETRIO
1. En recidivas localizadas usar irradiación paliativa.

2. Pacientes con receptores de estrógenos y progesterona positivos uso de
progestinas (75 % de respuestas positivas).
3. Pacientes con receptores negativos para estrógenos responden mejor a los
fármacos citotóxicos.
4. Tamoxifeno provoca respuesta positiva en 20 % cuando no hay respuesta a
progestinas.
ESTUDIO DE LAS LESIONES PREINVASORAS AL CANCER DE CUELLO UTERINO
DEFINICION
Se designa de esa manera a una entidad histopatológica caracterizada por
alteraciones intraepiteliales de la mucosa del cuello uterino y que reciben la
denominación de Neoplasias intrauterinas (NIE) de acuerdo a la proporción del grosor
del epitelio cervical comprometido (NIE Ι; NIE ΙΙ, NIE ΙΙΙ o Carcinoma in situ.
EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia de estas lesiones ES DE 10-15%. Las edades de máxima prevalencia

son:
− Entre 15-30 años NIE Ι
− Entre 30-34 años NIE ΙΙ
− Entre 35-49 años NIE ΙΙΙ
Por distintos estudios se informa que el 70% de los casos de NIEΙ regresa sin
tratamiento.
El 70% disminuye y el 10% progresa a carcinoma IN SITU/CIS
La NIE ΙΙ muestra tasas de progresión a Neoplasias más severas en un 30% de los
casos.
Las NIE ΙΙΙ progresan a Carcinoma Invasor en un 70% de los casos.
En tiempo en el desarrollo de la progresión mencionada se ha determinado entre 5-8
años.
ETIOLOGÍA (Factores de Riesgo)

− Edad Precoz o temprana de inicio de actividad sexual
− Promiscuidad sexual de la paciente o de su pareja.
− Estado socioeconómico bajo.
− Tabaquismo
− Deficiencias vitamínicas especialmente Ac. Fólico, Vit. A.
− Presencia de Virus Papiloma Humano.
Suele ser asintomático.
Ocasionalmente sangrado genital, no patognomónico.
La detección puede ser determinada por un estudio de un examen citológico del
cuello uterino mediante el Papanicolau y confirmada por Biopsia dirigida a zonas
sospechosa mediante Colposcopía.
MANEJO CLINICO
1. EXAMEN CLÍNICO GENERAL

2. EXAMEN GINECOLÓGICO
3. TOMA DE FROTIS CERVICAL PARA EXAMEN DE PAPANICOLAU
4. ESPECULOSCOPIA DE CUELLO Y VAGINA
5. COLPOSCOPÍA DE CUELLO Y VAGINA
6. BIOPSIA DE CUELLO DIRIGIDA POR COLPOSCOPÍA, CON TINCIÓN DE
SCHILLER O ACIDO ACETICO AL 3%.
7. EVENTUAL CURETAJE ENDOCERVICAL
ESTUDIO DIAGNOSTICO
(A) CITOLOGIA “NIE BAJO GRADO” (NIE I o HPV)
COLPOSCOPIA NORMAL ANORMAL INSATISFACTORIA

Citología Bx exocervical
PROCEDIMIENTO Cu endocérvix
(inmediata repetición) Cu endocérvix
RESULTADO Bx:(+)(+)(-) (-) (-) o
(+) (-) Cu(+)
HISTOLOGICO Cu:(+)(-)(+) (-) HPV
Tratamiento
CONDUCTA Reevaluación Control según reevaluación Reevaluación Control
histología
(B)CITOLOGIA “NIE ALTO GRADO” (NIE II o NIE III)
COLPOSCOPIA NORMAL ANORMAL INSATISFACTORIA

Bx exocervical
PROCEDIMIENTO Cu endocérvix Cu endocérvix
Cu endocérvix
RESULTADO Bx:(-) Bx(+) Bx(-)
Cu(+) Cu(-) Cu(+) Cu(-)
HISTOLOGICO Cu:(-) Cu(-) Cu(+)
Cri
Cono
DCC Cono Frío
CONDUCTA Frío o Reevaluación Reevaluación
Cono O Asa
Asa
O Asa
Bx = Biopsia Cu = Curetaje Dcc = Diatermocoagulación Cri = Criocirugía
Reevaluar: Repetir todas las instancias diagnósticas (citología, Colposcopía, histología)

Revisar en comité los resultados (citología, Colposcopía, histología)
Eventualmente considerar alternativas quirúrgicas
Control: Evaluación colposcopica cada 6 meses. Con 2 controles (-) vuelve a
Consultorio
TRATAMIENTO DE LAS NEOPLASIAS PREINVASORAS
NIE I. (Displasia leve)
1. Lesión exclusivamente exocervical c / s HPV

Tratamiento conservador con cualquiera de los siguientes métodos:
Criocirugía
LEEP. (Lesión extensa o con HPV)
2. Lesión con con compromiso endocervical (Curetaje endocervical positivo)
Escisión con ASA electro quirúrgica.

Conización en frío
Si la paciente deseare conservar la fertilidad puede omitirse la Conización y

someterla a seguimiento con Colposcopía y PAP hasta obtener 2 PAP
consecutivos normales
3. Compromiso endocervical por HPV:

Control citológico en 6 meses
La infección por HPV no tiene tratamiento farmacológico. No es seguro que

los métodos destructivos de la lesión sean capaces de eliminarla. Con ello
se puede eliminar las lesiones visibles pero la infección por el virus
generalmente sigue presente
SEGUIMIENTO DE PACIENTES TRATADAS POR NIE I
1. Control con PAP y Colposcopía a 1 mes - 4 - 10 – 16 meses desde el tratamiento

2. Control con presencia de lesión evidente: estudio y tratamiento correspondiente
3. Con 3 controles normales: indicar el alta de paciente a su consultorio con las
indicaciones de control anual establecidas por escrito en el documento
correspondiente: Epicrisis de alta.
TRATAMIENTO DE LESIONES NIE ll – NIE III– CIS
1. Escisión por asa electro quirúrgica (LEEP)

2. Lesión es muy extensa o endocervical: Cono quirúrgico
3. Casos puntuales: Condiciones locales no aptas para cono - Lesión persistente a
pesar del tratamiento y otros casos de solución no habitual deben ser discutidos
en comité Oncológico
El tratamiento de estas lesiones debe ser planteado luego de obtener una
biopsia por escisión con asa electro quirúrgica o por cono con bisturí frío.
En la mayoría de los casos tales procedimientos terminan siendo un
tratamiento definitivo
En mujeres primíparas o nulípara jóvenes : Eventualmente tratamiento conservador

con criocirugía en casos NIE II y NIE III con los siguientes requisitos:
1. Sin lesión invasora

2. Lesión exocervical, colposcopía satisfactoria
3. Lesión colposcopica menor del 50 % de la superficie cervical
4. Paciente informada y con seguridad de seguimiento
5. Médicos con experiencia en colposcopía y laboratorio de citopatología e histología
confiables
El procedimiento de escisión mediante asa electro quirúrgica (LEEP) debe

realizarse en un centro especializado y en un lugar donde puedan ser
tratadas las raras pero eventuales complicaciones
Pacientes embarazadas pueden ser controladas con citología durante su

gestación y postergar su evaluación histológica para el puerperio tardío,
salvo que las sospecha fuere de lesión invasora
SEGUIMIENTO DE PACIENTES TRATADAS POR NIE II – NIE III Y CIS
1. Todas las pacientes manejadas clínicamente en la UPC cualesquiera hubiere sido

el tratamiento recibido deberán se controladas a 1 – 4 – 10 – y 16 meses con
citología, colposcopía y eventual biopsia de cuello
2. La frecuencia y duración del seguimiento podrá ser modificada de acuerdo a casos
puntuales
3. Si en el control post tratamiento hubiere signos de persistencia de la lesión,
deberá reevaluarse la paciente para tomar una decisión terapéutica
4. Después de 3 controles negativos o normales en la UPC, referir la paciente a
su consultorio de origen para su control anual, con una Epicrisis donde debe
registrarse el diagnóstico, tratamientos realizados, y recomendación de
seguimiento ulterior
5. La pacientes tratadas con métodos conservadores deberán ser sometidas a un
legrado endocervical en su último control en la UPC para descartar enfermedad
oculta en el canal
ESTUDIO Y TRATAMIENTODE LAS LESIONES NEOPLASICAS DE CARÁCTER
INVASOR DEL CUELLO UTERINO
EXAMENES DE ETAPIFICACIÓN DE CANCER INVASOR DE CUELLO UTERINO
A.- Clínico general

B.- Ginecológico
C.- Exámenes de laboratorio
Grupo de sangre y Rh
Hemograma
Glicemia
Creatininemia
Estudio de coagulación
Orina y urocultivo
Eventual electrocardiograma
D.- Complementario para determinar extensión:

TAC abdomino pelviano a todas las pacientes.
Rectoscopia en casos puntuales
- Cistoscopia en casos puntuales
- Píelo grafía en casos puntuales
Eco tomografía abdominopelviana en casos puntuales
Radiografía de tórax a pacientes que lo requirieren
Cintigrafía ósea. Eventual
Por su bajo rendimiento en etapas iniciales I A – I B – IIA inicial no es

recomendable efectuar cistoscopia y rectoscopia ya que generalmente, el
solicitarlos retarda el tratamiento
La presencia de hidronefrosis o estenosis ureteral permite etapificar la

lesión
en III b, aún si los restantes hallazgos la ubicaren en I o II.
Se recomienda con primera prioridad la TAC abdominopelviana en las

etapas II y mas avanzadas ya que puede sustituir a la Eco tomografía
abdominopelviana, rectoscopia, píelo grafía de eliminación y cistoscopia
mejorando a agudeza del diagnóstico.
TODAS LAS PACIENTES PORTADORAS DE CANCER INVASOR DE

CUELLO UTERINO DEBEN SER EVALUADAS EN EL COMITÉ
ONCOLOGICO DEL ESTABLECIMIENTO
RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO DEL
CARCINOMA DE CUELLO UTERINO INVASOR
SUBCOMISIÓN NACIONAL DE CÁNCER CÉRVICO -

UTERINO
MINISTERIO DE SALUD CHILE
CANCER CERVICO UTERINO ETAPA I A1 Compromiso de ganglios: < de 1 %
OPCIONES TERAPÉUTICAS RECOMENDADAS:

1. Histerectomía total extrafacial. Piver I
2. Conización cervical.
Tratamiento excepcional sugerido en pacientes que por edad o escasa o nula
paridad, optaren por conservar el útero
3. Radioterapia intracavitaria exclusiva:
Tratamiento sugerido cuando existiere contratraindicación absoluta para
tratamiento quirúrgico: 6 000 a 7 000 mg / H en tandem y ovoides
CANCER CERVICOUTERINO EN ETAPA IA2 Riesgo metástasis a ganglios: Hasta

10%
OPCIONES DE TRATAMIENTO:
1. Histerectomía radical con linfadenectomía pélvica, modificada, con resección de
parametrio hasta el túnel ureteral tipo Piver II resecando parametrio hasta el
túnel ureteral sin resecar el trayecto parametrial del uréter.
2. Radioterapia intracavitaria exclusiva con dosis de 6 500 a 8 000 mg/h en aquellos
casos en que la paciente no fuere elegible para tratamiento quirúrgica. Tal tipo de
radioterapia sería suficiente para el control de cadenas linfáticas de riesgo
Para la etapificación de una paciente en estadios I A1 y 1 A2 se requiere

biopsia por cono frío o asa electro quirúrgica
CANCER CERVICOUTERINO EN ETAPA I B1
Opciones de tratamiento recomendadas:

1. Tanto la Radioterapia como la cirugía en manos de un experto resultan en un
porcentaje de curación similar: 85 al 90 %
2. Histerectomía radical tipo Piver II. (disección del parametrio hasta el túnel ureteral,
mango vaginal y linfadenectomíapelviana completa bilateral).
Si durante la exploración quirúrgica hay ganglios lumboaórticos

sospechosos, debe practicarse biopsia rápida y si resultan positivos, debe
suspenderse la operación
3. Radioterapia: Irradiación pélvica externa, con dosis de 4 500 cGy en 5 semanas,

sin irradiar campo lumboaórtico. En plazo NO superior a 3 semanas, radioterapia
intracavitaria con tandem y ovoides que aporten 7 500 a 8 000 cGy
Resultados provenientes de 5 estudios prospectivos randomizados que

reúnen a mas de 2 000 pacientes, informaron una disminución de la
mortalidad entre un 30 a 50 % al administrar cisplatino concomitantemente
con la radioterapia.
El estudio incluyó a mujeres con diagnóstico en etapa clínica Ιb2 y a las que
presentaban estadio clínico inicial con factores pronósticos desfavorables:
ganglios pelvianos positivos, enfermedad parametrial o márgenes quirúrgicos
positivos) en el momento de la cirugía primaria en base a dichos resultados
se recomienda utilizar el tratamiento con cisplatino y radioterapia
concomitante en todos los casos antes mencionados
CANCER CERVICO UTERINO EN ETAPA I B2
Riesgo de compromiso linfático pelviano: Hasta 60 %
TRATAMIENTO RECOMENDADO
2
1. Quimioterapia con Platino en dosis de 40 Mg. / m ( dosis máxima de 70 mg),
una vez por semana, mientras dura la radioterapia externa
2. Radioterapia externa pelviana 4 500 a 5 000 cGy por 5 semanas dos semanas
de descanso y
3. Cesio intracavitario por 45 A 50 horas para dar 8 000 cGy
CANCER CERVICO UTERINO ETAPA II A:
El tratamiento estándar recomendado en esta etapa es la quimio-radioterapia.
RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO:
1. Quimioterapia concomitante con Platino, 40 Mg./m2, (dosis máxima 70 Mg.) una

vez por semana, mientras dure la radioterapia externa. (15).
2. Radioterapia externa pelviana, 4500 cGy/5 semanas, 4 campos, con peso 3:2
3. AP/PA versus Laterales, calculando la dosis al isocentro, con un fraccionamiento
de 180-200 cGy/día, 5 fracciones por semana dos semanas de descanso y
luego
4. Cesio Intracavitario por 60 – 64 horas para dar una dosis a un volumen
determinado con cantidad suficiente para 8000 – 8500 cgy
5. Sobreimpresión central de 1000 cGy/ 1 semana
Si el componente endocervical es importante, evaluar para una

Histerectomía ampliada tipo 1, con resección proximal de vagina, después
de 4 a 6 semanas de descanso
En casos especiales, con tumores cervicales de pequeño volumen y

compromiso inicial superficial vaginal, puede plantearse como alternativa al
tratamiento anterior una Histerectomía Radical modificada tipo II con
linfadenectomía pélvica y manguito vaginal (21), particularmente si se desea
preservar función ovárica.
CANCER CERVICO UTERINO ETAPA II B:
El tratamiento estandar recomendado en esta etapa es la quimio-radioterapia
1. Recomendaciones de tratamiento:
2. Quimioterapia concomitante con Platino, 40 mgr/m2, (dosis máxima 70 mgr.),
una vez por semana, mientras dure la radioterapia externa
3. Radioterapia externa pelviana, 4500-5040 cGy / 5-5,5 semanas, 4 campos, con
peso 3:2 AP/PA versus Laterales, calculando la dosis al isocentro, con un
fraccionamiento de 180-200 cGy/día, 5 fracciones por semana
4. Dos semanas de descanso, Cesio Intracavitario por 60 – 64 horas para dar una
dosis a un volumen determinado con cantidad suficiente para 8000 – 8500 cGy
5. Sobreimpresión con radioterapia externa de 1000-1500 cGy / 1 – 1,5, semana
en área inicialmente comprometida
Si compromiso parametrial incipiente y gran volumen cervical o

endocervical, según caso, evaluar para una Histerectomía radical
modificada tipo 1
CANCER CERVICO UTERINO ETAPA III A:
El tratamiento estandar recomendado en esta etapa es la quimio-radioterapia.
Recomendaciones de tratamiento:
2. Radioterapia externa pelviana, 4500-5400 cGy / 5-6 semanas, 4 campos, con
peso 3:2 AP/PA versus Laterales, calculando la dosis al isocentro
3. Radioterapia externa a nivel de ambas regiones inguinales con dosis de 4500
cGy/5 semanas calculando la dosis a una profundidad individual de los ganglios
inguinales según TAC
4. Sobreimpresión central y/o parametrial radioterapia externa de 1000-1500 cGy /
1 – 1,5 semana
5. Fraccionamiento de 180-200 cGy/día, 5 fracciones por semana
6. Si factible y después de 2 semanas de descanso, Cesio Intracavitario con
tandem y cilindros vaginales por 30 – 60 horas para dar una dosis a un volumen
determinado con cantidad suficiente para 8000 – 8500 cGy, y en vagina
cantidad suficiente para 7000 cGy. Calculando la dosis a 0,25 cm de
profundidad
7. Si la braquiterapia intracavitaria no es técnicamente factible, completar
sobreimpresión adicional con reducción de campos a nivel del primario hasta
alcanzar una dosis de 6500 – 7000 cGy y en vagina completar con cantidad
suficiente para 7000 cGy
CANCER CERVICO UTERINO ETAPA IIIB:
El tratamiento estandar recomendado en esta etapa es la quimio-radioterapia
2. Radioterapia externa pelviana, 5040-5400 cGy / 5-6 semanas, 4 campos, con
peso 3:2 AP/PA versus Laterales, calculando la dosis al isocentro
3. Sobreimpresión central y parametrial radioterapia externa de 1000-1500 cGy / 1
– 1,5 semana
5. Si factible y después de 2 semanas de descanso, Cesio Intracavitario 45–60
horas para dar una dosis a un volumen determinado con cantidad suficiente
para 8000-8500 cGy
6. Si Cesio no es técnicamente factible, completar con nueva sobreimpresión con
reducción a nivel de primario y parametrio(s), con cantidad suficiente para 6500-
7000 cGy
7. La irradiación de campos paraaorticos no es electiva en ninguno de los estadios,
excepto en casos demostrados por biopsia, en cuyo caso se tratarían con 4500
cGy en 5 semanas, campo separado (26) en concomitancia con la radioterapia
pelviana y quimioterapia, esperando un grado de morbilidad mayor. (22 – 23)
CANCER CERVICO UTERINO ETAPA IVA:
El tratamiento estandar recomendado en esta etapa es la quimio-radioterapia.
2. Radioterapia externa pelviana, 5400 cGy / 6 semanas, 4 campos, con peso 3:2
AP/PA versus Laterales, calculando la dosis al isocentro
3. Sobreimpresión central con radioterapia externa de 1000-1500 cGy / 1 – 1,5
semana
CANCER CERVICO UTERINO ETAPA IVB:
Al presente no existe evidencia de terapia alguna, que obtenga curación en pacientes

en esta etapa. No obstante, a menudo es necesario paliar el dolor o el sangramiento
vaginal y mejorar la calidad de sobrevida. En esta condición es útil el empleo adecuado
de fármacos analgésicos, así como radioterapia paliativa, lo mismo es aplicable en
aquella paciente que desarrollan recidivas post tratamiento, ya sea locales o a distancia.
CANCER INVASOR DE CUELLO UTERINO
DEFINICIÓN
Es una de las neoplasias del aparato genital de la mujer más fáciles de pesquisar en
sus etapas precursores mediante el examen clínico periódico y / o el estudio de un frotis
tomado del cuello uterino.
EPIDEMIOLOGÍA
No existe prácticamente en la población célibe. Se informa un caso en la literatura
mundial.
Su prevalencia es notablemente alta en mujeres de extracción socio económica baja y
muestra relación con un primer coito a edades tempranas y múltiples compañeros
sexuales. No muestra relación con la frecuencia de los coitos efectuados.
INCIDENCIA
Edad máxima de incidencia esta entre los 45 y 55 años
ETIOPATOGENIA
Actualmente se estima como agente causal el Virus Papiloma Humano de carácter
oncogénico tipos. (16 - 18)
En la mayoría de los casos el lugar de comienzo de la enfermedad se sitúa en la unión
escamo columnar del cuello uterino en la forma de lesiones con la característica de
Displasia cervical que evolucionan desde la Displasia leve hasta el cáncer in situ .
El periodo evolutivo de esta entidad desde sus etapas precursoras hasta las avanzadas
puede estar representado por varios años (5 a 8) lo que demuestra la importancia del
diagnóstico en sus etapas más precoces.
La curación de la enfermedad tratada en sus etapas precursoras es de 99%
En etapas avanzadas el tratamiento representado por la sobrevida a 5 años plazo es de
15 %.
FACTORES DE RIESGO
- Mujer multípara, de edad entre 40 y 55 años.
- Primeras relaciones sexuales antes de los 20 años.
- Primer hijo antes de los 20 años
- Muchas parejas sexuales
- Pareja con múltiples parejas
- Infección del cuello por Virus papiloma humano
El perfil de la paciente típica portadora de un cáncer de cuello uterino, es el siguiente:

- Secreción vaginal acuosa teñida de sangre.
- Hemorragia genital de escasa o regular cuantía, indolora intermitente
- Hemorragia post coitos
- Hemorragias genital abundantes, más frecuentes y de mayor duración.
- Finalmente la hemorragia se hace prácticamente continua.
EXAMEN GINECOLÓGICO
- Lesión exofitica que crece hasta formar una masa polipoide, friable y sangrante. Si
crecen hacia el canal cervical forman la lesión llamada en forma de barril
- Lesión dura infiltrativa, sin ulceraciones.
- Lesión ulcerada, erosionada, infectada y con secreción seropurulenta.
COMPLICACIONES
En periodos avanzados de la enfermedad, están representados por dolor de flanco o
miembro inferior causado por compromiso de uretéres, pared pelviana o nervio ciático.
Disuria, hematuria, rectorragia o constipación. Edema de extremidades inferiores por
compresión linfática y venosa. Hemorragia masiva y síndrome urémico por compromiso
de aparato urinario
MANEJO
Biopsia de cuello
Si biopsia se informa positiva para cáncer
1. Hemograma
2. Estudios de coagulación sanguínea
3. Uremia o creatininemia
4. Glicemia
5. Grupo sanguíneo y Rh
6. Examines de extensión de la enfermedad
Radiografía de tórax en estadios II y mas avanzados.
T.A.C abdominal y pelviana : Prioritaria
Si no se dispusiere del examen, indicar los siguientes:
Píelografía endovenosa
Enema de bario (adenocarcinomas, estadios avanzados o aquellos
casos en que esté indicado por motivos clínicos, como en pacientes
con síntomas intestinales bajos)
Cistoscopia (de bajo rendimiento en el estadio I)
Rectosigmoidoscopia (mismas indicaciones que la enema de bario.
7. Otros exámenes de tipo puntual
CLASIFICACION POR ESTADIOS CLÍNICOS SEGUN LA F.I.G.O.
La clasificación del cáncer de cuello uterino depende de su valoración clínica,

preferentemente confirmada con la paciente bajo anestesia; no puede modificarse
posteriormente si los hallazgos durante su intervención quirúrgica o tratamientos
posteriores revelan un ulterior avance de la enfermedad.
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DEL CÁNCER DE CUELLO UTERINO.

FIGO. CANADÁ. 1995.
ESTADIO COMPROMISO
ESTADIO Ο Carcinoma in situ, carcinoma intraepitelial
El carcinoma se limita estrictamente al cuello uterino (debe
ESTADIO Ι
descartarse extensión al cuerpo uterino)
Carcinomas preclínicos del cuello uterino, es decir, los diagnosticados
ESTADIO Ιa
sólo mediante microscopia
ESTADIO
Invasión al estroma no mayor de 3 mm y ancho no mayor de 7 mm
Ιa1
ESTADIO
Invasión del estroma entre 3.1 y 5 mm y no mayor de 7 mm de ancho
Ιa2
Lesiones de mayores dimensiones que las correspondientes al estadio
ESTADIO Ιb
l a2, visibles o no clínicamente
ESTADIO
Lesión de cuello no mayor de 4 cm.
Ιb1
ESTADIO
Lesión clínica mayor de 4 cm.
Ιb2
Compromiso de 2/3 internos de vagina o infiltración de los
ESTADIO ΙΙ
parametrios sin llegar a las paredes laterales
ESTADIO
Compromiso de la vagina sin compromiso de parametrios
ΙΙa
ESTADIO
Compromiso de parametrios sin llegar a la pared lateral de pelvis
ΙΙb
Compromiso del tercio inferior de la vagina o extensión a la pared
lateral de la pelvis. Deben incluirse todos los casos con hidronefrosis o
ESTADIO ΙΙΙ
riñones mudos, a no ser que dichos trastornos nefrológicos puedan
atribuirse a otra causa conocida
ESTADIO Compromiso del tercio inferior de la vagina y de parametrios sin llegar
ΙΙΙa a la pared lateral de la pelvis
ESTADIO Extensión hacia la pared lateral de la pelvis y/o hidronefrosis o riñones
ΙΙΙb mudos
ESTADIO ΙV Extensión por fuera de los límites del tracto reproductor
ESTADIO
Compromiso de la mucosa de la vejiga o el recto
ΙVa
ESTADIO Metástasis a distancia o enfermedad por fuera de los limites de la
ΙVb pelvis verdadera.
TRATAMIENTO CANCER DE CUELLO UTERINO
ESTADIO TRATAMIENTO
Lesión exo cervical,
Escisión con asa eléctrica
limitada
ESTADIO Ο
L. endo cervical y / o
Cono con bisturí
extensa
ESTADIO
Histerectomía total ampliada
Ιa1
ESTADIO Histerectomía total.
Ιa2 Linfadenectomía pelviana
ESTADIO - Histerectomía total radical,
Tumor menor de 4 cm
Ιb1 - Linfadenectomía regional
- Radioterapia
ESTADIO - Radioterapia más Quimioterapia
Tumor mayor de 4 cm
Ιb2 - Barril shape: radioterapia y las 6 sem
Histerectomía total
- Radioterapia
ESTADIO ΙΙa Tumor menor de 4 cm - Otra opción: Histerectomía radical más
linfadenectomía pelviana
- Radioterapia.
ESTADIO ΙΙb Tumor mayor de 4 cm
- Radioterapia más quimioterapia
ESTADIO ΙΙΙ Radioterapia Radioterapia más quimioterapia
ESTADIO ΙV Tratamiento paliativo con Radioterapia o quimioterapia o Sintomático
INDICACIONES GENERALES PARA LA OPERACIÓN
- Hospitalizar al apaciente en el día previo

Día previo a la operación:
Dieta liquida desde el día anterior a la operación
Preparación de colon. Con Fleet oral cada 12 horas
Heparina subcutánea: 5 000 unidades vía subcutánea 12 horas antes de
la operación
- Día de operación:
Ayunas
Sonda vesical Nª 16
Posible transfusión de GR durante la operación
Desinfección de piel con Clorhexedina
Incisión abdominal tipo Czerny, Mylard o infraumbilical ampliable
Administración de 600 miligramos de clindamicina y 240 mg de
gentamicina vía endovenosa al comenzar operación
Administrar 5000 unidades de heparina vía subcutánea a las 6 horas de
la operación
- Primer día post operatorio
Inyección de 5000 unidades de heparina cada 12 horas durante los días
de hospitalización postoperatorios
Corregir las eventuales complicaciones post operatorias:
Anemia
Desequilibrio hidrosalino
Infecciones
Respiratorias
- Sonda vesical permanente en caída libre durante 5 a 7 días postoperatorios

- Alta a los 7 días Citación a control a los10 días para indicar eventual tratamiento
complementario
Seguimiento:
1. Control al mes de tratamiento quirúrgico
Examen general y ginecológico
2. Control a los 4, 10, 16, 24 meses de tratamiento

Examen general y ginecológico
Colposcopía de cúpula y vagina
Ecotomografía pelviana
Pap
Otros exámenes que fueren necesarios
3. Control cada 6 meses hasta los 5 años de tratamiento

4. Control anual en forma indefinida en policlínico de ontología
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
COLPOSCOPIA.
Técnica del procedimiento

El estudio colposcopico es un procedimiento de exploración de todo el aparato
genital inferior, mediante el cual debe observarse, gracias a distintos aumentos y con la
ayuda de soluciones especiales, todo el cuello uterino, la unión escamo-columnar, los
fondos de saco vaginales, la vagina, la vulva y el perineo.
1. Observación directa de los genitales externos.

2. Colocación de un especulo vaginal adecuado a la paciente.
3. Observación directa del cuello mediante el colposcopio, para evaluar
laceraciones del mismo, dimensiones, forma y moco cervical. observar paredes
y contenido vaginal, tomar muestras si es necesario, para exámenes citológicos
o bacteriológicos.
4. Utilizar el filtro verde del colposcopio para observar la red vascular del cuello y
detectar las alteraciones que en ella se presenten, ya que normalmente su
aspecto es de una fina arborización.
5. Practicar un lavado suave del cuello y la vagina con abundante solución de
ácido acético al 5 % para observar la unión escamo-columnar. si ella no es
visible, la colposcopia debe considerarse no concluyente, inadecuada o no
satisfactoria.
6. Toma de biopsias de las lesiones sospechosas dirigidas por visión colposcopica
7. Practicar un legrado endocervical si la lesión se introduce en el canal, si la unión
escamo- columnar no es vista en su totalidad o si la lesión es sospechosa de
alto grado. Las lesiones exocervicales pueden coexistir con lesiones en el
endocervix.
8. Puede utilizarse la solución de lugol ( test de schiller) para señalar lesiones
cervicales que no hayan sido vistas con la colposcopia convencional.
9. Revisión del cuello uterino. si este sangra, aplicar compresión con torula de
algodón por 2 minutos. si el sangramiento no cede, aplicar solución de monsell.
si esta maniobra fracasa, taponar con gasa de 1 metro de largo en la vagina por
12 horas.
10. Revisar la vagina y los fondos de saco vaginales. si se encuentra una lesión
sospechosa, se toma biopsia, anestesiando la zona correspondiente con
lidocaina mas un vasoconstrictor mediante una jeringa tipo Calpule ( de uso
odontológico). se hace hincapié en que la vagina es un órgano muy irrigado, por
lo que los sangrados son frecuentes al tomar biopsias. Si una complicación
semejante sucede, usar los procedimientos antes descritos para el control de
hemorragias, pudiendo hasta colocar puntos hemostáticos de catgut.
11.Una vez extraído el especulo vaginal, se examina la región vulvar mediante
observación directa, se baña ella con solución de ácido acético al 5% por 2
minutos especialmente la zona que corresponde a cara interna de labios
menores y el introito en busca de lesiones que pueden ser meritorias de
biopsia. estas deben realizarse con anestesia y probablemente en pabellón.
12. Las biopsias tomadas deben ser colocadas en frascos con formalina bien
individualizados. en el formulario que se envía a la unidad de anatomía
patológica debe establecerse el sitio de la toma de biopsias mediante un mapa
gráfico y anotar el diagnostico clínico. Agregar cualquier acotación o detalle que
se estime importante.
CRIOCOAGULACIÓN
La crioterapia se basa en el congelamiento de los tejidos mediante gases
líquidos como el C02 o el N20 que pueden alcanzar temperaturas de -100 C. al ser
aplicado a tejidos produce necrosis del tejido tratado.
El tratamiento es sencillo, indoloro y no requiere anestesia. La destrucción del
tejido llega de 2-5 mm de profundidad. las complicaciones son pocos frecuentes, solo la
paciente se queja de abundante descarga de liquido por vía vaginal a veces de mal olor
que puede durar varios días.
Se prefiere practicar este procedimiento inmediatamente después que la mujer a
menstruado .
Técnica del procedimiento

Se practica revisión del balón de gas de oxido nitroso u otro tipo de gas a
usar .
Se revisa el equipo de crioterapia y los diferentes tip o aplicadores de
contacto al cuello.
Se coloca especulo vaginal acorde a la paciente
Se practica colposcopia con lavado abundante con ácido acético al 5%.
Se observa y revisa la unión escamocolumnar.
Se visualiza la o las lesiones teniendo claro que estas no se introducen en
el canal endocervical.
Se coloca una solución tipo acuasonic para producir un contacto mayor
entre cuello y tip de crio.
Se practica crioterapia durante aproximadamente 3 minutos o hasta
obtener un halo de aproximadamente 5 mm alrededor del tip.
Se procede a descongelar el aparato desactivando la válvula del equipo.
Se extrae el especulo.
Se le explica a la paciente que va a tener perdida de liquido abundante por
vagina, que no debe mantener relaciones sexuales durante un mes, y que
si perdiera sangre por vía genital consulte de inmediato.
BIOPSIA DIRIGIDA
La biopsia exocervical debe incluir epitelio intacto de la zona biopsiada y suficiente

estroma para evaluar la eventual invasión de la lesión.
Debe usarse biótomos bien afilados e idealmente de bordes rectangulares.
Curetaje endocervical.
Debe realizarse para descartar lesiones del conducto endocervical que puedan ser
inaccesibles al examen colposcópico.
Todo el material extraído debe depositarse en un trozo de papel absorbente y
colocarse en formalina al 10 % para su envío al laboratorio de patología.
El curetaje endocervical es imprescindible en la evaluación de pacientes que
hayan sido tratadas por una lesión de alto grado, con un método ultraconservador.
El material obtenido por curetaje endocervical generalmente no contiene estroma,
por lo cual no es posible determinar si una lesión es intraepitelial o invasora.
Biopsias de cono
1. En casos de neoplasias intraepiteliales que comprometan el canal cervical.
2. En algunos casos de NIE I, después de considerar la paridad, edad de la paciente
y una evaluación del comité de la Unidad se podrá adoptar una conducta no
quirúrgica.
3. Todos los NIE II o NIE Ill, con excepción de casos seleccionados para tratamiento
ultraconservador.
4. Todos los casos de cáncer microinvasor diagnosticados por biopsia.
Principales complicaciones de la conización
Inmediatas
1. Hemorragia
2. Perforación uterina
3. Riesgo anestésico
4. Durante la gestación:
Rotura de membranas
Parto prematuro
Diferidas
1. Hemorragia (10-14 días después de la intervención)
2. Estenosis cervical
3. Infertilidad
4. Incompetencia cervical
5. Incremento de la incidencia de partos pretérmino (recién nacidos de bajo peso)
CANCER DE OV ARIO
DEFINICIÓN
Neoplasia maligna que produce más muertes entre sus similares del aparato
genital femenino.
- 30 % de los casos, detección de la enfermedad limitada a ovarios Etapa I.
- Sobrevida a los 5 años de 70 a 90 %.
- 75 % de los casos enfermedad expandida más allá de los ovarios al tiempo de
su detección clínica. Etapas II - III - IV
- Sobrevida a los 5 años de los mismos menor de 35 %
- Sobrevida global: 40 %
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia anual de acuerdo a edad del diagnostico:
20 por 100 000 mujeres entre 30 y 50 años
40 por 100 000 mujeres entre 50 y 75 años
Promedio de edad al diagnostico: 59 años
Mortalidad en USA aprox.: 12 500 mujeres por año
80 % de la incidencia está dada por tumores de origen epitelial
Screening para detección precoz: No ha sido determinado el más efectivo.
ETIOLOGÍA
La O M S define los tumores ováricos malignos de acuerdo a su naturaleza histológica:
EPITELIALES (origen epitelio

celómico): 80 % T. DE LA CÉLULAS
T. DEL ESTROMA
- Serosos - Endometrioide GERMINALES DEL
OVÁRICO
- Mucinosos - De celulas OVARIO
claras
FACTORES DE RIESGO
FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO
- Síndrome de cáncer ovárico hereditario
- Cáncer de mama-ovario (Síndrome cáncer mama-ovario)
- Ca colórectal no poliposo-cáncer endometrio-cáncer ovario
- (Síndrome de Lynch II)
- Historia familiar de cáncer ovárico
- Gestaciones escasas o nulas
- Nula lactancia
- Infertilidad tratada con fármacos estimulantes de ovulación
- Radiación iónica por otro cáncer pelviano (Day y Boyse)
- Endometriosis
- Nuliparidad
FACTORES QUE DISMINUYEN EL RIESGO
1. Multiparidad: multípara de 4 o más partos disminuye el riesgo a la mitad
comparado con la nulípara.
2. Uso de anovulatorios orales disminuye el riesgo en relación directa con el
tiempo de uso. El efecto protector persiste por más de 15 años después de
suspendidos. Se sugiere como causa la inhibición de la ovulación incesante.
3. Primera gestación tardía.
4. Lactancia materna prolongada.
PRECOCES O DE SOSPECHA
1. Masa anexial en
a. Mujeres premenárquicas
b. Mujeres posmenopáusicas
c. Mujer en edad de actividad ovular que presente un tumor sólido o sólido
quístico, UNI o bilateral
d. Presencia de tumor quístico mayor de 5 cm. que no se reduzca de
tamaño en un periodo de observación de 2 meses (Estudio por eco
tomografías y eventual cirugía exploratoria)
2. Síntomas gastrointestinales imprecisos en edades superiores a los 40 años.
COMPLICACIONES
4. Complicaciones pulmonares
1. Obstrucción intestinal
5. Ascitis
2. Mal nutrición
6. Insuficiencia hepática
3. Desnutrición - Caquexia
7. Muerte
MANEJO CLINICO
Ambulatorio
-
- Historia clínica
- Exploración física
- Exploración pélvica y frotis y tinción de Papanicolau
- Análisis de orina
- Química de la sangre, incluido CA-125
- Radiografía de tórax
- Ultrasonografía Pelviana
- Ultrasonografía con Doppler color transvaginal
- Otros marcadores tumorales: Alfa fetoproproteína, Gonadotropina coriónica, CEA
- TC con contraste, para determinar extensión de la enfermedad
- Proctosigmoidoscopia
- PIV
- Enema de bario Pueden ser reemplazadas por TAC
- Ecografía pélvica
CLASIFICACION POR ESTADIOS.
NOMENCLATURA FIGO
ESTADIO COMPROMISO
ESTADIO Ι Crecimiento limitado a los ovarios

Crecimiento limitado a un ovario; no hay ascitis que contenga células
ESTADIO Ιa
malignas; no hay tumor en las superficies externas, cápsula intacta
Crecimiento limitado a ambos ovarios; no hay ascitis que contenga
ESTADIO Ιb células malignas no hay tumor en las superficies externas; cápsula
intacta
Tumor en estadio la o en estadio Ib, pero con tumor en la superficie de
ESTADIO Ιc uno o ambos ovarios; con la cápsula rota; o con ascitis que contenga
células malignas; o con lavados peritoneales positivos
ESTADIO ΙΙ El crecimiento afecta a uno o ambos ovarios con extensión pélvica
ESTADIO
Extensión y/o metástasis a trompas
ΙΙa
ESTADIO
Extensión a otros tejidos pélvicos
ΙΙb
El tumor en el estadio lla y estadio lIb, pero con tumor en la superficie
ESTADIO ΙΙc de uno o ambos ovarios; o con cápsulas rotas; o con ascitis que
contenga células malignas; o con otros lavados peritoneales positivos
El tumor afecta a uno o ambos ovarios con implantes peritoneales
fuera de la pelvis y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos;
ESTADIO ΙΙΙ las metástasis hepáticas superficiales equivalen al estadio lIl; tumor
limitado a la pelvis verdadera; pero con extensión maligna al intestino
delgado o epiplón, comprobada histológicamente
Tumor macroscópicamente limitado a la pelvis verdadera con ganglios
ESTADIO
negativos pero siembra microscópica de las superficies peritoneales
ΙΙΙa
abdominales, histológicamente confirmada
Tumor en uno o ambos ovarios; implantes en la superficie peritoneal
ESTADIO
abdominal histológicamente comprobados, ninguno de los cuales
ΙΙΙb
supera los 2 cm de diámetro; ganglios negativos
ESTADIO Implantes abdominales de 2 cm de diámetro y/o ganglios

ΙΙΙc retroperitoneales o inguinales positivos
Crecimiento que afecta a uno o ambos ovarios con metástasis a

distancia; si hay derrame pleural, los resultados de las pruebas
ESTADIO ΙV
citológicas tienen que ser positivas para incluir un caso en el estadio
IV: las metástasis en el parénquima hepático equivalen al estadio IV.
NORMAS PARA LA ESTADIFICACIÓN QUIRURGICA DEL
CÁNCER EPITELIAL DEL OVARIO
- Incisión mediana infra umbilical posible de ampliar

- Cuatro lavados peritoneales (diafragma, abdomen derecho e izquierdo, pelvis)
- Inspección y palpación cuidadosas de todas las superficies peritoneales
- Biopsia o frotis de la superficie inferior del hemídiafragma derecho
- Biopsia de todas las lesiones sospechosas
- Omentectomia infracólica
- Biopsia o resección de cualquier adherencia
- Biopsia al azar del peritoneo normal del fondo de saco de la reflexión vesical,
recesos para cólicos derecho e izquierdo y ambas paredes laterales de la
pelvis (en ausencia de implantes evidentes)
- Linfadenectomía selectiva de los ganglios pélvicos y paraaórticos
INDICACIONES PREVIAS A TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
- Dieta liquida durante el día previo a la operación

- Ayunas desde las 18:00 horas del día anterior a la operación
- Preparación de colon con Fleet oral por 3 veces (cada 8 horas)
- Heparina 5000 unidades a las 20:00 horas del día previo
ETAPA TRATAMIENTO
NULIGESTA JOVEN: ooforectomia
ETAPA I - Histerectomía total abdominal
- Anexectomía bilateral
GRADO - Lavado peritoneal
1 - Biopsia de epiplón y ganglios paraaórticos
- Omentectomia
ETAPA I - Cirugía completa
GR 2 Y - Radioterapia complementaria postcirugía
3 - Quimioterapia secuencial con ascitis positiva
- Histerectomía abdominal total
- Anexectomía bilateral
- Omentectomia
ETAPA II - Tumorectomía máxima
- Radioterapia complementaria de abdomen y pelvis si la histología
es 2 ó 3 y si el volumen residual es menor de 2 cm.
- Quimioterapia si hay ascitis positiva o la lesión residual es >2 cm
- Cirugía citoreductora al máximo: dejando lesiones de un centímetro
de diámetro o menos. La sobrevida promedio se estima en 39
ETAPA III meses contra 17 meses en caso inverso.
- Quimioterapia complementaria: Poli. Quimioterapia usando
cisplatino como fármaco de base.
- Quimioterapia paliativa
ETAPA IV
- Tratamiento paliativo del dolor y otros síntomas
MANEJO POSTOPERATORIO
1. Sonda vesical por 24 horas

2. Régimen liquido en el 1er día postoperatorio, luego , régimen blando
3. Heparina: 5000 u vía s/cutánea cada c12 horas durante en periodo de reposo
absoluto
4. Corregir balance hidroelectrolitico si lo hubiere
5. Corregir alteraciones hematológicas
6. Uso de antibióticos si fuere necesario
7. Si la evolución fuere satisfactoria: Alta a los 5 a 7 días
8. Control en Policlínica de oncologìa ginecologica a los 10 días
SEGUIMIENTO
- A los 30 días de la fecha del

alta - Determinación de Ca 125
1er control
- Evaluación clínica de la - Ecografía eventual
paciente
- Ecografía pelviabdominal
er
- Control cada 3 meses
1 año de - Ca 125
seguimiento - Examen clínico general
- Otros exámenes
- Examen ginecológico
necesarios
2° y 3 er año de - Control cada 4 meses
seguimiento
- Misma modalidad anterior
4° y 5° año de - Control cada 6 meses

seguimiento
- Misma modalidad anterior
Control anual indefinidamente con la misma modalidad anterior.

Si las condiciones de la paciente lo requieren, los controles podrán ser
modificados en cuanto a modalidad y frecuencia.
LAPAROTOMIA DE REVISION O SECOND LOOK
Está indicada una laparotomía de revisión después de terminada la quimioterapia en las

pacientes que cumplan las siguientes condiciones:
- Una TAC que sugiere la ausencia de lesión residual
- Clínicamente no presentan evidencia de enfermedad
- Una determinación de CA 125 normal
MEDIDAS A TOMAR EN LA LAPAROTOMIA DE REVISIÓN

1. Incisión en la línea media
2. Lavados citológicos de varias zonas del abdomen y la pelvis
3. Inspección del epiplón (tomar biopsias generosamente)
4. Observación de las superficies peritoneales, incluidos la superficie inferior del
diafragma, la serosa y el mesenterio intestinal (tomar Bp de zonas sospechosas)
5. Envío de todas las adherencias extirpadas para estudio histológico
6. Inspección cuidadosa de todos los órganos pélvicos y del peritoneo pélvico
(tomar biopsias generosamente)
7. Inspección retroperitoneal de ganglios pélvicos y peri aórticos (tomar Bp
seleccionadas).
MANEJO DE CANCER DE OVARIO BORDERLINE
ETAPA I
1. La importancia de un estadiaje completo no ha sido demostrado en los casos de
etapas tempranas, sin embargo, el ovario contralateral deberá ser evaluado
cuidadosamente en caso de enfermedad bilateral
2. Si la paciente desea mantener el potencial de reproducción, la
Salpingooforectomía unilateral es una terapia adecuada.
3. Si la paciente no desea mantener su potencial de reproducción debe efectuarse
una Histerectomía total con Salgingooforectomía bilateral
4. Una vez completada la paridad, debe efectuarse la histerectomía con la
anexectomía correspondiente
5. Estas pacientes no requieren terapia complementaria
ETAPAS II III Y IV
1. Debe realizarse Histerectomía Total, Anexectomía bilateral, Omentectomia,

Muestreo de ganglios y eventual cito reducción.
TASA DE SUPERVIVENCIA:
- Sin tumor residual macroscópico: 100 %
- Con T. Residual macroscópico: 69 % a 7 años de
seguimiento.
2. Estas pacientes no se benefician con terapia complementaria.
ACTITUD FRENTE A LOS OV ARIOS NORMALES DURANTE L A
HISTERECTOMI A
1- FUNCION DE LOS OVARIOS NORMALES DESPUES DE HISTERECTOMIA
Los ovarios normales conservados en operaciones de mujeres pre menopáusicas

mantienen su función hormonal en casi todos los casos hasta la edad natural de la
menopausia. (Estudios histológicos de ovarios Souza y col. y por flujo sanguíneo Stone
y Dickel).
2.- RELACIÓN CON EL CANCER DE OVARIO.
a. Porcentaje de mujeres con cáncer ovárico que han sido sometidas

anteriormente a una histerectomía varía entre 4.5 % (Clínica Mayo), 8%
(Hosp. John Hopskin) 14 y 15 % otros autores.
b. Porcentaje de mujeres que presentaron patología benigna de los ovarios
después de histerectomía y que necesitaron terapia quirúrgica, según varios
autores, fue de 2 %.
c. El nivel mucho menor de producción de estrógenos y la ausencia de ovulación
después de la menopausia no justificarían la preservación de los ovarios
normales en mujeres posmenopáusicas.
d. En mujeres meno y posmenopáusicas, las evidencias citológicas de efectos
estrogénicos en la mucosa vaginal, no son originados por estrógenos
producidos en los ovarios.
e. Según Barlow y col. los índices de producción de estradiol no se alteran
después de la extirpación de los ovarios en mujeres post menopáusicas.
f. Siiteri y Mac Donald: los índices de producción de estrona son similares en
mujeres post menopáusicas con o sin ovarios.
g. Según Judd y col. determinando diferencia de concentración en la vena
ovárica y las periféricas, los ovarios de la mujer en el periodo de la
menopausia continúan secretando una cantidad significativa de testosterona,
una cantidad moderada de androstenediona y una cantidad mínima de
estrógenos.
3.- OOFORECTOMIA SEGUN EDAD DE LA PACIENTE.
Mantener Ovarios Ooforectomìa profiláctica en

Casos de duda frente a
Mujeres post menopáusicas
función ovárica
premenopáusicas (1 año de amenorrea)
- Con ciclos menstruales - Ovarios atróficos Determinar nivel de
- Ovarios sanos al - Macroscópicamente sanos, estrógenos en la sangre
examen en una previo a intervención de
con antecedentes familiares
intervención quirúrgica de Ca ovárico, mama o de la paciente
colon.
CANCER DE VULVA
INCIDENCIA
3-5% del los cánceres Ginecológicos.
Edad promedio 63 años, con 15% antes de los 40 años.
FACTORES DE RIESGO
- Neoplasia vulvar intraepitelial y virus del papiloma humano
- Infecciones granulomatosas
- Distrofias vulvares: liquen escleroso, hiperplasia escamosa.
- HIV
CLINICA
- 80-80% de las pacientes presentan Prurito de larga data.
- 5% presenta masa inguinal como motivo de consulta.
- El dolor es característico de compromiso del clítoris o uretra.
- La sobreinfección también produce dolor.
- El sitio más común es el labio mayor (50%). El labio menor se compromete en un
15-20%. El clítoris se compromete en un 12% y en un 6% el periné.
HISTOLOGÍA
1. CARCINOMA ESCAMOSO QUERATINIZANTE (CLÁSICO)
2. CARCINOMA ESCAMOSO TIPO BASALOIDE.
3. CARCINOMA ESCAMOSO TIPO WARTY
4. CARCINOMA ESCAMOSO VERRUGOSO
5. Otros: CARCINOMA DE LAS CÉLULAS GIGANTES
CARCINOSARCOMA
CARCINOMA BASOCELULAR
LINFOEPITELIOMA
DIAGNOSTICO
Biopsia Ambulatoria. Toda lesión vulvar requiere de biopsia. Se lava la vulva con
solución antiséptica y se infiltra con anestésico local. Mediante un biótomo o mediante
pequeña biopsia escicional se obtiene la muestra.
ETAPIFICACION
Actualmente la estadificación es quirúrgica, incorporando el estado de los
ganglios (FIGO,1988).
ESTADIO COMPROMISO
ESTADIO Ο Carcinoma IN SITU

Tumor limitado a vulva y/o perineo, de 2 cm o menos en su mayor
ESTADIO Ιa
dimensión y con invasión estromal no mayor a 1 mm.
Tumor limitado a vulva y perineo, de 2 cms o menos en su mayor
ESTADIO Ιb
dimensión y con invasión estromal mayor a 1 mm.
Tumor limitado a vulva y/o perineo, de más de 2 cm en su mayor
ESTADIO ΙΙ
dimensión.
Tumor de cualquier tamaño con propagación continua a la uretra
ESTADIO ΙΙΙ inferior o a la vagina o al ano y/o matástasis ganglios linfáticos
unilaterales
Tumor infiltra cualquiera de los siguientes: la parte superior de la
ESTADIO
uretra, mucosa de la vejiga, mucosa rectal o fijado al hueso púbico y/o
ΙVa
metástasis ganglios linfáticos regionales bilaterales
ESTADIO Cualquier metástasis a distancia (incluyendo metástasis a ganglios
ΙVb linfáticos pelvianos)
TRATAMIENTO
El tratamiento estándar es QUIRÚRGICO.

TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO, con exeresis local radical, con márgenes >1 cm de tejido
sano en pieza fijada. Disecciones separadas de vulva y territorios ganglionares (inguino-
femorales).
RADIOTERAPIA: excepcional como tratamiento primario (contraindicación quirúrgica).
Adyuvante cuando hay ganglios positivos y combinada con cirugía y/o quimioterapia en
casos avanzados.
SUPERVIVENCIA:
- ≥90% con ganglios negativos.
- 40% con ganglios positivos.
COMPLICACIONES
- Infección de la herida operatoria: >50%

- Linfedema y Linfoquistes
- Hemorragia: rara
- Parestesias del nervio femoral: autolimitada
- Tromboembolismo
- ITU
- Disfunción sexual
CANCER DE LAS TROMPAS
EPIDEMIOLOGÍA
- Tumor ginecológico menos frecuente: 0,3-1 de todos los cánceres ginecológicos.

- 3 por 1 millón de mujeres.
ETIOLOGÍA
- Desconocida
- Frecuente historia de Infertilidad y/opio crónico.
HISTOLOGIA
1. ADENOCARCINOMA SEROSO PAPILAR (MÁS FRECUENTE)
2. ADENOCARCINOMA DE LAS CÉLULAS CLARAS
3. ADENOCARCINOMA ENDOMETROIDE
4. Otros
CLINICA
- Hemorragia vaginal (50%)
- Dolor abdominal cólico
HIDROPS TUBAE PROFLUENS
- Flujo vaginal acuoso/sanguinolento
(LAZKO, 1916).
- Tumor anexial
Diagnóstico Diferencial
- Cáncer de Ovario
- Endometriosis
- Embarazo Ectópico
- Hidrosalpinx
- Abscesos tubo-ováricos.
Etapificación: Sistema de Estadificación de Cáncer de Ovario (FIGO).
TRATAMIENTO:
- CIRUGÍA: mismos criterios que el Cáncer de Ovario
- QUIMIOTERAPIA: combinada basada en Cisplatino
SUPERVINENCIA
- Estadios I-II: 40-60%
- Estadios III-IV: 0-16%
SARCOMAS UTERINOS
EPIDEMILOGIA
- 1-3% de los cánceres uterinos
- Produce el 15% de las muertes por tumores uterinos
- Edad media: 55,7%
ETIOLOGIA
- Enfermedades asociadas:
Hipertensión
Diabetes
Obesidad
- Estimulación estrógenica sin oposición
- Radioterapia pelviana previa
CLINICA
- Hemorragia
- Dolor
- Tumor
HISTOLOGIA
1. LEIOMIOSARCOMA
2. SARCOMA DEL ESTROMA ENDOMETRIAL
3. SARCOMAS MÜLLERIANOS MIXTOS HOMOLOGOS (CARCINOSARCOMA).
4. SAROMAS MÜLERIANOS MIXTOS HETEROLOGOS (SARCOMA MESODETMICO MIXTO)
5. OTROS SARCOMAS UTERINOS
ETAPIFICACION: mismo sistema que para el Cáncer de Endometrio
TRATAMIENTO:
- QUIRÚRGICO, con una Histerectomía total + SOB como cirugía primaria
- CITORREDUCCIÓN y LINFADENECTOMIA se evalúan en cada caso.
EMBARAZO ECTOPICO
DEFINICION
Es aquel embarazo en el cual la anidación y posterior desarrollo del embrión se
lleva a cabo fuera de su sitio natural cual es el endometrio que cubre la cavidad del
útero.
EPIDEMIOLOGIA
INCIDENCIA: 1/70 a 1/120 embarazos.
1. El embarazo ectópico es la única patología conocida que amenazando la vida de
la mujer ha aumentado su prevalencia y disminuido su mortalidad.
2. La incidencia del embarazo ectópico ha aumentado en los últimos años.
3. A pesar de todos los adelantos tecnológicos y médicos, su incidencia crece en
forma progresiva hasta la fecha actual, siendo en Chile 1 c/ 75-120 partos y en
nuestro hospital 1 c/ 100 partos.
4. En Chile el embarazo ectópico tiene actualmente una mortalidad materna 10
veces superior a la de un parto
FACTORES DE RIESGO
− Procesos Inflamatorios Pelvianos. Por obstrucción tubárica
− Uso de Dispositivos Intrauterinos
− Aumento del uso de la cirugía tubárica
− Uso de anticonceptivos del tipo de Progestágenos solos.
− Antecedentes de embarazo ectópico.
− Cirugía pélvica o abdominal baja.
− Fertilización IN VITRO.
Se asocia a esterilidad posterior en 40% de los casos
COMPLICACIONES
− Esterilidad posterior. 40 % de casos
− Aumento de posibilidades de Mortalidad Materna.
− Deterioro irrecuperable de la trompa uterina.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS PARA DIAGNOSTICO PRECOZ

− Atraso menstrual
− Dolor abdominal
− Metrorragia
− Masa abdominal palpable
EXÁMENES PARA DIAGNOSTICO PRECOZ

1. Gonadotropina coriónica (sub.-unidad B).
2. Ultrasonografía endovaginal.
3. Laparoscopía muy útil para confirmar el diagnóstico y determinar la conducta
terapéutica.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Fundamentos:
- En el 50% de los casos de Embarazo Ectópico la trompa contralateral se encuentra
alterada.
- Del 10 al 20% de las pacientes presentaron un EE. en dicha trompa.
- El 60% de las pacientes tratadas con salpingectomía permanecerán infértiles.
- Salpingostomía lineal c/s laparoscopia: embarazo intrauterino= 60%, EE. 15%.
- Salpingectomía, embarazo intrauterino= 38 a 45% , nuevo EE. = 10%
A.- DIAGNÓSTICO PRECOZ DE EMBARAZO ECTOPICO

- Trompa indemne.
- Ausencia de invasión de la serosa tubárica.
Procedimientos Quirúrgicos:
1. Salpingostomía lineal.
2. Resección segmentaría de la trompa.
Vías: Laparotomía
Laparoscopia
B. DIAGNÓSTICO DE EMBARAZO TUBÁRICO ACCIDENTADO.

- Retraso menstrual mayor de 1 semana.
- Dolor abdominal.
- Hemorragia genital leve o variable
- Masa anexial palpable y dolorosa
- Dolor en fondos de saco al examen ginecológico
- Cuadro clínico sugerente de hemoperitoneo o shock.
EXÁMENES
- Perfil hematológico
- Uremia
- Glicemia
- ECO tomografía pelviana
Procedimientos Quirúrgicos:
Tratamiento conservador: se lleva a cabo si las condiciones de edad y paridad de la
paciente así como el tamaño del embrión (<2 cm.), ausencia de hemoperitoneo,
indemnidad de la trompa y consentimiento de la paciente lo permiten.
1. Salpingostomía lineal. Por laparoscopia o laparotomía.
2. Salpingectomia mínima de la trompa. Por laparoscopia o laparotomía.
3. Reponer la sangre que la paciente haya perdido
El tratamiento quirúrgico del embarazo ectópico accidentado debe ser precedido por la
adopción de medidas generales conducentes a recuperar o mantener las condiciones
hemodinámicas de la paciente en condiciones adecuadas.
ENDOMETRIOSIS
DEFINICION:
Enfermedad enigmática, descrita en 1860 por Von Rokitansky.
En 1922 Blair Bell la denominó Endometriosis
Descripción detallada: Sampson entre 1921 y 1940.
PATOGENIA
Presencia de glándulas y estroma endometrial fuera de la cavidad uterina
Debe ser funcionante, con o sin ciclicidad.
Se puede encontrar en todo el cuerpo, generalmente es en ovario y peritoneo pélvico.
Teorías:
-Meyer, 1919, transformación metaplásica.
-Sampson, 1921, menstruación retrograda.
-Halban, 1924, transporte vía sistema linfático.
EPIDEMIOLOGÍA
- Incidencia 10 a 15%
- En mujeres en edad reproductiva
- Mayor en población infértil
- Más frecuente a los 30 años
FACTORES DE RIESGO:
- Familiar en primer grado: 7 a 9% de incidencia.
- Ciclos regulares, menarquia precoz, nuliparidad, paridad tardía.
- Obesidad
- Uso de tampones por más de 14 años, malformaciones Mullerianas, útero en
RVF.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
- Dismenorrea, dispareunia, infertilidad, hemorragia uterina anormal, dolor
pélvico.
- Spotting pre y postmenstrual, metrorragia, mittelsmertz, disquezia.
- No necesariamente relacionada con la severidad.
- Sintomatología depende en parte de la ubicación
EXAMEN FÍSICO:
- En casos leves es normal
- En casos severos: nódulos en uterosacros o tabique rectovaginal, útero en
retroversión fija, tumor ovárico
DIAGNÓSTICO:
- El diagnóstico definitivo es histológico.
- Usualmente se realiza por laparoscopia
- Las lesiones pueden ser rojas , blancas o negras.
- Hay extenso compromiso adherencial en ocasiones
- Las lesiones ováricas se denominan endometriomas (quistes chocolate)
- La severidad se evalúa según la clasificación de la ASRM.
TIPOS DE TRATAMIENTO:
- Médico
- Quirúrgico
- Combinado
- Expectante
TRATAMIENTO MÉDICO, SIEMPRE DESPUÉS DE LA LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA-

TERAPEUTICA
Análogos GnRH por 3 meses
ACO combinados, continuos por 6 meses
ACO Progestageno puro por 6 meses
Progestinas:
Medroxiprogesterona: 50 mg diarios por vía oral durante 6 meses
Producen un seudoembarazo por decidualización y necrosis del
tejido endometriósico.
Efectos secundarios: Aumento de peso, depresión.
Depoprodasone: 150 mg. Cada 3 meses por 6 meses
- Es el tratamiento de elección
- La cirugía debe ser conservadora
- Vía laparotomía o laparoscopía
- Extirpación de los focos endometriósicos posibles
Cauterización de algunos pero conservando parte de ovarios.
ENFERMEDADES TROFOBL ASTO GEST ACIONAL
DEFINICION
El término se refiere a una gama de afecciones clínico patológicas caractrizadas por
una proliferación anormal del trofoblasto en la que se incluye
- Mola hidatidiforme parcial y completa
- Mola invasora
- Coriocarcinoma El término tumor trofoblástico gestacional
- Tumor del sitio placentario. se aplica a los 3 últimos casos
CARACTERÍSTICAS
- Todas se desarrollan en asociación con un huevo fertilizado
- Se originan en el corion fetal
- Producen gonadotrofica coriónica humana (β- HCG)
- Son muy sensibles a la quimioterapia (alto índice de curación: 90 a 95 %)
INCIDENCIA
- Mola hidatidiforme: 1 por 1500 embarazos (Chile: 1 por 1000 embarazos)
- Mola invasora: 1 por 15 000 embarazos
- Coriocarcinoma: 1 por 40 000 embarazos
FACTORES DE RIESGO
- Mujeres mayores de 40 y menores de 15 años
- Antecedentes de embarazo molar: 1 %
- Déficit de vitamina A
- Mujeres con grupo sanguíneo A con cónyuges grupo O
- Antecedentes de abortos espontáneos
A.- PATOLOGÍA
MOLA HIDATIDIFORME 80 %
1.- MOLA HIDATIDIFORME COMPLETA
Ausencia de embrión (muere con menos de 1 cm.)
Productora de hormonas: HGC-LH-Prolactina-Testosterona-Factores
coagulantes.
Puede dar lugar a invasión local o metastásica 15 % (pulmón, vagina)
Tendencia a la malignidad.
2.- Mola hidatidiforme parcial
Embrión muere habitualmente a las 8 - 9 semanas.
Escasa tendencia a la malignidad.
Presencia de vasos sanguíneos con glob. rojos nucleados (fetales)
3.- Coriocarcinoma 5 %
Neoplasia maligna que compromete cito y sincicio trofoblasto sin vellosidades
coriónicas, invasor, metastático.
4.- Del sitio placentario
- Infrecuente - Sin vellosidades coriales
- β- HCG bajos - Sin respuesta a quimioterapia
- Tamaño uterino mayor que edad

- Metrorragia persistente
gestacional
- Hiperémesis gravídica 40 %
- Quistes ováricos bilaterales
- Hipertensión arterial precoz 20 %
- Expulsión de vesículas por vagina
- Sindr. Hipertiroíde
- Hemorragia post parto o aborto
- Anemia
- Embolia pulmonar
EXÁMENES
- β- H.C.G. Elevada o normal
- Eco tomografía pelviana
- Estudio histopatológico
- Exámenes complementarios:
Hemograma
Grupo sanguíneo
Rx de tórax
Eco abdominal, hígado
T.A.C.de cerebro, eventual
B.-ESTADIO CLINICO SEGUN FIGO

Estadio I: Tumor limitado al útero
Estadio II: Tumor extendido a los anexos
Estadio lIl: Tumor extendido a pulmones c/s compromiso genital
Estadio IV: Tumor metastásico.
C.- CLASIFICACION CLINICA y FACTORES DE RIESGO

A. No Metastásico
B. Metastásico
B.1.Bajo riesgo
B.1.a. HGC menor de 100 000 Ul/24 hrs en orina o menor de 40000 mUI/ml en el suero.
B.1.b. Síntomas presentes por menos de 4 meses.
B.1.c. Sin metástasis en cerebro o hígado.
B.1.d. Sin quimioterapia previa.
B.1.e. Secundario a aborto espontáneo o a mola ectópica.
B.2. Alto riesgo
B.2.a. HGC mayor de 40 000 mUI/ml en suero.
B.2.b. Síntomas presentes por más de 4 meses.
B.2.c. Metástasis en hígado o cerebro.
B.2.d. Fracaso de quimioterapia previa.
B.2.e. Secundario a embarazo de término.
TRATAMIENTO
I.- MOLA HIDATIDIFORME
A. EVACUACION POR VIA VAGINAL.

1.- Paciente nulípara
2.- Paridad incompleta
3.- Útero menor de 16 cms.
4.- Edad menor de 35 años
Técnica:
1.- Aplicación de 50 microgramos de Misoprostol en el fondo de saco
vaginal.
2.- Administración de solución de ocitocina E.V.
3.- Dilatación del cuello uterino con Hegar 12
4.- Aspiración con cánula apropiada. 12 mm.
5.- Completar procedimiento con legrado mediante cucharilla Recamier N°
12
6.- Administrar ocitocina vía oral durante 5 días.
B. EVACUACION POR VIA ABDOMINAL POR MICROCESAREA Y/O HISTERECTOMIA EN

BLOCK.
1.- Paciente mayor de 35 años
2.- Paridad completa
3.- Utero mayor de 16 cms:.
II.- MOLA INVASORA LOCAL

MOLA DESTRUENS
- Histerectomía
- Seguimiento como la anterior
MOLA PERSISTENTE
Interconsulta con la Unidad de Oncología médica para todos los

tratamientos con fármacos citostáticos.
1. Curas de 5 días cada 15 días con: - Metotrexato 0.4 mg/kg peso/día IM
- Dactinomicina 12 mg/kg peso/día
EV
2. Continuar curas hasta que: - HGC llegue a cifras menor que 4

mUI/ml suero
- Si la HGC se mantiene igual en 2
controles consecutivos
- Si HGC sube de valor
- Si aparecen metástasis: cambiar o
agregar fármacos
3. Monitorear los efectos tóxicos secundarios diariamente durante la terapia y día por
medio en el intervalo y estar alerta a los siguientes parámetros:
- Recuento de glóbulos blancos fuere menor de 3000 mm3
- Granulocitos menor de 1500 por mm3
- Plaquetas menor de 100000 mm3

- Cifras normales de SOGT - SGPT - BUN
4. Efectos Antitumorales, monitoreo:
- HCG semanal
- Radiografía tórax
- Ultrasonografía pelviana mensualmente
- Remisión
- Seguimiento igual que para Mola Hidatiforme
MOLA METASTÁSICA DE BAJO RIESGO

1. Uso de un agente citostático como en Mola Local
- Metotrexato 0.4 mg/kg día por 5 días IM c/14 días
- Dactinomicina 1.25 mg por m2 en bolo c/2 semanas
- Clorambucil 10 mg oral por día
- Etopósido 200 mg por m2 por 5 días C/14 días
MOLA METASTÁSICA DE ALTO RIESGO

- Tratamiento con varios fármacos citostáticos.
- Eventual radioterapia o ectomia de metástasis.
- Protocolos de tratamiento adjuntos.
SEGUIMIENTO DE PACIENTE TRATADA

a. Determinación de beta-hCG
- Cada 1-2 semanas hasta que se obtengan dos negativas
sucesivas
- Luego cada 2 meses durante 1 año
b. Exploración física, incluyendo la pélvica
- Cada 2 semanas hasta la remisión
- Luego cada 3 meses durante 1 año
c. Exámenes
- Placa de tórax inicial
- Se repite sólo si el titulo de hGC se estabiliza o se eleva
- Eco tomografía pelviana cada 3 meses
d. Iniciar quimioterapia inmediatamente - El titulo de HCG se estabiliza durante el

si: seguimiento.
- Aparecen metástasis durante el
seguimiento
e. Continuar seguimiento mensual durante un año
f. Tratamiento con anovulatorio durante 12 meses

HIPERPL ASI A ENDOMETRI AL
DEFINICION
Proliferación irregular del endometrio causada por el estímulo estrogénico no
compensado por una adecuada secreción de progesterona.
El desarrollo de esta entidad patológica, puede llevarla a veces a la regresión
espontánea o mediante tratamiento médico. Otras veces permanece como hiperplasia y
unas progresan hacia el carcinoma endometrial.
El diagnóstico se basa en el estudio histopatológico del endometrio examinado
ETIOLOGIA
La mayoría de las hiperplasias endometriales se deben al estimulo estrogénico
persistente y prolongado del endometrio acompañado de falta de estímulo provocado
por progesterona
FACTORES DE RIESGO
1. Una sucesión de ciclos anovulatorios
2. Una excesiva producción endógena de estrógenos
3. Administración exógena sólo de estrógenos
CLASIFICACION ANATOMOPATOLOGICA
A. Hiperplasia sin atipías citológicas

1. Simple. Sin atipías. Patrón arquitectónico regular
2. Compleja. ( Adenomatosa) Sin atipías. Patrón arquitectónico irregular.
Glándulas agrupadas y yuxtapuestas.
No tiene potencial maligno
B. Hiperplasia con atipías citológicas

1. Simple
2. Compleja ( Adenomatosa)
Posibilidad 30 % de evolución a malignidad
1. Hemorragia genital irregular y ocasionalmente
2. Cólico en hipogastrio.
3. Periodos de amenorrea o retraso del flujo menstrual
4. Ciclos anovulatorios en la adolescente joven y en la paciente perimenopáusica
5. Asociación con tumores ováricos de las células granulosas,
- Tecoma
- Ovarios poliquisticos
- Síndrome de Stein-Leventhal
- Hiperplasia adrenocortical.
En el estudio citológico de un frotis cervical pueden aparecer células atipicas de
origen endometrial lo que significa presencia de alteraciones que indican hiperplasia del
endometrio (11 %) adenocarcinoma (20 %)
COMPLICACIONES
- Potencial premaligno
- Riesgo de progresión a adenocarcinoma de endometrio en 5 años:
Hiperplasia atípica: 30 %
Proceso lento: 5 años o más
Hiperplasia sin atipias: 5 % de riesgo
MANEJO CLINICO
- Examen físico general y

- Hidrosonografìa
ginecológico
- Eco tomografía endovaginal
- Hemograma
- Biopsia de endometrio:
- Creatininemia
Por aspiración, ambulatoria
- Glicemia
Por Histeroscopía,
- Orina completa
hospitalizada.
- Tiempo pro trombina
TRATAMIENTO
Mujer menor de 20 años que presente Mujer en periodo perimenopaúsico

hiperplasia glandular portadora de una hiperplasia atípica
⇓ ⇓
Tratamiento conservador Histerectomía
- La posible presencia de la enfermedad en sus distintos grados de manera difusa

y focal, amerita la toma de muestreo del endometrio, por Histeroscopia, para
estudio histológico.
- En ausencia de histeroscopía se debe practicar legrado total de la cavidad
endouterina.
TRATAMIENTO AMBULATORIO
1. ADOLESCENTE SIN HIJOS.

- Ciclos artificiales de Estrógeno-Progestágenos por 6 meses.
- A los 3 meses repetir muestreo del endometrio
- Seguimiento mediante Eco tomografía cada 6 meses hasta obtener un patrón de
ciclos menstruales regulares
- Si la evolución clínica y/o ecografía sugieren alteraciones repetir biopsia de
endometrio.
- Si no se presenta ovulación, administrar 10 mg de progesterona por 10 días vía
oral en forma cíclica cada mes continuando esta terapia hasta establecer un
patrón de ciclos regulares.
2. MUJER EN EDAD FÉRTIL.

- Tratamiento con ciclos artificiales de estrógenos- progesterona por 3 meses.
- A los 3 meses: biopsia para asegurar la reversión a un endometrio de tipo
benigno.
- Si se desea un embarazo: Inducir ovulación con clomifeno.
- Si no desea embarazo: Ciclos con estrógenos- Progestágenos
3. MUJER PERIMENOPÁUSICA
3a. Presencia de hiperplasia sin atipías:

- Administrar progesterona, 10 mg. diarios vía oral por 10 días cada mes durante 6
m. o
- Depoprodasone 150 mg. por mes durante 6 meses
- Tomar biopsia de endometrio cada 3 meses.
3b. Presencia de hiperplasia con atipías:
- Practicar histerectomía total
4. MUJER POSTMENOPÁUSICA
- Histerectomía total salvo contraindicación de ella.
- Condiciones desfavorables para terapia quirúrgica tratamiento con progestinas
Acetato de Megesterol, 20 mg. diarios.
- En todas las pacientes debe estudiarse la causa de la misma y tratar la patología
originaria: tumores ováricos, ciclos anovulatorios, obesidad u otras.
INFERTILIDAD
DEFINICIONES:
Infertilidad: Ausencia de gestación luego de mantener actividad sexual regular durante
un año sin uso de métodos anticonceptivos.
Primaria: No hay fertilidad previa demostrada.
Secundaria: Fertilidad, embarazo previo demostrado (aborto, ectópico, gestación
a término).
Fecundabilidad: Probabilidad de obtener un embarazo durante el primer ciclo
menstrual, 25% en mujeres normales.
Fecundidad:Capacidad de obtener un recién nacido vivo luego de producirse un
embarazo en un ciclo menstrual.
EPIDEMIOLOGIA
FRECUENCIA DE DIAGNÓSTICO DE INFERTILIDAD EN LA POBLACIÓN GENERAL: 10 A 15 %
Factores de Riesgo:
1.- Frecuencia creciente de enfermedades de transmisión sexual.
2.- Uso masivo de métodos anticonceptivos.
3.- Contaminantes ambientales, medicamentos.
4.- Cambio en las aspiraciones de la mujer, mayor edad al tener el primer hijo.
PRIMERA CONSULTA (ingreso a estudio)
ANAMNESIS:
1. Historia obstétrica.
2. Uso de anticoncepción.
3. Historia sexual: frecuencia y tipo de coito, compatibilidad sexual, uso de
lubricantes, reflujo postcoital, etc.
4. Historia menstrual: cantidad y duración de las reglas, duración y regularidad,
dismenorrea pre o intramenstrual etc.
5. Antecedentes mórbidos ginecológicos y generales: patología endocrina.
procesos inflamatorios pélvicos, cirugías pélvicas y en el cuello uterino, etc.
6. Hábitos: alcohol, tabaco, drogas, medicamentos (por ej. Ios antidepresivos, el
sulpiride y los fenotiazinicos incrementan los niveles de prolactina).
7. Estudio previo de infertilidad.
8. Dedicar la misma acuciosidad a la anamnesis masculina, consignar
especialmente antecedentes de: traumatismo, parotiditis, orquitis, epididimitis,
ETS y tuberculosis, riesgos ambientales y exposición a tóxicos.
EXAMEN FÍSICO:
1. Examen general y segmentario completo, especial importancia a tiroides y
mama.
2. Examen ginecológico: descartar por ej. malformaciones y endometriosis.
3. Derivación a urología a la pareja en caso necesario.
ESQUEMA DE ESTUDIO GENERAL
El estudio de infertilidad se orientará de acuerdo a los antecedentes de la pareja.

En general se debe partir por lo más simple
Se adelantará algunos exámenes de mayor complejidad en casos de sospecha
fundada de determinadas patologías o en función del tiempo de vida fértil con el que
cuenta la mujer y también considerando la duración de la infertilidad.
PRIMERA FASE
1. Interrogatorio, examen físico general y ginecológico orientado.
2. Exámenes generales de laboratorio, en casos especiales: HIV--VDRL,
determinación de clamidias, cultivos vaginal y seminal.
3. Exámenes
Exámenes Generales Exámenes Especiales Exámenes Hormonales

- Hemograma - HIV-VDRL, - TSH, T3, T4
- PCR - Determ. de - Prolactina
- Orina Clamidias, - FSH
- Glicemia - Cultivos vaginal y - LH
seminal - Estrógenos si es necesario
- Espermiograma - Andrógenos
- 17 OH progesterona.
4. Ecografía para seguimiento folicular completo, incluyendo caracterización del

moco cervical.
5. Histerosalpingografia, se realizará entre el final de la regla y el día 10 del ciclo
6. Eventual repetición del seguimiento folicular y del espermiograma según
resultado anterior.
SEGUNDA FASE:
1. Tres a cuatro ciclos con coito programado. Si se ha evidenciado anovulación
se inducen los ciclos con citrato de clomifeno en dosis crecientes.
TERCERA FASE:
1. Laparoscopia diagnóstica.
- Si es normal se realizan 4 ciclos de estimulación ovárica con inseminación
intrauterina.
- Si es anormal se tratará la causa.
ORIENTACIÓN DEL ESTUDIO SEGÚN LA SOSPECHA CLÍNICA
1.- FACTOR MASCULINO.

- Espermiograma y/o test postcoital, cultivos seminales.
- Tratamiento: derivar a especialista, tratar infección
2.- FACTOR TUBOPERITONEAL.

- Ecografía transvaginal.
- Histerosalpingografia.
- Tratamiento: Microcirugía.
- Laparoscopia quirúrgica.
- Inseminaciones terapéuticas, fertilización asistida.
3.- FACTOR OVULATORIO:

- Incluye la anovulación, la ovulación inadecuada y la insuficiencia de cuerpo
lúteo.
- Diagnóstico por exámenes:
- Determinaciones hormonales.
- Estudio de ciclo, que implica: Curva de temperatura basal,
- Características del moco cervical
- Seguimiento eco gráfico folicular,
- Test postcoital,
- Biopsia de endometrio.
Tratamiento:
- Tratar causa primaria.
- Inducción de ovulación:
Indicación: En anovulación con estrógenos normales, Infertilidad
inexplicada, defectos de fase lútea, endometriosis mínima
Administración: dentro de un seguimiento folicular, 50 a 100 mg. de
citrato de clomifeno desde los días 2 al 5 del ciclo hasta los días 5 al 9
según decisión del médico.
Monitoreo: Ecografía basal en periodo menstrual que debe ser normal
(por ej. si aparece quiste funcional se debe tratar y suspender el ciclo),
luego se citará el día 10 hasta encontrar un tamaño folicular de 17 mm y
luego diario hasta encontrar signo de ovulación.
Inseminación: 24 a 48 horas post ovulación.
Si no hay resultado se agregará HMG (Humegon) 1 amp.= 75UI o Puregon
50u los días 7,8 y 9 del ciclo, administrando con folículo de 20 mm o más y
endometrio trilineal y al menos en día 14 una ampolla de HCG (Pregnil, 5000
Ul).
Si no hay resultado se agregará una ampolla de HMG al esquema anterior
los días 7,8 y 9.
Si no hay resultado o no hay disponibilidad de gonadotrofinas se realizará
"Drilling" ovárico.
4.- Factor uterino y cervical:

- Diagnóstico por exámenes:
- Ecografia transvaginal
- Histerosalpingografia.
- Histeroscopia diagnóstica'
- Estudio de ciclo, migración espermática.
Tratamiento:
- Microcirugía.
- Laparoscopia operatoria.
- Histeroscopia operatoria.
- Resectoscopia.
- Inseminaciones.
EXÁMENES ESPECÍFICOS
ESTUDIO DE CICLO
1. Con orden de ecografia transvaginal se envía la paciente a la unidad de
ecografia en días de regla para ser llenada su ficha y realizar evaluación basal
que se realizará en el día 3 del ciclo.
2. La segunda citación será una semana más tarde, en el día décimo del ciclo,
según hallazgos eco gráficos.
3. Las próximas citaciones serán tan seguido como sea necesario hasta
transcurrida la ovulación, según el plan a seguir.
4. El estudio concluye con la siguiente menstruación, fecha que debe ser
informada. Copia del informe será entregada a la paciente.
BIOPSIA DE ENDOMETRIO
1. Se realizará en un día determinado durante la segunda mitad del ciclo, de
preferencia entre los días 23 y 26.
2. No requiere hospitalización ni uso de antibióticos. Se indicará un supositorio
antiespasmódico rectal 2 hrs. antes de procedimiento.
3. Se realizará en el policlínico de infertilidad y se indicará específicamente en la
orden de AP el objetivo del examen y el día del ciclo.
4. Idealmente se realizará en el contexto del estudio de ciclo.
ESPERMIOGRAMA
1. Abstinencia de 3 a 7 días.
2. Se debe retirar el frasco en el Laboratorio.
3. Transportar la muestra protegida y cercana a la temperatura corporal
4. Se debe consignar la hora de emisión, la hora de recepción, si la muestra es
completa o parcial y a los días de abstinencia.
TEST POST COITAL
1. En el estudio de ciclo se indicará a la paciente el día óptimo para tener actividad
sexual donde posteriormente se tomará muestra de moco cervical entre dos y
ocho horas después.
2. Posterior a la relación sexual debe reposar al menos 15 minutos, luego de eso
no debe hacerse aseo vaginal, solo ducha en la mañana.
3. Puede ser necesaria más de una muestra, se procesará rápidamente en el
laboratorio
INSEMINACIÓN INTRAUTERINA
1. Obtener y entregar una muestra de semen, siguiendo las indicaciones de un

espermiograma.
2. Se hará dentro del contexto de un estudio de ciclo, esto para determinar el día
del procedimiento.
3. Se coordinará el día del procedimiento con la matrona del policlínico.
4. Luego del procedimiento deberá permanecer en reposo por 15 minutos
siguiendo posteriormente su vida normal.
Histerosalpingografia
1. Con regla solicitará hora en el servicio de Rayos.
2. Abstinencia sexual de tres a cuatro días previo al procedimiento.
3. Seguirá las indicaciones dadas en Rayos.
Histeroscopia y Laparoscopia: Se detalla indicaciones y técnica en la norma escrita

para dichos procedimientos.
LAPAROSCOPIA EN LA PRÁCTICA GINECOLÓGICA
1.- Diagnóstica
1.1.- La Laparoscopia diagnóstica requiere, por su objetivo limitado, esencialmente de la

destreza y por ende del entrenamiento en el manejo de los instrumentos utilizados en
su ejecución, por parte de los cirujanos operadores.
2.- Terapéutica
2.1.- La Laparoscopia quirúrgica requiere, además de lo anterior, del entrenamiento y

conocimiento de técnicas para llevar a cabo cada uno de los procedimientos quirúrgicos
que sean necesarios.
Las indicaciones para la utilización de la Laparoscopia como método ya aceptado
son las siguientes:
A.- El estudio de la infertilidad femenina: se logra con ello reconocer factores
causantes de esterilidad, tales como: adherencias pelvianas (factor peritoneal),
alteraciones de las trompas, alteraciones ováricas, alteraciones uterinas. Gran
parte de estas alteraciones pueden ser corregidas mediante el mismo
procedimiento laparoscópico.
B.- Esterilización tubárica fuere realizada mediante uso de clip, resección de
trompas, coagulación de ellas o inserción de anillos de Yoom.
C.- Diagnóstico y solución del embarazo ectópico.
D.- Diagnóstico de alteraciones que causan dolor pelviano.
E.- Reconocimiento de lesiones endometriósicas y tratamiento de gran parte de
ellas.
F.- Remoción de cuerpos extraños intrapélvicos: dispositivos.
G.- Aspiración de quistes ováricos o biopsias del ovario.
INDICACIONES PARA LA LAPAROSCOPIA EN GINECOLOGÍA
1.- INFERTILIDAD
Esta indicación es una de las más frecuentes en la especialidad, y
fundamentalmente con ella lo que se busca es la presencia de factores
tuboperitoneales como causantes de la alteración. En 20 a 30 % de los casos es la
laparoscopia la que encuentra la causa de la infertilidad. Las patologías más frecuentes
que originan esta enfermedad y en que la laparoscopia presenta gran utilidad son:
- Endometriosis, que puede ir desde lesiones mínimas en el peritoneo del
Douglas hasta grandes lesiones difíciles de abordar. Indicación: dolor
pelviano, masa anexial, infertilidad.
- Adherencias epiploicas
- Enfermedad adherencial perianexial, como consecuencia de procesos
inflamatorios pelvianos o cirugía pélvica anterior. Realizado el tratamiento se
obtienen tasas combinadas de embarazos de 54 %.
- Alteraciones de la trompa de Falopio: hidrosálpinx.
- Segunda mirada luego de tratamiento por endometriosis después de
microcirugía ginecológica por infertilidad
- Laparoscopia en técnicas de reproducción asistida: GIFT, TET
- Coagulación selectiva del ovario en casos de pacientes refractarias a la
inducción de ovulación, especialmente en presencia de ovarios poliquisticos.
- Reanastomosis: diagnóstico de estado de las trompas en etapa
preoperatoria.
2. ESTERILIZACIÓN TUBARICA: Es una de las aplicaciones de laparoscopia más

frecuente utilizadas tanto para la aplicación de técnicas de electrocoagulación de la
trompa como de otras de tipo mecánico.
3 EMBARAZO ECTOPICO: Útil especialmente en el embarazo no complicado. A
través de ella se logra preservar la trompa o practicar salpigectomia si el tratamiento
conservador no es posible.
4. DOLOR PELVIANO: En este caso es un procedimiento diagnóstico y eventualmente
terapéutico previo a una terapia por cirugía abierta o por laparoscopia.
5. ENDOMETRIOSIS: Esta patología puede ser par sí sola indicación de cirugía
laparoscópica, tanto en su aspecto diagnóstico como terapéutico. Aunque el tratamiento
de la endometriosis ha sido clásicamente quirúrgico a cielo abierto, complementado con
fármacos cirugía laparoscópica gana cada vez más adeptos.
6. REMOCION DE CUERPOS EXTRAÑOS INTRAPELVICOS
7. BIOPSIAS DE OVARIOS Y ASPIRACION DE QUISTES OVARICOS
8. EXTIRPACION DE QUISTES OVARICOS NO MALIGNOS O DE QUISTES PARAOVARICOS
9. MIOMECTOMIA EN TUMORES PEQUEÑOS
10. HISTERECTOMIA Y ANEXECTOMIA
Es un procedimiento cada vez más utilizado, pero de alta complejidad y que requiere un
buen entrenamiento del equipo quirúrgico.
CONTRAINDICACIONES EN LAPAROSCOPIA GINECOLOGICA OPERATORIA
1.- Absolutas
a. Equipo profesional no calificado o sin la suficiente experiencia en esta técnica
operatoria.
b. Existencia de hernias abdominales no reductibles o diafragmáticas
agregadas.
c. Enfermedad cardiorrespiratoria severa.
d. Evidencia de obstrucción intestinal.
e. Existencia de un proceso inflamatorio pelviano con colección intrapélvica o
peritonitis generalizada.
f. Presencia de grandes masas abdominales.
2.- Relativas
a. Obesidad o delgadez extremas.
b. Cirugía pelviana o abdominal previa. Preferir laparoscopia con técnica
abierta.
c. Discoagulopatia.
d. Infección de pared abdominal.
e. Cirugía pelviana o abdominal previa.
Como en toda cirugía, efectuar una laparoscopia en estos últimos casos
dependerá de la evaluación que considere los riesgos y beneficios probables, donde la
experiencia del cirujano es fundamental.
COMPLICACIONES DE LA LAPAROSCOPIA GINECOLOGICA
1. Trauma mecánico. Puede ocurrir al colocar clips tubáricos o anillos de Yoon en

otros sitios que no sean la trompa de Falopio. Este y otros accidentes como los
ocurridos al practicar disección cortante deben resolverse por laparotomia.
2. Hemorragia. Ocurre generalmente en los lugares de adherencias. Se puede
realizar hemostasia por vía laparoscópica.
3. Injuria eléctrica. Debe prevenirse. Una vez ocurrido el daño, es difícil el
diagnóstico inmediato. El órgano más frecuentemente afectado es el intestino.
4. Perforación uterina. Puede ocurrir al colocar el manipulador uterino. Debe tratase
vía laparotomia.
5. Laceración cervicouterina. Se debe revisar el cuello al terminar la operación y
corregir el daño si ha ocurrido.
6. Procesos inflamatorios pelvianos. Pueden ocurrir en el periodo post operatorio.
7. Compresión del hueco popliteo. Complicación neurológica temporal si la piernera
comprime esta zona con sus bordes. Se evita la lesión utilizando pierneras con
taloneras.
MIOMA UTERINO
DEFINICIÓN:
El término más apropiado para denominarlo es leiomioma uterino. Es un tumor benigno
hormona dependiente, constituido por tejido muscular uterino a veces con presencia de
celulas de tejido conjuntivo (fibromioma). En ocasiones puede originarse en las células
musculares lisas de los vasos uterinos.
No afecta de manera significativa la posibilidad de concebir, pero puede influir
significativamente en la manutención de un embarazo.
EPIDEMIOLOGIA
- Su aparición esta ligada cronológicamente al periodo de secreción estrogénica
- Nunca se detectan antes de la pubertad y rara vez antes de los 20 años; son mas
frecuentes en la nulípara que en la multípara. Se encuentran en el 20 a 50% en
mayores de 35 años. Tienden a regresar en la menopausia. Son más recuente en
las obesas.
ETIOPATOGENIA:
- Se forma a partir del músculo uterino, del que esta separado por una
pseudocápsula, que permite su despegamiento durante la miomectomía
- Según su localización inicial y su sentido del crecimiento, se diferencian en:
Miomas intramurales: (60-70%), se originan en pleno miometrio y alejados
tanto de la serosa como de la mucosa uterina.
Miomas subserosos: (10%), se originan de las capas más superficiales del
miometrio.
Miomas submucosos: (15-25%), se originan de las capas más superficiales
del miometrio.
COMPLICACIONES:
- Degeneración hialina - Torsión
- Necrobiosis (5-10%) - Infeccion
- Degeneración grasa - Calcificación
- Degeneración roja - Malignización: Muy rara (0,1-0,5% miomas
extirpados)
A. La mayoría de las pacientes permanecen asintomáticas.
B. Dolor ocasionado por: mioma pediculado y torcido por crecimiento de un
mioma que dilate el canal cervical por necrosis del tumor infección,
compresión de estructuras nerviosas algia pélvica crónica).
C. Compresión de órganos pelvianos vecinos por crecimiento del tumor.
Pesadez hipogastrica.
Molestias urinarias: vejiga o uréter.
Pujo o tenesmo rectal.
Varices o edema de extremidades inferiores.
D. Alteraciones de flujos rojos:
Hipermenorrea
Polimenorrea
Menorragia
Metrorragia
E. Aumento de volumen abdominal.
Examen Físico
- Examen clínico general: T. Abdominopelviano firme e indoloro.
- Examen ginecológico: Presencia de masa tumoral en el cuello uterino.Al tacto
vaginal presencia de tumor firme, indoloro, liso, en relación con el útero el que
palpa regular o irregular, con uno o varios nódulos.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
- Fibromioma asintomático (60-80%)
- Alteración de los flujos rojos(hipermenorrea, metrorragia, poli menoreas)
- Síntomas de compresión, generalmente urinarios (polaquiuria, IOE, retención
aguda urinaria, hidroureter con hidronefrosis secundaria)
- Dolor pelviano
- Policitemia
- Alteraciones en proceso reproductivo
MANEJO:
AMBULATORIO PREVIO A TRATAMIENTO
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
- Papanicolau de cuello
- Exámenes de laboratorio habituales
- Exámenes pertinentes según edad o patología agregada ( coagulación, ECG)
- Eco tomografía tranvaginal
- Hidrosonografìa
- Pielografia eliminación
Si existe informe anterior de endometrio patológico o alteración de flujos rojos

debe realizarse legrado uterino por Histeroscopía para descartar:
- Metrorragia disfuncional
- Adenomiosis
- Pólipos endometriales
- Lesionas malignas
TRATAMIENTO:
Medico ambulatorio
INDICACIONES.
a. Miomas asintomático.
b. Miomas de pequeño tamaño.
c. Miomas de tamaño estacionario, especialmente en el periodo perimenopaúsico.
Debe tenerse presente la posibilidad del crecimiento tumoral si la paciente se
trata con sustitución hormonal en base a estrógenos.
MODALIDAD DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR

1. Observación expectante.
a. Examen ginecológico cada 4 meses.
b. Examen con ecografías pelvianas cada 4 meses. Descarta otros tipos de
tumores (ovárico).
c. Laparoscopia en caso de dudas.
2. Hormonoterapia
a. Tratamiento con Progestágenos: Impiden el crecimiento tumoral, por acción
hipoestrogénical por supresión de la función de los ovarios y por efecto
antiestrogénico directo a nivel celular.
b. Tratamiento con agonista de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRh)
utilizando su efecto antiestrogénico. Tratamiento primario o como coadyuvante
de la miomectomia quirúrgica. Su efecto es transitorio después de un
tratamiento de 3 meses con disminución del tamaño tumoral (30 a 70 %) y de
la vascularización del mismo.
c. Tratamientos prolongados pueden causar perdida importante de calcio por
orina
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Hospitalizar
II TRATAMIENTO QUIRURGICO
Indicaciones:
a. Hemorragias uterinas anormales.
b. Crecimiento rápido.
c. Crecimiento después de la menopausia.
d. Infertilidad.
e. Abortos repetidos.
f. Dolor o síntomas de compresión.
g. Síntomas de obstrucción de las vías urinarias.
h. Posibilidad de neoplasia uterina.
i. Anemia crónica por pérdida de sangre.
Alternativas quirúrgicas:
a. Miomectomia.
- En caso de mioma subseroso pediculado.
- Deseo de preservar la fertilidad.
- Deseo de mantener el útero
Vías: Histeroscopía en miomas Submucosos < de 2 cm
Laparoscopia en miomas subserosos.
b. Histerectomía
- Pacientes en periodo perimenopaúsico
- Presencia de fibromas múltiples
- Casos de cáncer ginecológico asociado
- Paciente no desea embarazos
b.a. Vía operatoria Abdominal.

En úteros mayores de 10 cms
Varias laparotomías previas
Pacientes nuligestas
Pacientes sin actividad sexual previa
Miomas múltiples y de gran tamaño
Patología anexial asociada
Utero fijo
b.b. Vaginal
Pacientes multíparas vía vaginal
Utero desplazable
Tamaño menor de 12 cms
b.c. Asistida por laparoscopia
MISCELANEAS.
La histerectomía total en lo posible debe ser realizada mediante técnica
intrafacial.
Debe estar precedida de un legrado endouterino diagnóstico si una eco
tomografía previa se informa con alteraciones del endometrio o si existe hemorragia
genital como síntoma de la enfermedad.
Alta de la paciente: Si la evolución fuere satisfactoria, a los 3 días.

PARIDAD CUMPLIDA
DEFINICIÓN:
Se denomina así la condición de una paciente que estima y establece que el
número de partos ya producidos es suficiente. En ese caso solicita esterilización
tubárica quirúrgica.
MANEJO:
1. Se presenta en el Consultorio de Nivel Primario en el Programa de Paternidad
Responsable.
2. Plantea la solicitud correspondiente ante la Matrona del Programa quien deja los
datos registrados en el formulario destinado a esa función.
3. La paciente aporta la solicitud a la Secretaría del Servicio de Obstetricia y
Ginecología para la firma del Jefe de Servicio.
4. Con la firma del Jefe de Servicio, la paciente se dirige nuevamente a su
consultorio para ser derivada a consulta al Policlínico de Ginecología.
5. En el nivel Secundario se analiza los antecedentes clínicos y se solicitan los
exámenes preoperatorios correspondientes:
a. Grupo y Rh
b. Uremia
c. Glicemia
d. Sedimento de Orina
e. Hemograma
f. Estudios de coagulación
6. Si los exámenes fueran de carácter satisfactorio el medico tratante confecciona
la Hoja de Derivación Prequirúrgica (ANEXO N° 1).
7. Hospitalización un día antes o el mismo día de la intervención quirúrgica si es
que ésta fuera ambulatoria, de acuerdo con las indicaciones dadas por la
Matrona del Policlínico de Ginecología.
8. En ayuno el día de la intervención.
9. Intervención Quirúrgica:
− Laparoscópica: electrocoagulación y sección de trompas.
− Minilaparotomía: sección de trompas y ligadura de ambas por
separado
10. Evolución preoperatorio según ANEXO 2 y 3

11. Alta a las 24 hrs o a las 12 hrs, paciente ambulatoria, si evolución fuere
satisfactoria.
12. Control a los 7-10 días.
PROL APSO GENITAL
1) PROL APSO GENITAL COMPLETO
DEFINICIÓN
Desplazamiento del útero hacia la vagina, vulva o fuera de ellas acompañado o
no de pared rectal o vaginal.
EPIDEMIOLOGÍA
ETIOLOGIA
FACTORES DE RIESGO ETIOLOGIA

Obesidad Traumas del parto.
Congénito. Maniobras obstétricas
Habito asténico Macrosomìa
Gran multiparidad Desgarros vaginoperineales
Enfermedades consultivas
1. Sensación de peso en los genitales externos.
2. Sensación de cuerpo extraño en el introito.
3. Descenso del útero con el pujo o la tracción con tenáculos.
4. Ulceración cervical.
COMPLICACIONES
MANEJO
1. Preparación de la paciente en el periodo preoperatorio (referirse a anexos 1,2 y

4)
2. Hospitalización de la paciente.
3. Manejo preoperatorio, vale para todas las cirugía vaginal (ver anexo 2)
4. Elongación de cuello y se desea conservar el útero, practicar amputación del
mismo según técnica de Donald-Fothergill.
5. Prolapso uterino completo: Histerectomía vaginal.
6. Acompañado de cistocele y/o rectocele: Colpoperineoplastía anterior y/o
posterior.
7. Si no existe actividad sexual, practicar colpocleisis según técnica de
Neugebauer- Le Fort.
2) PROL APSO GENITAL INCOMPLETO. CISTOCELE - RECTOCELE O
AMBOS
DEFINICIÓN
Hernia o protrusión en la vagina acompañado o no con la vejiga o recto. Siendo
frecuente, especialmente en pacientes mayores de 50 años, por la escasa cuantía de
síntomas y falta de gravedad es una patología subdiagnoticada.
FACTORES DE RIESGO
- Multiparidad
- Traumatismos obstetricos y/ o pelvianos
- Obesidad
- Tosedoras crónicas
ETIOLOGIA
- Lesión de los ligamentos pubo-vesico-uterinos.
- Lesión de la facia vesico-vaginal.
- Lesión de la facia recto-vaginal.
- Desgarro de los músculos elevadores del ano
- Sensación de tumor en los genitales externos.
- Sensación de tracción en los genitales externos
- Síntomas urinarios (disuria)
- Colpitis a repetición.
- Estreñimiento crónico.
GRADOS
- Pared vaginal no llega al introito.
- Pared vaginal llega al introito.
- Pared vaginal sobrepasa el introito.
MANEJO
1. Ejercicios de Kegell.
2. Colpoperineoplastía anterior y/o posterior.
- Corrección de cistocele: utilizar puntos colchonero o gareta con material no
reabsorvible para sutura de la facia vesico-vaginal y catgut simple o
crómico 2/0, corrido o separado para la sutura de la mucosa vaginal
- Corrección de rectocele: utilizar puntos de vicril a la facia rectovaginal y
puntos de vicril para miorrafia de los elevadores del ano. Catgut simple o
crómico corrido para sutura de mucosa vaginal posterior
Preparación preoperatoria de la paciente: Descrita para toda cirugía vaginal.

Cuidados postoperatorios: Vale para toda cirugía vaginal.
3) PROL APSO GENITAL COMPLETO O INCOMPLETO CON
INCONTINENCI A URINARI A DE ESFUERZO
DEFINICIÓN
Emisión involuntaria de orina en forma brusca e intermitente causada por un
brusco aumento de la presión intraabdominal (risa, estornudo, tos) clínicamente
demostrable y que ocasiona trastorno higiénico o social.
Frecuencia puede alcanzar hasta el 30 % en las mujeres mayores de 50 años y se
encuentra subdisgnosticada por vergüenza o falta de consulta
CAUSAS
1. Traumatismos del parto, incluyendo macrosomia y / o maniobras obstétricas
2. Obesidad.
3. Cirugías previas.
4. Deficiencias hormonales.
5. Patologías crónicas pulmonares
PATOGENIA
1. Desplazamiento hacia abajo del 1/3 posterior de la uretra.
2. Pérdida del ángulo uretrovesical.
3. Aumento crónico de la presión intraabdominal.
4. Acortamiento de la uretra u otras anomalías anatómicas uretrales.
1. Pérdida de orina con los esfuerzos.
2. Dermatitis vulvoperineal
3. Estadios clínicos.
- Gotas a gran esfuerzo.
- Pérdida a medianos esfuerzos.
- Chorro al mínimo esfuerzo.
MANEJO CLINICO
1. Historia clínica.
2. Determinar estadio clínico.
3. Test de Bonney.
4. Q.Tip test.
5. Test Ulmsten
6. Estudio funcional urológico
Diagnóstico diferencial
1. Fistula vesical.
2. Vejiga neurogénica.
3. Vejiga inestable.
4. Cistitis.
5. Urgencia Miccional
TRATAMIENTO
1. Medidas higiénico dietéticas.

2. Ejercicios de Kegell.
3. Estrógeno terapia.
4. Corrección quirúrgica mediante técnica de T.O.T. mediante cinta suburteral al
agujero obturardor.
CORREGIR PROLAPSO GENITAL COMPLETO O INCOMPLETO SI SE ENCUENTRAN

PRESENTES
PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO O
INFECCION DEL TRACTO GENITAL SUPERIOR
DEFINICIÓN
Se define como proceso inflamatorio pelviano a las infecciones genitales que
comprometen en conjunto al útero, las trompas de Falopio, ovarios, parametrios y
peritoneo pelviano y abdominal.
CLASIFICACION:
Se pueden clasificar según su etapa evolutiva o según su patogenia.
1.- Según su etapa evolutiva:
ESTADO DESCRIPCIÓN OBJETIVO TERAPÉUTICO

I Endometritis Salpingitis Tratar la infección
II Endometritis Salpingitis peritonitis Conservar la fertilidad
Conservar integridad de
III Absceso tuboovárico
ovarios
IV Absceso tuboovárico roto Preservar la vida
2.- Según su etiopatogenia :

a) PIP de transmisión sexual: Causados por gonococos clamidia, micoplasma y
ureaplasma. La forma clínica mas frecuente es la pelviperitonitis que es
semejante al estado II.
b) PIP no transmitidos sexualmente. Prevalecen los microorganismos aeróbicos y
anaeróbicos inespecíficos. El inicio y la respuesta al tratamiento es lento y suelen
dejar secuelas anatómicas importantes. El ejemplo típico es el absceso
tuboovarico.
FACTORES DE RIESGO
-Edad mayor incidencia entre los 25 y 29 años
-Episodio previo de PIP
-Promiscuidad
-Enfermedades de transmisión sexual
-Dispositivo intrauterino
-Adolescentes con actividad sexual
-Alta frecuencia coital
VIAS DE DISEMINACIÓN
− Vía ascendente es la mas común e importante y se inicia en vulva y vagina.
− Vía linfática parametrial se observan preferentemente en infecciones post parto
o post aborto.
− Vía hematógena. Se observa en las tuberculosis genitales preferentemente.
Frecuentemente asintomáticos por lo que el diagnóstico se plantea en el 65% de
los casos.
DIAGNOSTICO CLINICO.
Presencia de factores de riesgo.
Dolor de comienzo insidioso o brusco en el hemiabdomen inferior.
EXAMEN FISICO GENERAL

− Paciente postrada con fascie dolorosa.
− Piel pálida y fría.
− Polipnea.
− Pulso mayor de 100 por minuto.
− Paciente febril.
EXAMEN GINECOLÓGICO
- Presencia de pus en el cérvix.
Al examen ginecológico buscar los criterios mayores y menores de Hager:

Deben Existir para el diagnóstico de PIP los tres criterios mayores y al menos
uno menor.
Los criterios mayores son:

− Sensibilidad a la palpación abdominal con o sin blumberg
− Sensibilidad anexial al tacto vaginal.
− Sensibilidad a la movilización del cuello uterino o del utero.
Los criterios menores son:

− Gram cervical con diplococos gram negativos intracelulares
− Leucocitosis sobre 10000.
− Complejo inflamatorio anexial al examen manual o ultrasonografico.
− Material purulento en líquido peritoneal obtenido por culdocentesis.
− Temperatura mayor a 38 grados C.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
El diagnostico diferencial se efectúa principalmente con embarazo ectópico, apendicitis
aguda, plastrón apendicular, torsión anexial, quiste ovárico, endometriosis, infección
urinaria, diverticulitis de colon.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS PARA EL DIAGNOSTICO.
ULTRASONOGRAFIA:
Es un buen método de ayuda al diagnóstico cuando existe un absceso tubo-
ovárico.
Sirve además para determinar si el tratamiento medico produce un a disminución
del tamaño del absceso. El rendimiento diagnostico es variable pues depende del
tamaño de la lesión. En casos de resolución de PIP la disminución de tamaño demora
alrededor de 6-8 semanas.
LAPAROSCOPIA.
− Es un medio importante para determinar el diagnostico de PIP. Se debe
efectuar:
− Cuando el cuadro clínico se presenta sin fiebre.
− Si no existen signos peritoneales.
− Frente a síntomas atípicos o que existan dudas del diagnostico.
− Recurrencia de un cuadro previamente diagnosticado como PIP.
− Cuando la paciente ha estado sexualmente inactiva en los últimos 6 meses.
GRADOS DE SEVERIDAD DE PIP SEGÚN HALLAZGOS LAPAROSCOPICOS

(HAGER)
Leve: Trompas libres y permeables, solo eritematosas y edematosas ,sin exudado

purulento.
Moderada: Se agrega trompa no permeable, difícil de movilizar, material purulento en su
superficie o saliendo por el ostium.
Severa: piosalpinx o complejo tuboovarico.
CULDOCENTESIS .
Se usa en los casos en que no existe laparoscopia, cuando en la eco se demuestra
líquido en Douglas, se puede practicar una punción para determinar si es sangre o pus.
En pacientes comprometidas se puede usar esta vía para dejar un drenaje mientras se
administra tratamiento medico, llamado colpoceliotomia.
EXÁMENES DE LABORATORIO
Los exámenes de laboratorio a solicitar son los siguientes: recuento globular, velocidad
de sedimentación, proteína c reactiva, tinción de Gram, ecografía transvaginal.
TRATAMIENTO
− Debe ser medico e iniciarse rápido para evitar daño tubario.
En terapia ambulatoria puede ser usado:
− CIPROFLOXACINO 500 mg c/8 h. Oral junto a METRONIDAZOL 500 mg c/6 h. oral,
durante 7 días y posterior control a los 10 días.
HOSPITALIZACION DE PACIENTES:
− Temperatura mayor de 38 °C.
− Diagnostico incierto
− Pacientes portadoras de D.I.U. con sospecha de P.I.P .
− Sospecha de absceso tubo ovárico.
− Compromiso importante del estado general o compromiso hemodinámico.
− Paciente embarazada.
− Intolerancia al tratamiento o el no poder cumplirlo en forma ambulatoria.
− Paciente adolescente, dada la importancia del tratamiento precoz por la mayor
seguridad que brinda, en cuanto a la preservación de la fertilidad.
− Fracaso de la terapia ambulatoria.
INDICACIONES EN HOSPITALIZACION :
− Régimen cero o hidratación parenteral sobre todo en aquellas pacientes con
posibilidad de cirugía en las próximas 24 horas.
− Reposo absoluto en cama en posición semisentada
USO DE ANTIBIÓTICOS:
− CLINDAMICINA E.V. 600 mg c/8 horas
− GENTAMICINA E.V. 240 mg en bolo al día .
El tratamiento endovenoso se mantendrá hasta que esté afebril por 24 horas y se

continuará con terapia oral hasta completar 14 días.
Si es portadora de DIU este se le retirara a las 48 de estar afebril.
INDICACIONES AL ALTA:
− Al ser dada de alta se dara tratamiento con ciprofloxacino y metronidazol, en
caso de no existir este medicamento, se debe utilizar clotrimoxazol y
metronidazol, hasta completar 14 días en total de antibióticoterapia.
− Abstinencia sexual
INMEDIATO:
− Existencia de uno o más abscesos de gran tamaño, superior a 8 centímetros.
− Mala respuesta a tratamiento antibiótico después de 48 - 72 horas con
persistencia de fiebre,dolor o masa anexial .
− Rotura de absceso tubo ovárico.
− Schock séptico asociado.
MEDIATO:
− Se realiza más allá del mes del tratamiento inicial
− Reducción clinica-ultrasonografica de la masa anexial menor de un 50 %
− Presencia de dolor espontáneo, progresivo, acompañado o no de dispareunia.
TIPOS DE CIRUGÍA:
− Histerectomía total.
− Anexcetomia uni o bilateral.
− Salpingectomia uni o bilateral.
− Colpoceliotomia.
− Drenaje vía laparoscópica.
S ANGRADO UTERINO ANORMAL
DEFINICION
Hemorragias uterinas excesivas y/o prolongadas.
Tipos de sangrados:
Cíclicas: que ocurren durante la menstruación
Hipermenorrea o menorragia: cantidad de sangre mayor a 80 ml y/o
duración mayor de 7 días.
Polimenorrea: Intervalo menor de 21 días
Polimenorragia: Intervalo menor de 21 días, cantidad y duración
excesivas
Aciclicas: se presentan sin relación a la menstruación
Metrorragia: hemorragia durante cualquier día del ciclo menstrual
Hemorragia posmenopáusica: hemorragia después del último período
menstrual en una mujer menopáusica
Hemorragia intermedia: hemorragia intermenstrual en un ciclo menstrual
que es consecuencia de la acción de hormonas exógenas.
ETIOLOGIA
CAUSAS LOCALES O GENITALES
1. Tumores malignos de trompa, útero, vagina y vulva
2. Tumores benignos: leiomiomas, pólipos, endometriosis
3. Traumatismos
4. Endometriosis y adenomiosis
5. Inflamaciones pelvianas
HEMORRAGIAS UTERINAS DISFUNCIONALES

(Hemorragias del endometrio sin relación con causas orgánicas o traumáticas del
útero).
1. Generales: 2. Ovulatorias 3. Anovulatorias 4. Iatrogénicas

- Enfermedad - Spotting - Hiperestrogenismo - Uso de
Tiroidea ovulatorio - Desbalance hormonas
- Suprarrenal - Deficiencia lútea hormonal - Dispositivos
- Hepática - Deficiencia Intrauterinos
- Discrasias folicular - Anticoagulantes
sanguíneas - Alteración
- Anemia hormonal
- Hipertensión
arterial
- Insuficiencia renal
FRECUENCIA SEGÚN LA EDAD:
Edad Frecuencia (%)

< 20 años 25
20 a 45 años 30
> 40 años 45
MANIFESTACIÓN CLINICA
− Hemorragia genital anormal y/o historia de ella.
− Compromiso del estado general.
− Anemia aguda y sus signos (hipotensión, taquicardia, sudoración, compromiso
de la conciencia, shock hipovolémico).
− Anemia Crónica.
− Hallazgos de enfermedades sistémicas (petequias)
− Hallazgos de enfermedades genitales (tumor genital, laceraciones)
MANEJO CLINICO
− Evaluación de signos vitales
− Realizar anamnesis
− Realizar prueba cualitativa rápida de HCG (paciente en edad fértil sin
anticoncepción)
− Examen físico general
− Examen ginecológico
Especuloscopía.
Colposcopía
Tacto vaginal
− Ecografía transvaginal o ginecológica abdominal
− Hidrosonografìa
− Biopsia espirativa ambulatoria
− Histeroscopía y legrado-biopsia
− Exámenes de laboratorio específicos
Hemograma
Pruebas de coagulación
− Exámenes de laboratorio generales (los que se requieren para completar la
evaluación de la paciente según su patología).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
− Hemorragia Digestiva
− Hemorragia Urológica
MANEJO CLINICO (ORIENTADO A LA MEJORÍA DEL ESTADO GENERAL Y EL DIAGNÓSTICO
ETIOLÓGICO ESPECÍFICO).
1.- Ambulatorio
− Hemorragia genital no evidente
− En la paciente compensada o sin compromiso del estado general.
2.- Hospitalizado
− Hemorragia genital evidente, con signos de enfermedad, ej. embarazo ectópico,
mioma en expulsión.
− En la paciente con compromiso del estado general.
TRATAMIENTO
Tratar anemia si existiere
Regularizar el ciclo cuando corresponda
Tratamientos quirúrgicos
Opciones de tratamiento no quirúrgico:

- Inhibidores de las prostaglandinas: Diclofenaco 75 mg cada 8 horas. Reducción de
20-40% de la pérdida de sangre. Beneficio en 60 a 70 % de las mujeres.
Complicaciones y efectos secundarios escasos.
- Inhibidores de fibrinolisis. Acido tranexámico (Espercil).

Adultos: vía intravenosa: 0,5 a 1g dos a tres veces al día, administrados
lentamente y en un lapso de tiempo no inferior a 1ml/min; vía
intramuscular: dosis de ataque: 0,5g cada cuatro a seis horas; vía oral: 1 a
1,5g dos a tres veces/día.
Niñas: vía intravenosa, 10mg/kg dos a tres veces por día; vía oral,
25mg/kg dos a tres veces por día.
Esto permite la reducción de 40-50% de la PSM. Beneficio en 80-90 %
de las mujeres. Complicaciones escasas.
- Píldora anticonceptiva monofásica combinada.

Un comprimido cada 4 horas hasta el cese total o casi total de la
hemorragia, 4 a 8 comprimidos.
Luego se va descendiendo la dosis paulatinamente:
1. Un comprimido cada 6 horas durante 24 horas,
2. Un comprimido cada 8 horas por 24 horas
3. Un comp. cada 12 horas durante 48 horas,
4. Y finalmente 1 comp. diario hasta completar 21 días.
Esto permite la reducción de 40-50% de PSM y beneficio a 70-80% de
mujeres. Complicaciones escasas. Cuidado en fumadoras.
- Progestágenos orales (MEDROXIPROGESTERONA): 5 mg. Cada 24 horas en ciclos de

10 o 21 días según corresponda. Escasos efectos secundarios y complicaciones.
- Progestágenos intramusculares (ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA DE DEPÓSITO):
150mg cada tres meses (hiperplasia endometrial simple sin atipías). Efectos
secundarios: amenorrea, goteos, sangrados erráticos, sangrados largos y
escasos, retardo no predecible en la recuperación de la fertilidad.
- Retractores del músculo uterino (METERGYN): Una ampolla por una vez.
Tratamiento oral, Ergotrate un comprimido cada 8 horas, por 3-4 días. No utilizar
en pacientes hipertensas o con alguna cardiopatía.
Opciones de tratamiento quirúrgico (ORIENTADO A LA OBTENCIÓN DE BIOPSIA Y/O

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA):
Quirúrgico transcervicales (permiten la conservación del útero):

- Legrado endouterinol transcervical
- Histeroscopía Quirúrgica
Polipectomía
Miomectomía
Ablación endometrial térmica
Quirúrgico vaginal, abdominal, laparoscópico

Histerectomía
Tratamiento de la Enfermedad Endometriósica (laparoscopía)
Control postoperatorio corresponderán a los establecidos para cada patología

específica.
ALGORITMO METRORRAGIA UTERINA
Antecedente de Metrorragia
Evaluación del volumen de la pérdida
Diagnóstico preliminar de la causa

(Antecedentes, exámenes)
Considerar estudio sanguíneo completo, histeroscopía ambulatoria,

Biopsia de endometrio, ultrasonigrafía TV
Otros estudios (sólo si hay indicaciones

Ej. Hidrosonografía)
Trastornos Sistémicos Enfermedad Pélvica Sangrado uterino

disfuncional
Terapia Terapia Terapia Cirugía Crónica Aguda,

específica Hormonal Médica Grave
Legrado
Terapia hormonal Terapéutico
Antiprostaglandínicos Combina- y diagnóstico
Antifibrinolítico) ción
Terapia
hormonal
Anovulatorio Ovulatorio
Terapia hormonal
Terapia Sólo Antiprostaglandínicos
hormonal observación Antifibrinolítico
Histerectomía o
ablación
endometrial
SINDROME DE OVARIOS POLIQUÍSTICOS
DEFINICIÓN
Endocrinopatía heterogénea regida por defectos genéticos caracterizada por:
- Alteraciones menstruales: Ovario hiperandrogènico
- Infertilidad: Anovulaciòn hiperandrogénica
- Hiperandrogenismo: Hirsutismo
EPIDEMIOLOGÍA
Se presenta en 6 a 10 % de las mujeres en el periodo reproductivo de la vida.
FACTORES DE RIESGO
- Antecedentes personales y familiares
- Diabetes
- Dislipidemia
- Hipertensión arterial esencial
- Peso bajo para la edad gestacional al nacer
Predicción de S.O.P en una adolescente

- Oligomenorrea 2 a 3 años después de la menarquia
- LH alta en adolescente
- Obesidad
- Persistencia de andrógenos en exceso
ETIOLOGÍA
1.-
Deficiencia de enzimas a nivel de la

granulosa ovárica (aromatasa) la que
HIPERANDROGENISMO
impediría la transformación de los
andrógenos, inducidos por la LH a nivel de la
teca ovárica, en estrógenos.
2.-
Falla la selección del folículo preciso capaz

de desarrollarse hasta producir la cantidad de
estradiol necesaria para gatillar la liberación ANOVULACION
de LH, culminar con la ovulación y la
formación del cuerpo lúteo subsiguiente.
3.-
MUTACIÓN DE
RECEPTORES RESISTENCIA HIPERINSULINEMIA
A LA
DE INSULINA INSULINA HIPERPRODUCCIÓN
DE ANRÓGENOS EN
EL OVARIO
Disminución en sangre de globulinas

ligadas a las AUMENTO DE
HORMONAS SEXUALES (SHBG) TESTOSTERONA
LIBRE
Manifestaciones Clínicas Signos
1. Oligomenorrea 1. Acné-Hirsutismo
2. Amenorrea 50 2. Seborrea
% 3. Obesidad androide 50 %
3. Infertilidad
anovulatoria 70 4. Acantosis nigricans
%
5. Desarrollo menor de cuadrante
supero externo de mamas, por 40 %
poca exposición a progesterona
CUADRO QUE SE PRESENTA 5 AÑOS DESPUÉS DE LA FECHA DE LA
MENARQUIA.
DIAGNÓSTICO ES ESENCIALMENTE CLÍNICO

MANEJO CLINICO
AMBULATORIO
EXAMENES
L.H. Alta.
F.S.H. Normal o disminuida
Relación L.H./ F.S.H.: Mayor de 2
Testosterona sérica (acné y/o Hirsutismo) Aumentada
Di Hidro Epi Androsterona (acné y/o Hirsutismo) Normal
Androstenediona (acné y/o Hirsutismo) Normal o Alta
Estradiol y estrona Alta
Insulinemia Alta
TTG con 75 gr. glucosa 40 % tiene intolerancia
Prolactina Alta
Triglicéridos Altos
H.D.L. Bajo
L.D.L. Alto
Ovarios aumentados de tamaño

Ultrasonografía Imágenes eco negativas corticales de 2-6
Exámenes al 3er día del ciclo mm (de 10) Relativo
Complementario Estroma Denso
s
Aumento vascular del estroma
Doppler
Aumento del flujo diastólico
Múltiples folículos,
Anatomía patológica Hiperplasia de la teca
aumento de volumen del estroma
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO GENERAL
Ambulatorio
1. BAJA DE PESO Y EJERCICIOS. 30 MINUTOS DIARIOS DE CAMINATA MEJORA CUADRO EN

50 %
- Disminuye niveles de insulina
- Aumenta las SHBG
- Disminuye andrógenos circulantes
2. Presencia de ciclo menstrual irregular: Progesterona oral: 10 mg por día desde
el 15º al 25º día, cada mes por 6 meses mínimo. Luego control.
3. Regular ciclos y evitar embarazos: Anovulatorios monofásicos en micro dosis
que contengan gestágenos NO norderivados. Ej.: gestágenos, desogestrel,
gestodeno.
4. Deseo de embarazos:
- Enviar a la Unidad de Infertilidad.
5. Paciente portadora de hirsutismo, acné o seborrea.
Opciones:
- Administrar anovulatorio más Ciproterona durante 6 a 12 meses.
- Administrar Spironolactona 1 tab/día por 6 meses más un anovulatorio.
- Enviar a Endocrinología Ginecológica
6. Presencia de resistencia a insulina:
- Metformina: 500 mg diarios, oral. Por un año.
7. Patología endocrina agregada, (ejemplo: Diabetes) derivar al policlínico de
endocrinología general.
TRATAMIENTO QUIRURGICO.
Hospitalizar
1. Indicado cuando no hay respuesta al tratamiento médico
2. Para tratamiento de infertilidad
- Cuña ovárica
- Drilling ovárico
COMPLICACIONES A LARGO PLAZO
1. Diabetes
2. Hipertensión
3. Enfermedad coronaria
4. Carcinoma de endometrio
5. Cáncer de mama
6. Trombosis arterial
TUMORES DE OVARIO
DEFINICIÓN
Los tumores del ovario forman parte de una entidad originada en los diversos
tejidos que conforman el ovario normal y a veces reproducen elementos que se
encuentran habitualmente en otros órganos, por lo que pueden manifestarse como
entidades de distintos tipos histológicos
EPIDEMIOLOGÍA
Se presentan a cualquier edad. Su máxima incidencia se encuentra entre los 20-
44 años.
Representan el 3 % de las consultas a nivel de policlínica ambulatoria
− Hallazgo en un examen, por ser asintomático en sus estados iniciales
− Aumento de volumen del abdomen
− Sensación de pesadez abdominal
− Dolor impreciso
− Polaquiuria o micción imperiosa, por compresión de la vejiga
− Edema de miembros inferiores por compresión de las venas pelvianas o cava
EXAMEN FÍSICO ABDOMINAL

− Masa abdominal palpable
− Matidez desplazable por ascitis
− Tacto vaginal aprecia tumor palpable cuando están en la pelvis menor
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
− Ultrasonografía de pelvis y abdomen
− Doppler color
− Pielografia
− Estudio radiologico del aparato digestivo
− Marcadores tumorales: Ca 125, alfa feto proteina, gonadotropina
− TAC
− Puncion y citologia de liquido
− Laparoscopia
COMPLICACIONES
− Torsión del pedicuro da lugar a un cuadro de abdomen agudo sin fiebre
− Rotura de un o varios quistes cuadro de abdomen agudo de leve a shock
− Hemorragia adopta la evolución de hemoperitoneo leve a grave
− Infeccion puede acompañar a torsión del tumor: fiebre
− Ascitis, mas frecuentes en tumores malignos
− Anemia hemolítica auto inmune como reacción a la destrucción de los eritrocitos
− Aumento de productos de degradacion del fibrinogeno
MANEJO CLINICO
TRATAMIENTO AMBULATORIO
− Conservador con control clinico y con ultrasonido a los 3 meses en mujeres

jóvenes con tumores quisticos de tamaño menor de 5 cm
− Tratamiento con anticonceptivos orales por 3 meses
− Puncion y aspiracion del liquido tumoral guiado por ecografia
− Regresion del cuadro clinico si el tumor es benigno
Tumor no disminuye de tamaño en 3 meses

Tratamiento quirúrgico electivo
Tumor supera los 5 cm de tamaño
Tumor se presenta con complicaciones Tratamiento quirúrgico urgente
− Hospitalizar
− Exámenes establecidos y corregir todos los índices clínicos que fuere necesario
− Vía operatoria:
Laparoscopia
Laparotomía
TÉCNICA
Enucleación del quiste o tumor y biopsia rápida: en mujer muy joven y aspecto
benigno del tumor
Ooforectomìa
TUMORES OVÁRICOS BENIGNOS

Generalidades:
- La mayor parte de las masas anexiales, tanto en pacientes premenopáusicas
como posmenopáusicas, son benignas
- Incluyen:
Quistes funcionales: folicular, luteínico, teca luteínicos
Neoplásias ováricas benignas: cistoadenoma seroso, cistoadenoma
mucinoso, cistoadenoma endometrioide, tumor de Brenner benigno,
teratoma maduro o teratoma quístico benigno, fibroma, tecota, luteoma del
embarazo
Endometriosis
Evaluación: La edad de la paciente, su examen clínico y los hallazgos por ultrasonido

entregan información importante para el enfoque terapéutico. Las mujeres
postmenopausicas deben también ser sometidas a una determinación de CA 125 en
suero. La laparoscopia diagnostica es actualmente un pilar fundamental del estudio
- Se acepta que las lesiones son benignas y probablemente funcionales si cumplen
los siguientes criterios clínicos:
Lesiones unilaterales
Lesiones quisticas
Contorno regular
Libremente móviles
Menores de 5 cm. Diámetro
Mujeres premenopáusicas
Ausencia de ascitis
Ausencia de nodularidades del fondo de saco
Ausencia de edema de extremidades inferiores
- El examen por US de la pelvis es un método confiable y de gran ayuda, debe

valorar tamaño y consistencia de la lesión. Debe preferirse la evaluación
transvaginal. Se acepta que las lesiones son benignas y probablemente
funcionales si cumplen los siguientes criterios ecográficos:
Unilaterales
Uniloculares
Bordes regulares
Ausencia de papilas
Ausencia de áreas sólidas
Ausencia de tabiques gruesos (mayores a 2 mm.)
Ausencia de ascitis
Ausencia de alteraciones en el aspecto intestinal
Menos de 10 cm. Diámetro
COMPLICACIONES
- Torsión
- Hemorragia
- Compresiones
- Infección y supuración
- Edema agudo del ovario (fibromas)
Si se cumplen los criterios de benignidad (clínicos, ecográficos, CA 125), el abordaje de

elección es laparoscópico
- Métodos: Aspiración y fenestración, quistectomía, ooforectomía, anexectomía,

destorsión tumoral y eventual mini laparotomía
- Indicaciones: Dependen de la edad de la paciente, de su deseo de procreación y
de las características del ovario contralateral
Consideraciones quirúrgicas:
- Consentimiento informado para laparoscopia y laparotomía
- Anestesia general endotraqueal
- Sonda de Folley
- Valoración Intraoperatoria de abdomen y pelvis
- Lavados pélvicos
- Biopsia rápida de zonas sospechosas
En la mujer joven esforzarse por ser conservador.

ANEXOS
MANEJO CLÍNICO DE
DE LA
PATOLOGIA
GINECOLÓGICA
ANEXO N° 1
MANEJO PREOPERATORIO A NIVEL SECUNDARIO

EN EL POLICLÍNICO DE GINECOLOGÍA PREVIO A LA HOSPITALIZACIÓN.
La hospitalización de una paciente para tratamiento médico o quirúrgico de

tipo electivo, será solicitada desde el Policlínico de Ginecología, Consultorio Adosado
de Especialidades, de acuerdo con la siguiente normativa.
A- ESTUDIO CLÍNICO DE LA PACIENTE:

1. Examen clínico general y ginecológico.
2. Exámenes de laboratorio:
- Grupo y Rh.
- Hemograma.
- Glicemia.
- Creatininemia.
- Tiempo de pro trombina y/u otros estudios de coagulación.
- Sedimento de Orina.
- Otros exámenes que fueren necesarios.
3. Examen cardio vascular previo:
- Electrocardiograma, en pacientes de más de 45 años o en cualquier edad
si fuere portadora de patología cardiaca.
4. Radiografía simple de tórax en pacientes mayores de 40 años o en las que
fueren portadoras de patología pulmonar.
5. Estudio citológico vigente (3 años) de cuello uterino. Colposcopía y biopsia de
cuello en caso de lesión cervical.
6. Biopsia de endometrio si existiere hemorragia uterina
7. Test de embarazo y / o ecografía pelviana en casos de duda por amenorrea
secundaria.
8. Exámenes ecográficos. Eventual T.A.C, en pacientes oncológicas.
9. Laparoscopia diagnóstica en casos de dudas clínicas.
10. Interconsulta al Especialista correspondiente cuando existiere alguna patología
extra ginecológica agregada, siguiendo las indicaciones que él recomendare.
Cualquier anomalía detectada en los exámenes realizados deberá ser

corregida antes de enviar a las pacientes al nivel terciario para
tratamiento quirúrgico.
B.- PREPARACIÓN DE LA PACIENTE
I.- Tratamiento previo de:

1. Infecciones pesquizadas a nivel ambulatorio.
2. Corrección de anemias.
3. Hipoproteinemias.
II.- Cumplido el punto anterior el Médico llenará la HOJA DE DERIVACIÓN

PREQUIRÚRGICA incluyendo los exámenes hechos a cada paciente, el número de
teléfono de la paciente y/o domicilio. También le indicará que con posterioridad se le
comunicará la fecha propuesta para operación.
III.- Confección y firma del documento correspondiente al Consentimiento

Informado previa explicación y comprensión del procedimiento quirúrgico a realizar por
parte de la paciente.
IV.- La Matrona del Policlínico ordenará las Solicitudes Prequirúrgicas según

Patología y Orden de Recepción para ingresarlas a una nómina general y ser
presentadas al Médico Jefe de la Unidad.
V.- El Médico Jefe de la Unidad programará a las pacientes considerando:

a. Patología Maligna
b. Hiperplasia de Endometrio
c. Patología Endometrial
d. Prolapso Genital
e. Patología que necesitare una solución quirúrgica en mediano plazo, el
médico tratante solicitará al Jefe de la Unidad la disposición de una fecha
adecuada
f. Patología Benigna en General.
VI.- La Matrona del Policlínico revisará semanalmente la agenda dispuesta

para el mes futuro y de acuerdo a ello comunicará a las pacientes la fecha dispuesta
para la operación (con 15 días de antelación) y las citará para entregar información
detallada en horario de 14:30 a 16:30 horas.
VII.- La totalidad de las hojas de derivación prequirúrgica pertenecientes a una

“semana quirúrgica” separadas por día, serán enviadas a la Matrona Coordinadora de
Ginecología (unidad de Atención Cerrada).
VIII.- Al Lunes siguiente, en una reunión prequirúrgica serán presentados cada

caso en forma individual por el médico que solicitó la intervención.
IX.- En la fecha de llegada de la paciente a la Unidad, será enviada al
S.O.M.E. para que cumpla los trámites correspondientes.
X.- De la Suspensión de Pabellones:

a. La Matrona del Policlínico acogerá y comunicará al Jefe de la Unidad la
solicitud de suspensión de alguna operación por parte de la paciente para
de inmediato programar a otra en espera de Pabellón.
b. En el caso de suspensión de una operación específica ya agendada por
parte de la Institución de Salud, la Matrona deberá comunicar nueva fecha
a la usuaria (esta fecha será establecida por el Jefe de la Unidad).
XI.- Fuera de las horas de trabajo que cumplen los médicos del Consultorio
Adosado a Especialidades y el S.O.M.E., la responsabilidad de las hospitalizaciones
estará a cargo de los médicos de urgencia del Servicio.
XII.- La hospitalización de las pacientes en modalidad ambulatoria se describe

en el Anexo número 1.
ANEXO N° 2
PREPARACIÓN DE PACIENTE PREVIO A LA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA EN EL

NIVEL TERCIARIO
Día de Ingreso
1.- Ingreso de paciente a la Unidad de Ginecología luego de haber cumplido con los
trámites de Ingreso Administrativos correspondientes.
2.- Ingreso Clínico a la Unidad de Ginecología a las 08:00 AM, referirse a la Norma
Administrativa.
3.- Dieta líquida hasta las 18:00.
4.- Ducha Corporal a las 18:00.
5.- Preparación clínica de la paciente por parte de la Técnico Paramédico.
6.- Realizar preparación de Colon en pacientes indicadas por el médico tratante
(portadora de patología oncológica y endometriosis pelviana).
7.- Profilaxis de Tromboembolismo Anexo N° 6
8.- Profilaxis EBSA desde el día anterior: GENTAMICINA 80 mg C/8 horas IM y
AMPICILINA 1gr. C/8 horas EV.
Día de la Intervención
1.- Ducha a las 07:00 AM.
2.- Toma de Hemoglucotest a las 07:00 AM, a pacientes diabéticas.
3.- Instalar en la Unidad sonda vesical N°14 a las pacientes subsidiarias de
Laparotomía Abdominal.
3.- Instalar en la Unidad sonda vesical N°16 ó 18 a las pacientes subsidiarias a
intervención Oncológica o Urológica (la especificación del N° y mantención
postoperatoria será de indicación del cirujano).
4.- Enviar con la paciente a pabellón, sonda N°14 a pacientes subsidiarias de cirugía
vaginal y cirugía laparoscópica. La instalará el cirujano y se retirará según indicación del
mismo.
Manejo post operatorio
1er Día Postoperatorio.

− Sonda vesical por 24 horas (retiro por especificación médica).
er
− Régimen líquido en el 1 día postoperatorio.
c
− Heparina: 5000 UI vía s/cutánea /12 horas durante en periodo de reposo
absoluto.
− Corregir balance hidroelectrolítico si lo hubiere.
− Corregir alteraciones hematológicas.
− Uso de antibióticos si fuere necesario.
− Mantener controles e indicaciones establecidas en la ficha por el médico
tratante.
− Alta después de un período determinado por el médico tratante según evolución
y naturaleza de la intervención.
− Control en Policlínico de Ginecológica a los 10 días.
ANEXO N° 3
CIRUGÍA AMBULATORIA
DEFINICIÓN: se entiende por cirugía mayor ambulatoria a toda cirugía realizada en

Pabellón que requiere de la presencia del médico anestesiólogo.
El Hospital las Higueras ha decidido que al menos un 10% de la cirugía mayor
realizada en cada Servicio sea bajo esta modalidad. (Compromiso de Gestión asumido
ante el Ministerio de Salud).
TIPO DE CIRUGÍA: CIRUGÍA DE MAYOR COMPLEJIDAD, de rápida recuperación como:

− Histeroscopía diagnóstica o quirúrgica.
− Laparoscopia diagnóstica o quirúrgica de baja complejidad: esterilización,
salpingectomía, etc.
− Esterilización tubárica por minilaparotomía
− Quistectomía ovárica
− Extracción de DIU bajo anestesia
− Legrados uterinos por aborto no complicado o metrorragia.
REQUISITOS DE PACIENTES
− Domicilio en Talcahuano.
− Sin patología agregada.
− Ubicables por teléfono.
− Que entiendan y acepten el procedimiento a realizar.
− Medio de transporte al momento del Alta.
− Previsión al día.
PROCEDIMIENTO EN POLICLÍNICO
a. Al indicar el tipo de cirugía a realizar por el médico, éste deberá dejar establecido
en la hoja de derivación operatoria que la paciente es candidata a cirugía mayor
ambulatoria. Todas las pacientes deben tener todos sus exámenes vigentes y
cumplir los requisitos establecidos con anterioridad. Debe indicarse claramente el
tipo de cirugía a realizar.
b. Las pacientes serán seleccionadas por el médico tratante de la citación a pabellón
y serán citadas por la matrona a cargo de pabellones.
c. Las pacientes citadas serán analizadas por el equipo médico en las reuniones de
tabla quirúrgica los lunes de cada semana.
PROCEDIMIENTO DE HOSPITALIZACIÓN
a. Las fichas Clínicas de las pacientes deberán ser retiradas por el personal de
ginecología (bajo la responsabilidad de la Matrona Jefe de Ginecología) el día
previo a la intervención.
b. La funcionaria de Admisión deberá asignar el número de cuenta corriente el día
previo.
c. La paciente ingresará el mismo día de la intervención a las 07:45 horas
directamente a la Unidad de Ginecología.
d. Será ingresada con ficha de Ginecología completa bajo responsabilidad de un
médico designado por el Jefe de la Unidad de Ginecología.
e. La funcionaria de estadística ratificará el ingreso en salas de ginecología y en
pacientes que sean tramo C y D, deberán firmar convenio de pago previo a la
cirugía (Formulario en Ginecología).
f. Las pacientes se deberán preparar en forma rápida cumpliendo las normas
habituales para cada tipo de cirugía.
g. Si la paciente está preparada deberá concurrir lo antes posible a pabellón, incluso
alterando el orden en la tabla operatoria establecida por el Jefe de Serbio el día
previo, para permitir un mayor período de recuperación posterior.
h. Deberá elegirse la anestesia que permita una ejecución adecuada del
procedimiento, además de una rápida recuperación postcirugía.
i. La paciente será controlada por el médico de turno que pertenece a la Unidad de
ginecología y en ausencia de éste por el médico liberado de turno, para ser dada
de alta entre las 20 y 22 horas según la condición de la paciente.
j. Al alta deberá registrarse todos los funcionarios habituales de la Sección de
Ginecología incluida la Licencia Médica cuando corresponda.
k. La Matrona de Ginecología llamará vía telefónica al día siguiente a la paciente para
conocer su estado.
CONTROL POSTERIOR A UNA INTERVENCIÓN QUIRURGICA
1. El control posterior a una Intervención quirúrgica será indicado con fecha y hora
por matrona a cargo de esta gestión en la Unidad de Ginecología (U. ATENCIÓN
CERRADA) al alta.
2. Al mes se realizará un segundo control de la paciente con el resultado de la
biopsia.
3. LOS CONTROLES POSTERIORES SERÁN INDICADOS CON INTERVALOS
DE ACUERDO A LA PATOLOGÍA CORRESPONDIENTE.
4. El alta DEFINITIVA a su Policlínico de origen SERÁ INDICADA DURANTE EL
ULTIMO CONTROL de la paciente.
ANEXO N° 4
NORMA DE PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO

INGRESO P ACIENTE A P ABELLÓN
1.- GENERALES
− El paciente debe venir con bata del Hospital, pijama o bata personal, que no
contenga en su confección fibra sintética.
− No debe portar: documentos, joya alguna, prótesis ni audífonos.
− Vendrán con brazalete identificatorio en muñeca derecha en el que conste nombre
y apellido, última presión arterial, temperatura y peso (especialmente en niños).
− No portarán patología dermatológica de origen infeccioso alguno.
− Tendrán aseo (ducha) previa, uñas sin pintura.
− Vendrán con recorte de vello, cada vez que las condiciones locales la exijan.
− Aseo local para todas las intervenciones, en especial vascular, traumatológico y
laparoscópicas (ombligo).
− Ayuno previo no inferior a 6 horas, deseable mínimo 12 horas.
− Todos los pacientes deberán traer ficha clínica y esta incluirá como mínimo los
siguientes exámenes: Uremia, Glicemia, Recuento Globular (Hematocrito,
Hemoglobina), Sedimento de Orina, con vigencia no mayor a 3 meses, Grupo y Rh,
realizado en el Banco de Sangre del Hospital en todos aquellos pacientes en los cuales
se presuma se va a requerir transfusión.
2.- ESPECIFICOS.
− Paciente mayor de 45 años debe traer Electrocardiograma, vigente.
2.1.- DIABÉTICOS:
− Preferentemente En horario AM.
− Tratamiento suspendido la noche anterior
− Glicemia o glucotest el día de la operación.
− Electrolitos plasmáticos.
2.2.- HIPERTENSOS:
− Electrocardiograma
− Gases Arteriales Recientes
− Radiografía de Tórax.
− Evaluación cardiológica dentro de los 30 días previos (recomendable realizar test
de esfuerzo y Ecocardiograma).
− Suspensión anticoagulante oral con 24 horas de anticipación, aspirina con 7 días
de anticipación.
− No suspender tratamiento con cardiotónicos o antiarrítmicos.
− Profilaxis EBSA desde 24 horas antes, cuando procede.
2.3.- BRONCOPULMONAR:
− Radiografía de Tórax.
− Gases Arteriales de la últimas 24 horas.
− Espirometría reciente.
− Electrocardiograma.
− Evaluación por especialista en los 15 días previos
− Mantención de broncodilatadores.
2.4.- NEFROPATAS:
− Electrolitos Plasmáticos, Calcemia y Fosfemia, más Electrocardiograma.
− Creatinemia.
− Estudio de Coagulación.
− Diálisis (indicar momento de la realización si se usó Heparina).
− Evaluación por Especialista, reciente.
2.5.- HEPATOPATIAS:
− Estudio Función Hepática, completo.
− Estudio de Coagulación.
− Anestésicos utilizados en caso de cirugía previa.
2.6.- REUMATOLOGICOS:
− Test de Coagulación
− Test de Función Renal.
− Suspensión de Aspirina una semana antes.
2.7.- CONSUMIDORES DE DROGAS PSICOTROPICAS Y/O

ANTICONVULSIVANTES.
− Antecedentes de la condición de tal.
− Cantidad de Consumo Diario.
− Función Renal.
− Control Médico tratante los 15 días previos
− No suspensión de anticonvulsivantes
2.8.- COAGULOPATIAS:
− Exámenes de coagulación completos, recientes.
− Existencia en Banco de Sangre de :
Criopresipitados
Plasma Fresco
Plaquetas
Sangre Total Fresca.
De mediar Tratamiento con Anticoagulantes:
Cambio anticoagulación oral a Heparina con 24 horas de anticipación.
Control Médico por Hematólogo dentro de las 24 horas previas.
2.9.- HIPERTIROIDISMO.
− ECG, ELP, P, Ca, recientes
− Exámenes hormonales en los últimos 30 días.
− No suspender tratamientos previos.
ANEXO N° 5
NORMA
INDICACIONES A PACIENTES PREQUIRÚRGICAS
EN TRATAMIENTO CON FÁRMACOS.
Indicaciones para las pacientes que son derivadas a Ginecología para intervenciones
quirúrgicas que se encuentran en tratamiento con algún tipo de Fármaco.
1. Paciente en tratamiento con Aspirina: suspensión del fármaco siete días antes
de la operación.
2. Paciente en tratamiento con Anticonvulsivantes: No suspender el fármaco.
3. Paciente en tratamiento con Anticoagulantes Orales: cambio a Heparina con 24

horas de anticipación y control con Hematólogo.
4. Paciente con Patología Tiroidea en tratamiento:

− Exámenes Hormonales en los últimos 30 días.
− No Suspender el Tratamiento.
5. Paciente en tratamiento con Antidiabéticos:

− Suspensión del fármaco la noche anterior a la operación.
− Tomar Glicemia o Dextro el día operatorio.
6. Paciente en tratamiento con Antihipertensivo: No suspender el fármaco.
7. Pacientes con Cardiopatías:

− No suspender el fármaco.
C
− Profilaxis, EBSA desde el día anterior: GENTAMICINA 80 mg /8 horas IM y
AMPICILINA 1 gr. C/8 horas EV.
8. Pacientes en tratamiento con Amitriptilina: suspensión del fármaco quince días

antes de la operación.
ANEXO N° 6
PROFILAXIS DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO
El Tromboembolismo Venoso es una complicación potencialmente fatal, que

puede presentarse en pacientes hospitalizados, ambulatorios y post operados.
Los pacientes quirúrgicos, especialmente los sometidos a cirugías mayores y de
larga duración y/o de hospitalización prolongada, están expuestos al riesgo de
presentar trombosis VENOSA PROFUNDA y EMBOLIA PULMONAR. Sin profilaxis para los
mismos, el 25% estos pacientes con riesgo alto pueden fallecer en las primeras 24
horas.
El Instituto Nacional de Salud de USA en una Conferencia de Consenso ha
concentrado la atención mundial en la necesidad de una prevención de la con una
terapia antitrombótica.
FÁRMACOS PARA PROFILAXIS

Heparina No fraccionada
Heparina de Bajo Peso Molecular
Dextran
Antivitamina K
Ácido Acetil Salicílico
FACTORES DE RIESGO EN OPERACIONES GINECOLÓGICAS
Factor de riesgo Bajo Moderado Alto

Enfermedad Maligna ++++ ++++
Radioterapia Previa ++++
Obesidad ++++
Várices Venosas ++++
Infección Aguda y Crónica de Pelvis ++++
Edema de Extremidades Inferiores ++++
Anticonceptivos Hormonales ++++
Edad < 40 años > 40 años
Hemorragia Profunda en Operación ++
Tiempo de Anestesia < 30min > 30 min
Antecedente de Tromboembolismo ++
Antec. de Tromboembolismo Familiar < de 1 sem > 1 sem
Inmovilización en Cama ++
Cirugía Vaginal ++
TRATAMIENTO:
En todos los casos aplicar vendaje compresivo de las extremidades inferiores
durante la operación y postoperatorio inmediato.
Heparina no Fraccionada:
− 5000 UI a las 20ºº hrs. del día preoperatorio.
C
− Reiniciar a las 6 horas (período postoperatorio), tratamiento con 5000 UI /12
hrs. vía subcutánea, durante período de permanencia en cama.
− Movilización Precoz de la Paciente: a las 24 horas.
Heparina de bajo Peso Molecular:
Dalteparina (Fragmin): Riesgo Moderado: 2500 UI por día subcutánea.

Riesgo Alto: 5000 UI por día s/c
Enoxapina (Enoxaparina): Riesgo Moderado: 20 mg. por día.
Riesgo Alto: 40 mg. por día.
ANEXO N° 7
NORMOGRAMA
AJUSTE DE INFUSIÓN DE HEPARINA PARA
REACTIVOS ESTÁNDAR D/S TTPA
Dosis Parar Infusión Cambio Repetir

TTPa
Bolo (U) (min) (ml/hr) TTPa
<40 3000 0 +2 6 hrs.

40-49 0 0 +1 6 hrs.
50-75 0 0 0 (sin cambio) día siguiente
76-85 0 0 -1 día siguiente
86-100 0 30 -2 6 hrs.
101-150 0 60 -3 6 hrs.
>150 0 60 -6 6 hrs.
- TTPa: Tiempo Parcial de Tromboplastina Activada.

- VALOR NORMAL: 26-36 SEG.
TTPA TERAPÉUTICO: 50-75 SEG.
- Base: 25000 U de Heparina en 500 cc de Solución Fisiológica.
- Concentración de la Infusión de Heparina: 50 U/ml.
- Dosis en Bolo Inicial: 5000 U de heparina endovenoso.
- Dosis de Infusión Inicial: 20 ml/hr (1000 U/h).
Adaptado de: Hirsh J., Raschke R., Warkentin TE., Deykin D., Piller
L., Heparin: Mechanism of action, pharmacokinetics, dosing considerations, monitoring,
efficacy, and safe.
ANEXO N° 8
PLAN PROPUESTO PARA EL DIAGNÓSTICO PRECOZ Y EL TRATAMIENTO

CONSERVADOR EN CASOS DE EMBARAZOS ECTÓPICOS
I.- Emitir un instructivo dirigido a los siguientes lugares de atención:

1. Consultorios de Atención Primaria
2. Policlínico de Fertilidad
3. Policlínico de Planificación Familiar
4. Policlínico de Atención Alto Riesgo Reproductivo
5. Sala de ingresos de Maternidad.
6. Policlínica de Ginecología
II.- Dicho instructivo deberá considerar la indicación de consultar en su

respectivo lugar de atención, a toda paciente que presente una amenorrea de 6
semanas o retraso menstrual de 10 días y que se encuentre en las siguientes
condiciones:
1. Ser portadora de D.I.U.
2. Presente antecedentes de cirugía tubárica
3. Antecedentes de embarazo ectópico
4. Estar en tratamiento por esterilidad
5. Presentar antecedentes de infecciones pelvianas tratadas
III.- Al momento de consultar y de acuerdo con el examen clínico

correspondiente, solicitar un estudio de hormona gonadotrofina coriónica con
sensibilidad de por lo menos 100 mui/ml.
Si el examen se informa en cifras positivas para embarazo, solicitar un
estudio con Ultrasonografía endovaginal.
Si en dicho examen se informa gestación uterina ausente y sospecha o
certeza de gestación ectópica, se indicará hospitalización de la paciente.
Estando hospitalizada se evaluará desde el punto de vista clínico y
mediante examen de HCG a las 48 horas.
De acuerdo con dicha evaluación se continuará el procedimiento
terapéutico mediante:
1. Tratamiento Expectante
2. Laparoscopia
- Tratamiento médico con metotrexato.
- Tratamiento quirúrgico conservador.
3. Seguimiento.
TEMAS DE OBSTETRICIA
GUÍA CLÍNICA ATENCIÓN DEL PARTO
Diagnóstico de Trabajo de Parto
Para determinar si una embarazada está o no en trabajo de parto, debe

considerarse una serie de datos anamnésticos y controlarla con el fin de
establecer una serie de hechos:
.- Características de las contracciones uterinas
.- Estado del cuello uterino
.- Estado de las membranas
Al ingresar se debe precisar:

• Fecha y hora de ingreso
• Estado general de la paciente
• Vitalidad Fetal
• Antecedentes Obstétricos (todos los consignados en la Ficha
Perinatal)
Si el análisis de los datos clínicos y el control realizado permiten establecer
la presencia de trabajo de parto, la embarazada será hospitalizada. En general se
deberán hospitalizar solamente pacientes con trabajo de parto.
Los Pródromos de parto no debe hospitalizarse cuando hay una

evaluación clínica de normalidad.
En el caso de hospitalización por patología el destino será el de Alto Riesgo
con las indicaciones realizadas por el equipo médico de esa unidad o por el
médico residente cuando han consultado por urgencia.
Una vez ingresada la paciente se debe formular un plan de acción de

acuerdo a las características del embarazo y parto
Procedimientos generales:
• Información y orientación a la paciente, familiares y acompañantes
• Anotar domicilio y teléfono
• Nombre del esposo o familiar cercano
• Traslado de la madre a la sección correspondiente acompañado de familiar
• Custodia de las pertenencias
Dinámica del Parto
Definiciones
Primera Etapa del Parto: Dilatación
Segunda Etapa del Parto: Expulsivo

Tiempo que media entre la dilatación completa del
cuello uterino y el nacimiento del feto.
Fase Latente: Lapso entre el inicio de las contracciones

uterinas y un cuello borrado y 3 cm. de dilatación
Fase Activa: Lapso entre los 4 y los 10 cm de dilatación.

En este período del parto se producen dos cambios: la
dilatación y el descenso progresivo de la presentación fetal.
Tercera Etapa del Parto: Alumbramiento

Lapso entre el nacimiento del RN y la expulsión de la
placenta.
Definiciones y Responsabilidades
El médico es responsable de la conducción del parto y de la atención del parto

patológico o distócico, mientras la matrona , que además de participar y colaborar
en las eventualidades anteriores tiene a su cargo la atención del parto normal,
complementada con la asesoría médica cuando sea necesaria.
Parto normal: es aquel que presentándose al término del embarazo tiene un

comienzo espontáneo, evolución y término en forma natural. La perineotomía y la
reparación de pequeños desgarros no hace perder su condición de normalidad.
Conducción del Parto: decisión que implica que el profesional dirigirá e influirá la
evolución del proceso. La técnica de conducción se resume al uso de ocitocina,
rotura artificial de membranas, analgésicos, anestesia de conducción.
Tiempos del Trabajo de Parto
ETAPAS DEL PARTO TIEMPOS ESPERADOS

Primera FASE LATENTE
Etapa
NULIPARA HASTA 20 HRS.
MULTIPARA HASTA 14 HRS.
FASE ACTIVA NULIPARA 1.2 cm./hora (6
A.- horas)
DILATACION MULTIPARA 1.5 cm./hora (4
horas)
B.- DESCENSO NULIPARA 1 cm./hora
MULTIPARA 2 cm./hora
Segunda Nulípara 90 minutos
Etapa Multípara 60 minutos
Nulípara 45 minutos
Tercera Multípara 30 minutos
Etapa
Inducción del Parto
Criterios Generales
1. El concepto de inducción del parto es acortar la fase latente y

desencadenar la fase activa. Este procedimiento en general debe
efectuarse ante alguna condición o patología que requiera la
interrupción del embarazo. No debe adoptarse la práctica clínica de
inducciones por complacencia, dado que cada vez que se procede
a una inducción, aumenta el riesgo de cesárea en el trabajo de
parto.
2. Puntuación de Bishop. Se recomienda utilizar el puntaje de Bishop

como instrumento para objetivar y estandarizar la evaluación del
cuello uterino previo a la inducción:
Puntaje de Bishop 0 1 2 3
Consistencia Firme +/- Blando Blando -

Posición Posterior Semicentral Central -
Borramiento 0-30% 30-50% 50-80% > 80%
Dilatación Sin dilatación 1 cm 2 cm ≥3 cm
Apoyo cefálico ≥ E-3 E-2 / E-1 E0 ≥E+1
Se debe mantener siempre la finalidad de producir contracciones

uterinas similares a las del trabajo de parto normal:
Frecuencia de 3 a 4 contracciones en 10 minutos
Duración 45 a 60 segundos
Tono: tono normal se caracteriza porque debe permitir la
depresión fácil de la pared uterina y la palpación fácil entre las
contracciones
Gradiente de la contracción del fondo al segmento
Protocolos de uso de los agentes inductores.
La inducción podrá ser iniciada con diversos métodos.
Ocitocina:
Preparación de la dilución:
Se recomienda iniciar la infusión a una dosis de 5 mU/min, con
incrementos cada 30 minutos si no se han obtenido de 3 a 5
contracciones en 10 minutos, duplicando la dosis hasta 8 mU/min;
luego se harán incrementos de 5mu/min. Idealmente deberá usarse
bomba de infusión continua (BIC),
Inducción iterativa: se recomienda un régimen de inducción

ocitócica en días, consecutivos o alternos, según la patología de la
paciente y las condiciones cervicales al final del día de inducción,
insistir en un tercer día. Cada jornada de inducción deberá tener
una duración máxima de 12 horas de goteo ocitócico u 8 horas de
buena dinámica uterina. En inducciones electiva se deberá
comenzar a las 08.00 am.
Misoprostol:
Análogo de prostaglandina disponible en comprimidos

ranuradas de 200 µg . Está especialmente indicado en los casos
con puntaje de Bishop menor a 7.
Se fragmentará el comprimido de 200 µg en cuatro trozos
para obtener dosis de 50 µg.
Se recomienda colocar una dosis en el fondo de saco vaginal con
una frecuencia de 50 µg cada 8 horas, previa evaluación médica.
Se debe interrumpir su administración al presentar dinámica de 3-
5/10’, efectiva
Podrá usarse ocitocina posterior al uso de misoprostol una vez que
hayan pasado dos horas de la última dosis y no haya polisistolía
(DU ≥6/10’).
Gobierno del Parto en la Fase Activa
I. Criterios Generales
1.- Diagnóstico de fase activa: Para una buena evolución del trabajo
de parto es recomendable ingresar a las pacientes a Prepartos en fase
activa (mínimo de 3 cm de dilatación y borramiento 100% del cuello
uterino). Hace excepción a esta recomendación, la presencia de
patología del embarazo o de la unidad feto-placentaria, la que obligará
a una conducta activa caso a caso por el equipo de trabajo.
2.- Evaluación de la progresión del parto.

• Junto con la evaluación de la dinámica del trajo de parto, se
debe evaluar presión arterial, temperatura axilar y la
unidad feto-placentaria.
• La dilatación y el descenso deben ser evaluados basándose
en los tiempos establecidos previamente , según paridad,
proporción cefalopélvica.
• Al detectarse una alteración de la progresión, se solicitara
evaluación médica.
• La dinámica uterina será controlada por la matrona cada 60
minutos. En caso de uso de ocitocina, se recomienda que el
control sea cada 30 minutos.
Medidas para el gobierno del trabajo de parto.
1.- Aceleración ocitócica.

Indicaciones:
• Hipodinamia: (criterios diagnósticos)
o Dinámica uterina <3/10’ en dos controles
sucesivos.
o Dinámica uterina de baja intensidad en dos
controles sucesivos.
• Dilatación retardada o cese 2ario de la dilatación,
habiendo certificado la existencia de dinámica uterina
adecuada.
• Detención del descenso: en esta condición se requiere
monitoreo continuo de la FCF.
Esquema de uso de la ocitocina:

Se usará con el mismo método descrito para la inducción
ocitócica.
Se busca obtener 3 a 5 contracciones en 10 minutos,
manteniendo un buen control de los LCF.
Si las condiciones clínicas y logísticas lo permiten, se hará
monitoreo continuo de los LCF, especialmente cuando haya
una prueba de trabajo de parto o al usar ocitocina en
cesarizada anterior.
Polisitolía: no debe sobrepasarse una dinámica uterina de 5
contracciones en 10 minutos.
La indicación de aceleración es de responsabilidad médica.
2.- Rotura artificial de membranas (RAM)- amniotomía.
Se debe efectuar amniotomía ó RAM con el fin de corregir una

evolución inadecuada del parto. Los criterios para su indicación
serán:
- Diagnóstico: para visualizar meconio, sangre en sospecha

de DPPNI, etc.
- Para descenso y/o apoyo cefálico.
- Para iniciar una prueba de parto vaginal.
- Para mejorar la actividad uterina.
La RAM requiere indicación médica y podrá ser ejecutada por la

matrona o el médico.
Distocias del trabajo de parto.
La fase activa del parto puede alterarse tanto por una dilatación retardada o
detenida, como por un descenso cefálico inadecuado. Para estandarizar los
criterios diagnósticos y las medidas a tomar, se recomienda lo siguiente:
Criterios diagnósticos.
Dilatación estacionaria: Nulo progreso en dos controles sucesivos con

dos horas de observación, con dinámica uterina entre 3 y 5
contracciones, membranas rotas fase activa del parto.
Falla del descenso: descenso nulo luego de una hora de observación
Conducta propuesta
• Evaluación de la proporción cefalopélvica, estimando tamaño
fetal y presencia de vicios pelvianos.
• Descartar una distocia de posición o alteraciones en el
encajamiento cefálico (asinclitismo, deflexión cefálica).
• Objetivar la calidad de la actividad uterina.
Iniciar una Prueba de Parto Vaginal

Condiciones para su indicación:
• Rotura de membranas (RAM)
• Dilatación de 4 cm mínimo y 100% de borramiento
• Optimizar DU hasta obtener 3-5 CU/10 minutos.
• Analgesia epidural según recurso
• Vigilancia fetal intraparto normal.
Criterios para diagnosticar un fracaso de la prueba de parto vaginal:
• Nulo progreso de la dilatación cervical en 2 horas de observación de

la dilatación, con al menos dos horas con buena dinámica uterina.
• Detención del descenso cefálico en dos horas de observación, con

una hora de buena dinámica uterina.
Analgesia del Trabajo de Parto.
Criterios Generales. La analgesia para el parto es de indicación médica.

Los criterios generales para su indicación son:
• Presencia de dolor que amerite la indicación de anestesia
• Idealmente haber alcanzado una dilatación mayor de 4 cm
• El consentimiento de la paciente.
• Ausencia de contraindicaciones para anestésicos locales
• Buena actividad uterina y apoyo cefálico
Tipos de analgesia obstétrica:
La analgesia epidural es la anestesia recomendada.
La anestesia de conducción será administrada por anestesista de

turno según disponibilidad. En caso de no contar con el recurso o en
casos de urgencia, el residente está autorizado para realizarla.
Antibióticos durante el Trabajo de Parto
Prevención de Sepsis Neonatal por estreptococo Grupo B (SGB)
La incidencia de portadoras de estreptococo Grupo B es desconocida

en nuestro medio; en publicaciones extranjeras esta oscila entre 10 y
30% de las embarazadas.
Factores de Riesgo:
• Antecedente de RN previo con sepsis por Estreptococo grupo
B.
• Bacteriuria por Estreptococo en este embarazo.
• Cultivo vaginal positivo para Estreptococo grupo B en este
embarazo (tratado o no previamente).
• Trabajo de parto de pretérmino (< 37 semanas).
• RPM >/= 18 hrs.
• Temperatura >/= 38°C durante el trabajo de parto.
Antibiótico:
• Penicilina G Sódica (primera elección) : 5 grs. ev. seguidos de
2 IM cada 4 horas hasta el parto.
• Ampicilina (segunda elección) : 2 g EV, seguidos de 1 g EV
cada 4 horas hasta el parto.
• En caso de alergia a la penicilina, la recomendación es
Clindamicina 600 mg cada 4 horas hasta el parto.
Corioamnionitis/Infección Ovular
Criterios de Gibbs para el diagnóstico de infección ovular: (dos ó más

criterios)
• Fiebre materna (t° > 37.8° C)
• Leucocitosis > 15.000 x mm3
• Pérdida de líquido de aspecto purulento a través del OCE
• Sensibilidad uterina (dolor)
• Taquicardia materna
• Taquicardia fetal
Esquema de tratamiento :
Ampicilina 2 gramos cada 4 horas ev + Gentamicina 240 mgrs. E..V.

mantener por 24 a 48 horas postparto.
Manejo de la Segunda Etapa
Criterios Generales.
Cuando la dilatación se completa; se recomienda dejar a la paciente en

posición semisentada y guiarse por los tiempos señalados, para
asegurar el descenso. Hacen excepción, para acortar el período de
expulsivo, las pacientes que presentan meconio espeso y/o tienen una
monitorización sospechosa o patológico.
Se recomienda no hacer pujar a la paciente hasta que el feto esté
encajado en Espinas +2 / +3. (pasar en este momento a la sala de
partos).
En cualquier caso, esta etapa no deberá exceder los 60 minuto,

siempre y cuando el monitoreo de la UFP muestre un patrón
normal.
En esta etapa del parto pueden presentarse episodios agudos de

distrés fetal, por lo que la recomendación el monitoreo de los latidos
cardiofetales hasta el paso de la paciente a la Sala de Partos.
Procedimientos
• Perineotomía
Sólo debe efectuarse perineotomía o episiotomía frente a una

indicación caso a caso. No debe ser un procedimiento estándar
de la práctica de atención del parto.
• Fórceps
Si hay una detención del expulsivo y el feto está en estación +2 o

más descendido, corresponde evaluar el uso de fórceps. Si el feto
está en estación +1 o superior, tiene indicación de vía alta para la
resolución del parto, si las condiciones clínicas desaconsejan
esperar.
Condiciones para efectuar fórceps:

o feto en vértice
o dilatación completa
o membranas rotas
o vejiga vacia
o paciente anestesiada
o encajamiento >/= E+2.
Indicaciones
• Acortamiento del expulsivo en presencia de meconio espeso

y/o MFE alterado.
• Resolución de distocias de posición.
• Resolución de una detención del expulsivo
Retención de Hombros.
a Se considera retención de hombros cuando hay incapacidad de

extraer los hombros del feto luego de la rotación externa cefálica de
rutina con suave tracción de la cabeza fetal.
b Prever esta complicación en todo caso de:

• Prueba de trabajo de parto en fetos con estimación de peso >4000
grs.
• Fase activa retardada, especialmente en fase desaceleratoria.
• Segunda etapa retardada.
• Antecedentes de RN macrosómicos
• Madre diabética.
Manejo
Dejar de traccionar el cuello fetal.

TOMAR LA HORA DE INICIO y comenzar las maniobras,
considerando disponer de un plazo de cinco minutos
Perineotomía amplia.
Ejecución sucesiva de las siguientes maniobras:
Hiperflexión de muslos sobre abdomen (posición de Mc Roberts)

Presión suprapúbica
Desencajamiento de la cabeza y rotación hacia occipitosacra, para
desimpactar el hombro anterior.
Colocación de dos dedos desde el dorso sobre el hombro fetal
anterior y desplazamiento hacia oblicuo, acompañado de presión
suprapúbica.
Desprendimiento del hombro posterior con acción de dos dedos
desde el dorso fetal hacia oblicua.
Manejo de la Tercera Etapa (Período de Alumbramiento)
En condiciones normales la placenta se desprende a los pocos minutos de

producido el parto (5 a 30 minutos). En el alumbramiento normal se
recomienda:
Colocar pinza en el cordón umbilical a nivel de la horquilla normal.

Tomar muestra del cordón para VDRL
Controlar la pérdida de sangre, la retracción y la altura uterina.
Comprobar el desprendimiento de la placenta con suave presión del
fondo uterino. La placenta se exterioriza por su propio peso siendo
recibida por el operador, quien la hace rotar sin traccionar sobre si
misma, para exteriorizar las membranas.
Efectuar reconocimiento de la integridad placentaria y anexos ovulares.
Efectuar reconocimiento de la integridad del canal del parto.
Reparación de la perineotomía
Controlar signos vitales, retracción uterina y metrorragia
Aspiración del Recién Nacido

Como conducta de rutina no es necesaria; se reserva para los casos
con presencia de meconio 2+ o mayor.
Toma de Gases de Cordón del RN

De indicación del médico neonatólogo
Apego Materno
Se recomienda efectuar apego entre madre y el RN .durante 20 minutos
Hacen excepción los casos en que hay sospecha de hipoxia/asfixia

intraparto o alguna malformación estructural del feto que requiera manejo
intensivo.
Antibióticos
Se recomienda usar antibióticos profilácticos:
partos operatorios
laceraciones vaginales
cesáreas
Fórceps
Revisión Instrumental
Extracción manual de placenta
Esquemas propuestos:
Cefazolina 2 gr endovenosa (ev) por una sola dosis ó
Quemicetina 1 gr ev cada 8 horas por tres dosis en casos de
alergia a penicilinas.
Período del Post-Alumbramiento (inmediato)
Una vez ocurrido el parto se trasladará la paciente a sala de

alojamiento conjunto. La paciente deberá permanecer aproximadamente 2
horas. Durante éste se vigila atentamente el proceso de recuperación de la
mujer y la presencia de signos que aseguran la normalización del proceso.
Los accidentes en esta etapa no son infrecuentes y por ello la atención
debe considerar los siguientes aspectos:
- Control de signos vitales

- Control permanente de signos generales: color de tegumentos, calor y
humedad de la piel, grado de conciencia y coordinación con el ambiente,
sensación de bienestar y de confort.
- Control de retracción uterina (formación del globo de seguridad de
Pinard) y del escurrimiento de sangre por los genitales.
- Efectuar los controles cada 30 minutos o con mayor frecuencia según el
grado de riesgo de cada paciente.
- Vigilar episiotomía (hematomas)
Pasado el tiempo de observación se trasladará la paciente a sala de

puerperio en general con indicaciones de:
Régimen común
Reposo relativo
Aseo perineal
Dipirona 1 a 2 tab. C/6 a 8 horas.
Vigilancia Fetal Intraparto
Criterios Generales.
- En todo trabajo de parto se prueba la reserva fetal; el feto es

sometido a un estrés, que podría ser considerado “fisiológico”.
- Un feto previamente sano dispone de varios mecanismos de
compensación de los eventos hipóxicos del parto. Sin embargo, hay
condiciones fetales o maternas durante el embarazo que pueden
predisponer a una respuesta inadecuada o insuficiente del feto en el
trabajo de parto. Estos fetos pueden tener su reserva disminuida y
no ser capaces de compensar el estrés fetal.
- Asimismo, algunas situaciones derivadas de la evolución del parto
pueden también comprometer la reserva de fetos previamente
sanos.
- Por esta razón, debe efectuarse vigilancia fetal en todo trabajo de
parto, usando diversos métodos y recursos, según factores de
riesgo y situaciones clínicas que se vayan presentando.
- El método de rutina para la vigilancia del feto durante el trabajo de
parto es la auscultación intermitente de los LCF con estetoscopio de
Pinard o un detector Doppler de los LCF.
Auscultación con estetoscopio de Pinard
Técnica:
Palpación del abdomen en busca del dorso fetal (maniobras de
Leopold).
Colocación del estetoscopio o el detector de latidos en relación con
la espalda o el hombro fetal.
Contar la frecuencia cardíaca por 60 segundos, durante y posterior
a las contracciones, para conocer la respuesta fetal a la dinámica
uterina.
Deberán registrarse cada auscultación en ficha clínica.
Frecuencia de evaluación de los LCF.

Se recomienda auscultación intermitente cada 60 minutos hasta los
8 cm, posteriormente se continuará con auscultación cada 30
minutos ó monitoreo fetal electrónico permanente cuando esté
disponible.
En caso que por razones logísticas la paciente no pueda ser
controlada con esa frecuencia, se podrá instalar el monitor por ese
lapso.
Manejo.
Interpretación:
Auscultación NORMAL se considerará aquella que tenga una

frecuencia cardíaca fetal basal (FCFB) de 120-160 latidos por
minuto (lpm) y/o tenga aceleraciones (alza de 15 lpm por 15
segundos)
Auscultación ALTERADA se considerará aquella que tenga una
FCFB con taquicardia (>160 lpm) o bradicardia (<120 lpm) y/o
que presente desaceleraciones (baja de la frecuencia cardíaca
por debajo de 120 lpm por mayor ó igual a 15 segundos)
Conducta: Si está alterada, se recomienda:

a Medidas para mejorar la perfusión placentaria (DLI, O2,
reposición de volumen, etc)
b Suspensión de la ocitocina.
c Instalación del monitor para Monitoreo fetal electronica.
d Evaluación médica.
Monitoreo Fetal Electrónico
Consideraciones Técnicas
Velocidad del Trazado

La mayor parte de los monitores permite seleccionar la
velocidad del trazado, que puede fijarse a 1 o a 3 cm/min.
Tipo de transductor
Tanto los LCF como el registro de la dinámica uterina pueden
hacerse con transductores externos (transductor Doppler de
autocorrelación y tocodinamómetro) o internos (electrodo cefálico y
catéter de presión intrauterina).
Se recomienda usar el electrodo cefálico cuando exista mala

calidad técnica del trazado (obesidad, fetos muy activos,
embarazo gemelar
Indicaciones de uso(cuando el recurso esté disponible)
MFE Intermitente
Ventana de 30 minutos en todas las pacientes:
(a) Al ingresar a Prepartos
(b) Luego del RAM o REM
(c) Posterior a anestesia epidural
(d) Al iniciar la aceleración ocitócica
MFE continuo
• En presencia de patrón de MFE sospechoso.

• Detección de meconio 2+ o mayor.
• Embarazos de alto riesgo:
(e) Fetos susceptibles a la hipoxemia intraparto:
retardo de crecimiento intrauterino <percentil 5,
embarazos de post-término, partos pretérmino
menores de 34 semanas.
(f) Embarazos con patología obstétrica o médica que
alteran el flujo útero-placentario: preeclampsia
severa, hipertensión crónica con preeclampsia
sobreagregada, diabetes con compromiso de la
microcirculación, lupus, corioamnionitis.
(g) Oligoamnios con bolsillo menor de 2 cm (criterio
de Manning)
3. Medidas de manejo
1 Patrón Sospechoso
a Evaluación de la paciente para descartar y corregir:

(a) Hipotensión por compresión de vena cava o post-
epidural.
(b) Hiperestimulación secundaria a polisistolía (por
patología o iatrogénica).
(c) Compresión de cordón.
b Se tomará una o varias de las siguientes medidas:

(a) Cambios de posición (DLI-DLD) para aliviar
compresión de vena cava y mejorar retorno
venoso.
(b) Hidratación intensiva y/o corrección de la
hipotensión.
(c) Oxígeno por mascarilla.
(d) Suspensión de ocitócicos, si los hay.
c Si persiste el patrón alterado, deberá redefinirse la vía del

parto, de acuerdo a la paridad de la paciente, la dilatación
cervical y encajamiento cefálico, la presencia de meconio,
las condiciones logísticas, la presión del tiempo y el
adiestramiento del médico tratante. Esta decisión debe
ejecutarse en un plazo no mayor a una hora.
2 Patrón patológico
a Se podrán tomar medidas para recuperar la condición fetal

mientras se prepara su interrupción en un lapso no mayor a
20 minutos:
(a) Oxígeno por mascarilla
(b) Cambios de posición (DLI-DLD)
(c) Hidratación intensiva y/o corrección de la
hipotensión
(d) Suspensión de ocitócicos, si los hay
(e) Tocólisis de urgencia: Dilución de una ampolla de
fenoterol en 10 cc de suero; administración en
bolos endovenosos directos (entre 5 y 25 µgr por
dosis)
b En presencia de un trazado con una desaceleración

prologada más de 7 minutos, debe procederse a su
interrupción sin demora.
Manejo del parto en cesarizada anterior (una cicatriz de cesárea)
1. Plan de manejo
La presencia de una cicatriz de cesárea no es una contraindicación

para un parto vaginal en presentación cefálica. El flujograma de
atención de estas pacientes debe contemplar la búsqueda de la
causa de la cesárea y evaluar la presencia actual de macrosomía
fetal (peso fetal estimado mayor de 4000g) y/o de desproporción
céfalo-pelviana)
2. Inducción
La presencia de una cicatriz de cesárea no es una contraindicación

para la inducción del parto en casos muy seleccionados.
3. Gobierno del parto en la fase activa y segunda fase
La presencia de cicatriz uterina no es un factor que condicione una

evolución diferente de los tiempos de la fase activa.
4. Aceleración ocitócica
Las indicaciones para aceleración ocitócica son las mismas que en

las pacientes sin cicatriz de cesárea. El uso de bomba de infusión
continua debe ser el estándar en estos casos. Especial cuidado debe
efectuarse a no provocar polisistolía ni hiperdinamia.
5. Manejo de las distocias del parto y prueba de parto vaginal
Las distocias del parto en estas pacientes deben ser evaluadas

muy cuidadosamente especialmente considerando la causa de la
cesárea previa (DCP, fracaso de prueba.
Parto vaginal operatorio
La presencia de una cicatriz de cesárea no es una indicación

para la aplicación de fórceps “profiláctico”.
6. Revisión manual de la histerorrafia
Se debe realizar solo cuando existe hemorragia postparto.
ATENCION DEL PUERPERIO
Definiciones
Se considera período de puerperio el lapso de tiempo que media entre la salida de

la placenta hasta cumplidas las 6 semanas después del parto.
Se distinguen en él 3 etapas:
Puerperio inmediato: primeras dos horas luego de la salida de la placenta.
Puerperio mediato: desde las 2 horas hasta 48 horas después de ocurrido el
parto.
Puerperio tardío desde las 48 hors hasta las 6 semanas después de ocurrido el
parto.
Puerperio inmediato:
La puérpera permanece en la sala de observación post parto, en forma

confortable y bajo vigilancia atenta de los signos de normalización del proceso
recientemente ocurrido, principalmente la retracción uterina (formación del globo
de seguridad)
Evaluar:
• Estado general
• Temperatura axilar
• Presión arterial al ingreso y egreso
• Uteroretracción
• Observación genitorragia
Puerperio mediato:
Se extiende desde el puerperio inmediato hasta 48 horas después postparto,

tiempo necesario para que desaparezcan los loquios sanguíneos y se produzca la
trombosis fisiológica de los vasos abiertos. Durante este período la puérpera
continuará con la atención de matrona y médico a través de la visita diaria en la
unidad de puerperio. Atención que comprende los siguientes aspectos:
- Estado general de la mujer (conciencia tegumentos mucosas,e tc)

- Estado de las extremidades inferiores.
- Control de signos vitales cada 12 horas.
Altura, consistencia y sensibilidad del útero.
- Cantidad y características de los loquios (aspecto y olor).
- Estado del periné y de las suturas.
- Estado de las mamas: Examen del pezón, pesquisa de grietas. Verificar
iniciación de lactancia, vigilar el lavado cuidadoso del pezón con agua, antes y
después de cada mamada.
- Indicar alimentación:
- Régimen completo (salvo otra indicación por patología asociada) en
partos normales
- Régimen blando 1er día postecesárea, después común
- Solicitud de exámenes complementarios (Recuento Globular en sospecha de
anemia importante postparto y previo a esterilización tubaria postparto)
- Analgésicos:
- Parto normal: dipirona 2 tabletas cada 8 horas el primer día postparto
1 tableta cada 8 horas a partir del segundo día.
- Cesárea: primeras 12 horas de acuerdo a indicación de anestesista
continuar con dipirona oral al igual
que en parto vaginal.
- Uteroretractores: no de rutina.
- Estado del recién nacido.
- Entrega de contenidos educativos.
Cumplimiento de las siguientes indicaciones:
- Aseo general diario y genital con agua, en lo posible realizado por la paciente
en el baño. Cambio de ropa de cama y camisa si es necesario.
- Movilización precoz y deambulación
Evacuación vesical espontánea.
- Cumplimiento estricto de las indicaciones terapéuticas del médico o matrona
Debe tenerse presente que algunos medicamentos pueden excretarse por la

secreción láctea, lo que resulta altamente inconveniente para el R.N.
Todas las acciones de la atención prestada en este período deben

registrarse en la ficha clínica.
Puerperio tardío o alejado
Se extiende hasta las 6 semanas después del parto. Las prestaciones a

brindar a la puérpera durante este período serán similares a las del puerperio
mediato.
Indicaciones de alta
Se considera aceptable el alta intrahospitalaria

Multiparas 48 horas postparto
Primiparas 48 horas postparto
Cesáreas 72 horas postparto.
Determinada el alta se procede a realizar las siguientes acciones:
- Examen clínico obstétrico cuidadoso y completo a la madre
- Examen clínico completo y cuidadoso del R.N. si está de alta
- Registro en hoja de estadística
- Registro de alta en la historia clínica, consignando todos los diagnósticos
- Completar el carnet maternal y la hoja de coordinación con consultorio
periférico
- Indicaciones:
- Continuación de terapias aún incompletas (cuando corresponda)
- Higiene
- Alimentación
- Citación a control en el Consultorio Periférico de origen, dentro de los primeros

10 días del parto (concordando con el control del R.N). Luego de este primer
control la puérpera será citada dentro de los 30-40 próximos días para alta
definitiva e indicaciones de Paternidad Responsable cuando sea requerido.
- Entrega educativa, comprendiendo:
- Cuidado del puerperio
- Beneficios de la lactancia materna
- Beneficios legales
- Inscripción precoz del R.N. en: a)Registro Civil del Hospital y b) Consultorio
corresponde para su control.
- Paternidad Responsable
PROFILAXIS INTRAPARTO DE INFECCIÓN CONNATAL POR
ESTREPTOCOCO GRUPO B (EGB)
Un 10-20% de nuestra población embarazada es portadora del

estreptococo grupo B en el tracto genital o gastrointestinal inferior.
La sepsis neonatal por estreptococo del grupo B (Streptococcus agalactiae) es

una de las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad en recién nacidos a
término.
La elevada letalidad del cuadro (10%-20%) ha impulsado a organismos de salud

pública a proponer diversas estrategias de prevención.
FACTORES DE RIESGO
• RECIEN NACIDO PREVIO CON ENFERMEDAD POR EGB.

• BACTERIURIA EMBARAZO POR EGB.
• TRABAJO DE PARTO ANTES DE LAS 37 SEMANAS.
• CULTIVO + A EGB VAGINAL O RECTAL 4 - 6 SEMANAS
PREVIAS.
• TEMPERATURA INTRAPARTO DE MAS 38 ° C.
• MEMBRANAS ROTAS 16 - 18 HORAS.
AL INGRESO AL SERVICIO DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
SE DEBE INTERROGAR SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO Y
CONSIGNARLO EN EL DIAGNOSTICO.
ANTIBIÓTICO DE ELECCION
PENICILINA SODICA
5 MILLONES EV. DOSIS INICIAL.
2 MILL. CADA 4 HRS EV. HASTA EL PARTO.
ALTERNATIVA
AMPICILINA :
2 GRS. EV DOSIS INICIAL
1 GR. CADA 4 HORAS E.V. HASTA EL PARTO
ALERGIA A BETALACTAMICOS
CLINDAMICINA: 600 MGRS. EV. CADA 8 HORAS
Fecha: 10 de Septiembre 2004

Responsable: Dr. Carlos Hinrichs Oyarce
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS
DEFINICIÓN:
La rotura prematura de las membranas (RPM) se define como la solución de
continuidad de la bolsa amniocorial antes del inicio del trabajo de parto.
FRECUENCIA:
• Afecta al 10% de los embarazos.
• 90% ocurre después de las 35 semanas.
• 10% se presenta antes de las 35 semanas Este grupo contribuye en 2/3 de
los casos de partos prematuros espontáneos (33%), atribuyéndosele un 10%
de las muertes perinatales.
La RPM se asocia a un aumento de la morbilidad materna (incremento de

corioamnionitis clínica e infección puerperal).
ETIOPATOGENIA:
La causa de la RPM se desconoce, existen algunos factores de riesgo.
Factores de riesgo y condiciones asociadas a la RPM
.
1. Infección intrauterina.
2. Metrorragia durante el embarazo, 2° y 3 er. trimest re.
3. Parto prematuro previo
4. Tabaquismo crónico
5. Vaginosis bacteriana
6. Infecciones vaginales por Neisseria gonorrheae,
Chlamydia trachomatis y probablemente Estreptococo
del grupo B y Trichomona vaginalis
7. Polihidroamnios
8. Incompetencia cervical
9. Embarazo gemelar
10. Embarazo y DIU
11. Malformaciones y tumores uterinos
Diagnóstico
El diagnóstico de la RPM es habitualmente sencillo. Relato una de pérdida

abundante de líquido transparente con olor a cloro por los genitales.
Examen ginecológico:
Escurrimiento de líquido amniótico a través de los genitales externos o a la
especuloscopía, en forma espontánea, luego de una maniobra de Valsalva
o a la movilización del polo fetal.
Exámenes complementarios
Test de la cristalización: Se observa al microscopio arborización en hojas

de helecho característica del líquido amniótico. El meconio fluido y
cantidades discretas de sangre no modifican la positividad del test,
sensibilidad 90%, falsos positivos de 5 a 10%, (semen o mucus).
Test de nitrazina (pH): pH de la vagina es de 4 a 5.5, el líquido amniótico
tiene un pH de 7 a 7.5. ( viraje color azul) sensibilidad 90%, falsos
positivos 20%.
Detección de células naranjas. Mezcla 1 gota de líquido obtenido desde el
fondo de saco con una gota de azul de Nilo. Se observan células
descamada que se tiñen de color naranja.
Ultrasonido obstétrico. La observación de un volumen de líquido
amniótico reducido apoya el diagnóstico de RPM cuando la historia de la
paciente es sugerente.
.Diagnóstico diferencial
1. Incontinencia de orina.
2. Eliminación del tapón mucoso.
3. Rotura de la bolsa amniocorial (asociada a contractilidad
uterina)
4. Hidrorrea decidual (secreción sero-hemática entre las 12 y
18 semanas)
5. Rotura de un quiste vaginal.
El objetivo del manejo de pacientes con RPM es la obtención de un balance

razonable entre sus dos complicaciones más importantes: prematurez e infección
(perinatal y materna).
Manejo de la paciente con RPM >34 semanas
El tratamiento de la paciente con RPM > 34 semanas es la hospitalización e

interrupción del embarazo.
1. Diagnóstico de RPM en forma inequívoca.

a. Hospitalizar por 24-48 horas si hay dudas.
2. Reposo
3. Determinar si existe trabajo de parto
4. Edad gestacional. Realizar la mejor aproximación.
a. Ultrasonido en dudas de: edad gestacional, presentación y
estimación de peso.
5. corioamnionitis clínica y metrorragia (descartar)
a. a.- exámenes de laboratorio (hematocrito y recuento de leucocitos,
PCR) al ingreso.
b. b.- control de signos vitales maternos cada 3 horas, pulso, Temp.
Axilar y rectal.
6. Condición fetal. Monitorización de la unidad fetoplacentaria
Momento de la interrupción del embarazo.
Un 70% de las pacientes con RPM de término estará en trabajo de parto

espontáneo dentro de las 24 horas de haber roto las membranas, mientras que un
90% lo hará dentro de las 72 horas.
1. La cesárea queda reservada para los casos con indicaciones obstétricas

habituales.
2. Las pacientes sin trabajo de parto que sean tributarias de interrupción del
embarazo mediante inducción del parto serán manejadas con inducción
inmediata del parto.
La inducción del parto al ingreso se asocia a una menor incidencia de

corioamnionitis clínica sin que aumente la tasa de cesáreas.
Método de interrupción del embarazo Ocitocina o prostaglandina de acuerdo a

condiciones cervicales
PROFILAXIS ANTIBIÓTICA INTRAPARTO PARA SEPSIS NEONATAL POR

ESTREPTOCOCO GRUPO B agalactiae
Edad Gestacional > 34 semanas
INTERRUPCION DEL EMBARAZO
1. INDUCCION PRONTA
2. RECUENTO GLOBULAR Y PCR AL INGRESO
3. MONITORIZACIÓN FETAL
4. TEMP. AXILAR Y RECTAL CADA 3 HORAS
5. CESAREA SEGÚN INDICACIONES HABITUALES
6. OCITOCINA O MISOPROSTOL
7. PROFILAXIS ANTIBIOTICA PARA EB.
Manejo de la paciente con RPM con edad gestacional menor a 34 semanas
Manejo expectante
• Diagnóstico de RPM en forma inequívoca.

Hospitalizar por 24-48 horas si hay dudas.
• Reposo en cama. Apósito genital
• Determinar si existe trabajo de parto.
• Edad gestacional. Realizar la mejor aproximación.
• Ultrasonido Perinatal al ingreso. Utilidad:
Verificar la edad gestacional, vitalidad , presentación fetal,

estimación de peso.
Apoyo al diagnóstico de RPM al constatar oligoamnios
Diagnóstico de malformaciones incompatibles con la vida
Perfil biofísico fetal
Localización placentaria
Guía sonográfica para realizar amniocentesis y estudio
microbiológico de Líquido amniótico.
Evaluación del riesgo de parto inminente mediante el examen
sonográfico del cuello uterino, evitando un tacto vaginal
• Corioamnionitis clínica.
a.- Hematocrito y Recuento de leucocitos, PCR al ingreso. Recuento de

leucocitos > 15,000 blancos por mm o una clara tendencia a la elevación;
incremento de la proteina C reactiva, sospechar una posible infección intra-
amniótica Repetir cada tres días sin no hay signos de infección.
b.- control de signos vitales maternos cada 8 horas, pulso, Temp.
Axilar y rectal.
• Condición fetal. Monitorización de la unidad fetoplacentaria. Repetir cada

semana. Perfil Biofísico y Doppler según condición fetal y patología
asociada.
• Amniocentesis
La amniocentesis debe practicarse en paciente con dificultad diagnóstica de
infección intrauterina y valorar la presencia de madurez pulmonar fetal por
medio de la identificación de fosfatidilglicerol, la relación
lecitina/esfingomielina o el test de Clements.
a. Amniocentesis e infección intrauterina.

En nuestro medio el cultivo de Líquido Amniótico es impracticable por
falta de apoyo de laboratorio, sin embargo se pueden utilizar test
rápidos:
1.- Tinción de Gram : especificidad y valor predictivo positivo mayor al

90%, sensibilidad limitada (debido a su incapacidad para identificar
micoplasmas).
2.- Leucocitos en líquido amniótico (mayor a 50 células por mm 3) tiene
una sensibilidad superior a la del Gram, su especificidad y valor
predictivo es de 65% y 85%.
3.- La concentración de glucosa en líquido amniótico menor a 10 mg%
tiene índices diagnósticos que oscilan entre el 55 y el 75%.
b. Amniocentesis y madurez pulmonar fetal. Sugerimos no practicar

estudios de madurez pulmonar antes de las 31-32 semanas, ya que aún
en presencia de madurez pulmonar es preferible manejar
expectantemente el embarazo hasta al menos las 32 semanas (o peso
fetal superior a los 2.000 gramos), en ausencia de otras complicaciones.
• Administración sistémica de antibióticos

La administración rutinaria de antibióticos en pacientes con RPM de
pretérmino está asociada con prolongación del período de latencia y
reducción de la morbilidad infecciosa fetal y materna. La administración
endovenosa por al menos 48 horas, seguida de terapia oral parece ser
superior a la administración oral simple. El tratamiento total debe
prolongarse por 7 días.
.
Ampicilina 1-2 gramos IV cada 6 horas + Eritromicina 500 mg oral

cada 6 horas por 48 horas de tratamiento endovenoso.
Administración oral de ampicilina 500 mg cada 6 horas y

eritromicina 500 mg cada 8 horas hasta completar 7 días.
En pacientes con trabajo de parto profilaxis antibiótica para sepsis neonatal
con estreptococo grupo B
• Administración de profilaxis con corticoides en pacientes con RPM de

pretérmino
Se recomienda entre las 24 y las 32–34 semanas y se pueden usar aún

cuando se presuma que el parto ocurrirá antes de las 24 horas.
Betametasona 12 mg IM repetidos a las 24 horas
Dexametasona 6 mg IM cada 12 horas x 4 veces.
• Evitar el uso de tocolíticos
Los tocolíticos no modifica el resultado perinatal y su uso prolongado puede

estar asociado con un aumento en la morbilidad infecciosa materna y
neonatal.
Manejo de las complicaciones de la RPM de pretérmino
Corioamnionitis clínica:
fiebre (> 38 grados axilar) asociada a dos o más de los siguientes signos y
síntomas:
1. sensibilidad uterina.
2. descarga turbia o de mal olor por el orificio cervical externo
3. taquicardia fetal, taquicardia materna, o leucocitosis materna (> 15.000)
El tratamiento de la corioamnionitis clínica consiste en la interrupción del

embarazo bajo cobertura antibiótica parenteral.
A: Interrupción del embarazo por vía vaginal dentro de 6 - 12 horas a menos
que existan contraindicaciones.
B: Antibioticoterapia. La administración de antimicrobianos debe iniciarse al
momento del diagnóstico:
Ampicilina IV 1 gramo cada 6 horas + Gentamicina IM 240 mg/día
dosis única.
. La terapia antibiótica puede
suspendenderse a las 24 horas después del parto si el curso clínico de la paciente
es satisfactorio. Si existe una evolución no favorable, continuar la administración
oral de antibióticos hasta completar 5-7 días de tratamiento.
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI). Un 5% de las

pacientes con RPM de pretérmino sufre un DPPNI.
Asfixia perinatal. En RPM de pretérmino existe aumento en la incidencia de

asfixia perinatal La incidencia de muerte fetal in útero ocurre en alrededor del 2%
de los casos.
Indicaciones de interrupción del embarazo en pacientes con RPM:
Muerte fetal
1. Edad gestacional segura =35 semanas
2. Corioamnionitis clínica
3. Confirmación bioquímica de madurez pulmonar fetal con feto >32 semanas
y estimación de peso fetal > 2.000 gramos.
4. Infección intra-amniótica asintomática demostrada, con feto > 31-32
semanas
5. Deterioro de la unidad feto-placentaria
6. Malformación fetal incompatible con la vida
7. Metrorragia que sugiera la presencia de un DPPNI
8. Enfermedad materna o fetal que se beneficie de la interrupción del
embarazo
Las pacientes restantes son tributarias de un manejo

conservador.

METRORRAGIA POSTPARTO
INTRODUCCION
La hemorragia obstétrica representa la pérdida excesiva de sangre

proveniente del sitio de implantación placentaria o de traumatismo genital.
hipovolemia concomitante puede poner en peligro la vida de la mujer o

exponerla a graves secuelas.
Ocupa la cuarta causa de muerte materna.
El parto vaginal espontáneo supone una pérdida promedio de 500 ml

de sangre, y una operación cesárea aproximadamente de 900 ml. En
ambas circunstancias, la pérdida hemática se produce fundamentalmente
durante el expulsivo y en las primeras horas post-parto.
Independientemente de la vía de parto, 7-8% de las mujeres excederán la
pérdida promedio.
El manejo clínico debe considerar:
1) identificar causa de la hemorragia
2) valorar pérdida real de sangre
3) buscar signos de hipovolemia

4) restaurar volumen sanguíneo y capacidad de transporte
de oxígeno
5) iniciar medidas que eviten una mayor pérdida sanguínea.
Uno de los pilares en el enfrentamiento de la paciente con

hemorragia del postparto es la anticipación del clínico a esta
situación en casos de riesgo reconocido, de modo de estar
preparados para reaccionar en forma inmediata ante su
ocurrencia.
Frente a ella es fundamental tener:
1) valoración de signos vitales.

2) hematocrito, clasificación de tipo sanguíneo y pruebas
cruzadas.
3) Disponer de una o dos vías permeables con catéteres
de grueso calibre.
4) conocer la disponibilidad de soluciones cristaloides
para uso parenteral, soluciones plasma símiles,
reconstituyentes sanguíneos e infraestructura
adecuada para cualquier eventualidad que pueda
surgir.
Producida la complicación, la meta es normalizar la perfusión y la oxigenación

tisular a la brevedad. La restitución de volumen debe hacerse dependiendo de la
cuantía de la pérdida, considerando que el hematocrito debe mantenerse
alrededor de 30% (hematocrito que en pacientes de alto riesgo se asocia a menor
morbimortalidad), y la diuresis entre 30-60 ml/hora. Por último, cuando la
reposición de volumen es importante, no debe olvidarse el uso de soluciones
osmóticamente activas que permitirán mantener la presión coloidoosmótica del
intravascular.
ETIOLOGIA
• Inercia uterina
• Lesiones del canal vaginal
• Rotura Uterina
• Inversión Uterina
• Placenta acreta
• Placenta retenida
TRATAMIENTO GENERAL
Exploración del canal del parto con anestesia adecuada. Tal exploración
debe iniciarse con la revisión manual de la cavidad uterina y luego una
revisión instrumental delicada. En seguida debe procederse a la revisión
cuidadosa de la vagina, incluyendo sus paredes y fondos de saco.
TRATAMIENTO ESPECIFICO
1) INERCIA UTERINA .
Revisión de la cavidad uterina y con un masaje bimanual adecuado.
Retractores Uterinos
Ocitocina vía endovenosa (20-40 unidades en 1000 ml de solución de Ringer-

lactato, infundidos hasta 200 ml/hora).
El maleato de metilergonovina (methergin), 0,2 mg por vía intramuscular. Se
debe evitar la administración en bolo endovenoso ya que puede provocar una
hipertensión brusca e intensa.
Prostaglandinas Misoprostol 200 a 800 mgrs. rectal.
La intervención quirúrgica no debe ser retrasada si las medidas precedentes no

revierten la atonía uterina. Se intentará que ésta sea conservadora cuando se
pretenda conservar la fertilidad.
A) La ligadura bilateral de la arteria uterina, descrita por O'Leary es segura, se

practica con facilidad, suele ser efectiva y conserva la fertilidad. La justificación de
esta técnica está dada porque en el embarazo el 90% del flujo sanguíneo uterino
pasa por estas arterias. La técnica fue diseñada para el control de la hemorragia
postcesárea, utiliza una sola ligadura en masa de sutura cromada del n.1. La
ligadura pasa a través del espacio avascular en el ligamento ancho y a través del
miometrio, a la altura justo por debajo de la incisión miometrial de la cesárea, y por
tanto a una distancia segura del ureter pélvico. No se intenta disecar los vasos al
ligar, de manera que se incluyen la rama ascendente de la arteria uterina y las
venas adyacentes. Aunque el útero puede permanecer blando, con frecuencia se
controla la hemorragia. No se seccionan los vasos, de manera que cabe esperar
su recanalización.
B) La ligadura bilateral de la arteria hipogástrica se realiza tras la incisión del
ligamento redondo y la exposición de la pared lateral pélvica. El ureter pélvico se
moviliza medialmente. La disección de la arteria iliaca común se identifica
mediante disección roma. Se ha de tener cuidado en no lacerar la muy frágíl vena
hipogástrica subyacente. La mayoría de los autores recomienda la doble ligadura
con sutura vycril n.0 proximal a la bifurcación de las divisiones anterior y posterior.
Siempre debe asegurarse el flujo de las extremidades inferiores antes de realizar
la ligadura definitiva, ocluyendo la arteria en cuestión y simultáneamente palpando
el pulso pedio ipsilateral.
Cuando se ligan las arterias hipogástricas, se recomienda ligar simultáneamente
las arterias ováricas.
C) Histerectomia. La atonía persistente a pesar de las medidas quirúrgicas
conservadoras debe ser tratada mediante histerectomía total o supracervical. Es
importante destacar que para lograr una mejor retracción uterina siempre debe
intentarse la sutura de la herida uterina, lo que en caso de cirugía facilitará la
intervención.
2) LACERACIONES
El promedio de pérdida sanguinea por una episiotomía media es de 200 ml, lo cual
hace que la pérdida por laceraciones cervicales, vaginales o perineales no
reconocidas pueda ser significativa, y se ha de sospechar cuando la hemorragia
continúa a pesar de la buena contracción uterina. El tratamiento consiste en
reparar la mucosa comenzando por encima del vértice de la laceración con sutura
continua reabsorbible.
3) RESTOS OVULARES
Se debe sospechar la presencia de fragmentos placentarios retenidos cuando

persiste la hemorragia en ausencia de laceraciones o atonía evidente. Hay que
inspeccionar cuidadosamente la integridad de la placenta expulsada. Cuando se
sospecha la retención de fragmentos, practicar la exploración manual intrauterina
y el legrado
4) HEMATOMAS
Los hematomas del perineo, de la vagina o del espacio subperitoneal

(supraelevador) provienen de ocasionales hemorragias masivas ocultas. El dolor
pélvico o perineal agudo, la incapacidad miccional o la presencia de una
taquicardia inexplicada, hipotensión o anemia deberían sugerir el diagnóstico, que
se confirma mediante inspección y palpación. El tratamiento consiste en la
incisión, la retirada de los coágulos, la ligadura de los vasos sangrantes y la
obliteración del defecto con suturas reabsorbibles. Los antibióticos y el
taponamiento vaginal pueden ser beneficiosos durante las 24 hrs siguientes a la
evacuación de grandes hematomas vaginales. Los hematomas subperitoneales
son raros, pero pueden originar schock; la laparotomía está indicada cuando las
medidas conservadoras no dan lugar a una mejoría. Los intentos de ligar los vasos
sangrantes o de practicar una ligadura de arteria hipogástrica bilateral puede ser
dificultoso debido a la distorsión anatómica causada por el hematoma en
expansión.
5) ROTURA UTERINA
La rotura uterina se produce en uno de cada 1000-1500 partos y puede originar

un shock asociado a una pérdida sanguínea externa mínima. El defecto en una
antigua cicatriz de cesárea en paciente estable con hemorragia mínima
posiblemente no requerirá una intervención quirúrgica. Los defectos asociados a
una hemorragia importante o empeoramiento del estado hemodinámico si
requieren esa intervención. En las pacientes que desean futuras gestaciones se
puede intentar la reparación primaria, aunque el riesgo de rotura recidivante sea
de un 10%. Está indicada la histerectomía cuando no se desea fertilidad o la rotura
es demasiado grande para poder repararla.
6) INVERSION UTERINA
Frecuencia: 1 cada 2000-20000 partos
Características:
pérdida sanguínea media de 2000 ml.
dolor agudo y la hemorragia profusa
acompañada a menudo de shock. Esta inversión puede ser completa o

incompleta; si es incompleta, puede ser reconocida solamente mediante
exploración pélvica. El exito del resultado depende de la rapidez de la reinversión,
por diferentes métodos, ya que es posible que se forme un anillo de contracción
cervical que hará imposible la técnica sin anestesia general. La inversión uterina
refractaria a la reposición manual puede precisar una laparotomía y corrección
quirúrgica.
7) PLACENTA ACRETA
Se produce en uno de cada 7000 partos y consiste en la unión superficial de la

placenta al miometrio. La unión más invasiva (placenta increta o percreta) es
menos frecuente. La asociación de placenta previa al término y cesárea anterior
predispone al acretismo placentario pudiendo llegar hasta el 53%. Las opciones de
tratamiento son el legrado, tratamiento quirúrgico conservador y la histerectomía.
8) METRORRRAGIA TARDIA DEL PUERPERIO
La subinvolución del útero o del lecho placentario se suele asociar con una
hemorragia posparto de aparición tardía. El útero es blando y no presenta
involución normal. El tratamiento consiste en retractores uterinos y antibióticos. En
casos especiales se puede requerir un legrado suave de la cavidad uterina. Se ha
de considerar la neoplasia trofoblástica gestacional cuando la hemorragia
postparto tardía es refractaria al tratamiento.
PLACENTA PREVIA
Definición:
La placenta previa es aquella que se inserta en el segmento inferior del útero.
Clasificación:
Tradicionalmente se ha clasificado dependiendo de su ubicación en relación al
orificio cervical interno en placenta previa oclusiva total, oclusiva parcial, marginal
y de inserción baja. Actualmente, gracias al empleo del ultrasonido es posible
definir en forma simple y precisa la relación del borde inferior de la placenta con el
orificio cervical interno.
Clasificación ultrasonográfica de la Placenta Previa
Tipo Descripción
La placenta cubre completamente el
Oclusiva total orificio cervical interno y se extiende
hacia la pared uterina opuesta.
El borde placentario se relaciona con
Marginal el orificio cervical interno sin
sobrepasarlo.
El borde placentario no se relaciona
Inserción baja con el orificio cervical interno, pero se
encuentra a menos de 30 mm de éste.
Frecuencia
Se presenta en alrededor del 0.5% del total de los partos.

En las ecotomografías de rutina del segundo trimestre, la placenta puede
relacionarse con el orificio cervical interno hasta en un 6% de las pacientes.
Mortalidad
La mortalidad materna debida a placenta previa es muy rara y de ocurrir se debe

al sangrado masivo con o sin coagulación intravascular diseminada (CID).
Condiciones asociadas
La etiología exacta de placenta previa se desconoce.

En la siguiente tabla se enumeran los factores de riesgo asociados con la
enfermedad.
Factores de riesgo para placenta previa
• Antecedente de cicatrices uterinas

• Edad materna mayor a 35 años
• Multiparidad
• Antecedente de legrados uterinos
• Embarazo gemelar
• Tabaquismo
• Residencia en altura
• Miomas uterinos
Curso Clínico
• El síntoma más frecuente es la pérdida indolora de sangre fresca, de

magnitud variable y curso reincidente.
• Habitualmente no hay compromiso fetal a menos que exista un importante
compromiso materno.
• Mientras más precozmente se presente el primer episodio, mayor es el
riesgo perinatal.
Diagnóstico
• El diagnóstico anteparto de placenta previa se realiza mediante

ecotomografía transabdominal y/o transvaginal, confirmando la relación del
borde placentario con el cuello uterino.
• El método transvaginal debe preferirse en pacientes obesas y en placentas

de localización posterior. La ecografía transvaginal es un método seguro
puesto que el transductor no requiere contactarse con el cuello uterino para
la obtención de imágenes adecuadas.
Manejo Clínico
• Al ingreso a la paciente se le debe efectuar evaluación médica y

ecogràfica.
• El manejo clínico debe realizarse hospitalizado y dependerá de la
condición de gravedad de la metrorragia y de la edad gestacional.
• La ecografía debe informar estado fetal, edad gestacional, ubicación
placentaria, biometría fetal, estimación de peso fetal, volumen de líquido
amniótico, etc.
• No se debe realizar tacto vaginal en sala de ingreso.
• Permeabilizar vía venosa, si la hemorragia es severa y / o hay
compromiso hemodinámica.
Hemorragia severa y compromiso hemodinámico
• Interrupción del embarazo mediante operación cesárea, independiente

de la edad gestacional, de la condición fetal o del tipo de placenta
previa.
Hemorragia moderada y embarazo mayor de 36 semanas
• Interrupción del embarazo.
Hemorragia moderada y embarazo menor de 36 semanas
Conducta expectante:
Privilegiar la hospitalización para efectuar una vigilancia estricta materna y fetal

Reposo en cama
Monitorización continúa de la frecuencia cardiaca fetal
Si hay contractilidad uterina asociada, valorar individualmente la posibilidad de
administrar tocolisis endovenosa en edades gestacionales menores a 34 semanas
carga de corticoides ( betametazona 12 mg por dia por 48 hr)
Exámenes: Hemograma, Grupo, Rh, glicemia, creatininemia,Tiempo de
protrombina, TTPA.
Vigilar hematocrito con el objeto de llegar al parto con valores > 28%
Ferroterapia
Medidas para facilitar la evacuación intestinal
Hemorragia leve o intermitente
• En pacientes cuyo sangrado haya cesado por al menos 48 horas se puede

plantear el manejo ambulatorio
• Interrupción del embarazo hacia las 36-37 semanas
• Idealmente confirmar madurez pulmonar previo a la interrupción
• El resto de las indicaciones como en el punto anterior
Placenta Previa Asintomática
Cesárea electiva a las 37 semanas si la placenta es oclusiva.
En las placentas marginales o de inserción baja, se puede esperar el inicio del

trabajo de parto espontáneo y decidir la vía de parto según la evolución de
cada caso.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA
(DPPNI)
Definición
Es la separación de la placenta de su inserción uterina después de las 20
semanas de embarazo y antes del nacimiento del feto.
Frecuencia y morbimortalidad
Ocurre en aproximadamente el 1% de todos los embarazos.
Puede poner en riesgo la vida de la madre debido a la hemorragia y/o la
coagulopatía de consumo asociada.
La mortalidad perinatal depende de la severidad del DPPNI y la edad gestacional
en la que se presenta.
Condiciones asociadas
Factores de riesgo para DPPNI
• Síndrome hipertensivo del embarazo

(especialmente preeclampsia e hipertensión
crónica severa)
• Traumatismos abdominales
• Descompresión uterina brusca
• Tabaquismo y consumo de cocaína
• Rotura prematura de membranas
• Antecedente de DPPNI en embarazos previos
Clínica
1.- Sangrado oscuro, de inicio brusco, cuantía variable y asociado a dolor

abdominal.
2.- Contractilidad uterina, con polisistolía e hipertono en las formas más graves, lo
que ocasiona el compromiso hipóxico fetal.
3.- Las formas graves se acompañan de muerte fetal, descompensación
hemodinámica materna y coagulación intravascular diseminada.
Ecografìa
Evidencia sonográfica de DPPNI: imagen retroplacentaria ecorrefringente,

heterogénea, que puede aumentar el grosor placentario, con o sin disección de las
membranas ovulares.
Clasificación operacional
Con fines prácticos, se sugiere el uso de la clasificación que se muestra en la

siguiente tabla:
Tabla. Clasificación de los DPPNI
Tipo Descripción
Hemorragia escasa o moderada con

el útero relajado o irritable, pero sin
Moderado descompensación hemodinámica
CID ni compromiso fetal.
Puede seguir un curso crónico.
Hemorragia severa o contenida en
el hematoma retroplacentario y
Severo evidenciada por cuadro clínico y
ultrasonido. Hipertonía uterina y
descompensación hemodinámica
con o sin CID. Compromiso fetal
(sufrimiento fetal o muerte).
Manejo Clínico
Nivel de Atención
Las pacientes con DPPNI que se encuentren en situación de urgencia, deben

ser manejadas por el nivel que recibe a la paciente, procediendo a su traslado
a un centro terciario luego de resolver la urgencia y estabilizar a la paciente.
1. DPPNI severo:
• Metrorragia masiva,
• Descompensación hemodinámica materna,
• CID,
• Hipertonía uterina
• y/o sufrimiento fetal (con edad gestacional mayor a 25 semanas).
Interrumpir el embarazo de inmediato por la vía más expedita.
En casos de óbito fetal, debe favorecerse un parto vaginal, pero es importante

recordar que la muerte del feto traduce un desprendimiento masivo, con alto
riesgo de descompensación hemodinámica y/o alteración significativa de las
pruebas de coagulación.
Evaluación hemodinámica:
• Administrar cristaloides y valorar la necesidad de transfundir glóbulos rojos.
• Acompañar 1 unidad de plasma fresco congelado por cada 4 U de glóbulos

rojos para evitar coagulopatía por dilución.
• Mantener un hematocrito > 28% y una diuresis > 30 ml/h.
• Evaluación hemostática: la CID resulta de la liberación masiva de

tromboplastina desde la región del coágulo retroplacentario, con consumo
de fibrinógeno y otros factores de la coagulación.
• Solicitar exámenes de coagulación (ya enunciados al inicio del capítulo) o

realizar test de observación del coágulo. Es anormal si no se forma un
coágulo a los 6 minutos y latencias mayores a los 30 minutos se asocian
con una concentración de fibrinógeno < 100mg/dl (en promedio, cada
unidad de crioprecipitado aumenta el fibrinógeno en 5 mg/dl).
2. DPPNI moderado:
Si no se presentan las condiciones graves descritas en (1), el tratamiento

depende de la edad gestacional:
Edad gestacional mayor a 35-36 semanas:
Interrupción del embarazo mediante inducción oxitócica o cesárea según

condiciones obstétricas.
Durante el trabajo de parto, este puede conducirse utilizando las siguientes

acciones:
• Rotura precoz de membranas

• Administración de ocitocina si hay incoordinación de la contractilidad
Uterina
• Anestesia peridural
• Monitorización continua de la frecuencia cardiaca fetal.
Edad gestacional menor a 35-36 semanas:

Es posible plantear un manejo expectante con vigilancia estricta, el que debe
transcurrir en un centro de atención terciaria:
Acciones:
• Inducción de madurez pulmonar fetal.

• Interrumpir el embarazo según evolución clínica.
• Monitorización de la FCF y PBF cada 48-72 horas.
• Evaluar cuidadosamente el volumen de líquido amniótico porque existe un
porcentaje de pacientes con DPPNI crónico que desarrollan oligoamnios.
• Doppler umbilical cada 48-72 horas, intercalado con monitorización y PBF.
• Amniocentesis si se sospecha infección intrauterina subclínica.
• Si hay contractilidad uterina asociada, valorar individualmente la posibilidad
de administrar tocolisis endovenosa en edades gestacionales menores a 32
semanas. De lo contrario, permitir la evolución espontánea
3. Histerectomía.
Tanto las pacientes que son sometidas a cesárea como aquellas que resuelven el
parto por vía vaginal pueden sufrir una hemorragia uterina como consecuencia de
la infiltración hemática del útero (útero de Couvaliere).
La decisión de practicar una histerectomía debe tomarse cuando el útero es

incapaz de producir retracción y disminución apropiada de la hemorragia luego de
masaje, administración de ocitocina intramiometrial y misoprostol en dosis de 400-
600 mcg por vía rectal.
La histerectomía debe practicarse precozmente en pacientes con alteraciones de

la coagulación.
ROTURA UTERINA
Definición
Es la solución de continuidad de la pared uterina.
Se denomina completa cuando existe compromiso del peritoneo visceral con

frecuente extrusión de partes fetales en la cavidad peritoneal.
La forma incompleta se caracteriza porque la lesión sólo afecta el miometrio,

respetando el peritoneo visceral.
Factores de riesgo
1. Cicatrices uterinas
2. Traumatismo uterino
3. Trabajo de parto prolongado
Es infrecuente y se asocia a cesárea anterior, maniobras obstétricas (versión fetal,

compresión desmedida del fondo uterino), traumatismos, (accidentes
automovilísticos, heridas a bala o arma blanca) y trabajo de parto abandonado con
desproporción cefalo pelviana.
Diagnóstico y manejo clínico
Los signos clásicos
• dolor abdominal brusco,

• sufrimiento fetal agudo,
• sangrado genital, shock,
• detención del trabajo de parto
• elevación de la presentación al realizar tacto vaginal
• palpación fácil de partes fetales por vía abdominal y muerte fetal.
Conducta General
• El signo más frecuente de sospecha es la alteración del registro de la

frecuencia cardiaca fetal. Su diagnóstico anteparto obliga a una cesárea de
urgencia.
• Ante el hallazgo de un útero roto, la decisión de practicar una histerectomía

debe estar basada en la integridad del órgano y en la percepción razonable
de que se dejará un útero que no requerirá reintervenciones por
hemoperitoneo.
• La histerectomía subtotal es una alternativa razonable cuando existen
dificultades técnicas o el equipo quirúrgico no es experimentado. Sin
embargo, es esencial que el mismo equipo comprometa a la paciente a
seguir un programa de pesquisa de patología cervical en forma adecuada.
• En pacientes con paridad cumplida es recomendable practicar una

salpingoligadura bilateral si se ha decidido conservar el útero previa
autorización de la paciente
Conducta en el parto de pacientes con cesárea anterior
• En ausencia de complicaciones, el parto vaginal de pacientes con cicatrices

uterinas no requiere de revisión de la histerorrafia.
• Se realizará revisión de la histerorrafia en las siguientes circunstancias:
• Metrorragia
• Dolor abdominal con o sin irritación peritoneal
• Hipotensión
• Parto fórceps
• Si la histerorrafia se ha separado en 5 o más cm. deberá practicarse una

laparotomía exploratoria. La misma conducta debe tomarse si persiste la
irritación peritoneal, la hipotensión o la metrorragia, aún en presencia de
una histerorrafia intacta. Las dehiscencias menores a 5 cm. se manejan en
forma expectante indicando retractores uterinos y antibióticos profilácticos.
TRABAJO DE PARTO PREMATURO Y PREMATUREZ
Definición
Parto prematuro o de pretérmino: parto entre la 22 y 37 semanas de
gestación.
Incidencia
Sin variaciones en los últimos 20 años, 5 a 10 % a nivel mundial, 5 %
en Chile.
Impacto
Es responsable del 75% de las muertes perinatales y del 50% de las
anomalías neurológicas de los recién nacidos.
Complicaciones del Recién Nacido

1. parálisis cerebral 7. hipoacusia
2. RDSM 8. dificultades del aprendizaje
3. trastornos metabólicos 9.síndrome dificultad respiratorio
4. hemorragia intracraneana 10. sepsis
5. enterocolitis necrotizante 11. ductus perisistente
6. fibroplasia retrolental
Fisiopatología
El parto de pretérmino es el resultado de una serie de fenómenos

fisiopatológicos cuyo resultado final son las contracciones uterinas y la dilatación
cervical.
.
Etiopatogenia
El parto prematuro está asociado a una rotura prematura de membranas de

pretérmino (RPMP) en un 33% de los casos y en un 25% a complicaciones
maternas médicas, quirúrgicas u obstétricas.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo, asociados a parto prematuro son:

La ausencia de estos factores no significa ausencia real de riesgo de
prematurez.
Diagnóstico
1. Edad gestacional entre 22 y 37 semanas

2. Contracciones uterinas persistentes de 3 en 30 minutos u 8 en 60 minutos
(manuales)
3. Cambios cervicales, borramiento de más de un 50% ó dilatación cervical de
2 o más cm.
RR 6.4 y 4.0 3.7 y 2.0 1.5 y 1.8
(5) (5) (3)
1.Embarazo múltiple 1.Irritabilidad uterina 1.I> 10 cigarrillos día

2.Dilatación cervical 32 semanas 2.Polihidroamnios 2.2 abortos 1er trimestre
3.Cirugía abdominal 3.Cono cervical 3.Pielonefritis
4.Parto prematuro previo 4.Metrorragia >12
semanas
5.Borramiento cervical 32 5.Aborto segundo
semanas trimestre
Las pacientes en las cuales se sospeche la condición de TPP, que cumplan

solo los requisitos de contracciones uterinas, deben ser observadas por dos horas
en orden a confirmar el diagnóstico. En este período se debe certificar si
presentan modificaciones del cervix uterino, o si la actividad contráctil uterina
persiste. Si el diagnóstico es falso TPP, se debe dar de alta.
Si se confirma el diagnóstico de parto prematuro:
1. Hospitalizar
2. Reposo
3. Descartar ITU (sed. Orina y urocultivo)
4. Ultrasonido (descartar malformaciones incompatibles con la vida, EPF y
medición del cuello uterino)
5. Vigilancia antenatal (MFNE y/o PBF)
6. Descartar Infección intraamniótica (Recuento blancos y PCR, Temp.)
7. Tocolisis
8. Corticoides
9. Profilaxis infección por estreptococo grupo B
Tocolisis uteroinhibidores
• La edad gestacional debe estar dentro de límites en los cuales el feto sea
beneficiado con el tratamiento (en general no más allá de las 35 semanas)
y ausencia de contraindicaciones médicas u obstétricas de frenación.
• El uso en TPP produce una prolongación en el intervalo entre el diagnóstico
de TPP y el parto de 48 horas, evidencia reciente sugiere que este período
podría prolongarse hasta 7 días.
• El uso de tocolíticos debe ser e.v. No está demostrado que el uso de
uteroinhibidores orales sea beneficioso.
Contraindicaciones de tocolisis
• Corioamnionitis
• Metrorragia severa
• Preeclampsia severa
• Inestabilidad hemodinámica
• enfermedad cardíaca materna
• hipertensión pulmonar
• diabetes inestable
• ,tirotoxicosis
• rotura de membrana
• asma bronquial ( ya tratada con agonistas beta)
• Registro estresante ominoso
• Muerte fetal en embarazo único
• Anomalía congénita incompatible con la vida
• Madurez pulmonar documentada
Beta simpatico-miméticos
Fenoterol (ampolla = 0,5 mg)
• 4 ampollas de fenoterol (2 mg/500 ml)

en 500 ml de suero glucosado al 5%
• Administrar a 30 ml/hora (2 microg/min). Aumentar la dosis en 0,5 µg/min
cada 30 minutos hasta que cesen las contracciones uterinas.
• Dosis máxima: 4 microg/min.
• Si se logra la detención del TPP (<3 contracciones / hora), continuar con
la
infusión por 12 horas, disminuyendo gradualmente la dosis hasta 1 - 0,5
microg/min.
Efectos betasimpáticomimeticos
• disminuye la intensidad y frecuencia de las contracciones uterinas.

• aumento de la frecuencia cardíaca (entre 20 y 40 latidos por minuto sobre
la frecuencia previa).
• aumento en la presión diferencial, aumentando la PA sistólica en un
promedio de 4 mm Hg y una disminución de la PA diastólica de 12 mm Hg
• aumento en la glicemia, insulinemia y ácidos grasos libres.
Ritodrina (amp. 50 mg.)
• 5 ampollas de ritodrina (250 mg/500 ml)

en 500 ml de suero glucosado al 5%
• Dosis máxima = 350 microg/min
• Infusión inicial e.v.: 50 microg/min(0,05 mg/min) = 3 mg/hora
Aumentar la dosis en 50 microg/min cada 20 minutos hasta que
cesen las contracciones uterinas. Si se logra la detención del TPP, continuar
con la infusión por 1 hora, disminuyendo gradualmente la dosis en
50 microg/min cada 30 minutos hasta obtener la dosis efectiva más baja,
luego continuar por 12 horas.
Sulfato de Magnesio
Es considerado segunda línea en tocolisis, es la droga de elección en

pacientes con diabetes insulino-dependiente, enfermedad cardíaca.
Sulfato de magnesio
Dosis de carga
5 g ( 4 ampollas) en 250 ml de suero glucosado al 5%, en 20 minutos
1 ampolla = 1.25 grs
Dosis de mantención
10 g (8ampollas) en 500 cc suero glucosado al 5%

2 - 4 grs /hr, dependiendo de la respuesta clínica y del monitoreo de toxicidad
Monitorización
• Diuresis >30 ml/hr
• Reflejos osteotendineos no deben abolirse
• Frecuencia respiratoria 15 o más por minuto
• Niveles sanguíneos
Terapéutico 5 - 8 mEq/L
Arreflexia 10 - 12 mEq/L
Depresión respiratoria 12 - 14 mEq/L
Tratamiento de intoxicación:
Gluconato de calcio 1 gramo I.V. en 3 minutos (monitorizar arritmias)
Farmacología:
El mecanismo de acción aún no es conocido, lo más probable que sea por

una reducción en el calcio intracelular.
Pruebas de eficiencia: El sulfato de magnesio no ha demostrado ser mejor que el
placebo en estudios doble ciego en prolongar el embarazo. Sin embargo ha tenido
adecuados resultados en estudios comparativos con ritodrina, terbutalina e
indometacina.
Contraindicaciones de uso de Sulfato de magnesio

• Hipocalcemia
• Miastenia gravis
• Falla renal
Indometacina
La indometacina es un potente inhibidor de la síntesis de prostaglandinas in

vitro.
Es inhibidor de la contractilidad uterina en el TPP. Se ha asociado a efectos
colaterales en el feto y neonato.
Farmacología: Por vía oral alcanza un peak plasmático a las dos horas. La
velocidad de absorción por esta vía es mayor que por la vía transrectal pero la
cantidad total absorbida es equivalente. El sesenta por ciento es eliminado vía
renal, el resto vía rectal.
Las dosis descritas para TPP son 50 a 150 mg vía oral o transrectal
Pruebas de eficiencia: Su uso demuestra significativamente una prolongación del
embarazo.
Efectos colaterales y contraindicaciones:

• constricción del ductus arterioso
• oligohidroamnios
• hemorragia intracraneana
• enterocolitis necrotizante
• síndrome de distress respiratorio.
El riesgo es mínimo si es usada por menos de 48 h y antes de las 32 semanas.

Considerando sus graves efectos no deseados fetales, su uso debe ser restringido
y con las precauciones descritas.
Corticoide Antenatal
Beneficios
• reducción de alrededor del 50% en el riesgo de SDR neonatal.

• reducción de la HIC y la ECN (entre un 10 y 80%)
• reducción de la mortalidad neonatal.
.
Toda paciente candidata al uso de tocolisis debe acompañarse por el uso de
tratamiento corticoidal.
Dosis:
betametasona 12 mg IM cada 24 h por 2 dosis
dexametasona: 6 mg IM cada 12 h por 4 dosis.
La dosis repetida de corticoides deberá evaluarse en cada caso en

particular.
RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO
Introducción
La restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) es una patología
caracterizada por una limitación del potencial de crecimiento fetal. Se asocia a un
aumento de 6-10 veces del riesgo de muerte perinatal.
Definición
La definición más aceptada de RCIU es la del crecimiento fetal por
debajo del percentil 10 para la edad gestacional. Se debe considerar también a
fetos que estando sobre el percentil 10, presentan una detención del crecimiento
en un período de al menos 14 días.
Clasificación
RCIU simétrico o tipo I: Es aquél en el que los segmentos corporales del feto
mantienen una proporción adecuada. Se asocia con: alteraciones cromosómicas,
malformaciones, infecciones congénitas fetales y patología materna grave.
Cuando es leve y de instalación tardía tiene buen pronóstico porque corresponde
a un RCIU constitucional.
RCIU asimétrico o tipo II: Es aquel RCIU en el que existe un compromiso

predominante de la circunferencia abdominal con respecto al diámetro biparietal o
el fémur. Suele asociarse con patología placentaria y se instala después de las 24
semanas.
Frecuencia
Afecta al 3-10% de los recién nacidos, dependiendo de los criterios

diagnósticos empleados.
Etiología
La etiología del RCIU es multifactorial. Se han reconocido factores de riesgo

maternos, fetales y ovulares.
Factores Fetales Factores Maternos
Embarazo múltiple
Peso gestacional < de 50 Kg y Malformaciones
talla menor <150 cm Anomalías cromosómicas
Nivel socioeconómico bajo Síndromes genéticos
Escasa ganancia de peso Embarazo prolongado
Desnutrición materna previa RCIU previo
Enfermedad vascular materna
Enfermedad renal crónica
Hipoxia crónica
Tabaquismo
Drogas
TORCH
Anomalías uterinas
Factores Ovulares
Anomalías del cordón: inserción velamentosa, arteria umbilical única.
Anomalías placentarias: insuficiencia placentaria, desprendimiento crónico,

placenta previa, placenta acreta.
Dos tercios de los casos de RCIU ocurren en embarazadas que presentan

factores de riesgo.
.
Complicaciones
Inmediatas Tardías
Asfixia perinatal Riesgo muerte súbita
Aspiración de meconio Parálisis Cerebral
Policitemia Convulsiones
Hipoglicemia e hipocalcemia Retardo Mental
Hemorragia pulmonar y cerebral Retardo aprendizaje
Hipotermia Alteraciones pondoestaturales
Trastornos de la coagulación Hipertensión arterial crónica
Enterocolitis necrotizante Enfermedad coronaria
Riesgo de muerte súbita lactante Diabetes
Accidente Vascular encefálico
Diagnóstico
• El diagnóstico de RCIU se basa en el conocimiento exacto de la edad

gestacional.
• Presencia de factores de riesgo y examen obstétrico sugerente.
• Ultrasonido
Manejo
Screening de RCIU (Nivel Primario)

.
• Identificación de Factores de riesgo: sensibilidad de 60-70%.
• Altura uterina. Es el método más simple, tiene una baja sensibilidad.
En general, si la altura uterina está por debajo del p10 en una curva de
altura uterina/edad gestacional debe plantearse el diagnóstico de
RCIU.
• Estimación clínica del peso fetal. En profesionales experimentados
tiene buena correlación con el peso neonatal
Frente a la sospecha de RCIU derivar al policlínico de Alto Riesgo

Perinatal
MANEJO POLICLÍNICO DE ALTO RIESGO PERINATAL
• Anamnesis
• Examen obstétrico
• MFNE
• Ultrasonografía
Exámenes diagnósticos
Ultrasonido obstétrico. La sensibilidad es de 70%
Estimación del peso fetal. Se considera el mejor método para evaluar el crecimiento.
(RCIU = peso estimado es menor al p 10.
Circunferencia abdominal. Parámetro único que mejor se correlaciona con el
peso fetal. (RCIU = debajo del percentil 5 para la edad gestacional).
Proporcionalidad (CC/CA). Cuando es mayor a percentil 97, identifica los RCIU
asimétricos con una sensibilidad de un 82%. Fémur / abdomen (LF/CA),
sus valores normales fluctúan entre un 0.20 y 0.24%.
Líquido amniótico. Baja sensibilidad y alta especificidad. (Oligoamnios): Bolsillo < a
2 cm).
Anatomía fetal. Identificar malformaciones que expliquen el RCIU.
Doppler. Permite el estudio de la circulación útero-placentario y fetal. En general,
un aumento de la resistencia en la arteria umbilical traduce la presencia
de insuficiencia placentaria, que se asocia significativamente con un aumento
en el riesgo de muerte perinatal.
Si el crecimiento Si el crecimiento fetal es dudoso, se
Si el feto es fetal es adecuado, efectuará evaluación ecográfica
pequeño, peso con estimación del seriada cada dos semanas,
< a p10, el peso > p 10, podrá valorando:
diagnóstico se continuar control .- Indices de proporcionalidad
ha confirmado prenatal normal. .- Pruebas de evaluación de la UFP
.- Doppler semanal
Manejo de pacientes con RCIU confirmado
• Control y manejo de los factores predisponentes

• Evaluación de la unidad feto placentaria
Clínica: monitorización Amniocentesis cuando se

de movimientos fetales, desea confirmar madurez
líquido amniótico y pulmonar para planificar
EPF. interrupción
Ecográfica: evaluación Evaluación funcional:
seriada del crecimiento • flujometría doppler semanal
fetal, líquido amniótico, • Perfil biofísico semanal
perfil biofísico fetal y
anatomía fetal.
Criterios de hospitalización en fetos con RCIU
1. Ausencia de crecimiento fetal en 2 exámenes ultrasonográficos separados

por dos semanas.
2. Feto creciendo bajo percentil 5.
3. Oligoamnios ultrasonográfico (bolsillo menor a 2 cm).
4. Patología materna que condiciona hospitalización
5. Edad gestacional > 36 + 6 semanas, en los que se ha descartado un feto
simétrico constitucional.
Criterios de interrupción del embarazo en fetos con RCIU
Embarazo de término (mayor o igual de 38 semanas):

En caso de feto simétrico constitucional con UFP indemne y condiciones
obstétricas desfavorables se puede mantener conducta expectante con Doppler
normal.
Embarazo de pretérmino:
• Embarazo > a 32 semanas con doppler normal, comprobar madurez

pulmonar fetal. En inmadurez bioquímica, inducir con corticoides e
interrumpir a las 48 horas.
• Embarazo < a 32 semanas se puede diferir interrupción si los otros

parámetros están normales. Interrumpir previa inducción de madurez
pulmonar con corticoides si existe:
1. doppler: flujo diastólico ausente o reverso en arteria umbilical.
2. test de tolerancia a las contracciones positivo
3. perfil biofísico alterado (<6/10)
4. oligoamnios absoluto
5. patología materna que condicione interrupción
Elección de la vía de parto y manejo intraparto
1.- Sin contraindicación Puede realizarse inducción

para parto vaginal del trabajo de parto aún
2.- UFP normal con condiciones obstétricas
desfavorables.
Manejo intraparto considerar:

1. monitorización permanente de FCF
2. atención profesional del parto
3. neonatólogo presente
4. manejo del agente causal

EMBARAZO DE POSTÉRMINO
Definiciones
Embarazo de post término: embarazo mayor a 42 semanas (294 días) desde la

fecha de la última regla .
Embarazo en vías de prolongación: embarazo que ha cumplido 41 semanas o

más desde la FUR.
No hay evidencia que permita calificar a los embarazos con edad gestacional
entre las 40 y 40+6 semanas como de riesgo elevado.
Síndrome de postmadurez: recién nacido que debido a una insuficiencia

placentaria crónica presenta RCIU, pérdida de grasa subcutánea y piel seca,
descamada y teñida con meconio. Se estima una incidencia entre el 10 y 20% de
los embarazos de post término.
El aumento de la morbi-mortalidad perinatal de el embarazo de postérmino se

debe a la presencia de mayor frecuencia de:
o Macrosomía fetal: Un 25% de los embarazos de post término tiene peso

mayor a 4000 grs. (Riesgo 2,5 comparado con los recién nacidos entre las
38 y 40 semanas).
o Trauma obstétrico
o Post madurez
o Oligoamnios (bolsillo menor a 2 de líquido amniótico), hasta en un 30% de
los embarazo de postérmino.
o Sufrimiento fetal intraparto
o Aspiración de meconio (SAM): La incidencia de líquido amniótico con
meconio es del 25 a 30% en los embarazos de post término. La morbilidad
asociada se denomina síndrome de aspiración (4,5%).
Incidencia
La incidencia del embarazo de post término oscila entre 3 y 15%, dependiendo del
método utilizado para calcular la edad gestacional. (FUR ,entre el 11 y 15%; FUR
+ ultrasonido precoz entre el 1,5 y 4%).
Etiopatogenia
Se desconoce la etiopatogenia del embarazo de postérmino.
Diagnóstico
Establecer la edad gestacional del embarazo.

Vigilancia Fetal
o No existe evidencia que justifique la búsqueda dirigida de meconio

anteparto (amnioscopía, amniocentesis), en la evaluación del embarazo de
post término.
o La evaluación combinada del bolsillo mayor de líquido amniótico

(oligoamnios definido como ausencia de un bolsillo de líquido amniótico
mayor a 2 cm. Manning) y RBNE ha demostrado ser tan buena como el
perfil biofísico completo (PBF).
MANEJO
DERIVAR A POLICLÍNICO DE ALTO RIESGO OBSTETRICO

A LAS 41 SEMANAS
Acciones
• Examen obstétrico
• Ecografía para EPF y volumen L.A.
• RBNE.
• Evaluar condiciones obstétricas.
Manejo expectante I • Presencia de patología materna.

en ausencia de las N • Presencia de patología fetal
condiciones de T
• Distocia de presentación.
interrupción E
R • Peso fetal estimado actual =4.300 gr.
R • Sospecha de DCP
41+3 semanas U • lLA =5, independientemente del
Evaluación Médica P RBNE.
• mismas acciones C • RBNE no reactivo.
• mismos criterios
I • Condiciones cervicales favorables
O ( Bishop =7).
de interrupción. N
Manejo expectante 42 semanas

en ausencia de las Evaluación Médica
condiciones de • mismas acciones
interrupción INTERRUPCION DEL EMBARAZO
Es recomendable que toda paciente con embarazo sobre las 41 semanas que
consulte por trabajo de parto sea ingresada precozmente, aunque no se encuentre
aún en la fase activa del trabajo de parto.
EMBARAZO MÚLTIPLE
INCIDENCIA
• La incidencia de gestación gemelar es de 1 caso por 80, la de

embarazos triples de 1 en 8000 recién nacidos vivos.
• El embarazo gemelar puede ser mono o multizigótico y la relación
entre ambos tipos es de 1:2 respectivamente.
DIAGNOSTICO
El examen clínico puede dar la sospecha diagnóstica de un embarazo gemelar,

pero es el ultrasonido el método de elección.
Clínico
• Altura uterina aumentada en relación a la edad gestacional

• Auscultación de más de un tono fetal
• Palpación de más de un feto
Ecográfico
Diagnóstico de certeza:
1. Número de fetos y sexo
2. Número de sacos amnióticos
3. Número de placentas
4. Descartar fetos unidos
5. Evaluación de zigosidad. Signos de sospecha de gestación bicoriónica:
• dos placas criónicas diferenciadas
• engrosamiento de la membrana interamniótica (>2 mm)
• visualización de cuatro capas en la membrana interamniótica
• signo de «lambda » en la inserción de la membrana en la placenta
(en forma de triángulo en el punto de inserción de las membranas)
Complicaciones del embarazo múltiple
• La morbilidad materna en los embarazos múltiples está aumentada 3 a 7

veces en comparación a las gestaciones únicas.
• Las principales causales de este aumento en la morbilidad de la madre se
muestran en la tabla 2.
Complicaciones maternas en embarazo múltiple
• Gestosis e hiperémesis gravídica

• Preeclampsia
• Diabetes gestacional
• Anemia
• Síndrome edematoso
• Desprendimiento prematuro de placenta
• Polihidroamnios
• Parto prematuro
• Mayor incidencia de parto cesárea
• Metrorragia postparto (inercia uterina)
• Trastornos psicológicos post-parto
RIESGO PERINATAL
• La morbi-mortalidad perinatal también está aumentada.

• El riesgo de morir de un gemelo es 3 a 10 veces mayor que uno simple.
• La principal causa de este aumento en la mortalidad y morbilidad es la
prematurez, 50% en embarazos gemelares dobles, y 88 % en gemelares
triples.
• El riesgo de nacer con bajo peso (<2.500 gr.) es 10 veces mayor en los
gemelares dobles y aumenta 18 a 20 veces en los casos de embarazos
triples.
COMPLICACIONES FETALES DE LOS EMBARAZOS GEMELARES
• Aborto
• Perdida de un feto : según edad gestacional
o < 14 semanas: gemelo evanescente, sin riesgo.
o > 20 semanas: mayor riesgo, especialmente en monocoriales.
• Aumento de la mortalidad perinatal
• Prematurez
• Restricción del crecimiento intrauterino, simultáneos, o discordantes.
• Síndrome de transfusión feto fetal, en los monocoriales
• Polihidroamnios
• Anomalías congénitas
• Entrelazamiento de cordones umbilicales, en los monoamnióticos
• Fetos unidos, pagos o siameses, en los monocigotos
• Colisión de gemelos durante el parto
• Mayor incidencia de lesiones neurológicas
Riesgos según condición
• Gestación monocoriónica:
1. transfusión feto-fetal
2. riesgo vital del gemelo superviviente en caso de muerte del otro
gemelar después de las 20 semanas
• Gestación monoamniótica:
1. entrelazamiento de cordones
2. PHA
3. colisión de gemelos en el parto
Control prenatal
Acciones obstétricas
1. Educación e información precoz de los riesgos maternos y fetales y de las

medidas precautorias, con especial atención al riesgo de prematurez.
2. Reposo relativo. Tomar medidas necesarias en especial en la madre que
trabaja.
3. Abstinencia sexual durante tercer trimestre.
4. El reposo debe ser en decúbito lateral
5. La dieta diaria desde el primer trimestre debe ser hiperprotéica, con
abundantes líquidos y aportar 300 Kcal./d sobre los requerimientos
normales, 60-80 mg/d de fierro elemental, 1500-2000 mg/d de calcio y
1mg/d de ácido fólico.
6. La ganancia de peso ideal es de 16 a 20 Kg durante el embarazo
No se ha demostrado la utilidad del tratamiento con betamiméticos orales,

ni del cerclaje cervical para prevenir el parto de pretérmino en los embarazos
múltiples.
Vigilancia antenatal del embarazo múltiple
Una vez confirmado el diagnóstico de un embarazo múltiple, los esfuerzos del

manejo antenatal se deben concentrar en tratar de:
• Prevenir el parto prematuro,

• Vigilar el crecimiento fetal y
• Determinar el mejor momento y la mejor vía para el parto.
En la vigilancia antenatal de este tipo de gestaciones se ocupan los mismos
métodos que en los embarazos únicos
Vigilancia antenatal
Test Frecuencia
Ultrasonido • Semana 12: confirmar
diagnóstico y determinar
corionicidad
• Semana 18-20: revisión de
anatomía y placenta
• Semana 24-26: revisión de
anatomía y crecimiento fetal
• Semana 32-34: control del
crecimiento
• Pre-parto: determinación de las
presentaciones fetales
RBNE Inicio según evolución de
parámetros ecográficos y clínicos
Perfil biofísico Inicio según evolución de
parámetros ecográficos y clínicos
Doppler umbilical En situaciones de RCIU,
discordancia o de preeclampsia
asociada
Acciones en problemas específicos
Trabajo de parto prematuro
Las medidas generales básicas que se deben llevar a cabo son las mismas que se
realizan en el manejo del trabajo de parto prematuro de un embarazo único. Estas
se detallan en el capítulo de parto prematuro.
Se debe tener en cuenta que la tocolisis con betamiméticos tiene un riesgo mayor
de producir edema pulmonar agudo en la madre cuando es utilizada en los
embarazos
gemelares, por lo que se requiere de un adecuado control del balance hídrico y
una estricta monitorización de la madre.
La rotura prematura de membranas se manejará de igual forma que en los casos
de gestaciones únicas. Ver capítulo de rotura prematura de membranas.
Restricción del crecimiento fetal
• La restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) complica

aproximadamente al 47% de las gestaciones múltiples.
• Los parámetros para evaluar el crecimiento fetal debieran considerar
utilizar las tablas establecidas para embarazos gemelares , y las técnicas
de evaluación antenatal no debieran ser distintas a la utilizada en
embarazos únicos, con excepción de las situaciones particulares a la
condición de gemelar y la cigocidad y corionicidad..(Ver capítulos
respectivos).
Gemelos con crecimiento discordante
• Complica al 15% de las gestaciones múltiples.
• Aunque no siempre el crecimiento discordante se debe a un proceso
patológico, la mayoría de las veces la discordancia se produce a
consecuencia de la insuficiencia placentaria, la placentación anormal y/o la
anomalía congénita de un de los gemelos o a la presencia de un síndrome
de transfusión feto-fetal.
Parámetros ecográficos que evidencian la discordancia
• Diámetro biparietal (DBP) > 6 mm de diferencia entre ambos fetos

• Circunferencia abdominal (CA) > 20 mm de diferencia entre ambos
fetos
• Fémur > 5 mm de diferencia entre ambos fetos
• Estimación de peso fetal (EPF) >20% de diferencia entre ambos fetos
(el % de diferencia se calcula con respecto a la EPF del feto mayor)
Síndrome de transfusión feto-fetal
• Es propio de los embarazos monocoriónicos y se presenta en el 5 a 15%.

• En este grupo de pacientes se desarrolla una grave descompensación
hemodinámica secundaria al desbalance en el flujo de las anastomosis
arterio-venosas placentarias que comunican las circulaciones de ambos
fetos. Esas alteraciones hemodinámicas llevan a que uno de los fetos se
comporte como un dador y el otro como un receptor.
• Puede ser diagnosticado desde las 20 semanas mediante la demostración
de una discrepancia en el tamaño de los fetos, la evaluación del líquido
amniótico y/o la detección de alteraciones hemodinámicas. Constituye una
situación de mal pronóstico con una mortalidad perinatal del 70% si no se
efectúan las medidas terapéuticas adecuadas y se deja en evolución
espontánea.
En caso de presentarse este síndrome y no exista posibilidad de interrumpir el

embarazo por prematurez extrema será derivada a un centro
especializado a Stgo. según cada caso en particular.
Muerte de uno de los fetos después de las 20 semanas de gestación
• Se asocia a un elevado riesgo de parto prematuro, RCIU y morbi-mortalidad

perinatal del gemelo sobreviviente.
• El riesgo de muerte fetal es dos veces mayor en los embarazos gemelares
monocoriónicos que en los dicoriónicos. El feto sobreviviente tiene mayor
riesgo de muerte perinatal y de problemas neurológicos como microcefalia,
hidra-anencefalia y/o encefalomalasia multiquística.
La conducta es expectante con una vigilancia estricta del feto sobreviviente

hasta alcanzar una edad gestacional de aproximadamente 32 semanas o
más, dependiendo de la data de muerte del otro gemelar.
• Si bien el riesgo de coagulopatía materna es bajo, se debe monitorizar la

hemostasia materna con los exámenes de laboratorio disponibles en cada
centro (TP, TTPK, recuento plaquetario, fibrinogeno y/o PDF).
Gestación monoamniótica
• Los gemelos monoamnióticos están asociados con un 50% de mortalidad

perinatal. Esta alta mortalidad se debe en parte al entrelazamiento de los
cordones umbilicales.
• El manejo tradicional consiste en una estricta vigilancia antenatal y en
planear la interrupción por operación cesárea una vez alcanzada la
madurez pulmonar o a las 37 semanas si consideramos que el riesgo de
entrelazamiento de los cordones va disminuyendo a medida que avanza la
gestación, ya que el mayor tamaño de los fetos les impide movimientos
complejos.
Gestaciones con tres o más fetos
• Tienen un mayor riesgo de prematuridad, produciéndose espontáneamente

el parto entre las 32 y 34 semanas en las gestaciones triples y entre las 30
y 31 semanas en las cuádruples.
• Además existe un mayor riesgo de mortalidad perinatal y RCIU.
Atención en el intraparto
Consideraciones generales.
• Es fundamental el diagnóstico precoz de las complicaciones.
• Con esta premisa, la conducta será similar a la descrita en el caso del parto
de una gestación simple.
• Debe tenerse especial consideración a la monitorización contínua de cada
feto durante el trabajo de parto.
• Además, debe tenerse en cuenta que después del nacimiento del primer
gemelar existe el riesgo de desprendimiento placentario y/o procidencia de
cordón umbilical del segundo gemelar.
Atención del parto
Las decisiones obstétricas dependerán de:
• El número de fetos
• Las presentaciones fetales :
Las presentaciones a término son:

1. vértice / vértice 42%
2. vértice / no-vértice 38%
3. no-vértice / cualquier presentación 19%
• La edad gestacional
• La estimación del peso de cada feto
• La capacitación del personal involucrado en la atención del parto
• De los medios del centro hospitalario
Vía de parto
Si no existen patologías obstétricas asociadas, el manejo debe ser expectante y

en evolución espontánea hasta el término para los gemelares dobles y hasta las
32-35 semanas para los embarazos con mayor número de fetos.
PARTO EN GEMELAR PRESENTACION VERTICE-VERTICE
• En la variedad vértice/vértice, la vía del parto de no existir contraindicación

es la vía vaginal.
• El intervalo de tiempo entre el parto del primer y el segundo gemelar es
variable y mientras la monitorización del segundo gemelar sea normal, es
posible que este exceda los 30 minutos que tradicionalmente se describían
como lapso de tiempo máximo aceptado.
PARTO EN GEMELAR PRESENTACION VERTICE –NO VERTICE
• En las presentaciones vértice/no-vértice es posible intentar la versión

externa del segundo gemelar hacia vértice (atención del parto del
segundo gemelar en cefálica).
• También es posible la atención del parto del segundo gemelar en
presentación de nalgas cuando la versión fracasa. Deben considerarse la
EPF de ambos gemelos y la adecuada anestesia de la madre como
condiciones para el intento de una versión externa (EPF sobre 2000 gr y
condiciones para el parto en nalgas).
• La versión externa se puede realizar exitosamente en el 75% de los casos.
• Si el segundo gemelar es mayor que el primer gemelar debe
considerarse la opción de operación cesárea.
• En el caso de un segundo gemelar no-vértice con EPF menor a 2000 gr
y en que haya fracasado la versión externa se sugiere la operación
cesárea.
PARTO EN GEMELAR, GEMELO I, PRESENTACION NO VERTICE
• En los casos en que el primer gemelar está en una presentación no-vértice

la vía de parto se resolverá por operación cesárea. En la tabla siguiente se
enumeran las situaciones en las cuales la vía de parto del embarazo
gemelar debe ser la operación cesárea.
INDICACIONES ABSOLUTAS DE CESAREA EN EMBARAZO GEMELAR
1. Primer gemelar en presentación no-vértice

2. Gemelos mono-amnióticos
3. Siameses
4. Gestación con tres fetos o más
CUIDADOS POST PARTO EN GEMELAR
• Diagnóstico y detección precoz de las complicaciones

• Profilaxis de la inercia uterina con uterotónicos evitando así las
transfusiones
• Atención neonatal en centro adecuadamente capacitado
• Apoyo psicológico de la madre
SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO
La enfermedad hipertensiva es una de las complicaciones más frecuentes

del embarazo y es actualmente la primera causa de muerte materna en Chile. Su
prevalencia es del 7 a 10 %. Probablemente los cuadros hipertensivos sean una
falla a la respuesta adaptativa circulatoria ante la presencia del trofoblasto,
situación que ocurre también en algunos RCIU Y DPPNI.
MEDICION DE LA PRESION ARTERIAL:

• posición sentada
• manómetro de mercurio colocado en el brazo derecho a la altura del
corazón
• cifra sistólica se determina con el primer ruido de Korotkoff
• cifra diastólica se determina con el 5º ruido (desaparición de los
ruidos), porque se reconoce más fácilmente. Si existe auscultación
hasta 0 mm Hg (5 - 10% de las pacientes), hay que consignar el
apagamiento de los ruidos (4º ruido de Korotkoff)
Diagnóstico
Se considera hipertensa, a la embarazada con cifras tensionales iguales o

mayores a 140/90 mm Hg. en dos tomas separadas por 6 horas de observación en
reposo (semihospitalización).
Factores predisponentes
Mola Hidatidiforme de gran tamaño

Nuliparidad 3:1
Historia Familiar (madres, hermanas,hijas) 5:1
Edades Extremas (< 20 y >40 3:1
Embarazo Múltiple 5:1
Hipertensión crónica 10 :1
P.E. severa embarazo previo 10:1
Enfermedad renal crónica 20:1
Síndrome Antifosfolípido 10:1
Diabetes Mellitus
Clasificación
Hipertensión inducida por el embarazo
Preeclampsia (PE):
De preferencia se presenta en primigestas, aparece en la 2º mitad de la

gestación, se asocia a albuminuria (> a 300 mg. en 24 horas), y es reversible en el
postparto.
Se clasifican en preeclampsia moderada y severa
Es severa cuando;
PA >159 Sistólica y/o Diastólica > a 109
Proteinuria > 3 grs/24 horas
Diuresis < a 500 ml
Edema pulmonar o anasarca
Compromiso neurológico
Trombocitopenia
Compromiso hepático
Eclampsia (E)
Es la forma más severa de PE, se asocia a encefalopatía hipertensiva, es

capaz de producir un cuadro convulsivo y/o coma en ausencia de patología
neurológica previa. Se presenta en el 0,3% de los partos.
Hipertensión crónica.
Hipertensión previa al embarazo, o antes de las 20 semanas de gestación y

que persiste en el postparto alejado. Mayor frecuencia sobre 30 años,
habitualmente multíparas.
Hipertensión crónica más PE sobreagregada
La aparición de proteinuria cuando ella no existía en paciente hipertensa

crónica es diagnóstico de PE sobreagregada.
Hipertensión transitoria.
Alzas tensionales a lo largo del tercer trimestre, sin proteinuria.

Fisiopatología de la preeclampsia
Hoy se cree que la cadena de eventos que lleva a una preeclampsia incluye
dos elementos centrales: isquemia placentaria absoluta o relativa, seguida de la
activación difusa de las células endoteliales, lo que finalmente produce las
manifestaciones clínicas de la enfermedad.
Riesgos en síndromes hipertensivos del embarazo:
Riesgos Maternos Riesgos fetales
• DPPNI • Prematurez
• Insuficiencia cardíaca • RCIU
• edema pulmonar agudo • Muerte fetal intraútero
• Insuficiencia renal • Muerte neonatal
• Daño hepatocelular
• Coagulación intravascular diseminada
• Accidente vascular encefálico
• Eclampsia
• Muerte
Frente al diagnóstico de hipertensión en el nivel primario debe enviarse al

Centro de referencia
Manejo de la hipertensión (HTA) establecida
Anamnesis:
• antecedentes familiares y personales de hipertensión o de PE

• gravedad de PE en embarazos anteriores
• cifras tensionales elevadas antes de las 20 semanas de gestación, apoya
de que se trata de una HTA crónica.
• Presencia de cefalea, fotopsias y tinitus
Examen físico:
• precisar los niveles de PA

• edema facial y lumbar,
• reflejos osteotendíneos exaltados
• epigastralgia
• compromiso de conciencia
• fondo de ojo
Vigilancia antenatal
• Examen obstétrico.
• Movimientos fetales.
• Monitorización electrónica de la FCF.
• Biometría fetal ultrasonográfica.
• Perfil biofísico.
• Velocimetría doppler territorios materno y fetal.
Tratamiento de la preeclampsia
Por ser la PE una enfermedad causada por una placenta isquémica dañada en las
primeras etapas de la invasión trofoblástica, la interrupción del embarazo es la
única medida que revierte las alteraciones características de la enfermedad.
Esquema terapéutico de la PE moderada
Hospitalización.
• Reposo (de preferencia en decúbito lateral izquierdo).
• Régimen común, normosódico.
• Control de signos vitales maternos y fetales. Presión arterial (PA),
frecuencia de pulso (FC) y auscultación de latidos cardio-fetales (LCF)
cada 6 horas entre las 7 y 23 horas del día.
• Peso y diuresis diarios.
• Uso de antihipertensivos si la PAD es mayor o igual a 100 mm Hg.
• Exámenes de laboratorio semanales o bisemanales (proteuniria 24 horas,
clearence de cretinina).
• Interrupción del embarazo según criterios que se señalarán.
• Mantención de los antihipertensivos en el puerperio según evolución de las
cifras tensionales.
Esquema terapéutico de la PE severa
• Hospitalización (sala oscura, aislada de ruidos).

• Reposo absoluto, de preferencia en decúbito lateral izquierdo.
• Régimen 0 a régimen liviano normosódico, según la tolerancia de la
paciente. Se debe controlar la ingesta hídrica.
• Control de signos vitales maternos (PA, FC, ROT y FR) y obstétricos cada
3-4 horas entre 7 y 23 horas del día. El control se realizará cada 1-2 horas
en los cuadros más graves.
• Peso y diuresis diarios.
Sonda vesical en los cuadros más graves u oligoanuria.
• Sulfato de magnesio. La dosis de carga son 4 gr. Ev. en bolo (a pasar en 20
a 30 minutos) y luego 2 g/h ev (en infusión contínua) como dosis de
mantención.
o Se indica en caso de existir hiperreflexia
o síntomas y signos premonitores de convulsiones.
La infusión de sulfato de magnesio debe suspenderse y practicarse una

magnesemia, si la paciente presenta abolición de ROT o FR menor de 12 por
minuto. El antídoto del sulfato de magnesio es el gluconato de calcio en dosis de 1
gramo ev en bolo (10 ml de solución al 10% a pasar en 2 minutos).
• Antihipertensivos orales si la PAD es mayor o igual a 100 mm Hg o

endovenosos en caso de crisis hipertensiva
• Exámenes de laboratorio bisemanales o más frecuentes.
• Inducción de madurez pulmonar (betametasona 12 mg im c/24 h por 2
veces) en embarazos mayores de 24 semanas y menores de 34 sem.
• Interrupción del embarazo según criterios que señalaremos.
• La vía de parto debe ser preferentemente vaginal.
• Anestesia de conducción peridural
• Mantención de los antihipertensivos en el puerperio, de acuerdo al
comportamiento de las cifras tensionales previas.
Uso de antihipertensivos
• Se indican antihipertensivos orales de mantención, si la PAD es mayor o

igual a 100 mm Hg.
• Antihipertensivos por vía parenteral (ver manejo de la crisis hipertensiva) si
la PA es mayor o igual a 170/110 mm Hg y ante la falta de respuesta al
tratamiento oral.
En aquellas pacientes que presentan PAD mayor o igual a 100 mm Hg se

usarán drogas antihipertensivas hasta lograr cifras entre 90 y 100 mm Hg.
La evidencia disponible indica que el uso de antihipertensivos se asocia a
reducción del riesgo de crisis hipertensiva.
Los principios para aplicar terapia antihipertensiva en la PE son similares a
los de la hipertensión crónica
Drogas de elección.
• Metil dopa (500 a 2000 mg/día vo). Es el antihipertensivo de primera

elección
• Hidralazina (50 a 200 mg/día vo).
• Antagonistas del calcio pueden emplearse en la gestación avanzada, pero
aún no hay evidencia de la seguridad de su uso por períodos prolongados
durante el embarazo.
Crisis hipertensiva (PA >170/110)
Hospitalización: manejo y tratamiento de PE severa si corresponde.

• Hidralazina:. La dosis inicial es 5 mg ev directo y se controla la PA cada 5
minutos. Si a los 20 minutos la presión diastólica no ha disminuido a 100
mm Hg ó menos, colocamos una segunda dosis de 5 mg, la cual repetimos
cada 20 minutos, mientras la presión diastólica no alcance los niveles
deseados.
• Nifedipino:. La cápsula se perfora con un alfiler y debe ser deglutida (no
sublingual). La dosis usada es de 10 a 20 mg. Está contraindicado en
encefalopatía hipertensiva. Este medicamento puede ser administrado
durante el embarazo en forma aislada o en el puerperio. No debería
asociarse a sulfato de magnesio.
Criterios de interrupción del embarazo
• Si a pesar de las medidas señaladas no se logra un buen control de las

cifras tensionales,
• si aparecen signos de mayor daño materno (elevación de proteinuria y
deterioro del learance de creatinina) o de compromiso fetal (evidenciado a
través de los métodos de valuación de la UFP), debe plantearse la
interrupción del embarazo.
Esta se realizará por inducción o por operación cesárea, de acuerdo a las

condiciones obstétricas de cada paciente
Criterios de interrupción del embarazo se describen a continuación.
• Cuadros de HTA transitorios: a las 40 semanas.

• PE moderada con embarazo 37-38 semanas.
• PE severa: con embarazo >34 semanas.
• PE severa con feto <34 sem, con fracaso del tratamiento médico o deterioro
progresivo del estado materno (hipertensión severa, crisis hipertensiva
recurrente, CID, HELLP, hematoma subcapsular hepático, DPPNI, etc).
• Evidencia de deterioro de la UFP, independiente de la edad de gestación.
Si se trata de gestaciones menores de 34 semanas con pulmón fetal
inmaduro, es conveniente inducir maduración pulmonar con corticoides e
interrumpir a las 48 horas de la primera dosis, siempre y cuando la
condición fetal lo permita.
• Eclampsia (interrupción sólo una vez controladas las convulsiones y lograda
la estabilización hemodinámica de la madre).
Esquema terapéutico de la eclampsia
• Hospitalización en área quirúrgica. Aislamiento (sin luz ni ruidos).

• Vía aérea y venosa permeables.
• Yugulación de la crisis convulsiva: Una vez controlada la crisis inicial, se
indica sulfato de magnesio en las dosis de carga y mantención
mencionadas anteriormente.
• Disminución de la PA si la hipertensión es severa
• Evaluación hemodinámica y del equilibrio ácido básico: registro de pulso,
PA, PVC, diuresis horaria(sonda foley), equilibrio ácido básico y
observación de signos sugerentes de insuficiencia cardíaca.
• Exámenes de laboratorio descritos con anterioridad.
• Evaluación neurológica y tratamiento del edema cerebral
• Resolución del parto (interrupción del embarazo): una vez controlado el
cuadro convulsivo y recuperada la conciencia. Según las condiciones
clínicas y obstétricas se decidirá la vía de parto, privilegiando la vía vaginal.
En el postparto inmediato es recomendable la mantención de estas pacientes en

unidades de cuidado intensivo.
Manejo de la Hipertensión Crónica
Control médico estricto destinado principalmente a la pesquisa de la aparición

de PE sobreagregada y de RCIU.
• Reposo relativo
• Se indicará régimen hiposódico.
• Tratamiento mantención antihipertensivo
Las drogas de elección son la metildopa, la hidralazina y el labetalol. El
objetivo es mantener cifras tensionales de 140/90, valores inferiores a
estas cifras pueden provocar hipoperfusión uterina.
• Los diuréticos en general se suspenden.
• Al ingreso de su control debe realizarse un fondo de ojo, evaluación de la
función renal.
• .Regularmente en todos los controles debe realizarse un examen de
proteinuria cualitativa, (con unas gotas de ácido sulfosalicílico en una
muestra de orina) para descartar la aparición de PE sobreagregada.
• Doppler de arterias uterinas a las 22 a 24 semanas.
• Evaluación ultrasonográfica del crecimiento fetal cada 4 semanas
aproximadamente y a contar de las 28 a 32 semanas.
• Hospitalización en casos de mal control de las cifras tensionales, pesquisa
de proteinuria, alteración del bienestar materno o fetal
• Interrupción en general a las 38 semanas en pacientes bien controladas.
Responsable : Dr. Carlos Hinrichs Oyarce
Revisión: Septiembre
2004-09-10
PIELONEFRITIS AGUDA
Definición: Invasión, colonización y multiplicación de gérmenes en el tracto

urinario superior, con compromiso del parénquima renal y repercusión sistémica,
confirmado con urocultivo.
Epidemiología:
• Incidencia: 1–2% embarazadas.

• Mayor incidencia en 2ª mitad del embarazo, 2 – 10 % casos en el 1er
trimestre.
• 20-40 % de pacientes con Bacteriuria Asintomática no tratada
desarrollarán ITU alta y sólo un 2.5% de las que reciben tratamiento.
Factores de riesgo:
.- Anatomía genital femenina. .- Cambios del sistema genitourinario

.- ITU previa. .- Bacteriuria asintomática.
.- Litiasis renal. .- Malformaciones urogenitales.
.- Diabetes. .- Nivel socio-económico bajo.
.- Hábitos.
Etiología:
• Escherichia coli 86 %
• Proteus mirabilis 4%
• Klebsiella sp. 4%
• Enterobacter sp. 3%
• Otros 3%
Manifestaciones clínicas:
.- Compromiso estado general .- Fiebre > 38.5°C, escalofríos .

.- Taquicardia. .- Dolor dorsolumbar.
.- Sindrome disúrico. .- Náuseas, vómitos.
.- Puño percusión (+).
Complicaciones:
• Parto Prematuro
• RN de bajo peso.
• Deshidratación.
• Bacteremia (20-30
• SDRA (1-2 %).
• Insuficiencia renal aguda.
Manejo: • Sepsis (1-2 %).
• Hospitalizar.
• Reposo; régimen común.
• Adecuada hidratación (diuresis 60 ml/hr); se recomienda hidratar con
S. Fisiológico 1.000 cc al ingreso.
• Exámenes: Sed.orina, urocultivo, recuento globular, PCR,
creatininemia.
• Tratamiento ATB:
Elección:
- Embarazo menor a 17 semanas:
Cefalosporinas: Ceftriaxona 1 gr c/24 hr ev o IM.
Cefazolina 1 gr. c/8 hrs. ev.
Se recomienda ceftriaxona, porque es un ATB de excelente espectro

sobre los gérmenes habituales, alcanza peak plasmático a las 2 – 3
hrs., vida media 9 hrs., mantiene niveles activos por 24 hrs, fácil
administración, alta tasa de éxito, menos días/cama
- Embarazo 17 o más semanas:

Gentamicina 3-5 mg/kg/día o 240 mg/día ev. Por 10 días.
Tratamiento endovenoso por: 24-48 hrs. afebril o luego de 72 hrs. de

iniciado tto. Ev. con buena respuesta.
Tratamiento oral. Cefadroxilo 500 mg. c/12 hrs. o Cefradina 500 mg.
c/6 hr. por 10 días (según disponibilidad de farmacia)
• Urocultivo de control a los 3-5 días de finalizado el tratamiento en

policlínico de origen.
Recidiva o recaida: Cultivo post-tto. (+) al mismo germen.

Reinfección: Cultivo (+) habitualmente a germen distinto, después de
cultivo negativo postratamiento.
.
• Tratamiento profiláctico: Nitrofurantoina 100 mg/día hasta el parto. Se
recomienda su uso en pacientes con más de un cuadro de ITU alta.
Fecha: 01 de junio 2004

Responsable: Dr. Carlos Hinrichs.
HIPOTIROIDISMO y EMBARAZO
DEFINICION:
El hipotiroidismo es un síndrome clínico y bioquímico que resulta de una

disminución en la producción de hormonas tiroídeas, lo que lleva a una concentración
sérica y tisular subnormal de ellas y que responde al tratamiento con hormona tiroidea.
FRECUENCIA:
• El hipotiroidismo clínico se presenta en 0,5-3 de cada 1000 partos.

• Hipotiroidismo subclínico durante el embarazo es del 1,9 al 25 por 1000
embarazos.
ETIOLOGIA:
Causas de hipotiroidismo
1.- Primario o tiroideo (95%)
A) Tiroprivo o por destrucción de glándula tiroides
Postablativo: tratamiento con yodo, postiroidectomía, por radiación externa
cervical.
Mixedema idiopático primario
B) Bociógeno o compensatorio
Tiroiditis de Hashimoto
2.- Central o trofoprivos (5%)
3.- Resistencia periférica a las hormonas tiroideas
4.- Hipotiroidismo transitorio
DIAGNOSTICO:
Manifestaciones clínicas:
Síntomas: Debilidad, Piel seca, Letargia, Intolerancia al frío, Disminución del sudor,
Memoria alterada, Constipación, Aumento de peso.
Signos : xerostomía (piel áspera e infiltrada), Movimientos y lenguaje lentos,

Edema palpebral, macroglosia, edema facial y periférico, reflejos de relajación
lenta, bradicardia, piel pálida.
Las pacientes hipotiroideas frecuentemente presentan irregularidades
menstruales amenorrea y galactorrea.
En vista de la dificultad para establecer el diagnóstico sobre bases clínicas
exclusivamente, se recomienda la tamización rutinaria en pacientes con riesgo de
desarrollar hipotiroidismo clínico o subclínico durante el embarazo.
Diagnóstico
Bioquímico:
La mejor prueba de laboratorio para diagnosticar hipotiroidismo es la medición
de TSH sérica. Si esta se encuentra elevada, se deben solicitar: T4libre y anticuerpos
antitiroideos, y derivar al endocrinólogo.
Estudio Complementario
Ecografía de tiroides
Gamagrafía
Citología de tiroides por aspiración biopsia con aguja fina
Perfil lipídico
Anticuerpos antitiroideos:
Se detectan en el 3% de las mujeres no embarazadas y entre el 5 y 20% de las

embarazadas, dependiendo del método utilizado. La existencia de anticuerpos
antitiroideos contra peroxidasa (TPO-Ac) en la sangre indica enfermedad tiroidea o una
alta probabilidad de que esta se encuentra en desarrollo. Su positividad incrementa la
posibilidad de aborto espontáneo y sobre todo de tiroiditis postparto, muchas mujeres
tendrán positivos estos anticuerpos durante el embarazo, pero no después del parto y
otras desarrollarán enfermedad tiroidea crónica.
Efectos del Hipotiroidismo en el Embarazo
• Alta incidencia de abortos espontáneos en el primer trimestre

• Muertes intrauterinas
• Retraso mental
• Malformaciones congénitas
• Amenaza de parto prematuro
- Mujeres con anticuerpos antitiroideos contra peroxidasas y contra tiroglobulina, tienen

una posibilidad 2 veces mayor de sufrir un aborto y desarrollar tiroiditis postparto, sin
importar el estado de función tiroidea.
- El principal riesgo que corren quienes al inicio del embarazo son hipotiroideas pero
alcanzan el estado eutiroideo mediante tratamiento, es el de sufrir hipertensión inducida
por el embarazo en el 15-30% de los casos.
- Las mujeres que permanecen con hipotiroidismo
al término, se enfrentan a un riesgo mayor de padecer: Hipertensión y partos
prematuros (22-44%)
• Desprendimiento prematuro de placenta
• Obitos fetales
• Hemorragia postparto
• Anemia
Tratamiento
Lo óptimo es que la mujer alcance el estado eutiroideo antes de embarazarse,
manteniéndolo a lo largo de toda la gestación.
En el embarazo aumenta la demanda de tiroxina en un 30-50%, por ello se debe
reajustar la dosis terapéutica cuantas veces sea necesario.
El tratamiento se basa en la suplencia con Levo-tiroxina sódica sintética.
Las ventajas de este manejo son:
- Es la forma que secreta la tiroides fisiológicamente
- La estabilidad en los niveles hormonales de T3 y T 4.
- La prolongada vida media (8 días) (una toma diaria, protege de olvidos, se absorve
80%).
La terapia con T3 causa más iatrogenia debido a su rápida absorción, y al parecer es

menos eficiente en la regulación del eje hipotalamo-hipófisis.
La dosis promedio es de 100- 150 mcg/día. Si la paciente es cardiaca se inicia a dosis
bajas (25 mcg/día), aumentando 25 mcg/día cada 4-6 semanas ya que de otras forma
se corre el riesgo de desencadenar una crisis anginosa, arritmias o falla cardiaca. La
dosis total de estas pacientes fluctúa entre 50 y 75 mcg/día.
Luego del parto, las dosis de L T 4 deben reducirse a los valores pre-embarazo, y se
debe realizar control de TSH a las 6-8 semanas postparto, para verificar si fue
adecuado el cambio de dosis.
CARDIOPATÍAS Y EMBARAZO
Generalidades
- Incidencia: 1 % ( 0.2 – 3.7 %) embarazadas.

- Etiología: - 2/3 Valvulopatía reumática.
- Cardiopatías congénitas
Cambios circulatorios durante el embarazo
- Gasto cardíaco > (30 - 50 %)

- Volumen sistólico > (30 %)
- Frecuencia cardíaca > (10 lat. x’)
- Volumen sanguíneo > (40-50 %)
- P. arterial < (levemente)
- Resistencia vascular periférica < (20 %)
- Resistencia vascular pulmonar <
- Cambios en cascada de coagulación (predisposición a trombosis).
Signos y síntomas cardiovasculares
a) Signos: - Disnea progresiva b) Síntomas: - Cianosis

- Ortopnea - Hipocratismo digital
- D.P.N. - Ingurgitación yugular
- Hemoptisis - Soplo sistólico > III/VI o soplo diastólico
- Síncope - Cardiomegalia
- Angor - Arritmia
- HT Pulmonar
Diagnóstico diferencial
Síntomas y signos cardiovasculares del embarazo normal:
- Cansancio, al final del embarazo
- Soplo mesosistólico II-III/VI, debido al estado circulatorio hiperkinético.
- Edema periférico.
Riesgo materno
- Factores pronósticos:
1) Antecedente de evento cardíaco previo o arritmia.
2) Capacidad funcional previa al embarazo.
3) Obstrucción del corazón izquierdo: v. mitral < 2 cm2, v. aórtica < 1.5 cm2.
4) Fracción de eyección < 40 %.
Capacidad funcional (New York Heart Association - NYHA)
CF I Sin limitaciones para actividad física. Actividad física normal no precipita síntomas
cardiovasculares.
CF II Leve limitación de actividad física. Actividad física normal precipita síntomas

cardiovasculares. Pacientes bien en reposo.
CF III Actividad física ligera desencadena síntomas cardiovasculares. Bien en reposo.
CF IV Síntomas presentes en reposo.
Riesgo de mortalidad materna asociado al embarazo

(excluyendo anomalías congénitas)
Grupo I: Riesgo mínimo (mortalidad < 1 %)

- Enfermedad tricuspídea o pulmonar.
- Prótesis valvular biológica.
- Estenosis mitral, CF I o II.
Grupo II: Riesgo moderado (mortalidad 5 - 15 %)
- Estenosis mitral con fibrilación auricular.
- Válvula artificial.
- Estenosis mitral, CF III o IV.
- Estenosis aórtica.
- Infarto miocárdico previo.
Grupo III: Riesgo mayor de complicación o muerte (mortalidad > 25
%)
- Hipertensión pulmonar.
Descompensación:
a) 28 – 32 semanas: Período de mayor expansión de volumen plasmático.

b) T. de parto y parto:
- Contracciones Uterinas hay flujo desde circulación útero-placentaria hacia el
sistema cava, con aumento del GC 15-20 %.
- Pujo en el expulsivo genera disminución del retorno venoso impotante.
c) Puerperio precoz:
.- aumento del retorno venoso, al liberarse la compresión mecánica sufrida
por la vena cava.
.- aumento de la resistencia vascular periférica. Episodios de hipovolemia,
secundarios a sangrado genital mayores de lo normal.
Riesgo fetal
- En directa relación con la CF materna.

- Habría disminución del aporte de O2 y nutrientes al feto, debido a insuficiencia
cardíaca materna.
- Parto prematuro: 2-3 veces más que pobl. gral.
- RCIU: 10 %.
- Mortalidad perinatal en cardiópatas CF III - IV: 15 - 30 %.
- En pacientes con CF I - II la morbimortalidad fetal es similar a pacientes sanas.
Cardiopatías más frecuentes
1.- Estenosis Mitral

2.- Estenosis aórtica.
3.- Insuficiencia Mitral.
4.- Insuficiencia aórtica.
5.- Prótesis valvulares cardíacas.
6.- Cortocircuitos de izq. a der.: CIA CIV, Ductus arterioso persistente.
7.- Cortocircuitos de der. a izq.: Tetralogía de Fallot, Sd. de Eisenmenger.
8.- Coartación de la aorta.
9.- Miocardiopatía hipertrófica.
10.- Miocardiopatía periparto.
PACIENTES CARDIOPATIA CONTROL EN ALTO RIESGO OBSTETRICO
MANEJO
1. Control prenatal.
- Diagnóstico preciso de cardiopatía de base y CF (anamnesis, ex. físico, EKG,

Ecocardiografía Doppler).
- Control en policlínico de ARO y de Cardiología.
Medidas generales:
- Restringir actividad física
- reposo en DLI
- restricción ingesta de sal (4-6 g/día)
- prevención o corrección de factores precipitantes de insuficiencia cardíaca
(anemia, ITU, infecciones respiratorias, abandono de tto.).
- Evaluación de UFP.
2. Farmacoterapia.
- Diuréticos: Para mejorar precarga. Tto. de insuficiencia cardíaca. HCT o Furosemida.

Se ha descrito trombocitopenia, ictericia, bradicardia neonatal con las tiazidas; RCIU
con furosemida.
- Digital: En caso de F.A. No teratogénico, aunque atraviesa barrera placentaria y leche
materna.
- Vasodilatadores: Para mejorar postcarga.
- Hidralazina.
- Nitratos, sin contraindicación, monitorear p. arterial.
- Antiarrítmicos: En general sin efectos teratógenos, aunque se han descrito algunas
RAM.
- Quinidina: dosis elevadas provoca PP y daño al VIII par del feto.
- Lidocaína: en altas dosis depresión del SNC fatal y acidosis metabólica.
- Amiodarona: RCIU, prematurez e hipotiroidismo fetal.
- Beta-bloqueadores: Idealmente usar cardioselectivos; se ha descrito RCIU, PP,
bradicardia fetal, depresión SNC fetal, hipoglicemia.
- Antagonistas del calcio, adenosina: No se han demostrado RAM.
- Anticoagulantes: Evitar TACO (neosintrón) en el 1er trimestre ya que son
teratogénicos. En esta etapa usar Heparina.
3. Profilaxis de Endocarditis Bacteriana (Recomendaciones de American Heart

Association - AHA)
- Etiología más frecuente: Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, y
Neisseria gonorrhoeae.
Riesgo de endocarditis (AHA):
Alto riesgo Riesgo moderado

- Prótesis valvular. - Otras cardiopatías congénitas.
- Endocarditis bacteriana previa. - Enf. reumática (u otras
valvulopatías adquiridas)
- Cardipatía congénita cianótica compleja. - Miocardiopatía
hipertrófica.
- Shunts quirúrgicos. - Prolapso de válvula mitral con
regurgitación.
a) Pacientes de alto riesgo: - Ampicilina 2 gr ev. + Gentamicina 1.5 mg/kg IM (no >
120 mg) 30 mins. antes del procedimiento, y 6 hrs. posterior
a él Ampicilina 1 gr ev. o Amoxicilina 1 gr. vo.
- Alérgicas a β-lactámicos: Vancomicina 1 gr ev. 1-2 hrs.

antes + Gentamicina 1.5 mg/kg IM 30 mins. antes del
procedimiento.
b) Pacientes de riesgo moderado: - Amoxicilina 2 gr. vo. 1 hr. antes del
procedimiento, o Ampicilina 2 gr. ev 30 min. antes.
- Alérgicas a β-lactámicos: Vancomicina 1 gr. ev. 1-2 hrs.

antes del procedimiento.
4. Hospitalización
- Causa materna.
- Causa fetal.
- Inicio de t. de parto.
- CF III - IV a las 37 semanas.
5. Interrupción del embarazo.
- CF I - II: Manejo obstétrico habitual.

- CF III - IV: No hay contraindicacón absoluta para parto vaginal. Después de las
39 semanas si no hay condiciones obstétricas, se recomienda cesárea.
6. Trabajo de parto, parto y puerperio.
- Permanecer DLI, evitar altas dosis de ocitocina, restricción de administración de

fluidos ev.(75ml/hr).
- Monitorización: FC, p. arterial, diuresis, oximetría de pulso, EKG, PVC.
- Analgesia: Peridural, para evitar alteraciones hemodinámicas desencadenadas por el
dolor.
- Anticoagulación: Previo al inicio del t. de parto cambiar TACO por heparina ev. en BIC.
Controlar con TTPK. Se debe suspender 6 hrs. antes del parto.
- Profilaxis de endocarditis infecciosa.
- Parto: Expulsivo breve.
- Monitorización durante puerperio inmediato. Evitar anemia.
ENFERMEDAD HEMOLITICA PERINATAL
Introducción
La enfermedad hemolítica o eritroblastosis fetal es la enfermedad fetal y neonatal

provocada por incompatibilidad sanguínea materno-fetal, habitualmente al factor Rh.
2/3 de los casos de enfermedad hemolítica son debidos a incompatibilidad ABO.

Existen otros grupos sanguíneos que pueden asociarse a enfermedad hemolítica:
Anticuerpos asociados con enfermedad hemolítica perinatal:

ABO, Rh (C, D, E), Kell, Duffy, c, S
Generalidades
• Se denomina Rh (-) sensibilizada a aquella mujer que contiene en su
sangre anticuerpos contra el factor Rh. La presencia de anticuerpos a
estos antígenos se pesquisa a través del Coombs indirecto en la madre.
• La enfermedad hemolítica se origina en la madre por la presencia de
anticuerpos, que atravesando la placenta, aglutinan y hemolizan los
glóbulos rojos fetales. En los casos muy graves, el feto puede desarrollar
hidrops y morir in útero por falla cardíaca congestiva, secundaria a la
anemia hemolítica.
• El título de anticuerpos que aumenta durante un embarazo incompatible
ocurre como respuesta a la cantidad de antígeno que cruza la placenta.
• 1 a 10% de las madres Rh (-) se sensibiliza luego de su primer embarazo,

30% luego del segundo embarazo y 50% con posterioridad al tercero.
• El riesgo de sensibilización post aborto es 2%, 4 a 5% después de un aborto
provocado.
Factores condicionantes de inmunización

• Antecedente de transfusión incompatible
• Cónyuge Rh positivo
• Compatibilidad ABO fetomaterna: la incompatibilidad ABO en una paciente
Rh (-) confiere una protección parcial contra la isoinmunización primaria anti-
Rh, pero no así contra la respuesta inmunitaria secundaria.
• Número de embarazos
• Reacción individual
• Comportamiento placentario
La incompatibilidad puede producir:

• Aborto
• Muerte fetal
• Recién nacidos (RN): Hidrops fetal, anemia congénita y síndrome ictérico.,
20% de estos RN llegan al kernícterus con bilirrubina entre 20 y 30 mg%; 80 de los
casos de kernicterus fallece, y el resto presenta idiocía, espasticidad con movimientos
atetósicos y sordera.
Requisitos para el desarrollo de sensibilización al antígeno Rh.
• Incompatibilidad del sistema Rh entre la madre y el feto

• Hemorragia transplacentaria • Capacidad inmunogénica del antígeno-D
• Reactividad del sistema inmune materno
Factores que reducen la posibilidad de inmunización
• Respuesta inmunológica deprimida en la embarazada

• Presencia concomitante de incompatibilidad ABO
• La tercera parte de la población Rh (-) está genéticamente determinada a no
responder al antígeno.
Factores que incrementan el riesgo de inmunización
• Placenta previa
• desprendimiento placentario
• versión externa
• operación cesárea
• alumbramiento manual
• aborto
• embarazo extrauterino
• biopsia de vellosidades coriales
• amniocentesis
• cordocentesis
• drogadicción.
Manejo de pacientes Rh (-) Du (-) no sensibilizadas
Obtener grupo, Rh y Coombs indirecto a las 28

Coombs indirecto en semanas de gestación.
primera visita prenatal
No Sensibilizada
Administrar inmunoglobulina anti-Rh. inmunoglobulina 300 ug IM.
Si ocurre alguno de estos hechos (nivel primario)
• Biopsia de vellosidades coriales Si existen anticuerpos,

• trauma, hemorragia del tercer manejo de acuerdo a
trimestre sensibilización.
• amniocentesis
• sospecha hemorragia
transplacentaria importante, realizar
test de Kleihauer-Betke para
cuantificar la hemorragia.
Administrar 300 ug de
Al parto, obtener grupo
inmunoglobulina anti-Rh por cada
y Rh del RN. Si el RN
30 ml de sangre fetal transfundida a
es Rh positivo o Du (+),
la madre.
colocar 300 ug de
• aborto o un embarazo ectópico, inmunoglobulina anti-
administrar 300 ug de Rh IM a la madre.
inmunoglobulina anti-Rh
• Si la madre recibe sangre Rh (+),
debe administrársele al menos 50
ug de
inmunoglobulinas anti-Rh por cada
30 ml de sangre Rh (+). Al día
siguiente debe realizarse test de
Coombs.
Manejo de pacientes Rh (-) sensibilizadas
DERIVAR AL CONSULTORIO DE ALTO RIESGO

Antecedentes relevantes para el manejo
1. Número de partos previos

2. Antecedente de profilaxis anti-D
3. Antecedente de morbimortalidad perinatal atribuible a hemólisis
4. Antecedente de transfusiones previas y exanguineotransfusiones o fototerapia
de los RN anteriores.
Manejo específico
Coombs indirecto cada 2 a 3

semanas.
Si el título de anticuerpos permanece bajo

1/16, seguimiento ultrasonográfico y parto a
término.
Estimar el grado de
título de anticuerpos es =a 1/32 anemia fetal
Si estos métodos sugieren la presencia de anemia fetal moderada o severa,

cordocentesis para determinar el hematocrito fetal y, si corresponde, realizar una
transfusión intravascular.
Los dos métodos actualmente en uso son:

• amniocentesis para espectrofotometría del líquido amniótico
• medición de la velocidad máxima de la arteria cerebral Doppler color.
En madres altamente sensibilizadas y/o con mala historia obstétrica, la primera
amniocentesis o velocimetría Doppler se realiza entre las 20 y 24 semanas de
gestación. Si no es así, se practica alrededor de las 28 semanas.
• Amniocentesis. En el líquido amniótico obtenido por amniocentesis se mide la

densidad óptica (DO) mediante espectrofotometría, en un rango que va de 300 a
700 mu de longitud de onda (LO). Se dibuja una curva espectrofotométrica en un
gráfico en que la abscisa representa la LO, que corresponde a la bilirrubina. A
mayor elevación de ese pico, mayor es la gravedad de la hemólisis fetal. La
diferencia de DO entre la lectura obtenida a 450 mU y la considerada normal
para esa edad de embarazo (línea recta entre puntos obtenidos a 375 y 550 mU),
da un valor (delta DO) que se traslada a un gráfico, donde la abscisa
corresponde a la edad gestacional en semanas, y la ordenada al delta DO,
gráfico que se halla dividido en 3 zonas (A, B y C de Liley). Los valores que caen
en la zona A corresponden a fetos no afectados o poco afectados. La zona B
corresponde a compromiso fetal moderado, y la zona C a compromiso severo
(zona A corresponde a valores =a 0,08 delta DO; zona C a valores > 0,4).
• Velocimetría Doppler de la arteria cerebral media. La determinación de la
velocidad máxima del flujo en la arteria cerebral media se basa en la relación
inversa que existe entre la viscosidad sanguínea y su velocidad. Por esta razón,
los fetos con anemia moderada o severa (con sangre menos viscosa) muestran
un aumento significativo de la velocidad en este vaso. La medición de la
velocidad en arteria cerebral media posee una sensibilidad de virtualmente un
100% en la identificación de la anemia fetal moderada o severa (es decir
aquellas que requieren transfusión, con hematocrito menor a 30%), con una tasa
de falsos positivos de un 12%.
• Cordocentesis. Su uso permite la tipificación de grupo y Rh fetal, así como el

conocimiento del hematocrito fetal. El procedimiento aumenta la sensibilización
materna, de modo que debe reservarse para casos en que se sospecha
compromiso severo del feto. Si la cordocentesis permite certificar un hematocrito
fetal menor de 30%, el operador debe estar preparado para proseguir
inmediatamente con transfusión intravascular directa. Si la cordocentesis
establece que el grupo fetal es Rh (-), la madre puede continuar su control
habitual.
Indicaciones generales para practicar cordocentesis

• Espectrofotometría de LA en zona de riesgo relevante de anemia fetal (por ejemplo,
zona B alta y C de Liley).
• Velocidad en arteria cerebral media mayor de 1.5 múltiplos de la mediana
• Hidrops fetal
• Inmunización a anticuerpos diferentes al Rho y ABO
(irregulares).
• Otras:
Discordancia entre nivel de anticuerpos y DO 450 o DO 450 no confiable 8.
Evaluación ultrasonográfica.
Cuando el feto está moderada a severamente afectado por la hemólisis, ocurren
cambios fisiopatológicos, varios de los cuales pueden detectarse mediante
ultrasonografía. Por esta razón, su uso permite complementar muy bien al Coombs y a
la espectrofotometría en el manejo de estas madres. La ultrasonografía es un método
seguro, no invasivo, y que generalmente identifica el feto que está sufriendo hemólisis
severa.
Signos ultrasonográficos de anemia fetal
• Efusión pericárdica
• Cardiomegalia
• Hepatomegalia
• Ascitis e hidrops fetal
• Polihidroamnios
• Aumento del grosor placentario (> 5 cm)
• Signos funcionales:
• Circulación hiperdinámica
• Aumento de la velocidad en territorio venoso
• Hallazgos sugerentes de aumento de presión intra-auricular derecha
• Disfunción cardíaca progresiva
Transfusión intrauterina: indicada, en general, en fetos muy afectados, en que la

prematuridad atentaría contra su posibilidad de sobrevida, y en los que de no hacerse el
procedimiento, morirían in útero antes de las 34 semanas. Indicada específicamente
cuando la espectrofotometría, el ultrasonido, la velocidad máxima en arteria cerebral
media y la obtención directa de hematocrito muestran un riesgo fetal importante. La
transfusión puede realizarse mediante el depósito de glóbulos rojos en la cavidad
peritoneal fetal o directamente en la vena umbilical.
El manejo con cordocentésis y Transfusión intrauterina serán realizados en

centros de referencia según cada caso en particular
Hechos a considerar en la interrupción del embarazo de madre Rh (-) sensibilizada:
1. Historia obstétrica previa

2. Cigocidad del cónyuge
3. Edad gestacional y estimación de peso fetal y madurez pulmonar fetal
4. Presencia de complicaciones maternas y/o fetales asociadas
5. Título de anticuerpos en gestación actual
6. Espectrofotometría de LA o medición de la arteria cerebral media
7. La vía del parto será vaginal, en lo posible, de acuerdo a compromiso fetal y
condiciones obstétricas. En pacientes altamente sensibilizadas y/o sin niños
vivos, generalmente sin condiciones obstétricas favorables, se preferirá la
operación cesárea.
Fecha: 01 de julio 2004

DIABETES Y EMBARAZO
La diabetes en el embarazo se clasifica en dos grupos:
1.- Diabetes Pre Gestacional
Es aquella diabetes conocida y diagnosticada en una paciente no embarazada.
Se reconocen dos tipos diferentes:
a.- Tipo 1 (Insulino dependiente o juvenil)

b.- Tipo 2 (estable del adulto, obesos)
Se manifiesta precozmente en el embarazo (1º y 2º trimestre). Presenta hiperglicemia
de ayuno y post prandiales elevadas en mayor cuantía (> 200 mg/ dl). Metabólicamente
inestable y es de mayor riesgo perinatal.
2.- Diabetes gestacional
Es la diabetes que se inicia o pesquisa por primera vez durante la gestación.
En este grupo se distinguen 2 categorías clínicas de diferente severidad, pronóstico y

tratamiento. Se manifiesta en el 2º o 3º trimestre del embarazo. Se diagnostica por una
prueba de tolerancia a la glucosa (PTGO) alterada o por dos glicemias de ayuno
elevadas.
Es metabólicamente estable y de mejor pronóstico perinatal.
DIABETES GESTACIONAL
Definición
La diabetes gestacional es la alteración del metabolismo de los hidratos de carbono de

severidad variable que se inicia o pesquisa por primera vez durante
el embarazo
Prevalencia
Se estima en nuestro medio una prevalencia entre 3 y 5 %.

Aumenta hasta 10% en mujeres con factores de riesgo.
Factores de riesgo diabético en mujeres embarazadas. (8)
1. Antecedente de Diabetes Mellitus en familiares de 1º grado

2. Edad materna igual o superior de 30 años
3. Obesidad
4. Diabetes Gestacional en embarazos anteriores
5. Mortalidad perinatal inexplicada
6. Macrosomía fetal actual o antecedente de uno o más hijos con peso al nacer >
4000g
7. Malformaciones congénitas
8. Polihidroamnios en el embarazo actual
Fisiopatología
En el embarazo se producen un aumento de la resistencia a la insulina. Esto produce

en las madres normales un aumento de los niveles plasmáticos de insulina en ayunas y
especialmente post prandiales. El aumento de la resistencia insulínica va a producir
hiperglicemias post prandiales y/o de ayuno según sea el grado de “insuficiencia”
pancreática en la producción de insulina.
La hiperglicemia materna produce en el feto un hiperinsulinismo secundario, hecho
fisiopatológico central en las alteraciones metabólicas del feto y recién nacido.
Diagnóstico
Se confirma el diagnóstico de diabetes gestacional en las siguientes situaciones:
Dos glicemias en ayunas > ó = 105 mg / dl.
Glicemia > ó = 140 mg /dl a las 2 hrs., en una prueba de tolerancia a la glucosa oral
efectuada con 75 gr. de glucosa.
Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO)
Preparación
• Alimentación sin restricción de hidratos de carbono al menos tres días antes de

la prueba
• Realizar la prueba a primera hora de la mañana, después de ayuno de 10-14
horas
• Durante la prueba, permanecer en reposo, sentada, sin fumar, ni beber, ni ingerir
alimentos
Metodología
• Tomar primera muestra de sangre venosa en ayunas para glicemia
• Administrar 75 gramos de glucosa disuelta en 250-300 ml de agua. Se
recomienda agregar jugo de limón 5-10 ml. Ingerir en 5 minutos.
• Tomar segunda muestra para glicemia a los 120 minutos de la ingesta.
Valor normal para embarazada: < 140 mg/dl a las dos horas
Metodología de pesquisa de la diabetes gestacional.
A toda madre en el primer control del embarazo se le efectuará una glicemia en ayunas.
Si ésta es mayor o igual a 105 mg /dl, se repetirá para su confirmación.
Si la segunda determinación es mayor o igual a 105 mg/ dl se hace el diagnóstico de
Diabetes Gestacional (DG. - I)
Si la glicemia de ayunas es inferior a 105 mg/dl, se realizará una PTGO entre las 24-28
semanas.
Si la glicemia post carga es igual o superior a 140 mg / dl se confirma el diagnóstico de
Diabetes gestacional (DG.- II).
Si el recurso está disponible, es posible repetir la PTGO a todas las embarazadas con
factores de riesgo. En todo caso si durante el embarazo aparece polihidroamnios o
macrosomía, debe repetirse la PTGO entre 32-34 semanas.
Este diagnóstico comprende 2 categorías de trastorno:
• Disminución de la tolerancia a la glucosa ó Intolerancia a los Hidratos de

Carbono: glicemias post carga entre 140 y 199 mg / dl
• Diabetes Gestacional propiamente tal : glicemias >/= 200 mg/dl a las 2 hrs.
post carga
Si la PTGO es normal, continuar con los controles habituales del embarazo. Si la

paciente tiene como antecedentes factores de riesgo, o presenta en el embarazo actual
un polihidroamnios o una macrosomía fetal, se deberá repetir la PTGO entre las 32 – 34
semanas. Si esta presenta un valor >140mg/dl se confirma una DG.
Tratamiento
Las bases generales del tratamiento son:
1. Alimentación (control de peso, evitar obesidad)

2. Control obstétrico especializado (estudio bienestar fetal)
3. Insulinoterapia (cuando corresponda)
4. Autocontrol y educación (autocontrol)
5. Actividad física (los ejercicios físicos tiene un efecto hipoglicemiante)
Objetivos obstétricos
• Disminución de la macrosomía fetal
• Llevar el embarazo hasta el término para evitar la Membrana Hialina del Recién
Nacido
• Evitar el traumatismo obstétrico
• Disminuir las complicaciones metabólicas de RN.
Objetivos Metabólicos
1. Glicemias de ayunas entre 70 y 90 mg/dl

2. Glicemias post prandiales a las 2 hrs entre 90 y 120 mg/dl
3. Cetonurias negativas
4. Glucosurias negativas
Nutrición y alimentación
Requerimientos calóricos y nutritivos
Dieta:
En general debe aportarse 30 – 35 kcal/k de peso ideal. Pacientes obesas debes recibir
una dieta con 25 kcal/k
Ingesta de hidratos de carbono:
Mínimo debe aportarse 1500 Kcal y 160 g de hidratos de carbono. No debe aportarse
cantidades inferiores a estas para evitar la cetoacidosis de ayuno.
Fraccionamiento de la alimentación :
Distribución en 3 ó 4 comidas y 2 colaciones
Esquema de manejo e Insulinoterapia
A.- Se indica tratamiento con insulina de entrada en:
1.- Glicemias de ayuno > 105 mg/dl

2.- Glicemia post prandial > 200 mg / dl
B.- Se indica tratamiento dietético en toda paciente con glicemias de ayuno

normal y post prandiales entre 120 – 200 mg /dl.
Si al cabo de 7 días de tratamiento dietético estricto las glicemias post-prandiales

continúan elevadas, con cifras superiores a 130 mg/dl, iniciar terapia con insulina. Si las
glicemias post-prandiales se encuentran entre 120 y 130 mg/dl es posible esperar otra
semana de tratamiento dietético reforzando el autocontrol, la educación y la dieta.
Insulinoterapia
El tratamiento con Insulina debe iniciarse con la paciente hospitalizada o en policlinico
adosado con especialistas en Diabetes y que sea capaz de efectuar el seguimiento
ambulatorio de las estas pacientes.
Con la paciente hospitalizada se efectuará un “perfil de glicemias”.
Se debe iniciar terapia insulínica si:

• la glicemia en ayunas es igual o mayor de 105 mg/dl en más de una ocasión, o
• las glicemias post prandiales a las dos horas son superiores a 120 mg/dl
Tipo de insulina y dosis.
Acción por vía subcutánea

Tipos de Insulina Inicio Máxima acción Total
Rápida o Cristalina 30– 60 min 2–4h 5–8h

Actrapid HM
HumulinR
Intermedia o NPH 1-2 h 6 – 12 h 16 – 24 h

Monotard
Insulatard
Humulin N
Humulin L
Pre-Mezclada
Humulin 30/70
(30% I.Rápida y 70%
NPH)
Mantiene un
Ultralenta nivel basal
Humulin U durante el día
Esquema general de insulinoterapia

Situación clínica: glicemia en ayunas es igual o mayor de 105 mg/dl
• Iniciar la administración de Insulina de acción intermedia (NPH) con una dosis de

0,1 – 0,3 U/kg/día, administrando 2/3 de la dosis en la mañana y 1/3 de la dosis
en la noche.
• En una primera etapa del tratamiento el objetivo es lograr glicemias en ayuno
normales, lo que se obtiene con el fraccionamiento en las dos dosis señaladas.
• Hiperglicemia repetida en ayunas indica la necesidad de aumentar la dosis de
insulina nocturna. La misma situación en la tarde o antes de la cena, indica la
necesidad de incrementar la dosis de insulina matinal.
• Los controles post-prandiales determinarán la necesidad de agregar insulina
rápida (cristalina), ya sea en mezcla con la NPH si la hiperglicemia es post
desayuno o cena, o sola si se requiere antes del almuerzo u onces.
Situación clínica: las glicemias post prandiales a las dos horas son superiores a 120
mg/dl y las glicemias de ayuno son normales
• Puede iniciarse insulina cristalina en pequeñas dosis, 2-4 U, antes de almuerzo y

comida, y antes del desayuno si fuera necesario.
Autocontrol
• Idealmente toda paciente con Diabetes Gestacional debe autocontrolarse con

glicemias en sangre capilar.
• Las pacientes que sólo requieren régimen (g. ayuno normal y post-prandial de
120-200mg/dl), se autocontolarán con glicemias post prandiales 3 – 4 veces por
semanas y glicemia de ayuno una vez a la semana.
• Las que utilizan insulina deberán controlarse 3 - 4 veces al día.
Control Obstétrico ambulatorio
El control ambulatorio de las pacientes con Diabetes Gestacional, se deberá hacer de

acuerdo a las pautas locales de control de Embarazo de Alto Riesgo. Se incluirá en
estos controles:
1. Cetonurias a fin de pesquisar un mal control metabólico o una cetosis de ayuno

2. Pesquisa de bacteriuria asintomática
3. Estudio ecográfico periódico (crecimiento y anatomía fetal)
4. Doppler materno según necesidad (prevención de pre eclampsia)
5. Evaluación de la unidad feto placentaria
6. RBNE semanal desde 32 – 34 semanas
7. PBF según necesidad
Momento de Interrupción de embarazo

Diabetes Gestacional sin Patología asociada
• DG sin insulinoterapia: parto de termino (40 sem)

• DG con insulinoterapia : inducción del parto a las 38 semanas previa
hospitalización a las 36 para evaluación metabólica estricta. Certificar madurez
fetal pulmonar si el control metabólico no ha sido adecuado.
Diabetes Gestacional con Patología asociada
• Interrupción electiva del embarazo con inducción de madurez pulmonar fetal

según riesgo de la patología asociada.
Vía de parto
• Vía vaginal (si no existe contraindicación obstétrica)

• Cesárea electiva si peso fetal estimado > 4300 g
Momento del término del embarazo
• El embarazo debe prolongarse hasta el término

• La vía del parto debe definirse con un criterio obstétrico
• En pacientes con insulinoterapia, deben idealmente hospitalizarse a las 36
semanas de gestación, para planificar el momento de la interrupción de acuerdo
al bienestar fetal, la presencia de patología agregada y a las condiciones
obstétricas.
Manejo durante el trabajo de parto
a.- Paciente sin tratamiento insulínico
• No requiere tratamiento especial

• Infundir solución glucosada 5 % a 125 cc / h
b.- Paciente con tratamiento insulínico

1.- Parto programado
• No administrara la dosis de insulina de la mañana

• Glicemia en ayunas
• Suero glucosado 5%, a 125 cc / h
• Control de glicemia cada 2 hrs para determinar necesidad de insulina
• Mantener glicemias entre 70 – 120 mg / dl
• Dosis de insulina: 5 U insulina cristalina/500 cc suero fisiológico. Ajustar dosis
según tabla 2
• Suspender infusión de insulina después del parto
2.- Cesárea electiva
• Programar la cirugía a primera hora

• No administrar la dosis de insulina de la mañana
• Administrar infusión de insulina a 1 U / h. Regular dosis según tabla 2.
• Mantener glicemias entre 70 – 120 mg /dl
• Suspender insulina post parto durante las primeras 24 hrs. Mantener S.G. al 5%
a 125 cc / h.
Puerperio
• Control glicemias de ayuna 2º y 3º día

• Control solo dietético
• Excepcional uso de insulina
Control post parto

Si la paciente durante los 3 días post parto presentó glicemia de ayuno elevadas se
cataloga como Diabetes Mellitus y debe continuar tratamiento con un diabetólogo.
Es obligatorio realizar a las 6 –8 semanas una nueva PTGO para reclasificar su
condición e iniciar el control si la PTGO resulta alterada.
COLESTASIA INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO
Definición:
Enfermedad propia de la gestación, de etiología desconocida de aparición en el

tercer trimestre del embarazo (habitualmente después de las 32 semanas),
caracterizada por prurito de inicio palmoplantar acompañado o no de ictericia y/o
coluria.
• Enfermedad de baja prevalencia:

• Más frecuente en Chile y paises escandinávicos
1968 16 %
mapuches 25 %
1981 5%
1994 4.3 %
actual 1a2%
• disminución de las formas severas.
• prevalencia mayor meses de invierno.
Etiología: Desconocida
FACTORES
PREDISPONENTES
Ambientales
Genética • cambios alimentación
• mayor incidencia mapuches • variaciones estacionales
• predisposición familiar • no recurre en todos los embarazos
Hormonales• estrógenos
• aparece exclusivamente embarazo
• recurrencia embarazos (30%)
• más frecuente embarazos múltiples
(>estrógenos)
• cuadro similar con Aco
Cuadro clínico
En un grupo de pacientes (5%) es posible observar ictericia (1.8 mg/dl) , de

predominio directo.
El diagnóstico de esta enfermedad es clínico, y no requiere de exámenes de

laboratorio, excepto cuando se desea hacer el diagnóstico diferencial con otras
enfermedades.
Diagnóstico diferencial de la CIE
• Hepatitis viral.
• Colelitiasis-colédocolitiasis.
• Enfermedades parasitarias.
• Enfermedades dermatológicas.
• Algunos trastornos metabólicos.
El principal marcador bioquímico es un aumento de los niveles plasmáticos de ácidos

biliares (ácido cólico y quenodeoxicólico), los cuales se incrementan entre 10 a 100
veces respecto de embarazadas sin CIE. Sin embargo, sólo un 50% de las pacientes
presentan un aumento en sus niveles plasmáticos.
Patogenia
Ácidos biliares aumentados:

• aumentan la contracitilidad (> entrada de Ca al intracelular)
respuesta contráctil a la ocitocina
• aumentan la motilidad colónica
• inducen expulsión de meconio
• Contractilidad uterina aumentada en tercer trimestre
Pronóstico
Materno sin alteraciones

Fetal no está totalmente aclarado, asociación:
o parto prematuro
o meconio líquido amniótico
o muerte súbita fetal
La CIE no produce compromiso de la función nutritiva ni respiratoria placentaria.
MANEJO
En general la indicación de interrupción:
CIE anictérica: 40 semanas

CIE anictérica más patología agregada: 38 semanas
CIE ictérica: 36 semanas
Frente a la aparición de prurito palmoplantar en

embarazada derivar a Policlínico de Alto Riesgo
Perinatal.
Manejo clínico y tratamiento

o Anamnesis
o Examen físico y obstétrico
o MFNE semanal
o Bilirrubinemia semanal
o Descartar patología hipoxemiante
o La tocolisis profiláctica no está indicada
o Interrupción del embarazo desde las 38-39 semanas, según
condiciones cervicales y desde las 36 semanas en casos con
ictericia.
o Vía del parto se decidirá según indicaciones obstétricas habituales.
Colestasis Patología Hospitalizar

Interrupción
Anictérica Asociada según
más de 36
Sin Hipoxemiante patología
semanas
Con madurez
patología pulmonar
asociada
Control Interrumpir 38 sem.

semanal Con condiciones
Ambulatorio: obstétricas favorables y/o
MFNE L.A. con meconio
Sin condiciones obstétricas

favorables control
ambulatorio
Interrumpir con condiciones

Favorables y/o L.A. con meconio
Colestasis Ictérica
Hospitalizar Interrumpir a las
estudio de L.A Claro 36 semanas
MFNE comprobando
bisemanal Madurez
Meconio
Sin madurez Con

pulmonar madurez
fetal pulmonar
Maduración fetal
con corticoides
Interrumpir

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Universidad de Concepción

Facultad de Medicina - Departamento de

Hospital Las Higueras de Talcahuano

EL DIAGNOSTICO SE REALIZA CON LA ULTRASONOGRAFIA

Administrar 2 tableta de 200 mcgr de Misoprostol vía vaginal

b.- Conducta hospitalizada

B1.- Tto. médico

1. Misoprostol 200-400 mcg en fondo de saco posterior de vagina.

1. Misoprostol 200-400 mcg en fondo de saco posterior de vagina.

Alta al día siguiente

− Control en consultorio correspondiente a los 10 días o antes en Urgencias si

Para llegar al diagnóstico se requiere la evaluación ginecológica completa, una

Categorías de dolor pélvico crónico:

Clínicamente se puede presentar como dolor cíclico o acíclico.

EXAMEN FÍSICO: localización del dolor.

ESTUDIO DE LABORATORIO COMPLEMENTARIO (SEGÚN CADA CASO)

Los controles se realizarán al mes, tres y seis meses considerando la evolución

FISIOLÓGICA: Antes de la menarquia

AMENORREA PRIMARIA AMENORREA SECUNDARIA

- Insuficiencia Suprarrenal - Drogas

- Buscar aumento del volumen uterino, masa anexial, galactorrea

1.FSH, LH, ESTRADIOL, PROLACTIMA INSULINEMIA BASAL Y 120 MINUTOS

FSH > 20 mUI/ml : Afección Ovárica

1.- Descartado el embarazo: Prueba de progesterona.

3.- FSH y LH elevadas Insuficiencia Ovárica

TRATAMIENTO SERA EN BASE A LOS RESULTADOS DEL EXAMEN FISICO Y DE

LAPAROSCOPIA ESTARA INDICADA EN CASO DE SOSPECHA DE

− Dolor intenso en la zona vulvar

EN CASO DE SOSPECHA DE ABSCESO DE GLANDULA DE BARTHOLINO

ADENOCARCINOMA DEL UTERO

FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO

FACTORES QUE DISMINUYEN EL RIESGO

ESTUDIO PREVIO A TRATAMIENTO

- Examen físico general y ginecológico

Indicaciones previas a tratamiento quirúrgico

• Dieta líquida durante el día previo a la operación

- Cirugía con incisión amplia

ETAPIFICACION QUIRURGICA DELCARCINOMA DEL ENDOMETRIO

TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL CARCINOMA DE ENDOMETRIO Y

Manejo post operatorio

SEGUIMIENTO DESPUES DEL TRATAMIENTO

1. Control clínico a los 30 días de la intervención

La frecuencia y modalidad de los controles puede variar si el médico lo considera

CANCER RECURRENTE DEL ENDOMETRIO

1. En recidivas localizadas usar irradiación paliativa.

La prevalencia de estas lesiones ES DE 10-15%. Las edades de máxima prevalencia

ETIOLOGÍA (Factores de Riesgo)

1. EXAMEN CLÍNICO GENERAL

(A) CITOLOGIA “NIE BAJO GRADO” (NIE I o HPV)

COLPOSCOPIA NORMAL ANORMAL INSATISFACTORIA

(B)CITOLOGIA “NIE ALTO GRADO” (NIE II o NIE III)

COLPOSCOPIA NORMAL ANORMAL INSATISFACTORIA

Bx = Biopsia Cu = Curetaje Dcc = Diatermocoagulación Cri = Criocirugía

Reevaluar: Repetir todas las instancias diagnósticas (citología, Colposcopía, histología)

NIE I. (Displasia leve)

1. Lesión exclusivamente exocervical c / s HPV

Escisión con ASA electro quirúrgica.

Si la paciente deseare conservar la fertilidad puede omitirse la Conización y

3. Compromiso endocervical por HPV:

La infección por HPV no tiene tratamiento farmacológico. No es seguro que

SEGUIMIENTO DE PACIENTES TRATADAS POR NIE I

1. Control con PAP y Colposcopía a 1 mes - 4 - 10 – 16 meses desde el tratamiento