Crecimiento Fetal y RCIU – Dr.

Echeverría

Respecto al crecimiento fetal podemos decir que está determinado principalmente por determinantes genéticos y
epigenéticos que van a definir cómo es cada individuo, con características únicas. También va a depender de la
interacción adecuada y armonizada entre varios factores: madre, placenta y feto, por esto se crea el concepto de UFP y
de crecimiento fetal.

Evaluación del crecimiento fetal:

 Edad gestacional correcta: es uno de los diagnósticos más definitorios en obstetricia y hay que saberla con
exactitud, debe ser confiable.
 Comparación de parámetros de medición con la Edad Gestacional
 Comparación de mediciones sucesivas

Examen físico

Altura uterina

La tabla muestra la evolución de la altura uterina en distintas

etapas de EG.

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 En rojo tenemos el percentil 50 que es la línea de crecimiento del útero que vamos
a ir midiendo control a control.

Esto nos permite saber si el feto crece de forma adecuada, si se dispara en

crecimiento o si hay un crecimiento detenido o disminuido.

Este va a ser el primer parámetro de alerta frente a alguna alteración de la UFP.

En las tarjetas de control de embarazo se puede ir evaluando una curva de crecimiento. Si bien está estandarizado que
crecer en el percentil 50 es lo normal, lo más importante es la evolución que vaya teniendo la altura uterina; si esta es
menor pero va en una dirección ascendente dentro del carril que corresponda, probablemente no hay un deterioro del
factor nutritivo. Cuando la línea de crecimiento se detiene o disminuye, podemos sospechar de otro factor alterado.

Los otros elementos de análisis en el examen físico son:

Estimación clínica cualitativa del peso fetal a través de las maniobras de Leopold, para
saber si está creciendo de forma adecuada (si sabemos la EG sabemos cuánto debe
pesar el feto).
Relación entre volumen fetal y cantidad de LA (cuando el LA está disminuido está
marcando un deterioro de la UFP que es más mantenido en el tiempo).

Sin embargo, el gold standar para la evaluación del crecimiento fetal es la ecografía, que va a permitir identificar con
mayor exactitud cómo va el crecimiento.

Ecografía

Uno de los segmentos corporales del feto que se va a analizar es la cabeza, donde se pone atención a 3 parámetros:

 Diámetro biparietal (DBP): es una medida muy sensible de crecimiento; sin embargo,
 Diámetro occipito-frontal Es lo que se incorpora en algunas tablas y fórmulas de evaluación para estimar
 Circunferencia craneana el peso.

Todas estas medidas entonces son básicas en cualquier ecografía y permiten evaluar el
crecimiento. También se utilizan para la EG, pero tienen una diferencia importante, de 15
a 21 días de error en cuanto a la edad.

Otra medida que se utiliza es la circunferencia abdominal: aquí tenemos una ecografía
en que hay un abdomen fetal con algunos puntos de referencia que nos ayudan a saber
si esta imagen esa adecuada para medir la circunferencia abdominal y analizarla. Para
esto debemos tener un corte transversal de alguna vértebra, imagen de la última
costilla, idealmente el fondo del estómago, o la entrada de los vasos umbilicales. En esta
instancia podemos medir la circunferencia abdominal de dos modos: diámetro
abdominal transverso y el antero-posterior.
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 Longitud femoral

Con estos 3 parámetros corporales podemos establecer el crecimiento fetal y hacer un seguimiento del mismo para
saber si es adecuado o no.
Para ello podemos comparar las mediciones con la EG que posee en una tabla, pero lo más importante es hacer
mediciones sucesivas y ver si el feto va creciendo o no, porque el crecimiento depende principalmente de las
condicionantes genéticas que pueda tener el niño y además debe tener un ritmo adecuado de crecimiento durante el
embarazo.

Esta tabla permite

identificar a una EG
determinada, cuanto es la
CC, CA, cual es la longitud
del fémur y el diámetro
biparietal. Se muestran el
percentil 50, el 3 y el 97,
que son los extremos.
También se puede
comparar las medidas
según el tiempo que pase y
ver si el crecimiento es
adecuado o no.

Incorporando todas estas mediciones de modo

independiente y calculando variantes según
fórmulas establecidas, se puede calcular la talla y
el peso fetales.
La fórmula para la talla tiene un gran rasgo de
dispersión y no tiene mucha trascendencia desde
el punto de vista clínico, pero puede utilizarse
para conocer algunos elementos, por ejemplo si
se sospecha una displasia esquelética, el fémur
mostrará patrones de crecimiento que no están
acordes a la EG.
Esta tabla muestra cómo evoluciona la talla fetal:
durante las primeras semanas tiene un
crecimiento bastante acelerado para luego
enlentecerse un poco en el 2do y 3er trimestre.

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No hay que aprenderse las tablas, pero sí hay que tener presente algunos puntos que son íconos, por ejemplo las 20
semanas que es la mitad del embarazo y las 38-40 semanas.
Además, las 28 semanas también son importantes, pues se marca una expectativa de sobrevida extrauterina
importante; es muy diferente un nacimiento a las 27 semanas que a las 28.

Entonces, a las 20 semanas un feto mide alrededor de 21-22 cm y a las 28 semanas ya son 37 cm, mientras que al final
del embarazo son 49-50 cm. Son medidas que uno debe tener en cuenta cuando se supervisa un embarazo.

Este es el ritmo de crecimiento en peso. La forma de

crecimiento en cuanto a peso se manifiesta como una S
itálica, en el que el comienzo es lento, luego viene un
crecimiento rápido hasta finales del embarazo, hasta la
semana 36 más o menos en donde el crecimiento es
más lento.
El peso fetal es un dato muy importante y
fundamental, que siempre se monitorea en los
controles de embarazo, porque tiene trascendencia
desde el punto de vista clínico porque tiene que ver con
las conductas y decisiones que se tomen.

En esta tabla está graficada el percentil 50 que es el

promedio de la población, en donde hay que saber que
cerca del término del embarazo (40 semanas) los niños
pesan alrededor de 3.5 kg. En las 28 semanas el peso
promedio es de 1.2 kg.

De esta tabla, lo importante es

cómo evaluar el peso.
Una alternativa es ver la
estimación de peso calculado
por fórmula en las distintas EG
y compararlas con el percentil
50 y ver si está creciendo bien,
si está creciendo mucho o si
está creciendo poco.
Mucho o poco se ha
establecido según este
concepto:

La relación peso en función de la edad gestacional es un criterio usado con fines pronóstico y de manejo clínico,
categorizando a los recién nacidos (RN) en PEG (pequeño para la edad gestacional), AEG (adecuado) o GEG (grande),
según se ubique bajo percentil 10, entre percentil 10 y 90 o sobre el percentil 90 de una gráfica de crecimiento
determinada.

Otro concepto es la proporción corporal, cómo es el niño en su proporcionalidad según sus distintos segmentos
corporales:

Adicionalmente se considera la proporción corporal, incluyendo talla neonatal, se obtienen índice ponderal neonatal,
que es lo que va a decir si este niño tiene un crecimiento armónico de sus distintos segmentos corporales o no
(IPN=Peso /talla3), categorizando los RN en Enflaquecidos, Eutróficos y Obesos según se encuentren bajo pct 10 entre
10 y 90 o sobre pct. 90. de una gráfica de crecimiento determinada.

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Entonces, esto ya es una evaluación nutricional propiamente tal de la condición de crecimiento del feto y esto marca
una clara diferencia, porque podemos tener un niño bajo el percentil 10 de crecimiento pero ser eutrófico y eso puede
significar que el niño sólo es pequeño y no que tenga un deterioro de la función nutritiva; sin embargo, si está
enflaquecido, obviamente uno piensa que el niño tiene un potencial genético mucho mayor en cuanto a crecimiento
pero hay un deterioro en su peso

Un tercer elemento de interés es ponderar el efecto modulador sobre el crecimiento intrauterino de las llamadas
“variable biológicas”, variables tales como: sexo neonatal (los niños pesan alrededor de 50 g más que las niñas al nacer)
y variables materna: paridad (probablemente le primer hijo tendrá un peso inferior a los siguientes hijos, también
alrededor de 50 g), talla (probablemente esté marcado por factores nutricionales maternos y marca más que otras
condiciones maternas), peso, edad (en especial los extremos de la vida reproductiva) y origen étnico.

Valoración Neonatal del crecimiento intrauterino.

Si el crecimiento fetal está dentro del percentil 50, si su peso es adecuado para su EG y está eutrófico es un grupo de
niños con menor riesgo y con menor cuidado, pero si hay una condición de cambio en su crecimiento y su desarrollo
nutricional, pensaremos que hay un inconveniente. Si es GEG las causas son limitadas, porque tenemos la diabetes
gestacional o DM, o bien puede ser constitucional. Lo que es preocupante porque cambia mucho el pronóstico de vida y
de morbilidad del feto son los niños que crecen poco

Restricción del Crecimiento Intrauterino

 Condición en la que el feto posee una estimación de peso menor al percentil 10 para esa población a una
determinada edad gestacional. Pero esto puede ser cosa de un momento determinado, en donde pueden
quedar fuera una serie de niños que están creciendo sobre el percentil 10, pero con potencial genético de crecer
más que eso. Para esta opción, si está creciendo bajo el percentil 10 se habla de RCIU y es recomendable
estudiarlo.

 Imposibilidad de expresar el potencial genético de crecimiento del feto. También está la opción de que haya
niños creciendo en el percentil 25 e incluso en el percentil 50, pero con un potencial genético de crecer en el
percentil 90, por lo que habrá RCIU. Al ser esta una etiología más bien biológica hay que hacer mediciones
exclusivas del peso fetal y desde el comienzo del embarazo para poder definir cuál es el potencial de
crecimiento que tiene: si crece normalmente en el percentil 90, en la semana 30 está en el percentil 75 y las 32
semanas se encuentra en el percentil 50 esto debe llamar la atención porque puede haber posibilidad de RCIU.

Epidemiología
 Incidencia 3 – 10% de nacimientos. En esta zona la estadística es de 8-10%
 Primera causa de mortalidad perinatal. Esta razón explica la importancia de estudiar las RCIU.
 Riesgo 6 – 10 veces mayor que en los niños de peso normal
 Asociado a PP (parto prematuro): 60% de mortalidad
 80% más de morbilidad perinatal

Etiología: Multifactorial

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 Trastornos maternos
 5 a 15% del total
 Alteraciones nutricionales
(Peso materno < 50 Kg. Y talla
< 1.5 m) son los factores más
conocidos y marcan un riesgo
alto de RCIU
 Nivel socioeconómico bajo
 Consumo de sustancias, que
es cada vez más frecuente
 Enfermedad vascular materna
 Patología renal
 Hipoxia crónica
 Tronbofilias
 Fármacos
 Anomalías uterinas
Trastornos fetales Trastornos ovulares
 10 – 20 % del total  20 – 30% del total
 Insuficiencia placentaria  Insuficiencia placentaria
 Síndromes genéticos:  Anomalías placentarias
aneuploidias  Insuficiencia placentaria:
 Anomalías congénitas causada por algún deterioro
 Infecciones de la placentación
 Gestaciones múltiples  Desprendimiento crónico
 Embarazo prolongado  Placenta previa
 El antecedente de RCIU  Placenta acreta
previo  Anomalías del cordón
 Inserción velamentosa
 Arteria umbilical única

Placentación

Cuando el huevo llega al útero se instala en

el espesor de la decidua o del endometrio
modificado por progesteronas
principalmente. Este es un tejido
endometrial más esponjoso, con glándulas
tortuosas con harta secreción y
vascularización. Al llegar el huevo se
encuentra como blastocito y este tiene un
trofoblasto, que además de tener una alta
velocidad de división celular también tiene
una alta producción enzimática y hay una serie de enzimas histolíticas que van destruyendo tejido y este trofoblasto va
penetrando en el espesor de este endometrio que ha sido modificado. Esta etapa se llama migración del trofoblasto.
En general se habla de 2 oleadas de invasión trofoblástica, la primera entre las 6—12 semanas y la segunda entre las 14-
20 semanas, es decir, toda la primera mitad del embarazo ocurre este proceso que tiene relación con la condición de la
placenta y la inserción de la misma en el útero que es básica y fundamental para lograr una buena nutrición del feto.

La primera migración llega a las arterias de la decidua y eso es trascendente, si logra o

no destruir la capa muscular de las arterias, mientras que la segunda invasión
produce una destrucción hasta de la capa muscular de las arterias espirales del útero.
A partir de esto se determina si son arterias terminales, que tienen una alta
pulsatilidad y resistencia por un alto flujo, y al disminuir la capa muscular disminuye
también la pulsatilidad y la resistencia, así los vasos se transforman en vasos de
capacitancia, en donde predominan las células endoteliales y no las musculares. Los
vasos de capacitancia producen lagos sanguíneos, lugares de estancamiento de la
sangre en que el flujo es más lento pero hay una alta cantidad se sangre. Esta
situación es fundamental para que haya una buena cantidad de sangre en el espacio
intervelloso y por lo tanto haya buena disponibilidad de O2 y de transporte
sanguíneo. Si todo está bien no hay problema, pero si hay una alteración de este
proceso habrá un sistema de alta resistencia en vez de haber un sistema de alta
capacitancia, lo que lleva a una placentación anómala que probablemente sea la
causa patogénica de gran parte de las RCIU.

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Disfunción del espacio intervelloso, depósito de fibrina y espasmos en vellosidades coriales, hipoxia uteroplacentaria.
Todo lleva al déficit de intercambio de sustancias entre la sangre fetal y la sangre materna.

El resultado final de todo esto es una isquemia tisular, del espacio

útero-placentario y produce una serie de mecanismos de
compensación para favorecer el flujo, entonces por un lado habrá
degradación de fibrinógeno y migración de sustancias vasoactivas,
por lo tanto vamos a tener la posibilidad de HTA y de déficit del
crecimiento.

Comprometen su peso entre las semanas 24-26 semanas son de carácter asimétrico, tienen en general anatomía normal
y se asocian a oligoamnios progresivo.

No todos los fetos con p < 10 son RCIU

Sólo el 20% son realmente patológicos. Para ver si es

simétrico o no se comparan índices ponderales y los distintos
segmentos corporales del feto. Simétrico quiere decir que
todos sus segmentos corporales están bajo el percentil 10 y la
mayoría tiene relación con aneuploidías (Sd. De Down por
ejemplo); en los asimétricos son por lo general los
parámetros abdominales los que están alterados (pequeños),
tienen la cabeza más grande y el fémur se mantiene estable en su crecimiento; los asimétricos son los que representan
una insuficiencia placentaria y son los que se van a poder intervenir lograr mejorías en su pronóstico final.

Constitucionalmente pequeño Simétricos Asimétricos

 Antecedentes familiares  Simétricamente pequeños  CC > CA (>1)
pequeños  <p2  LF/CA > 0.23, porque el
 Índice ponderal intrauterino  Relaciones CC/CA y LF/CA abdomen es el que se
normal normales (=1) deteriora
 Suficiencia placentaria  Generalmente de causa  Asociado a OHA e
 LA normal porque no hay un genética o infecciosa insuficiencia placentaria
deterioro de la UFP  Hipoplasia celular  Condiciones adversas desde
 Talla en mismo carril de  Mal pronóstico neonatal las 27 semanas.
crecimiento  > morbi-mortalidad perinatal
 Pronóstico similar a la  Hipotrofia celular
población general  Prevención y tratamiento:
buen pronóstico
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Clasificación

Severidad
 Leve: p6 – p10
 Moderada: p2 – p5
 Severa: < p2

Momento de instalación
 Precoz (< 28 semanas)
 Tardío (> 28 semanas)

Proporcionalidad
 Tipo I: simétrico
 Tipo II: asimétrico

Diagnóstico

 Edad gestacional: segura y confiable

 Factores de riesgo que siempre hay que analizar en los controles de embarazo
 Antecedente de RN con bajo peso al nacer
 Consumo de tabaco, drogas, OH
 Bajo peso materno
 Patología vascular materna
 Patología médica materna
 Embarazo múltiple
 Malformaciones uterinas

 Examen obstétrico
 Altura uterina
 Estimación del peso fetal
 Estimación del líquido amniótico

 Ecografía obstétrica
 Edad gestacional
 Malformaciones
 Crecimiento fetal
 Placenta en su ubicación y espesor
 LA

 Ecografía Doppler
 A. uterina: especialmente en etapas precoces del
embarazo para establecer un pronóstico. Se asocia a
insuficiencia placentaria y por lo tanto a RCIU, a
disfunción endotelial y a PP. Tiene alto flujo sistólico y
bajo diastólico, pero en condiciones de embarazo el
flujo diastólico aumenta

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  A. umbilical: intercambio gaseoso entre placenta y feto. Su patrón muestra
flujos sistólicos y diastólicos altos. Cuando el flujo diastólico desaparece o
es reverso mara un deterioro importante y el riesgo de mortalidad es
notoriamente mayor.

 A. cerebral media: habla de la microcirculación del feto redistribución compensatoria. Son vasos de alta
contractilidad al ser terminales, entonces lo normal es tener alto flujo sistólico y un bajo flujo diastólico.

 D. venoso: descompensación y alteraciones metabólicas, que son bastante

más serias y severas y lleva a PP

Riesgo perinatal

Inmediatas Tardías
Asfixia perinatal Parálisis cerebral
Aspiración de meconio Convulsiones
Policitemia Retardo mental
Hipoglicemia e hipocalcemia Retardo del aprendizaje
Hipotermia Alteraciones pondoestaturales
Hemorragia pulmonar y cerebral Hipertensión arterial crónica
Hipertensión pulmonar Enfermedad coronaria
Trastornos de la coagulación Diabetes
Enterocolitis necrotizante Accidente vascular encefálico
Riesgo de muerte súbita del lactante

Manejo

 Monitoreo clínico de movimientos fetales

 Monitoreo ecográfico; evaluación seriada de crecimiento fetal, LA, PBF, AU, ACM
 Evaluación de madurez pulmonar fetal
 Decisión correcta: si el feto estará mejor dentro o fuera del útero
 Finalizar la gestación para prevenir un parto prematuro
 No demorar la extracción de un feto enfermo

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