57

Lampiran 3

Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT), tanggal________________________ Hamil ke : _____ Jumlah persalinan : ______ Jumlah keguguran : ________
Hari Taksiran Persalinan (HTP), tanggal____________________________ Jumlah anak hidup : __________ Jumlah lahir mati : _______________
Lingkar Lengan Atas : __________cm Tinggi Badan : _______ cm
Jumlah anak lahir kurang bulan : __________anak
Penggunaan Kontrasepsi sebelum kehamilan ini ;
Jarak kelahiran ini dengan persalinan terakhir : _______________________
____________________________________________________________
Riwayat penyakit yang diderita ibu Penolong persalinan terakhir : _____________________________________
____________________________________________________________ Cara persalinan terakhir ** : [ ] Spontan/Normal [ ] Tindakan :_________
** Beri tanda (√ ) pada kolom yang sesuai
Tindakan Keterangan
Tekanan Berat Umur Tinggi Letak Detak Nasihat
Keluhan Pemeriksaan (terapi TT/fe (nama pemeriksa,
Tgl. darah badan kehamilan fundus janin Jantung Lab Yang
sekarang khusus rujukan, tempat pelayanan,
(mmhg) (kg) (minggu) (cm) kep/Su/Li Janin Disampaikan
umpan balik) paraf)
57