PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WONOASRI
JL Raya Wonoasri No Telepon ( 0351) 383880 Kec. Wonoasri
MADI UN

BERITA ACARA

Nomor : 006/ 402.102.14 /2016

PENYERAHAN / PINJAM PAKAI ASET PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

SEBAGAI SARANA OPERASIONAL KEDINASAN DI DINAS KESEHATAN
KABUPATEN MADIUN

Pada hari ini Senin tanggal delapan belas bulan Januari tahun Dua Ribu Enam Belas
yang bertanda tangan dibawah ini masing – masing :
1. N a m a : Dr Arief Firman Hidayat
Jabatan : Kepala Puskesmas Wonoasri Kabupaten Madiun
Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Madiun, selanjutnya disebut
PIHAK KESATU
2. N a m a : MERSIANAWATI
Jabatan : BIDAN PUSKESMAS WONOASRI
Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Masing – masing pihak menyatakan sebagai berikut :
PIHAK KESATU menyerahkan satu unit LAPTOP sebagai sarana operasional kedinasan
kepada PIHAK KEDUA dengan spesifikasi sebagai berikut :
- Model / Jenis : LAPTOP
- Merk / Type : HP
- Warna : HITAM
- Spesifikasi : Processor intel core2 duo T6600 ( 2,2 ghz,800 Mhz FSB,2 MB
Memory 2 GB DDR2 RAM
PIHAK KEDUA menerima penyerahan LAPTOP dari PIHAK KESATU dalam keadaan
baik dan lengkap serta sanggup memelihara dengan baik. Selanjutnya apabila PIHAK KEDUA
karena sesuatu hal tidak lagi menjadi Pegawai pada Dinas / Bidang di Dinas Kesehatan
Kabupaten Madiun, maka PIHAK KEDUA sanggup menyerahkan kembali kepada PIHAK
KESATU.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

KEPALA PUSKESMAS WONOASRI
KABUPATEN MADIUN

MERSIANAWATI drg.ARIEF FIRMAN HIDAYAT

Pengatur Tk I/ IId Pembina / IVa
NIP 19730923 200604 2 017 NIP 19720922 2000501 1 012