LAPORAN KASUS HARIAN

PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. INITIAL ASSESSMENT
Nama : Tn. NY
Umur : 33 tahun
Alamat : Palembang
Agama : Islam
Tanggal MRS : 1 Januari 2018
Tanggal Pengkajian : 1 Januari 2018
Diagnosa medis : Intoksikasi Alkohol

B. Pengkajian Primer
Keluhan Utama:
Pasien mengatakan bahwa pasien mengalami sesak napas 4 jam sebelum masuk rumah
sakit.
Riwayat penyakit sekarang:
1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh mual dan muntah. Pasien
mengeluh sesak sejak 4 jam SMRS. merasakan keluhan tersebut setelah pasien
mengkonsumsi alkohol. Pasien mengatakan bahwa dirinya telah mempunyai riwayat
meminum alkohol sebelumnya.
Riwayat penyakit dahulu:
- Riwayat penyakit hipertensi disangkal
- Riwayat diabetes melitus disangkal
Asesmen Triase
Jalan nafas : Paten
Pernapasan : Pernapasan : 24-32x/menit
Sianosis sentral menghilang dengan O2
Sirkulasi : Stabil
Nadi 120-150x/menit
Sistolik > 160 mmHg
Diastolik < 100 mmHg
 GCS : 15
Nyeri : Sedang-berat
Kondisi mental : Kooperatif
Risiko penularan infeksi : Tidak berisiko penularan airbone disease
Diteruskan ke : P2 Medikal, PDL
Diterima oleh PDL

Data ANALISA MASALAH Masalah Keperawatan

DS: Bahan kimia & obat-obatan Ketidakefektifan pola napas
Pasien mengeluh sesak berhubungan dengan hiperventilasi
napas sejak 4 jam Saluran pernapasan
SMRS.
Korosi trakea
DO:
- Dispnea Edema Laring
- TD : 130/70 mmHg
- HR : 128x/menit Obstruksi saluran napas
- RR : 26x/menit
- T : 37,3oC Ketidakefektifan pola nafas
Hari Tanggal Diagnosa Tindakan Evaluasi
Keperawatan Keperawatan
Senin 1 Januari Ketidakefektifan 02.20 S:
2018 pola nafas - Memberi salam, Pasien
menyapa pasien
berhubungan dengan mengatakan masih
dan
hiperventilasi memperkenalkan sesak
diri pada pasien
dan keluarga
O:
02.23
TTV
- Memonitor
tanda-tanda vital - TD: 130/80
pasien;
mmHg
TD: 130/70
mmHg - HR: 120x/m
HR: 128x/menit
- RR: 24 x/m
RR: 25xmenit
T: 37,30C - T : 37,0 C
02.35
- Memposisikan
A:
pasien dalam posisi
Ketidakefektifan
semi fowler
pola nafas
02.45
- Memberikan terapi
P:
oksigen NRM 8 lpm
- Pantau TTV
- Melakukan cek
tiap 1 jam
darah rutin, cek
- Pertahankan
darah kimia, AGD,
posisi
enzim jantung
semifowler
- Membantu
- Lanjutkan
pemasangan alat
terapi obat
bantu kateter
- Kolaborasi
- Pemberian terapi
dengan tim
farmakalogis:
dokter
Ondansetron 3x9gr
IV