Peloporan DBD 2016 Jam 10.37 TGL 23.04.2016

CP PEMEGANG PROGRAM DBD PERUNIT PUSKESMAS SUGIHWARAS
UNIT DESA FOTO PEMEGANG PROGRAM
PKM INDUK SUGIHWARAS ?

LASMIYATUN, S.ST
PUSTU PANEMON NIP. 19600515 198303 2 007
TRIA MUFIDA, Amd.Keb
NRPTT. 13.4.047.13347
PONKESDES JATITENGAH
M. KHARIS SHODIQ, S.Kep.Ns
ENI INDAYATI, S.ST
NIP.
PUSTU BULU 19630919 198403 2 013
DIAN NOVITA, Amd.Keb
NRPTT. 13.4.048.7107
DWI SUCI SETYORINI , Amd.Keb
PONKESDES TRATE NRPTT. 13.4.027.494
LUSA ADITAMA, Amd.Kep
SUNARTI, Amd.Keb
NIP. 19731215 200604 2
PONKESDES GLAGAHWANGI 014
EKO BUDIYONO, Amd.Kep
NITA MAYA SOFA, Amd.Keb
NIP. 19820429 200801 2
PONKESDES GENJOR 018
ANA ALIMATUN N, Amd.Kep
IKA WAHYUNI , Amd.Keb NRPTT.
POLINDES BALONGREJO 13.4.027.464
PUSTU KEDUNGDOWO KISTRIANI OKTARIA, Amd.Keb
Yuli Ambarwati, Amd.Keb NRPTT.
POLINDES NGLAJANG 13.4.047.13320
ENI LISTIYOWATI, Amd.Keb
NIP. 19730824
POLINDES WEDORO 200604 2 011
PARWITI, Amd.Keb
NIP. 19690430 199003 2
PONKESDES BARENG 004
AGUS SOKHIB, Amd.Kep
TRI MURTI WULANINGSIH ,
POLINDES DRENGES Amd.Keb NRPTT. 13.4.027.476
DYAH AGUSTIN NUGRAHANI ,
PONKESDES SIWALAN Amd.Keb NRPTT. 13.4.027.497
ACH. TAUFIQ, Amd.Kep
SRI YUNANI, S.ST
PUSTU ALASGUNG NIP. 19720820 199203 2 006
SRI PALUPI, Amd.Keb
NIP. 19720512 200604 2
POLINDES PANUNGALAN 017
ERNI MARDIANI , Amd.Keb
NRPTT.
PONKESDES GLAGAHAN 13.4.027.475
DWI SETYORINI, Amd.Kep
GIHWARAS
HP
081359378344
081335420226
085733330100 /
082333883555
082132224363
085646054494
085730286186
085648684267
085303530214
081331035334
081231377892
081335428766
085730394165
081331119807
085303530214
082131564609
085648004605
085733827722
085645157221
085732213086
085235190572
081335853899
085755009956
087856030456
Kabid P2PL : Dr.H.A. Hernowo. W M.Kes
Nip : 196802142003121004
Kasi P2PL : Dr.Whenny dyah

Nip : 198501192011012027
e-mail : whennydyah@gmail.com
P2PL DBD : Didik ?

Nip :
Hp : 82134939490
RENCANA KEGIATAN PROGRAM DBD
TAHUN 2014
No KEGIATAN LOKASI PETUGAS

Jan Peb Maret April Mei
Pemegang Program &
1 Penyuluhan DBD Desa √ √ √ √ √
Bidan/ Perawat Desa
Pemegang Program &
2 PSN Desa √ √ √ √ √
Bidan/ Perawat Desa
Pemegang Program &
3 Abatisasi Desa √ √
Bidan/ Perawat Desa
Pemegang Program &
4 PE Desa √ √ √ √ √
Bidan/ Perawat Desa
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sugihwaras
AGUS GUNAWAN, dr., M.Kes

NIP. 19680727 200212 1 003
RENCANA KEGIATAN PROGRAM DBD

TAHUN 2015
No KEGIATAN LOKASI PETUGAS

Jan Peb Maret April Mei
Pemegang Program &
1 Penyuluhan DBD Desa √ √ √ √ √
Bidan/ Perawat Desa
Pemegang Program &
2 PSN Desa √ √ √ √ √
Bidan/ Perawat Desa
Pemegang Program &
3 Abatisasi Desa √ √
Bidan/ Perawat Desa
Pemegang Program &
4 PE Desa √ √ √ √ √
Bidan/ Perawat Desa
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sugihwaras

NIP. 19680727 200212 1 003
N PROGRAM DBD
2014
KET.
Juni Juli Agust Sept Okt Nop Des
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √
√ √ √ √ √ √ √
Sugihwaras, 01 Januari 2014
Pengelola Program,
Ns.M.KHARIS S,S.Kep
N PROGRAM DBD
2015
KET.
Juni Juli Agust Sept Okt Nop Des
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √
√ √ √
√ √ √ √ √ √ √
Pengelola Program,
Ns.M.KHARIS S,S.Kep
FORM 1
HASIL PEMERIKSAAN JENTIK
PUSKESMAS :
DESA / KELURAHAN :
RT / RW :
TANGGAL / BULAN / TAHUN :
ALAMAT BEJANA DIPERIKSA ABATISASI
NAMA KEPALA JENTIK
NO KET
KELUARGA ( RT / (+) (-) ( Gram )
1 RW )
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
JUMLAH
………………..., ….……………………..
Mengetahui
Ka. Puskesmas Sugihwaras Ka. Desa/Kel : PETUGAS JUMANTIK
dr.AGUS GUNAWAN,M.Kes. ________________________ _________________________

NIP. 19680727 200212 1 003
FORM 2
HASIL PEMERIKSAAN JENTIK
PUSKESMAS : ………………………………………
DESA / KELURAHAN : ………………………………………
ALAMAT
TANGGAL / BULAN JUMLAH RUMAH / BEJANA DIPERIKAS JENTIK
NO PEMERIKSAAN JENTIK BANGUNAN
( RT / ( + ) JENTIK ( - ) JENTIK
1 RW )
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
JUMLAH
…….………………., ….…………………………..
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SUGIHWARAS PELAKSANA PROGRAM
dr.AGUS GUNAWAN,M.Kes. ___________________

NIP. 19680727 200212 1 003
ABATISASI
( Gram )
….…………………………..
ANA PROGRAM
_____________
LAPORAN PENANGANAN PENYAKIT DBD
PUSKESMAS : …………………………
BULAN : ………………………… TAHUN : ……………..
1. NAMA PENDERITA : …………………………

2. UMUR : …………………………
3. ALAMAT : …………………………
4. NAMA KEPALA KELUARGA : …………………………
5. TGL. SAKIT : …………………………
6. TGL. MRS : …………………………
7. TGL. DIKETAHUI : …………………………
8. TGL. PENANGANAN : …………………………
9. KESEIMPULAN HASIL P.E : …………………………
KEGIATAN
10. PENANGGULANGAN FOKUS TGL : ………………………………..

11. ABATISASI SELEKTIF ( A.S ) TGL : ………………………………..
12. PENYULUHAN TGL : ………………………………..
13. PEMBERANTASAN SARANG NYAMUK ( PSN ) : ………………………………..
NO MINGGU TANGGAL KET
1 I
2 II
3 III
4 IV
14. PEMANTAUAN JENTIK BERKALA ( PJB )

NO MINGGU TANGGAL ABJ
1 I
2 II
3 III
4 IV
15. GRAFIK ABJ
100
75
50
25
I II III IV
16. KESIMPULAN
a.
b.
c.
17. SARAN-SARAN
a.
b.
c.
....., ……………………
MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS SUGIHWARAS PELAKSANA PROGRAM
dr.AGUS GUNAWAN,M.Kes. ______________________

NIP. 19680727 200212 1 003
JANUARI
PEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SPTEMBER
OKTOBER
NOPEMBER
DESEMBER
LAPORAN KEGIATAN PUSKESMAS
BULAN : .............. TAHUN : 2016
KODE PUSKESMAS :…
NAMA PUSKESMAS : SUGIHWARAS
PIMPINAN PUSKESMAS : dr.AGUS GUNAWAN,M.Kes.
KECAMATAN : SUGIHWARAS
KAB/ KODYA : BOJONEGORO
PROPINSI : JAWA TIMUR
KEGIATAN P2M : Penanggulangan Fokus DBD

Jml. Penderita Jml. Desa GERAK
Luas Jumlah
No DESA / KEL. Jumlah
Tanggal yang Jumlah Peserta
Penderita Kematian Fokus Larutan
Pelaksanaan diasapi Rumah Penyuluhan
Insektisida
(M2) (KK)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
JUMLAH
KETERANGAN : Mengetahui
KEPALA PUSKESMAS SUGIHWARAS
- Kolom 17 diisi jumlah penderita panas yang diketemukan
dan jumlah rumah positif jentik
dr.AGUS GUNAWAN,M.Kes.
NIP. 19680727 200212 1 003
SMAS
2016
PUSKESMAS PEMBANTU
YANG ADA :
YANG LAPOR :
POSYANDU YANG ADA
YANG LAPOR :
GERAKAN PSN
P.E
Jumlah Container
Sebelum PSN Sesudah PSN
Jumlah Hasil
Jentik Jentik Tanggal
Diperiksa Diperiksa Rumah P.E
(+) (+)
11 12 13 14 15 16 17
Sugihwaras, ................. 2016
Koordinator SP2TP
Ns.M.KHARIS S,S.Kep
LAPORAN KEGIATAN PUSKESMAS
TRI BULAN : I TAHUN : 2016
PUSKESMAS : SUGIHWARAS Ket : Tribulan I ( Jan, Peb, Mar ) Tribulan III ( Jul, Ags, Sep ) PUSKESMAS PEMBANTU
KABUPATEN : BOJONEGORO Tribulan II ( Apr, Mei, Jun ) Tribulan IV ( Okt, Nop, Des ) YANG ADA :
YANG LAPOR :
KEGIATAN P2M : Pemeriksaan Jentik Berkala ( PJB )
Jumlah Rumah / Bangunan Jumlah container Jml. Ruang/Bang Cycle ke Jml. Bahan dipakai
No DESA / KEL. Positif A.B.J Yg Postif Diberi Abate Keterangan (Desa)
Yang ada Diperiksa C.I (%) Difogging I II III IV Malathion (L)
Jentik (%) diperiksa Jentik Abate (Kg)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 SUGIHWARAS 1209 120 2 98.33 314 2 1 0 0 0 0 PJB, PSN
2 PANEMON 380 95 3 96.84 196 3 2 0 0 0 0 PJB, PSN
3 JATITENGAH 384 120 3 97.5 473 6 1 0 0 0 0 PJB, PSN
4 BULU 590 30 3 90 92 4 4 0 0 0 0 PJB, PSN
5 TRATE 522 105 6 94.29 304 6 2 10 0 0.1 0 PJB, PSN, AS
6 GLAGAHWANGI 751 120 3 97.5 322 3 1 0 0 0 0 PJB, PSN
7 GENJOR 416 83 7 91.57 232 8 3 0 0 0 0 PJB, PSN
8 BALONGREJO 655 69 0 100 75 0 0 0 0 0 0 PJB, PSN
9 KEDUNGDOWO 248 95 8 91.58 285 8 3 0 0 0 0 PJB, PSN
10 NGLAJANG 147 78 9 88.46 183 9 5 15 0 0.15 0 PJB, PSN, AS
11 WEDORO 410 63 20 68.25 206 20 10 0 0 0 0 PJB, PSN
12 BARENG 621 111 14 87.39 235 18 8 0 0 0 0 PJB, PSN
13 DRENGES 223 44 4 90.91 57 4 7 0 0 0 0 PJB, PSN
14 SIWALAN 1017 114 0 100 276 0 0 0 0 0 0 PJB, PSN
15 ALASGUNG 462 103 34 66.99 95 34 36 0 0 0 0 PJB, PSN
16 PANUNGALAN 231 120 8 93.33 498 13 3 0 0 0 0 PJB, PSN
17 GLAGAHAN 483 96 6 93.75 287 6 2 0 0 0 0 PJB, PSN
JUMLAH 8749 1566 130 4130 144 25 0 0.25 0

1436
Sugihwaras, 04 April 2016
KETERANGAN : Mengetahui
ABJ ( Angka Bebas Jentik ) = Jml. Rumah bebas jentik x 100% KEPALA PUSKESMAS SUGIHWARAS Koordinator SP2TP
Jml. Rumah diperiksa
C. l ( Container Index ) = Jml. Container positif jentik x 100%

Jml. Container diperiksa dr.AGUS GUNAWAN,M.Kes. Ns.M.KHARIS S,S.Kep
NIP. 19680727 200212 1 003
KEGIATAN PENANGANAN DBD
PUSKESMAS SUGIHWARAS
NO. TANGGAL JENIS KEGIATAN LOKASI KEGIATAN HASIL KEGIATAN TANDA TANGAN KETERANGAN
Sugihwaras,………………………………
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sugihwaras Pengelola Program DBD Perawat / Bidan Desa
dr.AGUS GUNAWAN,M.Kes. Ns.M.KHARIS S,S.Kep __________________

NIP. 19680727 200212 1 003
KEGIATAN PENANGANAN DBD
NO. TANGGAL JENIS KEGIATAN LOKASI KEGIATAN HASIL KEGIATAN KETERANGAN
Sugihwaras,………………………………
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sugihwaras Pengelola Program DBD
dr.AGUS GUNAWAN,M.Kes. Ns.M.KHARIS S,S.Kep

NIP. 19680727 200212 1 003
BUKU CATATAN HARIAN PENDERITA DBD
KABUPATEN BOJONEGORO
DATA DASAR PERORANGAN PENDERITA DD/DBD/SSD/ DAN PENANGULANGAN
PUSKESMAS SUGIHWARAS KABUPATEN BOJONEGORO
Tanggal Tanggal
No. Kode Umur
No Nama (Tahun) L/P Desa Alamat Mulai Sakit/ Mulai
Penderita Demam Perawatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 M. Albert Lukmanul H. 6 th L Sugihwaras RT 25 RW 03 - 09 Juli 2015
2 dr. Ramadhan 25 Th L Sugihwaras - 01 Des 2015 01 Des 2015
3 Tiara Dwi Nur Aini 6 Th P Sugihwaras RT 15 RW 03 15 Des 2015 18 Des 2015
4 Misdi 39 Th L Sugihwaras RT 05 RW 01 17 Des 2015 17 Des 2015

Formulir DP-DBD
Hasil Pemeriksaan Laborato

Diagnosis Tanggal Tanggal Nama Unit
Tanggal Keadaan
(DD/DBD/S Pelaporan dari Keluar/ Pelapor (RS/ Jumlah Nilai Nilai
Penegakkan Pulang
SD/ Tempat Selesai Temapat Trombosit Hematokrit Hematokrit
Diagnosis Tersangka) Perawatan (K/M)
Perawatan Perawatan) Terendah Terendah Tertinggi
10 11 12 13 14 15 16 17 18
09 Juli 2015 DBD 29 Juli 2015 15 Juli 2015 RSA BJN K - - -
02 Des 2015 DBD 03 Des 2015 03 Des 2015 PKM SGW K 55000 37.1 40.3
18 Des 2015 DBD 21 Des 2015 21 Des 2015 RSI M SBJ K 24000 37.3 39.9
Tanggal Tanggal
No. Kode Umur
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Khoirun Mizan Aguk Putra 6 th L NGLAJANG RT 03 RW 02 16-Jun-14 19-Jun-14
2 Silvi Anggita Femanda 11 th P NGLAJANG RT 05 RW 02 18-Jun-14 22-Jun-14
3 M.Buyung Saputra 14 th L PANUNGGALAN RT 12 RW 06 17-Mar-15 31-Mar-15
4 Jauari Fitrayoga 14 th L PANUNGGALAN RT 12 RW 06 31-Mar-15 4-Apr-15
5 Pujianto 30 th L Balongrejo RT - 26-Jun-15
6 Jepri Fariza 7 th L Jumput Sukosewu RT 03 RW 02 2-Jul-15 4-Jul-15
7 Handika Abriansah 13 th L Siwalan RT 18 RW 08 05 Juli 2015 09 Juli 2015
8 M. Albert Lukmanul H. 6 th L Sugihwaras RT 25 RW 03 - 09 Juli 2015
9 Umi Hafifa 13 th P PANUNGGALAN RT 16 RW 07 24 Okt 2015 28 Okt 2015
10 Deni Rahayuningsih 13 th P PANUNGGALAN RT 16 RW 07 09 Nop 2015 11 Nop 2015
11 M. Afriansyah A 5 th L Bareng RT 11 RW 04 01 Nop 2015 -
12 Destia Armila A 5 th P Bareng RT 19 RW 16 03 Nop 2015 06 Nop 2015
13 M. Jonatan 5 bln L Bareng RT 19 RW 16 - 26 Okt 2015
14 M. Khoirurrozikin 14 th L Glagahan RT 11 RW 06 03 Nop 2015 07 Nop 2015
15 Ali Mashuri 4.5 th L Trate RT 07 RW 02 03 Nop 2015 07 Nop 2015
16 Ninda Reni Rahayu 6 th P Alasgung RT 02 RW 01 16 Nop 2015 20 Nop 2015
17 Arjuna Putra Ramadhan 4 th L Alasgung RT 02 RW 01 15 Nop 2015 20 Nop 2015
18 M. Dian Arwinda 20 th L Sitiaji Sukosewu RT 21 RW 02 23 Nop 2015 26 Nop 2015
19 A. Irsyadul 8 th L Siwalan RT 15 RW 07 20 Nop 2015 22 Nop 2015
20 Fenita Putri Adelia 5 Th P Alasgung RT 03 RW 01 23 Nop 2015 28 Nop 2015
21 Dita Zahrotus Sholihah 8 Th P Siwalan RT 16 RW 07 25 Nop 2015 28 Nop 2015
22 Silvika Dhita AN 12 Th P Siwalan RT 15 RW 06 15 Nop 2015 20 Nop 2015
23 A. Fadilul Ihsan 5 Th L Siwalan RT 15 RW 07 20 Nop 2015 21 Nop 2015
24 dr. Ramadhan 25 Th L Sugihwaras - 01 Des 2015 01 Des 2015
25 A. Mustakim 5 Th L Alasgung RT 10 RW 03 04 Des 2015 07 Des 2015
26 Khabibul Umam Arfa Maul 6 Th L Glagahwangi RT 12 RW 04 11 Des 2015 17 Des 2015
27 Ihsanul Masrur 10 Th L Trate RT 01 RW 01 14 Des 2015 17 Des 2015
28 Tiara Dwi Nur Aini 6 Th P Sugihwaras RT 15 RW 03 15 Des 2015 18 Des 2015

Tanggal Tanggal
No. Kode Umur
1 2 3 4 5 6 7 8 9
29 M. Faza 6 Th L Siwalan ? 15 Des 2015 18 Des 2015
30 Rachmad Hidayat 8 Th L Trate RT 11 RW 03 15 Des 2015 15 Des 2015
31 Misdi 39 Th L Sugihwaras RT 05 RW 01 17 Des 2015 17 Des 2015
32 Indah Puji Lestari 14 Th P PANUNGGALAN RT 01 RW 01 14 Des 2015 19 Des 2015
33 Exga Maulana Putra 5 Th L Balongrejo RT 06 RW 02 15 Des 2015 21 Des 2015
34 Mariana Dwi Sholikhatin 17 Th P PANUNGGALAN RT 10 RW 05 21 Des 2015 21 Des 2015
35 A. Mubarok 7 Th L Bareng RT 17 RW 04 18 Des 2015 23 Des 2015
36 Fara Yuhanda Harisvian Pu7 Th P Purwosari SukosewRT 22 RW 05 24 Des 2015 24 Des 2015
37 Yuliana 9 Th P Alasgung RT 14 RW 05 25 Des 2015 28 Des 2015
38 M. Rangga Adinata Saputr9 Th L Trate RT 11 RW 03 23 Des 2015 23 Des 2015
39 Putri Vadea Az Zahra 6 Th P Siwalan RT 11 RW 05 20 Des 2015 23 Des 2015
40 Ana Mahmudah 8 Th P PANUNGGALAN RT 16 RW 07 25 Des 2015 28 Des 2015
41 Eka Dana Rianti 24 Th P Sitiaji Sukosewu RT 13 RW 01 28 Des 2015 28 Des 2015

Formulir DP-DBD

Tanggal Keadaan
Penegakkan Pulang
10 11 12 13 14 15 16 17 18
19-Jun-14 DBD 23-Jun-14 23-Jun-14 RSI M SBJ K 39,000 19.0 35.1
23-Jun-14 DBD 23-Jun-14 - RSI M SBJ K 45,000 28.9 -
2-Apr-15 DBD 4-Apr-15 6-Apr-15 PKM SGW K 16,000 38.8 44.7
4-Apr-15 DBD 6-Apr-15 8-Apr-15 PKM SGW K 80,000 40.5 46.1
27-Jun-15 S. DBD 27-Jun-15 27-Jun-15 PKM SGW K 83,000 39.8 46.6
4-Jul-15 DBD 4-Jul-15 4-Jul-15 PKM SGW K 14,000 40.4 -
11 Juli 2015 DBD 13 Juli 2015 13 Juli 2015 PKM SGW K 30,000 35.5 -
09 Juli 2015 DBD 29 Juli 2015 15 Juli 2015 RSA BJN K - - -
29 Okt 2015 DBD 29 Okt 2015 03 Nop 2015 RSUD BJN K 14000 52.0 -
14 Nop 2015 DBD 14 Nop 2015 17 Nop 2015 PKM SGW K 91000 43.3 109000
- DBD 07 Nop 2015 07 Nop 2015 RSI M SBJ K 22000 321.6 45.5
06 Nop 2015 DBD 07 Nop 2015 07 Nop 2015 RSI M SBJ K 45000 29.0 32'8
26 Okt 2015 DBD 03 Nop 2015 03 Nop 2015 RSUD SBJ K - - -
09 Nop 2015 DBD 09 Nop 2015 09 Nop 2015 PKM SGW K 13000 42.0 -
20 Nop 2015 DBD 21 Nop 2015 21 Nop 2015 PKM SGW K 51000 36.5 42.5
28 Nop 2015 DBD 28 Nop 2015 28 Nop 2015 PKM SGW K - - -
28 Nop 2015 DBD 28 Nop 2015 29 Nop 2015 PKM SGW K - - -
20 Nop 2015 DF 20 Nop 2015 20 Nop 2015 PKM SGW K 106000 40.8 -
08 Des 2015 DBD 08 Des 2015 08 Des 2015 PKM SGW K 64000 37.6 -
17 Des 2015 S. DBD 17 Des 2015 17 Des 2015 PKM SGW K - - -
Formulir DP-DBD

Tanggal Keadaan
Penegakkan Pulang
10 11 12 13 14 15 16 17 18
18 Des 2015 DBD 21 Des 2015 21 Des 2015 RSI M SBJ K 24000 37.3 39.9
21 Des 2015 S. DBD 21 Des 2015 23 Des 2015 PKM SGW K 172000 38.9 40.2
PLAN OF ACTION (POA) PROGRAM DBD 2016
Target
N0 Sasaran Sasaran Program/ Kegiatan Uraian Kegiatan Volume Lokasi
1 Kader Jumantik 100% Pembinaan Kader Junmantik Meningkatkan daya motivasi aktif 1x Puskesmas Sugihwaras
dari kader jumantik dan
melaksanakan pertemuan kader
untuk refresing pengetahuan dan
keterampilan
2 Semua masyarakat 100% Penyuluhan DBD Penyuluhan tentang PSN 3 M Plus 12 bulan Desa
3 Perkembang biakan larfa 100% (100 Pemantuan jentik berkala Memutus rantai penularan penyakit 12 bulan Desa
Rumah/ dan Melaksanakan pemeriksaan
Desa) jentik secara berkala pada seluruh
dusun
4 Tersangka DBD 100% Penyelidikan epidemiologi Melakukan penyelidikan Fokus 20 rumah di

epidemiologi/ pelacakan kasus sekitar penderita DBD
pada penderita DBD
5 Lingkungan rumah 100% Abatisasiselektif Pemberian Abatesasi selektif pada Rumah warga yang
tersangka DBD bejana di dalam bangunan yang S bejana psotif jentik
teridikasi jentik dan tidak bisa di e
lakukan selain pemberian larfasida s
dalam radius 100 meter dari rumah u
penderita DBD a
i
K
a
s
6 2 penderita DBD / 1 100% Foging fokus Melakukan pengasapan/ foging u Fokus lingkungan rumah
fokus dengan sianida pada 200 s penderita
penderita DBD dan
terdapat 3 penderita rumah sekitar penderita dengan 1
tersangka DBD dalam siklus
radius 100 meter
Mengetahui
Kepala Puskesmas Sugihwaras
AGUS GUNAWAN,dr.,M.Kes
NIP.19680727 200212 1 003
M DBD 2016
RAS
Anggaran Target
Jadwal (Rp) BOK Output Output Realisasi
Satu tahun Meningkatkan daya motivasi aktif
sekali dari kader jumantik dan
melaksanakan pertemuan kader
untuk refresing pengetahuan dan
- keterampilan
Setiap Bulan Semua masyarakat tahu, mau, dan 100%

- mampu untuk melakukan PSN 3 M
Plus
Setiap Bulan Pencegahan dini terjadinya kasus 100%

DBD dan memutus rantai penularan
penyakit Melaksanakan
pemeriksaan jentik secara berkala
- pada seluruh dusun
Sesuai Kasus Pemetaan Penderita 100%

-
Sesuai Lokasi Eliminasi jentik 100%
Sesuai Lokasi Eliminasi nyamuk 100%
Sugihwaras, 23 januari 2016

pemegang program
M. Kharis Shodiq
RENCANA USULAN KEGIATAN PROGRAM DBD 2016
NO UPAYA KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET KEBUTUHAN SUMB

KESEHATAN DANA ALAT
1 P2DBD Pembinaan Kader Junmantik Meningkatkan daya motivasi aktif dari 17 desa 100% Laptop, LCD,
kader jumantik dan melaksanakan Penyajian data,
pertemuan kader untuk refresing Buku panduan
pengetahuan dan keterampilan
Penyuluhan DBD Semua masyarakat tahu, mau, dan 17 desa 100% Poster, Leaflat,
mampu untuk melakukan PSN 3 M Plus pengeras suara
Pemantauan jentik berkala Memutus rantai penularan penyakit 17 desa 100% Lampu senter,
Melaksanakan pemeriksaan jentik formulir jumantik
secara berkala pada seluruh dusun
Penyelidikan Epidemiologi Screening penderita baru DBD 17 desa 100% Fom PE, data
Melaksanakan PE terhadap tempat tinggal penderita, alat
penderita tulis
Abatesasi selektif Memberantas perkembangbiakan vektor 17 desa 100% abate
Melakukan abatisasi pada seluruh dusun
melalui kader dan tenaga kesehatan desa
Foging fokus Melakukan pengasapan/ foging fokus 17 desa 100% Alat fogging,
dengan sianida pada 200 rumah sekitar BBM Premium,
penderita dengan 1 siklus BBM Solar,
Insektisida, APD
Mengetahui Sugihwaras, 23 januari 2

Kepala Puskesmas Sugihwaras pemegang program
AGUS GUNAWAN,dr.,M.Kes M. Kharis Shodiq

NIP.19680727 200212 1 003
16
HAN SUMBER DAYA INDIKATOR KEBERHASILAN SUMBER

TENAGA PEMBIAYAAN
Kepala puskesmas, Adanya dukungan terhadap
Pemegang program, kegiatan program
Penangung jawab desa
Pemegang program, Terjadinya perubahan sikap

Penangung jawab desa, dan perilaku
kader Jumantik
Penangung jawab desa, Pencegahan dini terjadinya
kader Jumantik, alat tulis kasus DBD dan memutus
rantai penularan penyakit
Melaksanakan pemeriksaan
jentik secara berkala pada
seluruh dusun
Pemegang program, Pemetaan Penderita

Penangung jawab desa,
kader Jumantik
Penangung jawab desa, Eliminasi jentik
kader Jumantik
Pemegang program, Eliminasi nyamuk

Penangung jawab desa,
tim fogging
23 januari 2016
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM DBD 2016
NO UPAYA KEGIATAN SASARAN TARGET VOLUME RINCIAN LOKASI PELAKSANAAN

KESEHATAN KEGIATAN PELAKSANAAN
1 P2DBD Pembinaan Kader Junmantik 17 desa 100% 1x Sesuai matrik Puskesmas Sugihwaras
Penyuluhan DBD 17 desa 100% 12 bulan Sesuai matrik Desa
Pemantauan jentik berkala 17 desa 100% (100 12 bulan Sesuai matrik Desa
Rumah/
Desa)
Penyelidikan Epidemiologi 17 desa 100% Sesuai matrik Fokus 20 rumah di sekitar

penderita DBD
Sesuai Kasus
Abatesasi selektif 17 desa 100% Sesuai matrik Rumah warga yang bejana
psotif jentik
Foging fokus 17 desa 100% Sesuai matrik Fokus lingkungan rumah

penderita
Mengetahui
Kepala Puskesmas Sugihwaras
AGUS GUNAWAN,dr.,M.Kes
NIP.19680727 200212 1 003
GRAM DBD 2016
AS
TENAGA PELAKSANA JADWAL BIAYA
Kepala puskesmas, Pemegang program, 1x

Penangung jawab desa
Pemegang program, Penangung jawab 12 bulan
desa, kader Jumantik
Penangung jawab desa, kader Jumantik, 12 bulan
alat tulis
Pemegang program, Penangung jawab

desa, kader Jumantik
Sesuai Kasus
Penangung jawab desa, kader Jumantik
Pemegang program, Penangung jawab

desa, tim fogging
Sugihwaras, 23 januari 2016

pemegang program
M. Kharis Shodiq
MATRIK PROGRAM DBD 2016
Kabupaten : Bojonegoro
Puskesmas : Sugihwaras
Tahun : 2016
No Upaya
Kegiatan Uraian Kegiatan NAMA PETUGAS TEMPAT TUJUAN
Kesehatan
DBD
- Pembinaan Kader Kepala Puskesmas, Pemegang Program Puskesmas Sugihwaras
- Penyuluhan DBD Pemegang Program, Penangung Jawab Desa Semua desa
- PJB Pemegang Program, Penangung Jawab Desa, Kader Semua desa
- PE Pemegang Program, Penangung Jawab Desa Fokus rumah tersangka DBD
- Abatesasiselktif Pemegang Program, Penangung Jawab Desa Fokus 100 meter rumah tersangka DBD
- Foging fokus Pemegang Program, Penangung Jawab Desa, Tim Foging Fokus 200 rumah lingkungan penderita
Mengetahui
AGUS GUNAWAN.dr.,M.Kes
NIP. 19680727 200212 1 003
BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Sesuai kasus
Sesuai kasus
Sugihwaras, 2016
pemegang program
M. Kharis Shodiq
Analisa Masalah
Identifikasi Masalah
No Program Target Pencapaian

1 Program DBD
Angka bebas jentik belum mencapai target
Peng etahuan sikap dan perilaku masy. Ttg DBD masih rendah
Jumlah penderita DBD masih tinggi pada tahun 2015
Kesenjangan
DATA KASUS DBD
TAHUN 2015
BULAN
NO DESA/ KELURAHAN
JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGUS
1 SUGIHWARAS 0 0 0 0 0 0 0 0
2 PANEMON 0 0 0 0 0 0 0 0
3 JATITENGAH 0 0 0 0 0 0 0 0
4 BULU 0 0 0 0 0 0 0 0
5 TRATE 0 0 0 0 0 0 0 0
6 GLAGAHWANGI 0 0 0 0 0 0 0 0
7 GENJOR 0 0 0 0 0 0 0 0
8 BALONGREJO 0 0 0 0 0 0 0 0
9 KEDUNGDOWO 0 0 0 0 0 0 0 0
10 NGLAJANG 0 0 0 0 0 0 0 0
11 WEDORO 0 0 0 0 0 0 0 0
12 BARENG 0 0 0 0 0 0 0 0
13 DRENGES 0 0 0 0 0 0 0 0
14 SIWALAN 0 0 0 0 0 0 0 0
15 ALASGUNG 0 0 0 0 0 0 0 0
16 PANUNGALAN 0 0 0 2 0 0 0 0
17 GLAGAHAN 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 2 0 0 0 0
Sugihwar
Mengetahui

NIP. 19680727 200212 1 003
DBD
UPATEN BOJONEGORO
5
ULAN
TOTAL
SEP OKT NOP DES
0 0 0 3 3
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 1 3 4
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 3 1 4
0 0 0 0 0
0 0 4 2 6
0 0 3 2 5
0 0 2 3 7
0 0 1 0 1
0 0 14 15 31
Koordinator SP2TP
Ns.M.KHARIS S,S.Kep
JUMLAH PENDERITA DBD PER TAHUN DI PUSKESMAS SUGIHWARA
TAHUN
NO DESA
2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024
1 SUGIHWARAS Err:509 0
2 PANEMON Err:509 0
3 JATITENGAH Err:509 0
4 BULU Err:509 3
5 TRATE Err:509 0
6 GLAGAHWANGI Err:509 0
7 GENJOR Err:509 0
8 BALONGREJO Err:509 4
9 KEDUNGDOWO Err:509 1
10 NGLAJANG Err:509 0
11 WEDORO Err:509 0
12 BARENG Err:509 0
13 DRENGES Err:509 0
14 SIWALAN Err:509 0
15 ALASGUNG Err:509 4
16 PANUNGALAN Err:509 0 2
17 GLAGAHAN Err:509 6
TOTAL Err:509 18 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan :
Stratifikasi Desa/ Kelurahan DBD :
a. Endemis Desa/ Kelurahan yang dalam 3 tahun terakhir, setiap tahun ada penderita DBD
b. Sporadis Desa/ Kelurahan yang dalam 3 tahun terakhir terdapat penderita DBD tetapi tidak setiap tahun
c. Potensial Desa/ Kelurahan yang dalam 3 tahun terakhir tidak pernah ada penderita DBD, tetapi penduduknya p
mempunyai hubungan transportasi yang ramai dengan wilayah lain dan presentase rumah yang ditem
d. Bebas Desa/ Kelurahan yang tidak pernah ada penderita DBD selama 3 tahun terakhir dan presentase ruma
SUGIHWARAS
2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031
0 0 0 0 0 0 0
enduduknya padat
ah yang ditemukan jentik lebih atau sama dengan 5%
sentase rumah yang ditemukan jentik kurang dari 5%
JUMLAH PENDERITA DBD PER BULAN DI PUSKESMAS SUGIHWARAS
TAHUN
NO BULAN
2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024
1 JANUARI Err:509 0 0
2 PEBRUARI Err:509 0 0
3 MARET Err:509 0 0
4 APRIL Err:509 0 2
5 MEI Err:509 0 0
6 JUNI Err:509 0 0
7 JULI Err:509 0 0
8 AGUSTUS Err:509 0 0
9 SEPTEMBER Err:509 0 0
10 OKTOBER Err:509 0 0
11 NOPEMBER Err:509 0 14
12 DESEMBER Err:509 0 15
TOTAL Err:509 0 31 0 0 0 0 0 0 0 0 0
AS SUGIHWARAS
2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031
0 0 0 0 0 0 0
SRATIFIKASI DESA KECAMATAN SUGIHWARAS
NO DESA
2010 2011 2012 2013 2014 2015
1 SUGIHWARAS Sporadis Sporadis
2 PANEMON Potensial Potensial
3 JATITENGAH Potensial Potensial
4 BULU Sporadis Sporadis
5 TRATE Sporadis Sporadis
6 GLAGAHWANGI Potensial Sporadis
7 GENJOR Potensial Potensial
8 BALONGREJO Sporadis Sporadis
9 KEDUNGDOWO Potensial Potensial
10 NGLAJANG Sporadis Sporadis
11 WEDORO Potensial Potensial
12 BARENG Sporadis Sporadis
13 DRENGES Potensial Sporadis
14 SIWALAN Sporadis Potensial
15 ALASGUNG Potensial Sporadis
16 PANUNGALAN Sporadis Sporadis
17 GLAGAHAN Potensial Sporadis
Keterangan :
No Stratifikasi Desa
a. Endemis 0 0
b. Sporadis 8 11
c. Potensial 9 6
d. Bebas 0 0
Jumlah 0 0 0 0 17 17
TAHUN
2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025
Jumlah Desa
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ABSENSI LAPORAN PEMANTAUAN JENTIK BERKALA PUSKESMAS SUGIHWARAS
TAHUN 2015
BULAN
DESA/ JANUARI PEBRUARI MARET APRIL
NO
KELURAHAN NAMA TTD NAMA TTD NAMA TTD NAMA TTD
PENYETOR < tgl 26 tgl 26 - 1 > tgl 1 PENYETOR < tgl 26 tgl 26 - 1 > tgl 1 PENYETOR < tgl 26 tgl 26 - 1 > tgl 1 PENYETOR < tgl 26 tgl 26 - 1 > tgl 1
1 SUGIHWARAS
2 PANEMON
3 JATITENGAH
4 BULU
5 TRATE
6 GLAGAHWANGI
7 GENJOR
8 BALONGREJO
9 KEDUNGDOWO
10 NGLAJANG
11 WEDORO
12 BARENG
13 DRENGES
14 SIWALAN
15 ALASGUNG
16 PANUNGALAN
17 GLAGAHAN
TAHUN 2015
BULAN
DESA/ MEI JUNI JULI AGUSTUS
NO
1 SUGIHWARAS
2 PANEMON
3 JATITENGAH
4 BULU
5 TRATE
6 GLAGAHWANGI
7 GENJOR
8 BALONGREJO
9 KEDUNGDOWO
10 NGLAJANG
11 WEDORO
12 BARENG
13 DRENGES
14 SIWALAN
15 ALASGUNG
16 PANUNGALAN
17 GLAGAHAN
TAHUN 2015
BULAN
DESA/ SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
NO
1 SUGIHWARAS
2 PANEMON
3 JATITENGAH
4 BULU
5 TRATE
6 GLAGAHWANGI
7 GENJOR
8 BALONGREJO
9 KEDUNGDOWO
10 NGLAJANG
11 WEDORO
12 BARENG
13 DRENGES
14 SIWALAN
15 ALASGUNG
16 PANUNGALAN
17 GLAGAHAN
MATRIK PROGRAM DBD PUSKESMAS SUGIHWARAS TAHUN 2015
JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER
DESA/ MINGGU
NO
KELURAHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
1 SUGIHWARAS
2 PANEMON
3 JATITENGAH
4 BULU
5 TRATE
6 GLAGAHWANGI
7 GENJOR
8 BALONGREJO
9 KEDUNGDOWO
10 NGLAJANG
11 WEDORO
12 BARENG
13 DRENGES
14 SIWALAN
14 SIWALAN
15 ALASGUNG
16 PANUNGALAN
17 GLAGAHAN
Sugihwar
Keterangan Kegiatan Mengetahui
Penyuluhan DBD KEPALA PUSKESMAS SUGIHWARAS Koor
PSN
Abatisasi AGUS GUNAWAN, dr., M.Kes M. KHARIS
PE (Sesuai Kasus) NIP. 19680727 200212 1 003
NOPEMBER DESEMBER JANUARI
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
Koordinator SP2TP
M. KHARIS SHODIQ, S.Kep., Ns

Peloporan DBD 2016 Jam 10.37 TGL 23.04.2016

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Peloporan DBD 2016 Jam 10.37 TGL 23.04.2016

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CP PEMEGANG PROGRAM DBD PERUNIT PUSKESMAS SUGIHWARAS

UNIT DESA FOTO PEMEGANG PROGRAM

PKM INDUK SUGIHWARAS ?

Kasi P2PL : Dr.Whenny dyah

P2PL DBD : Didik ?

No KEGIATAN LOKASI PETUGAS

AGUS GUNAWAN, dr., M.Kes

RENCANA KEGIATAN PROGRAM DBD

No KEGIATAN LOKASI PETUGAS

AGUS GUNAWAN, dr., M.Kes

Sugihwaras, 01 Januari 2014

Sugihwaras, 01 Januari 2015

dr.AGUS GUNAWAN,M.Kes. ________________________ _________________________

dr.AGUS GUNAWAN,M.Kes. ___________________

1. NAMA PENDERITA : …………………………

10. PENANGGULANGAN FOKUS TGL : ………………………………..

14. PEMANTAUAN JENTIK BERKALA ( PJB )

15. GRAFIK ABJ

dr.AGUS GUNAWAN,M.Kes. ______________________

KEGIATAN P2M : Penanggulangan Fokus DBD

Sugihwaras, ................. 2016

JUMLAH 8749 1566 130 4130 144 25 0 0.25 0

C. l ( Container Index ) = Jml. Container positif jentik x 100%

dr.AGUS GUNAWAN,M.Kes. Ns.M.KHARIS S,S.Kep __________________

NO. TANGGAL JENIS KEGIATAN LOKASI KEGIATAN HASIL KEGIATAN KETERANGAN

dr.AGUS GUNAWAN,M.Kes. Ns.M.KHARIS S,S.Kep

1 M. Albert Lukmanul H. 6 th L Sugihwaras RT 25 RW 03 - 09 Juli 2015

2 dr. Ramadhan 25 Th L Sugihwaras - 01 Des 2015 01 Des 2015

3 Tiara Dwi Nur Aini 6 Th P Sugihwaras RT 15 RW 03 15 Des 2015 18 Des 2015

4 Misdi 39 Th L Sugihwaras RT 05 RW 01 17 Des 2015 17 Des 2015

Hasil Pemeriksaan Laborato

09 Juli 2015 DBD 29 Juli 2015 15 Juli 2015 RSA BJN K - - -

1 Khoirun Mizan Aguk Putra 6 th L NGLAJANG RT 03 RW 02 16-Jun-14 19-Jun-14

2 Silvi Anggita Femanda 11 th P NGLAJANG RT 05 RW 02 18-Jun-14 22-Jun-14

3 M.Buyung Saputra 14 th L PANUNGGALAN RT 12 RW 06 17-Mar-15 31-Mar-15

4 Jauari Fitrayoga 14 th L PANUNGGALAN RT 12 RW 06 31-Mar-15 4-Apr-15

5 Pujianto 30 th L Balongrejo RT - 26-Jun-15

6 Jepri Fariza 7 th L Jumput Sukosewu RT 03 RW 02 2-Jul-15 4-Jul-15

7 Handika Abriansah 13 th L Siwalan RT 18 RW 08 05 Juli 2015 09 Juli 2015

8 M. Albert Lukmanul H. 6 th L Sugihwaras RT 25 RW 03 - 09 Juli 2015

9 Umi Hafifa 13 th P PANUNGGALAN RT 16 RW 07 24 Okt 2015 28 Okt 2015

10 Deni Rahayuningsih 13 th P PANUNGGALAN RT 16 RW 07 09 Nop 2015 11 Nop 2015

11 M. Afriansyah A 5 th L Bareng RT 11 RW 04 01 Nop 2015 -

12 Destia Armila A 5 th P Bareng RT 19 RW 16 03 Nop 2015 06 Nop 2015

13 M. Jonatan 5 bln L Bareng RT 19 RW 16 - 26 Okt 2015

14 M. Khoirurrozikin 14 th L Glagahan RT 11 RW 06 03 Nop 2015 07 Nop 2015

15 Ali Mashuri 4.5 th L Trate RT 07 RW 02 03 Nop 2015 07 Nop 2015

16 Ninda Reni Rahayu 6 th P Alasgung RT 02 RW 01 16 Nop 2015 20 Nop 2015

17 Arjuna Putra Ramadhan 4 th L Alasgung RT 02 RW 01 15 Nop 2015 20 Nop 2015

18 M. Dian Arwinda 20 th L Sitiaji Sukosewu RT 21 RW 02 23 Nop 2015 26 Nop 2015

19 A. Irsyadul 8 th L Siwalan RT 15 RW 07 20 Nop 2015 22 Nop 2015

20 Fenita Putri Adelia 5 Th P Alasgung RT 03 RW 01 23 Nop 2015 28 Nop 2015

21 Dita Zahrotus Sholihah 8 Th P Siwalan RT 16 RW 07 25 Nop 2015 28 Nop 2015

22 Silvika Dhita AN 12 Th P Siwalan RT 15 RW 06 15 Nop 2015 20 Nop 2015

23 A. Fadilul Ihsan 5 Th L Siwalan RT 15 RW 07 20 Nop 2015 21 Nop 2015

24 dr. Ramadhan 25 Th L Sugihwaras - 01 Des 2015 01 Des 2015

25 A. Mustakim 5 Th L Alasgung RT 10 RW 03 04 Des 2015 07 Des 2015

26 Khabibul Umam Arfa Maul 6 Th L Glagahwangi RT 12 RW 04 11 Des 2015 17 Des 2015

27 Ihsanul Masrur 10 Th L Trate RT 01 RW 01 14 Des 2015 17 Des 2015

28 Tiara Dwi Nur Aini 6 Th P Sugihwaras RT 15 RW 03 15 Des 2015 18 Des 2015

29 M. Faza 6 Th L Siwalan ? 15 Des 2015 18 Des 2015

30 Rachmad Hidayat 8 Th L Trate RT 11 RW 03 15 Des 2015 15 Des 2015

31 Misdi 39 Th L Sugihwaras RT 05 RW 01 17 Des 2015 17 Des 2015

dr.AGUS GUNAWAN,M.Kes. _