Anda di halaman 1dari 13

PRESENTASI KASUS NON-PSIKOTIK

“Mixed Anxiety Depression + Athralgia (Low Back Pain)”

Dosen Pembimbing:
dr. Hilma Paramita, Sp.KJ

Disusun oleh :
Wulan Zumaroh Azmi G4A016026
Alifah Zata Yumni G4A016024
Sri Nurhayati G4A016045
Muharramadina Fla Ravinda G4A016103
Miftahul Falah Yuni Alfi G4A016095
Mas Anto Arif Wibowo G4A016122
Astarie Bella Larasati G4A015092

SMF ILMU KESEHATAN JIWA


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS
BANYUMAS

2018
LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS NON-PSIKOTIK


“Mixed Anxiety Depression + Athralgia (Low Back Pain)”

Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik


di bagian Ilmu Kesehatan Jiwa RSUD Banyumas

Telah disetujui dan dipresentasikan


pada tanggal: Mei 2018

Disusun oleh:
Wulan Zumaroh Azmi G4A016026
Alifah Zata Yumni G4A016024
Sri Nurhayati G4A016045
Muharramadina Fla Ravinda G4A016103
Miftahul Falah Yuni Alfi G4A016095
Mas Anto Arif Wibowo G4A016122
Astarie Bella Larasati G4A015092

Purwokerto, Mei 2018


Dosen Pembimbing

dr. Hilma Paramita, Sp.KJ


KATA PENGANTAR

Segala puji syukur penyusun panjatkan kepada Allah SWT atas berkat,
rahmat, hidayah dan inayah-Nya, sehingga Presentasi Kasus berjudul Mixed
Anxiety Depression + Athralgia (Low Back Pain) ini dapat diselesaikan.
Presentasi kasus ini merupakan salah satu tugas di SMF Ilmu Kesehatan
Jiwa. Penyusunan kasus ini memiliki banyak kekurangan. Oleh karena itu
penyusun mengharapkan saran dan kritik untuk perbaikan penulisan di masa yang
akan datang.
Penyusun mengucapkan banyak terima kasih kepada: dr. Hilma Paramita,
Sp.KJ selaku dosen pembimbing, dokter-dokter spesialis jiwa di SMF Ilmu
Kesehatan Jiwa RSUD Banyumas, orang tua serta keluarga penulis atas doa, dan
dukungan yang tidak pernah henti diberikan kepada penulis dan rekan-rekan co-
assisten Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa atas semangat dan dorongan serta
bantuannya.
Semoga presentasi kasus ini dapat memberikan manfaat bagi semua pihak.

Purwokerto, Mei 2018

Penulis
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Pudjiati
Umur : 57 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Kedung Gede 04/02 Banyumas
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Berobat : 18 Mei 2018

II. RIWAYAT PSIKIATRI


Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 18 Mei 2018di Poli Jiwa RSUD
Banyumas.
A. Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan sulit tidur.
B. Keluhan Tambahan
Pasien mengeluhkan pusing, nafsu makan berkurang, dan sakit
pinggang.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli Jiwa RSUD Banyumas pada tanggal 18 Mei
2018 dengan keluhan sulit tidur. Keluhan dirasakan sudah sejak 1 tahun
yang lalu. Keluhan dirasakan terus menerus dan semakin memberat jika
tidak minum obat. Keluhan sulit tidur dirasakan berkurang apabila pasien
minum obat. Pasien juga mengeluhkan pusing, nafsu makan berkurang,
dan sakit pinggang sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Awalnya pada bulan Januri tahun 2017, pasien mendapatkan kabar
bahwa anak pertama pasien melakukan bisnis rental mobil. Namun bisnis
nya bangkrut dikarenakan mobil yang disewakan dicuri oleh penyewa
mobil. Kemudian untuk menutupi kerugian keluarganya membantu untuk
membiayai dan anak pertama pasien harus bekerja dari awal lagi sebagai
supir angkut. Setalah kejadian tersebut, pasien mengakhwawtirkan
kehidupan anaknya dan pasien menjadi tidak mau makan dan berat badan
menurun sampai 15 kg.
Dua bulan kemudian tepatnya pada bulan Maret 2017, pasien
dirawat di RS Wiradadi Husada selama 1 minggu dikarenakan anemia dan
radang lambung. Pada bulan Mei 2017, pasien mengeluhkan tidak bisa
tidur, pusing, nafsu makan semakin berkurang, aktivitas terganggu dan
selalu ada rasa cemas memikirkan ketiga anaknya yang jauh dan jarang
berkunjung ke rumah sehingga pasien dikonsulkan dari penyakit dalam ke
bagian Kejiwaan dengan dr. Riri, Sp KJ. Pasien rutin kontrol di RS
Wiradadi Husada namun dikarenakan jarak yang jauh pasien meminta
rujukan ke RS Banyumas pada bulan Desember 2017.
Pasien sudah lima kali kontrol ke RSUD Banyumas, dan keluhan
pasien mulai berkurang. Pasien sudah bisa melakukan aktivitas seperti
biasa, nafsu makan sudah mulai membaik, rasa cemas sudah mulai
berkurang. Namun, apabila tidak minum obat pasien merasakan sulit tidur
dan selalu memikirkan anak-anaknya yang jauh dan jarang berkunjung ke
rumah.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Psikiatri
Pasien tidak memiliki riwayat serupa.
2. Medis Umum
Hipertensi (+) rutin kontrol ke Puskesmas, DM (-), Penyakit Jantung
(-), Alergi (-), Anemia (+), Gastritis (+), Kejang dan kejang demam
(-), Trauma Kepala (-).
3. Penyalahgunaan Obat-obatan, Alkohol, dan Zat adiktif
Penggunaan obat-obatan terlarang, minuman keras, dan rokok
disangkal.
4. Kesimpulan Riwayat Dahulu
Yang mendahului penyakit
- Faktor organik : HT (+), Anemia (+), Gastritis (+),
- Faktor psikososial : menikah
- Fator predisposisi : Status ekonomi pasien menengah bawah,
Anak-anak pasien yang bekerja di luar
kota.
- Kepribadian : tipe kepribadian cemas

Riwayat Penyakit Dahulu


- Riwayat Opname : diakui pasien pada bulan Maret 2017
- Riwayat penggunaan obat : obat anti ansietas, obat anti
hipertensi
- Riwayat trauma kepala : tidak ada
- Riwayat penyakit neurologis : tidak ada
E. Riwayat Keluarga
Pada keluarga besar tidak ada yang mengalami gejala yang serupa dengan
gejala yang ditampakan oleh pasien.
F. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama suami dan anak yang keempat. Pasien
bekerja sebagai ibu rumat tangga. Suami pasien pensiunan PNS kerja di
Bulog. Hubungan keluarga baik, namun ketiga anak nya yang lain jarang
berkunjung ke rumah. Pasien menggunakan asuransi BPJS non PBI
untuk asuransi kesehatannya.
G. Riwayat Pribadi
1. Masa Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir di rumah dengan pertolongan dukun bayi. Kehamilan
ibu pasien merupakan kehamilan yang dikehendaki. Kesehatan fisik
ibu di saat mengandung dalam keadaan yang baik dan ibu merasa
senang menghadapi kehamilan. Persalinan saat umur kehamilan 9
bulan.
2. Masa Kanak Awal (Sampai Usia 3 Tahun)
Pasien dibesarkan oleh orang tua kandung. Tidak terdapat
keterlambatan yang signifikan dalam perkembangannya.
3. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien masuk sekolah dasar saat usia 6 tahun. Pasien memiliki
banyak teman, Pasien mudah bersosialisasi dengan lingkungan sekitar.
4. Masa Kanak Akhir dan Remaja
Saat memasuki remaja, pasien seperti layaknya anak seusianya,
pasien memiliki teman bergaul dan rajin membantu kedua
orangtuanya.
5. Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien adalah lulusan SMP dan tidak melanjutkan sekolah karena
masalah ekonomi.
b. Riwayat Pekerjaan
Pasien saat ini tidak mempunyai pekerjaan, sehari-hari beraktivitas
sebagai ibu rumah tangga
c. Riwayat Keagamaan
Beragama islam, pasien taat beribadah dan sering mengikuti
pengajian
d. Riwayat Perkawinan
Menikah dengan 1 suami dan mendapatkan 4 anak
e. Riwayat Hukum
Pasien belum pernah terlibat masalah hukum
f. Aktivitas Sosial
Pasien berinteraksi baik dengan lingkungan sekitar dan sering
menghadiri pengajian rutin. Dukungan dari suami kepada pasien
baik.
g. Status Ekonomi
Pasien berasal dari keluarga yang berekonomi menengah ke
bawah namun cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari – hari
pasien.
h. Kebiasaan
Kebiasaan pasien adalah mengerjakan pekerjaan rumah sehari-
hari.
i. Situasi Hidup Sekarang
Saat ini pasien tidak bekerja, kegiatan sehari-hari hanya berada di
rumah. Suami bekerja sebagai pensiunan PNS
j. Riwayat Psikoseksual
Pasien tidak memiliki riwayat pelecehan seksual di masa lampau.

H. Silsilah Keluaga

57 tahun 65 tahun

Keterangan

Laki – Laki :

Perempuan :

Pasien :

Meninggal dunia :
III. KESIMPULAN AUTOANAMNESA
Pasien datang ke Poli Jiwa RSUD Banyumas pada tanggal 18 Mei
2018 dengan keluhan sulit tidur. Keluhan dirasakan sudah sejak 1 tahun yang
lalu. Keluhan dirasakan terus menerus dan semakin memberat jika tidak
minum obat. Keluhan sulit tidur dirasakan berkurang apabila pasien minum
obat. Pasien juga mengeluhkan pusing, nafsu makan berkurang, dan sakit
pinggang sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Awalnya pada bulan Januri tahun 2017, pasien mendapatkan kabar
bahwa anak pertama pasien melakukan bisnis rental mobil. Namun bisnis nya
bangkrut dikarenakan mobil yang disewakan dicuri oleh penyewa mobil.
Kemudian untuk menutupi kerugian keluarganya membantu untuk membiayai
dan anak pertama pasien harus bekerja dari awal lagi sebagai supir angkut.
Setalah kejadian tersebut, pasien mengakhwawtirkan kehidupan anaknya dan
pasien menjadi tidak mau makan dan berat badan menurun sampai 15 kg.
Dua bulan kemudian tepatnya pada bulan Maret 2017, pasien dirawat
di RS Wiradadi Husada selama 1 minggu dikarenakan anemia dan radang
lambung. Pada bulan Mei 2017, pasien mengeluhkan tidak bisa tidur, pusing,
nafsu makan semakin berkurang, aktivitas terganggu dan selalu ada rasa
cemas memikirkan ketiga anaknya yang jauh dan jarang berkunjung ke rumah
sehingga pasien dikonsulkan dari penyakit dalam ke bagian Kejiwaan dengan
dr. Riri, Sp KJ. Pasien rutin kontrol di RS Wiradadi Husada namun
dikarenakan jarak yang jauh pasien meminta rujukan ke RS Banyumas pada
bulan Desember 2017.
Pasien sudah lima kali kontrol ke RSUD Banyumas, dan keluhan
pasien mulai berkurang. Pasien sudah bisa melakukan aktivitas seperti biasa,
nafsu makan sudah mulai membaik, rasa cemas sudah mulai berkurang.
Namun, apabila tidak minum obat pasien merasakan sulit tidur dan selalu
memikirkan anak-anaknya yang jauh dan jarang berkunjung ke rumah.

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK


A. Pemeriksaan fisik
1. Vital Sign dan Antropometri
a. Tekanan darah : 138/73 mmHg
b. Nadi : 74 kali /menit
c. Frekuensi nafas : 20 kali /menit
d. Suhu badan : 36,5ºC
2. Status Generalis
a. Kepala : mesocephal
b. Mata : conjunctiva anemis -/- sklerai ikterik -/- , pupil
bulat isokor 3/3 mm
b. Hidung : nafas cuping hidung -/-
c. Mulut : sianosis -/-
d. Paru
Inspeksi : Dada kanan dan kiri simetris
Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan tidak ada
e. Jantung :
Inspeksi : Iktus kordis terlihat di SIC V LMC sinistra
Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas kiri atas SIC II LPS sinistra
Batas kanan atas SIC II LPS dekstra
Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra
Batas kanan bawah SIC IV LPS dekstra
Auskultasi : S1 > S2, reguler, bising jantung tidak ada
f. Abdomen
Inspeksi : Simetris, venektasi tidak ada, sikatrik tidak ada,
massa tidak ada
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Defans muskular tidak ada, nyeri tekan epigastrium
tidak ada, tidak teraba massa, hepar tidak teraba
membesar, limpa tidak teraba
g. Ekstremitas : edema -/- , sianosis -/-, KM 5/5/5/5

Pemeriksaan N.Cranialis: III, IV, VI VII, XII dalam batas normal

B. Pemeriksaan Psikiatri
1. Kesan umum
a. Penampilan : tidak tampak sakit jiwa
b. Pandangan mata : hidup
2. Kesadaran : compos mentis
3. Sikap : kooperatif
4. Tingkah Laku : normoaktif
5. Orientasi
a. Tempat : baik
b. Orang : baik
c. Waktu : baik
d. Suasana : baik
6. Proses pikir
a. Bentuk pikir : realistik
b. Isi pikir : waham (-)
c. Progresi pikir : normal
7. Roman muka : normomimik
8. Mood : eutimia
9. Afek : appropriate, serasi
10. Gangguan persepsi :-
11. Hubungan jiwa : baik
12. Perhatian : mudah ditarik mudah dicantum
13. Gangguan memori : - (pasien dapat mengingat memori jangka
pendek dan jangka panjang)
14. Gangguan inteligensia : - (pasien dapat menjawab sesuai dengan
pendidikan dan usia)
15. Insight/Tilikan : derajat 6

V. Sindrom-Sindrom
1. Sindrom gangguan cemas
a. Perasaan khawatir
b. Pusing
2. Sindrom gangguan depresi
a. Insomnia
b. Nafsu makan terganggu

VI. Diagnosis Banding


1. Episode Depresi Ringan (F32.0)
2. Gangguan cemas menyeluruh (F41.1)
3. Insomnia non organik (F51.0)

VII.Diagnosis Multiaxial
Axis I : Mixed Anxiety Depression (F41.2)
Axis II : Gangguan Kepribadian cemas
Axis III : Penyakit susunan saraf
Axis IV : Masalah dengan “Primary Support Group” (Keluarga)
Axis V : GAF 80-71 (Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan
dalam sosial dan pekerjaan)
VIII. Penatalaksanaan
A. Terapi Biologis (farmakoterapi)
- Fridep tab 1 x 50 mg
- Clobazam tab 1x10 mg
- Meloxicam tab 1x15 mg
B. Terapi psikososial
- Memberikan dukungan dan motivasi supaya pasien dapat mengurangi
kecemasan dan tidak terus menerus memikirkan anak-anaknya yang
jauh.
- Memberi pengertian kepada pasien bahwa semua manusia pasti
mempunyai masalah yang harus dihadapi dengan pikiran jernih
C. Edukasi
- Edukasi mengonsumsi obat secara teratur
- Pasien harus menjalani komunikasi yang baik dengan keluarga
terutama anak-anaknya supaya tidak mengalami kecemasan.

IX. Prognosis
1. Premorbid
Indikator Pasien Prognosis
Riwayat Penyakit Keluarga Tidak Bonam
Pola Asuh Keluarga Baik Bonam
Kepribadian Premorbid Kepribadian Dubia
cemas
Stressor Psikososial Ada Dubia
Sosial ekonomi Tidak ada Bonam
Riwayat penyakit yang sama Tidak ada Bonam

2. Morbid
Indikator Pasien Prognosis
Onset usia Dewasa Dubia
Jenis penyakit Non psikotik Bonam
Perjalanan penyakit Kronik Dubia
Kelainan organik Tidak ada Bonam
Respon terapi Baik Bonam

Kesimpulan prognosis : dubia ad bonam


KESIMPULAN

1. Seorang Perempuan, berusia 57 tahun, beragama Islam, suku Jawa,


pendidikan terakhir SMP, sudah menikah dan bekerja sebagai ibu rumah
tangga.
2. Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSUD Banyumas mandiri pada tanggal
18 Mei 2018 dengan keluhan sulit tidur, pusing, nafsu makan berkurang,
dan sakit pinggang.
3. Pemeriksaan fisik dalam batas normal.
4. Diagnosis multiaxial
Axis I : Mixed Anxiety Depression (F41.2)
Axis II : Gangguan Kepribadian cemas
Axis III : Penyakit susunan saraf
Axis IV : Masalah dengan “Primary Support Group” (Keluarga)
Axis V : GAF 80-71 (Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas
ringan dalam sosial dan pekerjaan)
5. Terapi
a. Terapi farmakologis
Fridep tab 1 x 50 mg
Clobazam tab 1x10 mg
Meloxicam tab 1x15 mg
b. Terapi psikososial
- Memberikan dukungan dan motivasi supaya pasien dapat
mengurangi kecemasan dan tidak terus menerus memikirkan anak-
anaknya yang jauh.
- Memberi pengertian kepada pasien bahwa semua manusia pasti
mempunyai masalah yang harus dihadapi dengan pikiran jernih
c. Edukasi
- Edukasi mengonsumsi obat secara teratur
- Pasien harus menjalani komunikasi yang baik dengan keluarga
terutama anak-anaknya supaya tidak mengalami kecemasan.